EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA DEL PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE HEPÁTICO

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1 EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA DEL PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE HEPÁTICO 25 José Carlos Mingote Adán Francisca Denia Ruiz Roberto Rodriguez Jiménez Guillermo Ponce Alfaro INTRODUCCIÓN Desde que en 1963 se realizó el primer trasplante hepático (THO), se han mejorado espectacularmente los resultados de este procedimiento gracias a importantes innovaciones en la técnica quirúrgica y en el tratamiento inmunosupresor, tal como fue la introducción de la ciclosporina en El THO constituye el único tratamiento completo disponible para los pacientes con fracaso hepático, que actualmente consigue unas tasas de supervivencia al año de la intervención cercanas al 90%. Su objetivo no es solo prolongar la vida del paciente, sino también mejorar su calidad de vida, como se ha demostrado que acontece en los seis tipos de trasplantes que se realizan actualmente (1). La intervención del THO ha sido caracterizada como un esfuerzo prodigioso en la Conferencia de Consenso para el Trasplante de Hígado en El desarrollo actual de la Cirugía del Trasplante de Organos es uno de los mayores logros de las ciencias médico-quirúrgicas en los últimos años del siglo XX, pero también constituye una compleja situación estresante mayor para el candidato y sus familiares. En consecuencia, se han desarrollado diferentes estrategias psicosociales preventivas, diagnósticas y terapéuticas, orientadas a mejorar la eficiencia del programa de trasplantes, es decir, optimizar la atención al enfermo. La Psiquiatría del Trasplante de Organos es una nueva subespecialidad de la Psiquiatría de Hospital General o Psiquiatría de Interconsulta y Enlace, que participa en la evaluación psicosocial, en la psicoprofilaxis quirúrgica y en el tratamiento de los trastornos mentales que presenta el paciente a lo largo del proceso de trasplante. Uno de los principales objetivos de la Psiquiatría y de la Psicología Médica es cooperar en el desarrollo de programas interdisciplinarios para poblaciones diana, como la que nos ocupa, para la mejora de la calidad asistencial y de la eficiencia del sistema sanitario. La experiencia del trasplante de un órgano vital es un privilegio único de la modernidad médico-social de los países desarrollados, que difiere de todas las demás condiciones e intervenciones médicas, y ubica al paciente trasplantado en una nueva identidad entre las de sano y de enfermo. Esta peculiar identidad de la persona trasplantada se asocia con la recuperación de los roles del sano, a la vez en un superviviente de una situación terminal, abocado a una muerte próxima cierta si no recibe a tiempo el injerto adecuado, y precisado de un tratamiento médico crónico necesario para no rechazarle, y con importantes efectos secundarios neuropsicológicos. El pronóstico de este tipo de paciente depende de su capacidad de autocuidado, y de la adherencia a las prescripciones médicas. Esta nueva condición médica confirma los postulados básicos de la Medicina Psicosomática, sobre todo el que propone que los estados emocionales y las conductas de las personas influyen en su grado de salud y en los resultados de las intervenciones médicas. La identificación de las vulnerabilidades psicosociales de los pacientes, como sus conductas de riesgo, permite diseñar intervenciones pre- 301

2 ventivas eficaces, que mejoren la calidad de vida de estos pacientes y la satisfacción de los profesionales sanitarios. En los epígrafes 2 y 4 se describe la situación psicopatológica del paciente con enfermedad hepática avanzada. Esta, es en parte explicable por las repercusiones de tal enfermedad sobre el sistema nervioso, y en cierta medida comprensible psicológicamente por la percepción del deterioro y del riesgo vital propio. A continuación se detallan los objetivos y los procedimientos de la valoración psicosocial del candidato a trasplante hepático y de su familia. Incluye una evaluación multiaxial con cinco ejes, siguiendo el DSM-IV (2) : Eje I. Trastornos clínicos. Eje II. Trastornos de la personalidad. Eje III. Enfermedades médicas. Eje IV. Aspectos psicosociales. Eje V. Evaluación de la actividad global. En el epígrafe 6 se aborda la cuestión de hasta qué punto la existencia de trastornos mentales antes del trasplante es un predictor pronóstico postrasplante, además de sus implicaciones terapéuticas y bioéticas contingentes. En el epígrafe 7 se recogen las intervenciones psicosociales y terapéuticas aplicables al candidato a trasplante hepático. En las conclusiones se recogen los principales aspectos a tener en cuenta en la evaluación psiquiátrica del candidato a THO. EL ENFERMO HEPÁTICO TERMINAL Son varias las hepatopatías que evolucionan hasta una fase terminal para que esté indicado el THO, como es el fracaso hepático fulminante, el cáncer primario de hígado, o una amplia variedad de hepatopatías crónicas avanzadas. La historia natural de estos diferentes acontecimientos va a condicionar sus manifestaciones clínicas a lo largo del tiempo, como las alteraciones neuropsiquiátricas de estos pacientes. Estas se han clasificado en cuatro estadíos clínico-evolutivos según su intensidad como puede verse en la Tabla 25.1, tomada de Tejeiro y García-Urra (3). 302

3 La claudicación hepática se acompaña de alteraciones metabólicas y manifestaciones clínicas muy perturbadoras para el paciente, como hemorragias episódicas, ictericia y temblores, que median en percepción de riesgo vital, con intensa ansiedad, desesperanza, y deterioro significativo de la calidad de la vida del enfermo. Los pacientes con hepatopatías avanzadas sufren diversos trastornos mentales orgánicos, que correlacionan significativamente con enlentecimiento difuso de la actividad de fondo en el electroencefalograma y aparición de ondas trifásicas. El cuadro clínico que presentan es extraordinariamente variable y fluctuante, con características neuróticas o psicóticas, según la personalidad premórbida, cambios de personalidad, alteración del proceso atencional, deterioro de la eficiencia cognitiva, del lenguaje y de la conducta, con frecuente desinhibición jocosa y labilidad afectiva. También, estos pacientes pueden presentar episodios depresivos, habitualmente leves y recortados, de hipomanía o de ansiedad, así como una intensificación de sus rasgos de personalidad (4, 5, 6). Para el tratamiento de estos padecimientos lo fundamental es una rígida restricción de proteínas en la dieta y evitar las benzodiacepinas, y utilizar un enfoque psicosomático integrador conjugando técnicas psicoterápicas como el entrenamiento en relajación, y tratamientos psicofarmacológicos eficientes. Pero, actualmente el trasplante hepático es el tratamiento más efectivo para la enfermedad hepática terminal, que mejora el funcionamiento global del paciente con encefalopatía crónica progresiva e irreversible. A lo largo de la evolución de su hepatopatía progresiva, el paciente pasa a través de una serie de estadíos psicológicos sucesivos, que se caracterizan por el predominio de algunos estados afectivos y mecanismos defensivos característicos: de ansiedad, ira, depresión o tristeza, idealización, acentuación de los rasgos de carácter previo, expectativas mágicas, y aceptación de la realidad. Estos estadíos alternan de modo fluctuante y no excluyente, y se contagian con frecuencia a los familiares, sobre todo si mantienen vínculos de elevada dependencia interpersonal. VALORACIÓN PSICOSOCIAL DEL CANDIDATO A TRASPLANTE HEPÁTICO La valoración psicosocial de los candidatos potenciales al THO, que forma parte del proceso de selección, tiene por objeto ayudarles a lograr la mejor adaptación posible a su enfermedad, y optimizar el tratamiento a través de los procedimientos adecuados para la prevención primaria, secundaria y terciaria de los trastornos mentales que puede sufrir el enfermo a lo largo del proceso de su enfermedad y tratamiento. En estos pacientes es fundamental ver si son o no son también caso psiquiátrico, y valorar su gravedad y pronóstico, por su posible inrterferencia en el éxito de la intervención. No obstante, es fundamental evitar toda forma de discriminación del enfermo hepático-psiquiátrico por razón de su padecimiento mental. La intervención psicosocial no puede ser sólo evaluativa, sino que debe ser también psicoeducativa y psicoterápica, para la reducción y el control de la ansiedad, y mejorar el afrontamiento adaptativo que hace el paciente. Esta intervención no debe ser una dificultad añadida a la estresante situación que vive el enfermo hepático, y que éste debe ser informado sobre el sentido facilitador de tal intervención, además de que ésta se realice efectivamente como un apoyo socioprofesional contingente para la situación que vive el enfermo. Y puesto que tal intervención psicosocial supone cierto estrés emocional inevitable para el enfermo, es por lo que debe realizarse de forma que los beneficios que obtenga superen sus costes e incrementen su satisfacción. A los pacientes se les debe decir que la información que comunican a lo largo de su evaluación va a ser utilizada para tomar la decisión sobre su adecuación al trasplante. Además, los equipos de THO deben explicitar las contraindicaciones que tienen en cuenta para la toma de decisiones, según criterios consistentes y justos. Generalmente son contraindicaciones absolutas para el trasplante: la existencia de una infección activa, un tumor maligno o el fracaso funcional de otro órgano vital. Se consideran contraindicaciones relativas: la edad avanzada, enfermedades recurrentes en ese órgano, diabetes mellitus, o disfunción en otros órganos, el incumplimiento del tratamiento, la existencia de una enfermedad mental resistente al tratamiento, abuso y dependencia a sustancias tóxicas, y la falta del adecuado soporte social (5, 11, 12). A corto plazo, ninguna de las contraindicaciones psicosociales son absolutas, pero a largo plazo los factores psicosociales adquieren mayor importancia, y sobre todo si predicen un alto riesgo 303

4 de incumplimiento terapéutico. No obstante, se recomienda aplicar los criterios psicosociales de exclusión de forma flexible, positiva e individualizada, porque con frecuencia el pronóstico de estos trastornos está más determinado por la eficacia del tratamiento que por la gravedad del padecimiento en sí. No existe un consenso absoluto sobre quien debe hacer la intervención psicosocial con el enfermo hepático candidato a trasplante, pero en la mayoría de los programas de trasplante se hace por los miembros de la Unidad de Interconsulta y Enlace del Servicio de Psiquiatría del hospital. Por razones económicas y socioculturales, en algunos hospitales de Estados Unidos la intervención psicosocial suele hacerse por asistentes sociales, pero en Europa se hace mayoritariamente por psiquiatras y psicólogos, aunque también es esencial contar con la valoración del asistente social. La elevada incidencia de trastornos mentales orgánicos en el enfermo hepático avanzado justifica la intervención de un médico-psiquiatra en su valoración clínica. En la mayoría de programas (7, 8, 9, 10) destacan algunos aspectos básicos de tal intervención: 1º. Examen del estado mental actual del paciente, con valoración de la existencia de trastornos mentales: tipo, duración y tratamientos previos. La completa exploración del estado mental actual del paciente debe incluir: 1. Nivel de conciencia 2. Atención y vigilancia 3. Memoria 4. Orientación 5. Lenguaje 6. Conocimiento o juicio de realidad 7. Realización 8. Movimiento y reflejos patológicos 9. Esfera afectiva 10. Sugestionabilidad 11. Pensamiento abstracto 12. Inteligencia 13. Pruebas psicométricas 14. Otras exploraciones médicas 2º. Afrontamiento de la enfermedad hepática a lo largo del tiempo: conciencia de enfermedad, percepción de riesgo vital, conductas de salud y/ o de riesgo, conductas adictivas y adherencia a los tratamientos médicos. 3º. Antecedentes personales psiquiátricos: conciencia de enfermedad mental, y adherencia a los tratamientos psiquiátricos y psicológicos. Respuesta al tratamiento. Riesgo de exacerbaciones o recurrencias que pueden empeorar la evolución. 4º. Grado de apoyo familiar y social: características del funcionamiento de la unidad familiar y capacidad para proporcionar apoyo emocional al paciente. 5º. Capacidad de afrontamiento de los acontecimientos vitales estresantes actuales y pasados, y sobre todo de la enfermedad actual. 6º. Situación laboral. Disponibilidad de recursos materiales y económicos. 7º. Características básicas de la estructura de personalidad del enfermo: factores de vulnerabilidad y/o de resistencia frente al estrés. Disposición para recibir atención psicológica y psiquiátrica. 8º. Grado de información, creencias y actitudes respecto del THO. Valoración de la competencia del enfermo para decidir sobre su situación médica. Grado de motivación para el tratamiento. 9º. Valoración del grado de idoneidad del candidato para el THO. No se trata de elegir al mejor candidato, sino de asegurar que el paciente seleccionado ha demostrado disponer de los suficientes recursos para cumplir el tratamiento indicado. 10º. Realización de un informe psiquiátrico y psicológico de cada paciente. En la Fig se presenta de forma esquemática los aspectos fundamentales de la evaluación psiquiátrica del candidato a trasplante hepático en forma de algoritmo. En cuanto a los métodos de evaluación psicosocial, en la mayoría de los programas de trasplante se incluyen varias entrevistas clínicas estructuradas con el enfermo y/o con sus familiares, una evaluación psicométrica y neuropsicológica, y unas exploraciones complementarias básicas, como el electroencefalograma y el scaner cerebral. En la Tabla 25.2 se recogen los procedimientos operativos de diagnóstico clínico 304

5 EVALUACIÓN INICIAL NO Protocolo Psicoprofilaxis Quirúrgica. 1. Padece también un trastorno mental (T.M.)? SÍ Es grave? Evaluación Psiquiátrica + tratamiento adecuado Limita su competencia para participar en el proceso de toma decisiones? de Valoración neuropsicológica 2. Padece otros trastornos médicos que afectan al estado mental del paciente? NO SÍ. Valorar la posible influencia del trastorno hepático sobre el T.M. Evaluación médica y tratamiento NO Proseguir su estudio. 3. El T.M contraindica el THO? SÍ Comunicarlo al equipo asistencial a través del adecuado informe clínico. Fig Algoritmo para la evaluación psiquiátrica del enfermo candidato a trasplante hepático. 305

6 Las principales intervenciones propuestas por el equipo de Salud Mental del Programa de Trasplante Hepático son: 1º. Diagnóstico precoz y tratamiento eficaz de los trastornos mentales que pueda sufrir el paciente. 2º. Psicoeducación para la salud y el control de la enfermedad. 3º. Aprendizaje y desarrollo de habilidades específicas como: Entrenamiento en relajación, identificación y resolución de problemas, apoyo psicoterápico. Por nuestra parte proponemos utilizar el modelo de evaluación psicosocial de candidatos a trasplantes que proponen Olbrisch y col, (1989) y que de forma resumida se presenta en la Tabla 25.3 (13). Twillman y cols (1993) han desarrollado otra escala de valoración de candidatos a THO por la cual clasifica el éxito adaptativo del paciente, según diez aspectos de su funcionamiento psicosocial en tres niveles, que resultan ser buenos predictores al periodo de 1 a 3 años postrasplante (9). En la Tabla 25.4 se presenta de forma esquemática dicha escala: TERS (Transplant Evaluation Rating Scale). En un primer periodo, durante los años ochenta, se consideraba que los trastornos adictivos, los trastornos graves de personalidad (como el antisocial y el límite o borderline ), y el antecedente del mal cumplimiento terapéutico, contraindicaban el trasplante de cualquier órgano. En aquella primera etapa se hablaba de la necesidad de seleccionar a los mejores candidatos, pero esta ideología seleccionista ha sido superada por varios factores: 1º. La gradual extensión de la doctrina bioética, y de sus principios de justicia (no discriminación), beneficencia, autonomía (competencia para comprender beneficios y riesgos, y para decidir), y no maleficencia. En consecuencia, la mayor parte de los candidatos con trastornos mentales que son competentes y cumplen el tratamiento médico adecuadamente, no pueden ser excluidos de los beneficios de un trasplante. Solo lo son una mi- 306

7 noría de pacientes con trastornos mentales graves, carentes de conciencia de enfermedad y de un soporte social estable, e incapaces de cumplir el tratamiento indicado. 2º. Los resultados comparativos de la supervivencia de pacientes trasplantados con y sin alcoholismo. Aunque la enfermedad hepática inducida por alcohol es la causa más común de fracaso hepático en Europa y en Norteamérica, sólo en los últimos años se ha aceptado a estos pacientes como candidatos al THO, al conocerse que las tasas de supervivencia de los pacientes alcohólicos que recibieron un THO fue excelente y con unos niveles de abstinencia llamativamente altos a los 2, 3 y 5 años postrasplante (14, 15, 16, 17, 18). Actualmente existe una amplia evidencia sobre que la supervivencia de los pacientes trasplantados por enfermedad hepática alcohólica es tan buena como la de los trasplantados por cirrosis de otras etiologías, con unas tasas de supervivencia a los 5 años del orden del 70 %. Asimismo, la tasa de recaída alcohólica en los trasplantados a causa de una enfermedad alcohólica fluctúan entre el 10 % y el 20 %, en la mayoría de los casos era un consumo moderado, esporádico y por debajo de 40 gr. de alcohol por semana en varones y de 20 en mujeres. La mayoría de ellos son abstinentes y no tienen mayor riesgo de presentar complicaciones psiquiátricas postrasplante que los trasplantados por otras razones. Además, la calidad de vida es similar en ambos grupos de pacientes trasplantados: Los alcohólicos no tienen mayor riesgo que los controles y no deberían ser excluídos del trasplante por sus antecedentes alcohólicos. No obstante, es necesario igualmente reconocer la importancia de los criterios habituales de selección y de preparación para el THO: El mínimo periodo de abstinencia será superior a los 6 meses, preferiblemente un año, aumenta las posibilidades de éxito en el trasplante de hígado por enfermedad alcohólica (19). Además, se orientará a los pacientes con conductas adictivas a un programa de rehabilitación psicosocial ajustado a cada caso, en régimen ambulatorio o de hospitalización. Para adherirse a un programa rehabilitador de alcoholismo, es esencial que el o la paciente acepten su diagnóstico de 307

8 alcoholismo y tengan una elevada motivación y adherencia a los tratamientos médicos y psicológicos previos (19, 20, 21). 3º. El reconocimiento de la importancia de los factores socioculturales, en forma de creencias, estereotipos y valores morales tan diversos como relativos. Por su importancia destacan las creencias del paciente sobre su capacidad de control y su grado de responsabilidad por su propia salud: en qué manera depende de él mismo?, y del azar?, o de sus médicos?. Su percepción de control sobre su salud va a condicionar la cantidad de información que demanda, así como su grado de participación en el proceso de toma de decisiones. Estos van a condicionar también las estrategias más eficaces de psicoprofilaxis quirúrgica (22). En los últimos años se ha revisado exhaustivamente la validez científica de los criterios de exclusión vigentes en los programas de trasplante (11, 19, 20, 21) y se diferencian las contraindicaciones psicosociales absolutas y las relativas. Las primeras incluyen los trastornos mentales graves y resistentes al tratamiento, que dañan gravemente el juicio de realidad del paciente y le hacen incompetente para tomar decisiones inteligentes y mantienen un control conductual adaptativo. En la Tabla 25.5, se recogen las contraindicaciones psicosociales vigentes en la mayoría de programas de trasplante hepático. Tras la valoración inicial se recomienda realizar consultas psiquiátricas mensuales hasta el THO, y luego cada tres meses, o a petición del enfermo y de su médico cuando lo crean conveniente. En estas revisiones se hará la valoración clínica y psicométrica del paciente. Antes de cerrar este epígrafe es conveniente recordar de forma resumida que la intervención psicosocial del programa de THO busca mejorar su eficiencia a través de ayudar al enfermo y a su familiar cuidador a afrontar el proceso de trasplante en las mejores condiciones posibles, y potenciar su protagonismo activo, por la prevención y el control de las conductas de riesgo, y el incremento de las conductas de salud. El trasplante hepático utilizando segmentos hepáticos procedentes de donantes vivos debe realizarse según las recomendaciones del Comité de Expertos de Estos destacan varios aspectos técnicos, clínicos, y sobre todo bioéticos. Así concluyen que debe preservarse la libertad de decisión del donante, incompatible con cualquier procedimiento de presión o coacción. También proponen desestimar a los donantes que sean incompetentes para la toma de decisiones, tras la adecuada valoración psiquiátrica. Esta valoración del donante debe realizarse de forma rápida por el equipo de Interconsulta del Servicio de Psiquiatría, y debe incluir la evaluación del grado de autonomía en la toma de su decisión de ser donante para un receptor con el que mantiene un vínculo afectivo intenso. También resulta necesario valorar la naturaleza de sus motivaciones para hacerlo, y su percepción de los riesgos y de los beneficios para ambos. Para ello se llevará a cabo una entrevista semiestructurada para valorar su estado mental actual, la existencia de antecedentes personales y familiares psiquiátricos, y la disponibilidad de recursos sanos de afrontamiento del estrés. Además puede agregarse la evaluación psicométrica que se considere adecuada a cada caso. 308

9 En el caso de niños y adolescentes, la enfermedad y el trasplante interfieren en su desarrollo y median en la producción de distintas alteraciones según su momento evolutivo. Además, la involucración de las familias en el proceso clínico de toma de decisiones es más necesario, y añade mayores grados de complejidad y dificultad. Se han constatado varios factores de riesgo de complicaciones postrasplante como son: adolescencia, mal apoyo familiar, familias desestructuradas, y trastornos psiquiátricos previos (23). EL PERIODO DE ESPERA Una vez que el paciente hepático terminal ha sido informado de su inclusión en el programa de trasplante, habitualmente vivido con general alivio, suele tener que esperar varios meses hasta conseguir el injerto adecuado, lo que induce un variable grado de incertidumbre, con vivencias de impaciencia y de urgencia de tiempo, hostilidad y miedo a nuevas complicaciones que pueden hacer imposible el trasplante. Se trata de un periodo muy estresante porque a la percepción del riesgo vital se une la incertidumbre acerca de poder llegar o no a tiempo de recibir el injerto hepático salvador. El ansia de injerto se asocia al reconocimiento de que para poder recibirle debe morir otro ser humano. Como consecuencia el paciente suele tener sentimientos de culpa, y preocupaciones rumiativas de éxito o de fracaso, a menudo con expectativas poco realistas sobre lo mejor o lo peor que puede sucederle a corto plazo. También puede estar especialmente atento a las noticias de televisión sobre accidentes de tráfico o la predicción del tiempo, con cambios fluctuantes del estado de ánimo, entre la euforia y la desmoralización, y en relación con otras variables tales como sus características de personalidad, las experiencias previas, el grado de apoyo social disponible, y por supuesto la percepción de severidad de la enfermedad. El enfermo hepático se encuentra en una situación de alto estrés, caracterizada por la exposición a varios estresores mayores indeseables, impredictibles y amenazadores para su integridad personal, que requieren un intenso trabajo adaptativo, a la vez que los recursos personales están gravemente disminuídos por la hepatopatía avanzada, además de otros agentes estresantes asociados que median en la percepción de riesgo vital y de pérdida de control personal. Cuando el esfuerzo adaptativo es saludable predominan actitudes exploratorias orientadas al conocimiento de la realidad y a la recuperación de control personal, mientras que en las claudicaciones adaptativas predominan estrategias de evitación y escape de la realidad, con negación de riesgos y de responsabilidades, y que habitualmente se asocian a una mayor severidad de alteraciones psicopatológicas tales como trastornos depresivos, de ansiedad, alteraciones de conducta, conflictos familiares, y mayor riesgo de suicidio. Las experiencias subjetivas del enfermo que se encuentra en la encrucijada hepática terminal han sido estudiadas por varios autores (24, 25, 26), quienes destacan la presencia del mayor estresor que es la pérdida importante de salud propia y la confrontación con una próxima muerte cierta, con multitud de pérdidas secundarias como las de tipo laboral y económico, y los cambios en los roles familiares. En estos pacientes predominan intensas ansiedades de daño y de fracaso personal, y vivencias depresivas de impotencia y desesperanza que caracterizan un estado de duelo debido a múltiples pérdidas sufridas que configuran un complejo estado de duelo traumático. Se trata de un proceso de una inaudita violencia física, emocional y espiritual, que pone a prueba la consistencia de la identidad personal, de los vínculos socio-familiares, y de la misma institución sanitaria. En la Tabla 25.6 se recogen algunas de estas vivencias características de la encrucijada hepática terminal. Cierto grado de ansiedad, depresión y deterioro personal son inevitables, y expresan el sufri- 309

10 miento asociado al esfuerzo o al fracaso adaptativo del enfermo hepático severo. Aunque la mayoría de los enfermos se adaptan a la experiencia del trasplante, vivido como oportunidad de reparación y desarrollo personal, todos necesitan de un gran apoyo sociofamiliar y sanitario-profesional para poder conseguirlo adecuadamente. Tras describir los estresores que experimenta el candidato, es necesario revisar como los afronta. El afrontamiento de una situación estresante por una persona concreta, puede definirse como los esfuerzos conductuales, emocionales y cognitivos realizados para hacer frente a las demandas adaptativas que exigen dicha situación, a fin de lograr el mayor grado de control percibido sobre la misma y sobre el impacto personal que produce. El afrontamientp puede dirigirse a cambiar las circunstancias amenazadoras reales a través de procedimientos operativos activos, o bien puede tratar de disminuir las emociones negativas, como la ansiedad, que experimenta el paciente. Este último objetivo puede intentarse a través de estrategias adaptativas, como el aprendizaje de técnicas de relajación, o desadaptativas, tales como la huída de la realidad por el consumo adictivo, que se asocian a mala adherencia al tratamiento médico. El no cumplimiento de la medicación, no acudir a las consultas programadas y la negligencia en el autocuidado son buenos predictores conductuales de mala evolución clínica postoperatoria. Estas conductas median en depresión, sobre todo en pacientes de menos de 40 años, solteros o divorciados, con rasgos psicopáticos de personalidad y bajo soporte socio-familiar. Para mejorar la adherencia terapéutica, Becker y Maiman (1980) recomiendan los pasos concretos que se indican en la Tabla 25.7 (27). El afrontamiento que hace el paciente de los estresores durante el periodo pretrasplante predice en parte el grado de ajuste emocional posttrasplante. Las estrategias utilizadas con más frecuencia por el candidato a trasplante son el autocontrol (y tratar de ser el candidato ideal), la planificación de solución de problemas, el pensamiento positivo, y el sentido del humor. En la Tabla 25.8 se describen algunas de las principales estrategias de afrontamiento, tenidas en cuenta. El modelo de Feifel y cols. discrimina el afrontamiento orientado al conocimiento y control activo de la enfermedad que media en buen ajuste a la misma, del afrontamiento evitativo-resignado, que media en morbilidad psiquiátrica y peor evolución general. En la tabla 25.9 se presentan algunos items representativos del cuestionario de Feifel y cols (29). Las principales tareas adaptativas que debe realizar el enfermo son: 1º. Tareas relacionadas con la enfermedad Afrontar los síntomas que padece y las previsibles evoluciones de su enfermedad. Desarrollar unas adecuadas relaciones con el equipo asistencial. Habérselas con el ambiente hospitalario y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. 2º. Tareas generales Lograr un balance emocional satisfactorio, con sensación de competencia y control personal. Mantener las relaciones con la familia y los amigos. Prepararse para un futuro incierto. Las principales estrategias de afrontamiento utilizadas por los pacientes son: 1. Estrategias de afrontamiento dirigidas al trabajo evaluador de su situación: 310

11 Descarga de tensión emocional. Aceptación resignada. La disposición natural optimista es un estilo adaptativo positivo, que se ha asociado con bienestar físico y emocional en varios estudios con pacientes médicos. VALORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Análisis lógico y preparación mental. Redefinición cognitiva. Evitación o negación parcial de los riesgos. 2. Estrategias de afrontamiento orientadas a los problemas concretos: Búsqueda de apoyo e información. Acciones orientadas a la solución de problemas. Identificar refuerzos alternativos. 3. Estrategias de afrontamiento dirigidas al trabajo emocional: Regulación del balance afectivo. El cuidado de un familiar gravemente enfermo constituye una situación estresante que se asocia a una mayor prevalencia de trastornos mentales en el cuidador, con daño de su propia salud. El cuidador familiar se selecciona según un proceso jerárquico discriminativo, basado en la disponibilidad de recursos tales como simpatía y eficacia. Los esposos son los cuidadores principales, y sobre todo las mujeres. En la evaluación psicosocial del candidato a THO se debe realizar una completa valoración del funcionamiento familiar, que debe incluir cuatro áreas básicas: 1º. Calidad de la comunicación entre los diferentes miembros de la familia. 2º. Eficacia operativa para identificar y resolver problemas de forma eficaz por los mismos. 3º. Calidad de las relaciones afectivas familiares. 4º. Existencia de trastornos mentales entre los familiares. Si la crisis familiar provocada por la enfermedad se prolonga en el tiempo, y se emplean estra- 311

12 tegias ineficaces de afrontamiento, los familiares cuidadores tienen un elevado riesgo de depresión, y su claudicación funcional puede comprometer la eficacia del tratamiento, aunque se esfuercen por mostrarse ante los demás más fuertes de lo que son. Cuidar de un enfermo crónico y grave es un estresor vital mayor que según como se evalúe va a movilizar diferentes estrategias de afrontamiento según sus características de personalidad y las circunstancias ambientales. Así por ejemplo la evitación de información negativa puede ser eficaz para reducir el estrés emocional a corto plazo, pero luego suele ser una estrategia desadaptativa. Se han descrito varios estilos de afrontamiento como son: la evitación, la aceptación, la búsqueda de apoyo social, etc, ya mencionados e incluídos en la Tabla Una de las tareas más difíciles para los familiares es tolerar los síntomas del enfermo, en especial su debilidad, sus miedos, y sus necesidades de dependencia intensificadas. Cuidar al paciente de forma adecuada constituye la forma de comunicación más afectiva y efectiva, que puede realizarse a través de ayudarle a alimentarse, bañarse, darle masajes, etc. Para ello los familiares cuidadores contarán con la disponibilidad, comprensión y apoyo del equipo asistencial, que les facilitará una información clara, concisa y realista del proceso de la enfermedad y del tratamiento. Tras el impacto emocional inicial del diagnóstico de una enfermedad hepática avanzada, progresiva e incurable, sucede una fase crónica de empeoramiento progresivo, con agravaciones episódicas caracterizadas por la presencia de numerosas complicaciones médicas, que van a aumentar el desgaste emocional del paciente y de sus familiares. El mayor estrés del cuidador se asocia al mayor estrés del enfermo, y mayor deterioro de las relaciones familiares y de las relaciones con el equipo asistencial. El cuidador puede verse desbordado por una carga excesiva de tareas físicas, sobre todo si el paciente presenta trastornos de conducta tales como agitación psicomotriz, depresión severa y cambio de personalidad. Otros estresores secundarios que van a proliferar son los económicos y laborales, y los familiares. La claudicación familiar es la incapacidad de sus miembros para afrontar de forma adecuada las múltiples demandas que necesita satisfacer el paciente por la familia, como las de comunicación y apoyo emocional. Y se debe a la relativa insuficiencia de recursos disponibles para las tareas a desarrollar, sean físicas, emocionales, etc. La claudicación familiar, según el momento de aparición, puede ser: precoz o tardía, episódica o permanente, por causa directa de la enfermedad o por otros motivos indirectos. Según el número de personas afectadas, puede ser una claudicación individual o grupal. Para prevenirla el equipo asistencial debe cuidar sus relaciones con el enfermo y sus familiares, con el mismo grado de competencia que para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Para ello se considera fundamental: 1º. Atención clínica integral, con inclusión de la familia en el ámbito terapéutico. 2º. Facilitar la participación del enfermo y de su familia en el proceso de toma de decisiones. 3º. Proporcionar el apoyo emocional y la comunicación eficaz. 4º. Detección precoz de los trastornos mentales y su tratamiento eficaz tanto en los familiares como en el enfermo. 5º. Concepción terapéutica rehabilitadora activa, con el objetivo de controlar los síntomas y facilitar la reinserción laboral y social del paciente. Para los cuidadores familiares se pueden diseñar dos tipos de intervenciones: 1º. Grupos psicoeducativos orientados a adquirir información y aprendizaje de habilidades específicas, como el entrenamiento en relajación, etc. 2º. Intervenciones individualizadas orientadas a la resolución de problemas concretos, intervenciones psicoterápicas, etc. En nuestra experiencia, es probada la demanda de atención psicológica por parte del familiar cuidador para sí mismo tanto como para el paciente, que se ha hecho expresa en grupos focales realizados con enfermos y familiares por separado, con vistas a la detección de problemas y mejora de calidad de la asistencia, entre los cuales se incluían pacientes trasplantados y familiares de los mismos. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DURANTE EL PERIODO PRETRASPLANTE: PREDICTORES PRONÓSTICOS? Varios estudios realizados concluyen que aproximadamente la mitad de los candidatos al THO 312

13 presentan también trastornos psiquiátricos, sean de tipo adaptativo, confusional, adictivos o depresivos; aproximadamente igual que ocurre en otras enfermedades médicas graves, como se resume en la Tabla (30, 31). Además, padecer trastornos mentales pretransplante puede afectar negativamente la evolución clínica postransplante. Esto puede suceder por ejemplo, a través de conductas de riesgo para la propia salud como las de tipo adictivo, especialmente si ya las hubo antes del transplante. Así, los pacientes con enfermedad hepática alcohólica tienen el doble de trastornos mentales que los que sufrían enfermedad hepática no alcohólica. Es necesario reconocer que es muy difícil hacer pronósticos en Medicina, aunque se ha demostrado que el comportamiento previo es el mejor predictor de la conducta ulterior en diferentes ámbitos del comportamiento. Pero también es cierto que algunas personas sólo pueden llegar a la salud a través del camino de la enfermedad y de un tratamiento eficiente. En estos casos, la confrontación con una muerte cierta, puede movilizar recursos adaptativos latentes y no reconocidos hasta ese momento. Ya Hipócrates señaló la importancia de conocer la historia natural o el curso evolutivo de cada enfermedad en cada paciente, no sólo para poder efectuar predicciones correctas, sino también para indicar los tratamientos más eficaces en cada momento, y para prevenir el desarrollo de desgaste profesional en los miembros del equipo asistencial. Los trastornos mentales más prevalentes en los candidatos al trasplante hepático son: los trastornos confusionales, las adicciones, y los trastornos depresivos y de ansiedad, que se revisan a continuación: Los Estados Confusionales ( delirium ) Con tasas de prevalencia superiores al 20% según Trzepacz y cols., y más aún durante el periodo postoperatorio. En la Tabla se presentan los criterios diagnósticos operativos para el diagnóstico de delirium, según el DSM-IV (2). El estado confusional agudo es una urgencia médica más que psiquiátrica, predictor de mal pronóstico evolutivo con una tasa de mortalidad entre el 23 y el 33% en 3 meses, y de hasta el 50% en un año. Además en una mayoría de casos están involucradas varias patologías etiológicas en cada enfermo. Se distinguen los factores predisponentes del estado confusional (cualquier lesión previa del sistema nervioso central, edad superior a 60 años o edad infantil, y adicción a tóxicos) de los factores desencadenantes o facilitadores como la deprivación de sueño o el estrés psicológico. El delirium es el gran imitador médico de todos los trastornos psiquiátricos. La existencia de cualquier alteración psicopatológica no supone un trastorno psiquiátrico primario, y obliga a estudiar la existencia de trastornos médicos que las expliquen, como factores etiopatogénicos causales. Es esencial realizar una completa exploración médica y neurológica del paciente con delirium. Es esencial el diagnóstico precoz del estado confusional, y para ello hemos validado la siguiente escala breve para la detección de deterioro cognitivo. Cuando hay más de dos pruebas pato- TABLA PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES MÉDICOS (30,31) TRASTORNOS ADAPTATIVOS 25% - 30 % TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 3% - 20% DEPRESIÓN MAYOR 5% - 8% TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS 4% - 20% TRASTORNOS DE ANSIEDAD 2% - 4% TOTAL TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 47% DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO AUSENTE 53% 313

14 lógicas se trata de un probable delirium, y es preciso evaluar al paciente de forma completa y adoptar las medidas necesarias de seguridad. Se trata de un procedimiento breve y factible de ser utilizado por el personal de enfermería a la cabecera del paciente (32) y que se presenta en la Tabla tabela Para el tratamiento del estado confusional, lo fundamental es: Garantizar la seguridad física y la contención del paciente Priorizar el tratamiento etiológico tras conocer la etiología en cada caso individual Sedación del enfermo agitado con neurolépticos: haloperidol, trifluoperazina, tiapride En cuanto al manejo no farmacológico del estado confusional agudo se han propuesto las siguientes intervenciones: Mejorar la función cognitiva Reorientar frecuentemente Reloj, calendario, radio, televisión, en habitación Mejorar la comunicación entre paciente, familia y equipo asistencial Animarle a escribir si no puede hablar; usar tablero con letras, señales con mano o parpadeos si no puede hablar o escribir. Prevenir daño personal o al equipo asistencial Usar guantes y si es necesario contener, utilizando las mínimas limitaciones necesarias Minimizar tensiones ambientales Proporcionar estimulación sensorial, pero limitando ruido de alarmas, equipo, etc Mantener la apariencia del ciclo día-noche (ej: luces tenues en la noche) Trasladar a planta médica general tan pronto como sea posible Orientación preoperatoria y visitas cuando sea posible Maximizar la comodidad del paciente Controlar el dolor adecuadamente Movilizar Permitir el descanso, limitando despertares innecesarios Proporcionar apoyo y confianza Empatía, oportunidades para expresarse, apoyo, confianza. Tras el THO mejora gradualmente el funcionamiento del sistema nervioso, con desaparición de los déficits cognitivos y conductuales previos, aunque pueden persistir algunas secuelas de forma prolongada. Conductas Adictivas: Alcohol y Enfermedad Hepática El consumo de alcohol genera múltiples problemas de índole socio-sanitaria en nuestro país. España se encuentra dentro del grupo de países con alto consumo alcohólico. Dentro de los trastornos relacionados con sustancias, el abuso y la dependencia del alcohol son los trastornos más frecuentes. El consumo alcohólico produce problemas a nivel somático, psicológico y social. Alteraciones hepáticas, cardíacas, cerebrales; pérdida de autoestima, sentimientos de culpa, disminución del estado de ánimo; problemas de pareja y familiares, problemas laborales, aislamiento social constituyen ejemplos de la constelación de problemas que el consumo de alcohol conlleva. Tanto el abuso como la dependencia alcohólica se encuentran entre las causas principales de daño hepático. Este daño hepático producido, puede hacer necesaria la realización de un tras- 314

15 plante, planteándose entonces la necesidad de realizar un tratamiento integrado, en el cual, aparte de factores médico-quirúrgicos, en relación a trasplante, estuviera contemplado un tratamiento para el problema de alcoholismo del paciente. La hepatopatía alcohólica es la causa más común de fracaso hepático en los países desarrollados, hacia el 70% de las cirrosis hepáticas son de origen enólico, y aproximadamente el 25% de los alcohólicos desarrollan una hepatopatía progresiva e irreversible, configurando uno de los aspectos más controvertidos del THO en el paciente alcohólico. Destacan los siguientes aspectos principales: reservas acerca de su capacidad adaptativa, necesidad de exigir un tiempo de abstinencia previo al transplante, y grado de afectación de otros órganos por el consumo excesivo de alcohol. En cuanto al primer punto de discusión existe el temor a una recaída etílica postransplante que produzca mala adherencia al tratamiento e incluso el rechazo del injerto. No obstante, varios estudios recientemente publicados indican que los enfermos hepáticos alcohólicos transplantados tienen unas tasas de supervivencia superiores a las de los no alcohólicos. Este buen pronóstico del transplantado alcohólico se explica por varios factores como son: la consistencia de su seguimiento médico y del tratamiento psiquiátrico aplicado, el soporte socio-familiar movilizado, y, sobre todo, el peor pronóstico de las otras enfermedades que producen fracaso hepático. Además, los pacientes con enfermedad hepática crónica inducida por el alcohol difieren en varios aspectos de los alcohólicos que están en tratamiento psiquiátrico, en que habitualmente tienen una edad mayor, padecen más problemas de abuso que de dependencia alcohólica, y sólo una minoría de ellos ha estado en tratamiento psiquiátrico. No obstante, al ser estudiados se aprecia que dos tercios de los candidatos alcohólicos sufrían otro trastorno mental, frente al tercio del grupo de pacientes hepáticos no alcohólicos. Entre los primeros el 40% de los varones y el 60% de las mujeres habían tenido un trastorno afectivo, un tercio de los varones tenían una personalidad antisocial. Además, el enfermo alcohólico con frecuencia padece otro trastorno adictivo o conflictos familiares secundarios. En las Tablas y se exponen los criterios DSM-IV de abuso y dependencia de sustancias, que sería en este caso, el alcohol (2). En el estudio norteamericano ECA (Epidemiologic Catchment Area) destaca (33), que las personas que padecen problemas por abuso o dependencia alcohólica tenían una elevada prevalencia de otros trastornos mentales (37%), entre los que se encontraban los trastornos de ansiedad (19.4%), trastorno de personalidad antisocial (14.3%), trastornos afectivos (13.4%) y esquizofrenia (3.8%). El riesgo de padecer otro trastorno mental entre los alcohólicos era 2,3 veces mayor que quienes no tienen problemas con el alcohol. Además de exis- 315

16 tir una asociación significativa entre dependencia alcohólica y trastornos de ansiedad y depresión, todos ellos predicen un riesgo significativo de suicidio, aunque se discutan aún los mecanismos de tales asociaciones. Además, las personas con trastornos de ansiedad tienen 2.5 a 4.3 veces mas riesgo que la población general para sufrir alcoholismo, sobre todo en los trastornos fóbicos. En algunos casos la depresión precede al alcoholismo y en otros casos ocurre al contrario. Los episodios depresivos son más comunes en mujeres, cuando hay un comienzo temprano del abuso etílico, bajo soporte socio-familiar, bajo nivel educacional, antecedentes familiares afectivos, antecedentes personales de ansiedad y uso de otras drogas. En los alcohólicos deprimidos es necesario valorar el riesgo de suicidio, sobre todo en los varones con tentativas previas, enfermedades médicas graves asociadas, y falta de apoyo socio-familiar. En esta población el riesgo de suicidio es 60 a 100 veces superior al de la población general. Por otra parte, el 5% de alcohólicos padecen trastornos delirantes crónicos, y en el 3.8% se diagnostica la existencia de una esquizofrenia. El 22% de los esquizofrénicos sufren de trastornos de abuso o dependencia etílica. Aproximadamente, el 10% de los alcohólicos padecen algún tipo de trastorno mental grave e incapacitante, que impide a estos pacientes lograr una adaptación normal al medio. En estos casos la severidad de las alteraciones cognitivas, de la memoria, de la capacidad para desarrollar tareas complejas, y de los cambios de personalidad, guardan una estrecha correlación con el grado demostrado de atrofia cerebral y en especial en los lóbulos frontales. Aunque la asociación entre enfermedad alcohólica y morbilidad psiquiátrica está bien establecida, en algunos casos el alcoholismo media en el padecimiento mental, y en otros el abuso de bebidas alcohólicas es una manifestación secundaria del trastorno mental subyacente, aunque pocos pacientes hayan recibido tratamiento psiquiátrico previo. Destacan sobre todo en las mujeres los trastornos afectivos y los neuróticos, mientras que la personalidad antisocial es mucho más común entre los varones con enfermedad hepática alcohólica, y se asocia a un peor pronóstico. En la mayoría de programas de transplante se requiere un tiempo mínimo de 6 meses de abstinencia previa para la inclusión en el programa, aunque se trata de un predictor pronóstico parcial, y su exigencia se ha explicado por la ubicuidad de los prejuicios contra los alcohólicos. Parece mucho más conveniente hacer recomendaciones terapéuticas contingentes con el diagnóstico psicopatológico específico. El grado de motivación y de adherencia terapéutica son los mejores predictores pronósticos relativos. Teniendo en cuenta los estudios de Vaillant (34) y de Beresford (35) deben tenerse en cuenta los siguientes factores pronósticos: 1º. La disponibilidad de habilidades sociales para mantener relaciones familiares y sociales estables. 2º. La capacidad de tener esperanza y de dar sentido positivo a la propia vida, con una buena regulación de la autoestima personal. 3º. La presencia de una persona identificable en la vida del alcohólico que le atiende y cuida de él, con confianza en su recuperación. 4º. La presencia de consecuencias físicas o sociales inmediatas negativas importantes, si la persona vuelve a tomar una bebida alcohólica. 5º. La capacidad para aceptar el diagnóstico de dependencia alcohólica. 316

17 En la Tabla se representa la Escala Pronóstica de Alcoholismo para candidatos a trasplante de órganos, que proporciona un sistema de cuantificación de las variables predictivas ya señaladas. La puntuación máxima es 20 y la mínima 5. Esta escala puede ser muy útil cuando se utiliza junto a las impresiones clínicas (35). El clínico debe proponer el diagnóstico de la enfermedad alcohólica al candidato y a su familia o a las personas significativas del paciente, y valorar luego su capacidad para hacerse cargo de ella de forma realista. En los casos en que el paciente se muestra incapaz de reconocer su dependencia alcohólica, parece imposible que pueda asumir las tareas propias de su rol de enfermo. Los factores pronósticos fundamentales son la capacidad para reconocer el alcoholismo y para mantener una relación terapéutica estable. No obstante, muchas veces la gravedad del enfermo determina la intervención quirúrgica, y con posterioridad se comprueba que el enfermo fue capaz de aprovechar esta oportunidad para recuperarse de la adicción. Otras pocas veces tampoco es posible. Evaluación Es fundamental hacer una adecuada evaluación diagnóstica inicial (patrón de consumo, otras patologías mentales asociadas, etc), y poner en marcha programas multicomponentes a largo plazo, orientados a la prevención de recaídas y al mantenimiento de la abstinencia absoluta, dado que una adherencia prolongada al programa es el mejor predictor clínico absoluto a largo plazo (14, 15, 16, 17, 19). Para la recogida válida y fiable de los datos del consumo adictivo previo es fundamental crear una relación de confianza mutua (alianza terapéutica), que minimiza la defensividad del paciente, recogiendo los factores antecedentes de riesgo, las repercusiones familiares, laborales y legales, etc, para ello se utilizan autoinformes, cuestionarios, e informes de terceros, sobre todo familiares y allegados significativos. El alcoholismo tiene cuatro características clínicas: 1ª. Tolerancia a los efectos del alcohol, con necesidad de aumentar la ingesta para lograr el mismo efecto. 317

18 2ª. Síntomas de retirada al interrumpir el consumo etílico. 3ª. Deterioro del juicio de realidad y pérdida de la capacidad de control de la conducta de ingesta, y 4ª. Deterioro en el funcionamiento social. Lo fundamental es realizar una adecuada historia clínica, con la cuantificación de la ingesta y la determinación de su perfil. También puede ser útil utilizar autoregistros individuales, y completar cuestionarios, seguramente el cuestionario más conocido es el CAGE, que se presenta a continuación (36) : Test de CAGE Se trata de un breve cuestionario de 4 items. Se considera positivo a partir de dos respuestas afirmativas. Tiene gran utilidad como screening Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos? SI NO Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber? SI NO 3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? SI NO 4. Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para liberarse de una resaca? SI NO Seguimiento Psiquiátrico del Enfermo Al ser el alcoholismo una enfermedad crónica y recidivante, es fundamental hacer un adecuado seguimiento individual del paciente alcohólico y transplantado, en el seno de una relación psicoterápica, en la que el paciente participa de forma responsable. Dada la especial situación clínica de estos pacientes, será importante que el seguimiento sea llevado a cabo en unidades especializadas en problemas relacionados con el alcohol, y donde puedan recibir de forma coordinada atención médica y psiquiátrica. Se propone utilizar la siguiente escala evolutiva del paciente candidato a THO (Tabla 25.16): TABLA Escala Analógica Visual en la revisión del candidato a THO 1. Impresión Clínica Global: 100 mm Grado de Cumplimiento: Grado de Consumo Adictivo: Conductas de Salud: Calidad de Vida: Estado Mental Actual: Soporte Socio-Familiar: El seguimiento clínico se hará en base a entrevistas clínicas y estudio de marcadores biológicos de consumo alcohólico: Volumen Corpuscular Medio de los Hematíes (VCM), Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), Aspartato-aminotransferasa (AST), Alanino-amino-transferasa (ALT), Transferrina deficiente en carbohidratos (CDT), Alcoholurias seriadas. Entre los marcadores biológicos señalar de la Transferrina deficiente en carbohidratos (CDT), de reciente empleo en la clínica, los siguientes puntos: Son necesarias ingestas superiores a 50 gr de alcohol puro al día durante 2 semanas o más para modificar la CDT Presenta una sensibilidad de 80-90% No parece influenciada por la toma de medicaciones que puedan producir elevaciones de la GGT, AST, ALT No se influye por la existencia de una hepatopatía Suele ser normal en enfermedades hepáticas de etiología no alcohólica Se normaliza a las 2-3 semanas de abstinencia El tratamiento de deshabituación se basará en técnicas de prevención de recaídas, que básica- 318

19 mente consisten en el análisis de situaciones de riesgo de consumo y en el desarrollo y entrenamiento de estrategias de afrontamiento en estas situaciones. Se prestará asimismo atención a la posible aparición de psicopatología asociada. El uso de psicofármacos de uso habitual en la deshabituación alcohólica, habrá de ser muy cuidadoso y selectivo dada la especial situación médica de estos pacientes pre o postransplantados. Especial atención a psicofármacos hepatotóxicos, unión a proteínas plasmáticas, posible metabolismo hepático, y a las posibles interacciones con otros fármacos. Del adecuado seguimiento del problema alcohólico y de la posible psicopatología asociada del paciente transplantado o en espera de ello, dependerá en buena parte, su futura supervivencia. Trastornos Depresivos y de Ansiedad La fuerte asociación entre ansiedad, depresión y alcoholismo se ha explicado por varios mecanismos, como la hipótesis de una causa común, sea de transmisión genética y/o epigenética, que de forma independiente causa ambos trastornos, la hipótesis de las influencias recíprocas, y la de la automedicación, que se dan en distintos grupos de pacientes. Los trastornos depresivos son muy prevalentes en el enfermo médico. La depresión es muy frecuente en el enfermo médico (entre el 14% 32%), aunque se reconoce sólo un cuarto o la mitad de los casos, y se asocia con peor pronóstico somático, debido sobre todo a enfermedades cardiovasculares, y a diferentes formas de conductas de riesgo. Aunque la depresión puede asociarse a casi todo trastorno médico, es más común en enfermedades médicas crónicas, que involucran pérdidas (p. ej. de capacidad funcional) que afectan al Sistema Nervioso Central y que producen dolor. Los candidatos presentan trastornos de ansiedad en un tercio de los casos, aproximadamente el 60 % de los pacientes con cirrosis sufren depresión, quienes además emplean peores estrategias de afrontamiento y tienen peor calidad de vida. Algunos síntomas somáticos de la depresión, como la falta de energía, la fatigabilidad y el insomnio, pueden explicarse por la enfermedad hepática subyacente más que por la depresión, pero las personas deprimidas no tienen una cirrosis más grave (37). Se han propuesto cuatro posibles modelos de interacción médico-depresivo (33) : Posibles depresiones de etiología médica: hipotiroidismo o disfunción severa del ventrículo izquierdo. Depresión con síntomas somáticos destacados: anorexia, adelgazamiento, anergia. Depresión precipitada por trastornos médicos como estresores. Depresión concomitante con el enfermo médico. Cuando se dice que es comprensible que un paciente esté deprimido o que tiene buenas razones para ello, se incurre en una sobresimplificación errónea que, con frecuencia, impide que ese paciente reciba el tratamiento psiquiátrico adecuado. La depresión se infradiagnostica en el enfermo médico, y contribuye a empeorar su pronóstico vital y su calidad de vida. Afortunadamente, tales pacientes con enfermedad física y depresión mayor responden eficazmente a los tratamientos psicofarmacológicos específicos para la depresión. En todos estos casos debe evaluarse el riesgo de suicidio de forma realista, confrontando al paciente con sus patrones de conducta y como estos repercuten sobre los demás, además de tomar las medidas adecuadas para garantizar su seguridad e inicio del tratamiento más conveniente. La pérdida de control percibido inherente a la hepatopatía crónica y progresiva puede ser el factor crucial subyacente que permite comprender la emergencia de síntomas de ansiedad, que se exacerban con el daño progresivo de la integridad física personal y la confrontación con la posibilidad de la muerte. Se han comunicado algunos casos puntuales de suicidio en varios programas de trasplante, aunque se trata de un fenómeno excepcional. Para su tratamiento se debe seleccionar la medicación menos tóxica para no aumentar el riesgo de suicidio de los pacientes con fracaso hepático. Para el tratamiento de los trastornos mentales que se dan en los candidatos a THO es importante tener en cuenta el riesgo relativo de producción de daño hepático por los diferentes fármacos 319

20 psicotrópicos. Entre los más peligrosos se encuentran las fenotiazinas, la carbamazepina y el ácido valproico, aunque también se evitará, en estos enfermos los antidepresivos tricíclicos y las benzodiacepinas de vida media larga (38). Como antidepresivos se preferirán los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, con una reducción al 50 % de fluoxetina, fluvoxamina, sertralina o paroxetina. Además, sus efectos secundarios gastrointestinales pueden interferir en la absorción de los fármacos que impiden el rechazo del injerto, disminuir sus niveles plasmáticos, e inducir el rechazo del injerto. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES REALIZABLES DURANTE EL PERIODO DE ESPERA DEL THO Se deben realizar intervenciones psicosociales orientadas a mejorar las conductas de afrontamiento de los pacientes, por procedimientos psicoeducativos y psicoterápicos: 1º. Los primeros se centran en la facilitación de información adecuada en relación con la enfermedad, el tratamiento y las reacciones emocionales a los mismos. Para poder facilitarla, el médico debe tener las habilidades sociales adecuadas (competencia social) para lograr una comunicación eficaz con el enfermo. La transmisión de información al paciente es el área que produce mayor insatisfacción en el enfermo y en la familia. La información transmitida al paciente debe ser la adecuada y justa en relación con sus preocupaciones y expectativas, así como con las tareas adaptativas que debe realizar; no por ofrecer mucha información se mejora el nivel de comprensión de la misma (tener presente que un paciente a los 10 minutos de finalizada la entrevista puede no retener más de la mitad de lo que se le comunica). Para saber qué es lo que debemos comunicar y cómo hacerlo, podemos recurrir a las siguientes reglas de comunicación eficaz: Sistematizar la información antes de comunicarla. Notificar las instrucciones y consejos antes de cualquier otra información, cuando sea posible, enfatizando su importancia. Todo ello en un ambiente tranquilo, sin interrupciones y en silencio. Dar consejos lo más específicos, detallados, claros y concretos posibles, evitando el lenguaje médico. Transmitir los mensajes y prescripciones con una secuencia temporal relacionada con su importancia. Usar palabras breves y frases cortas. Repetir las ideas básicas. Resumir y capitular, solicitando al paciente que exprese lo que ha comprendido del conjunto de la conversación. Acompañar la comunicación verbal con notas escritas que faciliten el recuerdo. Existen grupos de enfermos que solicitan más información que otros. Se señalan a continuación algunas conductas del profesional que mejoran la relación con el enfermo, y que caracterizan la conducta del rol médico: Ser cordial. Aceptar incondicionalmente al paciente con sus peculiaridades individuales. Explorar las preocupaciones, expectativas y metas del paciente. Responder a todas las preguntas. Establecer una relación de confianza en la que el paciente se sienta libre de expresar sus recelos, decepciones y fracasos. Establecer una relación de apoyo e interés. Mostrar conocimiento sobre el proceso terapéutico y optimismo sobre los resultados, sin negar los riesgos más frecuentes. Para mejorar la colaboración del enfermo y prevenir la falta de adhesión no debida por incomprensión u olvido se recomienda: Recoger la historia de adhesión en el pasado. Evaluar las expectativas sobre la enfermedad y el tratamiento. Evaluar si la información que se proporciona coincide con las teorías del paciente sobre su problema. Establecer metas específicas, realistas y alcanzables. Fijar metas determinadas por el paciente, o bien justificadas, negociadas e individualizadas. Interesarse explícitamente por la adhesión del paciente y los posibles impedimentos. 320