IMAGENOLOGÍA A DEL CURSO DE POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGÍA A 2009

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1 IMAGENOLOGÍA A DEL CÁNCER GÁSTRICOG CURSO DE POSTGRADO DE GASTROENTEROLOGÍA A 2009 Dr. Eduardo Corchs Asistente del Departamento Clínico de Radiología Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela

2 Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela Etapa de construcción: n:

3 IMAGENOLOGÍA A DEL CÁNCER GÁSTRICOG TECNICAS DE DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO GICO DE UTILIDAD: Esofagogastroduodeno: : Complemento de las técnicas t endoscópicas Ecoendoscopía: : Valora compromiso parietal Tomografía a Computada: Visualiza lesión, de utilidad en la extensión locorregional y a distancia Ecografía: a: Valora metástasis hepáticas y adenomegalias regionales

4 IMAGENOLOGÍA A DEL CÁNCER GÁSTRICOG

5 RESEÑA A ANATÓMICA El estómago está dividido en 4 porciones anatómicas: Fundus gástrico o cardias, por encima de la línea l horizontal que pasa por el orificio distal del esófago. Cuerpo gástrico, g entre el cardias y la porción horizontal del estómago. Antro, es la porción n horizontal del estómago, que se extiende hasta el píloro. p Región n pilórica.

6 LOCALIZACIÓN N DEL CÁNCER GÁSTRICOG Región n antro-pil pilórica: cerca del 50% Curvatura menor un 20% Curvatura mayor un % Fundus y cardias un 10% Presentación n difusa un 5%. En los últimos años a se ha registrado una mayor incidencia de tumores en el fundus (de un 10 a un 40%) con un marcado descenso de los tumores antrales,, de un 50 al 30%.

7 IMAGENOLOGÍA A DEL CÁNCER GÁSTRICOG ESTUDIOS CONTRASTADOS: ESOFAGOGASTRODUODENO UTILIDAD VENTAJAS - DESVENTAJAS PREPARACIÓN - TECNICA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES HALLAZGOS

8 ESOFAGOGASTRODUODENO Métodos contrastados: Son estudios radiológicos que requieren del uso de medio de contraste vía v a oral como el sulfato de bario (medio de contraste positivo), y el uso de técnicas t como la replección completa, la mucosografía,, compresión n y el doble contraste (medio de contraste negativo).

9 ESOFAGOGASTRODUODENO Ventajas de los métodos m contrastados: Bajo costo Seguridad (baja incidencia de complicaciones) Herramienta diagnóstica insustituible Similar rendimiento diagnóstico global que la endoscopía a en la enfermedad clínicamente significativa. Desventajas de los métodos m contrastados: Utilizan radiaciones ionizantes Baja sensibilidad en lesiones no significativas

10 ESOFAGOGASTRODUODENO: Preparación: 12 horas previas: una dieta sana, sin bebidas alcohólicas licas ni tabaco. 8 horas de ayuno Eventualmente aspirado y lavado con sonda nasogástrica strica Antes de iniciar el estudio: metil-bromuro de hioscina,, mg por vía v a i/m Técnica: PREPARACIÓN - TÉCNICA Control radioscópico En el menor tiempo posible, para valorar la distribución n del medio de contraste y la posición n del paciente Evitar irradiación n innecesaria del médico m y del paciente Estudio de rutina: bifásico (imágenes con contraste simple y doble contraste) Se toman en forma rápida r todas las Rx necesarias para valorar los distintos sectores del estómago, para lo cual se colocará al paciente de pie y en distintos decúbitos

11 ESOFAGOGASTRODUODENO: TÉCNICAS DE ESTUDIO Replección completa: Útil para valorar los bordes o contornos del estómago y sus relaciones con órganos vecinos. Mucosografía: Se administra una suspensión n de bario adecuada que baña a la mucosa gástrica. g Se debe lograr una fina capa de bario uniforme, se deposite en el contorno gástrico g y mostrando la arquitectura de los pliegues mucosos. Compresión n dosificada: Técnica que detecta mejor las lesiones elevadas.

12 ESOFAGOGASTRODUODENO: TÉCNICAS DE ESTUDIO Doble contraste: Esta técnica t ha aumentado el valor diagnóstico de los estudios contrastados Junto con la técnica t de compresión n dosificada, conforman la técnica de elección n para el estudio de la patología a digestiva. Permite visualizar el fino detalle mucoso o área gástrica: g sobre todo a nivel del fundus y antro (no visualizadas con el contraste simple) Su importancia radica en que detecta pequeñas lesiones mucosas atípicas y diferencia entre úlcera gástrica g y tumores precoces de estómago (lesiones deprimidas de hasta 10 mm.. y elevadas de 5 mm.. según Sherakale). Se utilizan dos medios de contraste: Positivo: Sulfato de bario de alta densidad y baja viscosidad (250 cc. vía a oral) Negativo: Dado por aire o CO2 que produce distensión n (polvos efervescentes)

13 ESOFAGOGASTRODUODENO Contraindicaciones para el uso de bario: Sospecha de perforación n o fístula f post- anastomosis, donde se prefieren los medios hidrosolubles; Presencia de vómitos v o antecedentes de aspiración n de secreciones, donde los medios hiperosmóticos aspirados pueden llevar al edema agudo de pulmón; Realización n previa de una endoscopía a con biopsia, donde debe diferirse el estudio con doble contraste.

14 CLASIFICACIÓN N DEL CÁNCERC GÁSTRICO PRECOZ Definición: Es aquel que queda limitado a la mucosa y sub-mucosa, llegando a la capa muscular pero sin invadirla No tiene en cuenta las adenopatías as y matástasis a distancia Constituye en general, menos del 10 a 15% del total de tumores diagnosticados. Se divide en 3 tipos radiológicos según n la escuela japonesa (Saeki( Saeki): Tipo I, protruyente o polipoideo,, mayor a 0.5 cm. de altura; Tipo II, superficial: a) elevado, menor a 0.5 cm. de altura; b) plano c) deprimido, con ulceración n superficial Tipo III, excavado, con depresión n marcada producida por una ulceración; que atraviesa la muscular de la mucosa pero no la capa muscular propia. Estas lesiones pueden presentarse aisladas o coexistir De las lesiones elevadas la IIa es la forma más m fercuente De las lesiones excavadas la forma IIc y III las más m s frecuentes

15 CLASIFICACIÓN N DEL CÁNCERC GÁSTRICO PRECOZ I IIA IIB IIC III POLIPOIDE PLANO ELEVADO PLANO SUPEFICIAL PLANO ULCERADO ULCERADO CLASIFICACIÓN JAPONESA DEL C.G.P.: SAEKI, 1938

16 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN EL CÁNCER C GÁSTRICO G PRECOZ LESIÓN POLIPOIDE: I CLASIFICACIÓN DE YAMADA: TIPO I: SESIL DE BASE ANCHA Y ÁNGULO OBTUSO TIPO II: SESIL DE BASE ESTRECHA Y ÁNGULO RECTO TIPO III: SUBPEDICULADA DE ÁNGULO AGUDO TIPO IV: PEDICULADA

17 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN EL CÁNCER C GÁSTRICO G PRECOZ LESIÓN PLANA ULCERADA: IIC LESIÓN PLANA ELEVADA: IIA

18 CLASIFICACIÓN N DEL CÁNCERC GÁSTRICO AVANZADO Definición: Es aquel que alcanza la capa muscular propia del estómago o las capas más m s profundas de la pared gástrica g (serosa o sub-serosa). serosa). Clasificación n de Bormann las clasifica en 5 variedades (desde las menos agresivas que crecen hacia la luz, hasta las infiltrantes): Tipo I: lesión polipoide,, vegetante, mayor a 3 cm., solitaria y circunscripta, sin ulceración n (forma localizada) Tipo II: lesión n ulcerada con bordes sobre-elevados elevados,, cráter irregular con márgenes bien definidos (intermedio) Tipo III: lesión úlcero-infiltrante,, lesión n mayor que la II, cráter irregular con defecto de la replección alrededor (infiltrante( infiltrante) Tipo IV: lesión infiltrante,, o carcinoma infiltrante difuso, con rigidez global del estómago, o sea espesamiento de la pared gástrica g por infiltración n tumoral difusa y reacción desmoplásica sica (linitis plástica stica) Tipo V: lesión n inclasificable,, macroscópicamente igual que la tipo II, pero presenta invasión n de la capa muscular (infiltrativo( infiltrativo).

19 CLASIFICACIÓN N DEL CÁNCERC GÁSTRICO AVANZADO I : POLIPOIDEO O VEGETANTE (8%). II : ULCERADO (30-40%). III : ULCERO INFILTRANTE (30%). IV : DIFUSO E INFILTRANTE: INCLUYE LA VARIEDAD LINITIS PLASTICA(10-20%) CLASIFICACIÓN DEL C.B.A.: BORMANN

20 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN EL CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO TIPO II: ULCERADO TIPO I: POLIPOIDEO - VEGETANTE

21 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN EL CÁNCER C GÁSTRICO G AVANZADO TIPO IV: DIFUSO - INFILTRANTE

22 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LA LINITIS PLÁSTICA DEFINICIÓN: N: Infiltración n neoplásica intramural circunferencial que afecta a un órgano hueco. Las células c tumorales se diseminan por la submucosa produciendo una intensa reacción desmoplásica sica en la pared.

23 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LA LINITIS PLÁSTICA HALLAZGOS: Disminución n del calibre del órgano Rigidez parietal (signo principal) Ausencia de peristalsis Estadios avanzados: aspecto en bota de vino Engrosamiento parietal difuso

24 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LA LINITIS PLÁSTICA CAUSAS: Cáncer gástricog Linfoma Metástasis Menos frecuentes: Gastritis (H.P., postrádica dica) Enfermedades granulomatosas: : BK, sarcoidosis Enfermedad de Crohn

25 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LA LINITIS PLÁSTICA

26 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS: VISUALIZACIÓN N DEL NICHO ULCEROSO CUANDO SE LOCALIZA EN LAS CURVATURAS SE VISUALIZA MEJOR DE PERFIL, COMO UNA IMAGEN DE ADICIÓN N DE CONTRASTE QUE SOBRESALE DEL CONTORNO DEL ESTÓMAGO, SEPARADA POR LA LÍNEA DE HAMPTON (ELEMENTO DE BENIGNIDAD) CUANDO SE LOCALIZA EN CARA ANTERIOR O POSTERIOR SE VISUALIZA MEJOR DE FRENTE, COMO UNA IMAGEN DE ADICIÓN N DE CONTRASTE SUSPENDIDA.

27 CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS DE LAS ÚLCERAS Hallazgo Localización Forma Fondo Ulcera benigna Curvatura menor o antro Redondeada, oval o lineal En el perfil se proyecta hacia fuera del contorno gástrico Ulcera maligna Variable Irregular Cráter ulceroso irregular, localizado excéntricamente en una masa irregular Area gástrica Mucosa circundante intacta que se conserva normal y se extiende proximal al cráter Distorsionada, termina por fuera del cráter ulceroso Contornos Regulares, signo del collar Irregulares Pliegues Lisos, simétricos, radiados que llegan hacia el cráter afinados gradualmente Irregulares, nodulares que se detienen a corta distancia del cráter y pueden afinarse bruscamente o amputarse

28 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS DE ASPECTO BENIGNO NICHO BENIGNO PERFIL IMAGEN DE ADICION POR FUERA DEL CONTORNO NORMAL DEL ESTOMAGO. FRENTE MANCHA OPACA REDONDEADA LIMITES NETOS, RODEADA DE ANILLO REGULAR (HALO) PLIEGUES CONVERGEN HACIA LA ULCERA LOS CORTA EL NICHO SIN DEFORMARLOS.

29 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS DE ASPECTO BENIGNO

30 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS DE ASPECTO MALIGNO A. AFINAMIENTO GRADUAL B. AFINAMIENTO BRUSCO C. INTERRUPCIÓN N BRUSCA D. FORMACIÓN N CLAVAS E. UNIÓN N C/ AFINAMIENTO AGUDO F. FUSIÓN N EN V G. DESIGUALDAD DE LESIONES H. EPITELIO REGENERADO CARACTERÍSTICAS DE LOS PLIEGUES: SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD

31 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LAS ÚLCERAS DE ASPECTO MALIGNO ULCERA CON CONTORNOS NODULARES Y PLIEGUES EN CLAVA

32 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LOS PÓLIPOSP Dependerán n de la localización: Las lesiones situadas en la cara dependiente se ven en los estudios con replección como un defecto de relleno. En los estudios de doble contraste se ven como una sombra anular. En la superficie no dependiente se pueden ver como lesiones grabadas en blanco (por fina capa de bario atrapada entre el borde del pólipo p y la mucosa vecina).

33 ESOFAGOGASTRODUODENO: HALLAZGOS EN LOS PÓLIPOSP IMAGEN EN SOMBRERO MEXICANO (DOBLE ANILLO CONCENTRICO: PEDICULO CABEZA) MULTIPLES POLIPOS HIPERPLASICOS (DEFECTOS DE RELLENO EN CURVATURA MAYOR)

34 IMAGENOLOGÍA A DEL CÁNCER GÁSTRICOG ECOENDOSCOPÍA: UTILIDAD INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS HALLAZGOS

35 ECOENDOSCOPIA Método que no utiliza radiaciones ionizantes. Valora la extensión tumoral en la pared gástrica, los ganglios linfáticos adyacentes y la invasión de órganos vecinos Permite detectar lesiones parietales de hasta 5 mm. e incluso de menor tamaño.

36 ECOENDOSCOPIA Presenta como principal utilidad establecer la profundidad de la invasión en la pared gástrica, en base al reconocimiento de la alteración en cada capa, estimándose la profundidad de la invasión neoplásica. El comportamiento ecográfico de cada capa es: Capa hiperecoica gruesa, corresponde a la mucosa Capa hipoecoica delgada, corresponde a la sub-mucosa Capa ligeramente hiperecoica, corresponde a la zona foveolar de las glándulas fúndicas Capa hipoecoica gruesa, corresponde a la muscular Capa hiperecoica externa, corresponde a la serosa

37 ECOENDOSCOPIA DESVENTAJAS: Baja especificidad: presenta dificultades en diferenciar entre el compromiso inflamatorio con las neoplasias o la fibrosis. No aporta datos de la naturaleza de la lesión n y del tipo histológico En general sobre-estima estima la profundidad de la invasión n debido a los procesos de inflamación peri-tumoral y fibrosis

38 ECOENDOSCOPIA El hallazgo característico es una imagen hipoecogénica que interrumpe el patrón normal de 5 capas. El carcinoma generalmente presenta ecogenicidad intermedia y tiende a invadir verticalmente. El linfoma suele ser mas hipoecogénico que el carcinoma y tiende a invadir en forma longitudinal horizontal. Las adenomegalias regionales y la invasión de órganos vecinos es mas frecuente en el carcinoma.

39 ECOENDOSCOPIA ADENOCARCINOMA GASTRICO

40 ECOENDOSCOPIA LINFOMA GÁSTRICO

41 IMAGENOLOGÍA A DEL CÁNCER GÁSTRICOG TOMOGRAFÍA A COMPUTADA: UTILIDAD TECNICA INDICACIONES HALLAZGOS

42 TOMOGRAFÍA A COMPUTADA Técnica que utiliza radiaciones ionizantes. De utilidad en la valoración n de la extensión locorregional (invasión n de órganos vecinos, adenomegalias, carcinomatosis peritoneal) y a distancia (secundarismo( secundarismo) Permite identificar la lesión n de acuerdo a su tamaño o y localización n (masas, linitis plástica).

43 TOMOGRAFÍA A COMPUTADA Fundamental la distensión n gástrica. g Siempre que el paciente lo tolere administrar solución n contrastada vía v oral o eventualmente agua. Evitar con la distensión n correcta falsos positivos:

44 ESTOMAGO DISTENDIDO ESTOMAGO NO DISTENDIDO

45 TOMOGRAFÍA A COMPUTADA HALLAZGOS: Dependen del tipo morfológico del tumor: EXOFITICO POLIPOIDEO ULCERADO INFILTRATIVO DIFUSO Engrosamiento focal o difuso Grosor parietal normal: mm Distensión supraestenótica tica

46 TOMOGRAFÍA A COMPUTADA En general permite: Confirmar la invasión n o no de la serosa, de estructuras contigüas o distantes, y de adenopatías as mayores a 1 cm. Detectar tumores sub-mucosos Estadificación Control evolutivo y seguimiento: Hallazgos que sugieren recidiva tumoral: Masa con densidad de partes blandas en zonas de anastomosis; obliteración n del plano graso entre la anastomosis y lecho pancreático (invasión n directa), adenomegalias y metástasis a distancia

47 TOMOGRAFÍA A COMPUTADA DESVENTAJAS: No permite demostrar la arquitectura de la pared gástrica en sís No estima la profundidad de la invasión n parietal No permite valorar adenopatías as menores a 1 cm si están n invadidas o no No permite valorar si una adenopatía a mayor a un cm es neoplásica o tumoral Puede sobreestimar lesiones al sugerir la invasión n a órganos vecinos cuando desaparece un plano adiposo

48 TOMOGRAFÍA A COMPUTADA MASA POLIPOIDEA CURVATURA MAYOR PARED GASTRICA NORMAL

49 TOMOGRAFÍA A COMPUTADA TUMOR ANTRAL TUMOR CURVATURA MAYOR

50 LINITIS PLASTICA POR TC

51 LINFOMA GÁSTRICOG Localización n mas frecuente de los linfomas gastrointestinales. Mayoría a tipo No-Hodgkin Diseminación n submucosa: Dificultad diagnóstica por endoscopía Hallazgos: Engrosamiento difuso Engrosamiento focal Engrosamiento y/o distorsión n del patrón n normal de pliegues Los nódulos n o el engrosamiento son hipocaptantes con MC i/v

52 TOMOGRAFÍA A COMPUTADA LINFOMA GÁSTRICO

53 TOMOGRAFÍA A COMPUTADA ADENOMEGALIAS REGIONALES: PERIGASTRICOS RETROPERITONEALES HILIOS ESPLENICOS Y HEPATICOAS CARCINOMATOSIS PERITONEAL ASCITIS ENGROSAMIENTO PARIETAL NODULAR ENGROSAMIENTO EPIPLON MAYOR (OMENTAL CAKE) METÁSTASIS HEPÁTICAS

54 CARCINOMATOSIS PERITONEAL

55 METÁSTASIS HEPÁTICAS

56 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TC MULTISLICE

57 ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TC MULTISLICE

58 IMAGENOLOGÍA A DEL CÁNCER GÁSTRICOG ECOGRAFÍA A ABDOMINAL: UTILIDAD INDICACIONES HALLAZGOS

59 ECOGRAFÍA A ABDOMINAL Técnica que no utiliza radiaciones ionizantes, no invasivo, accesible, de bajo costo. En esta patología a es útil para detectar metástasis a nivel hepático: sensibilidad diagnóstica del 80%. También n detecta metástasis peritoneales visualizando nódulos n o ascitis. Visualiza adenomegalias en el hilio hepático, celíacos y pequeña a curva principalmente. Puede valorar la posible invasión n directa del lóbulo l izquierdo del hígado, h el páncreas p y el colon o esófago terminal.

60 ECOGRAFÍA ABDOMINAL TUMOR EN CUERPO GASTRICO

61 ECOGRAFÍA ABDOMINAL LINITIS PLÁSTICA

62 ECOGRAFÍA A ABDOMINAL METASTASIS HEPATICAS

63 MUCHAS GRACIAS

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