3.1.- ANATOMIA, FISIOLOGIA,SEMIOLOGIA Y METODOS DE EXPLORACION DEL INTESTINO DELGADO

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1 3.1.- ANATOMIA, FISIOLOGIA,SEMIOLOGIA Y METODOS DE EXPLORACION DEL INTESTINO DELGADO Irma Elvira Calderón Lozano, Diego Garcia-Compean Explicar las características anatómicas más importantes del ID Mide 6 m de longitud en el adulto se divide en: el segmento proximal de 25 a 30 cm. de longitud llamado duodeno, el cual retroperitoneal, de posición fija y termina en el ángulo de Treitz. El segmento medio, yeyuno y el segmento distal, íleon cuentan con el 40 % y 60% del resto del ID, se encuentran fijos mediante el mesenterio que tiene forma de abanico lo que les permite moverse. Las capas del ID son: mucosa, submucosa, muscular formada por 2 capas de músculo liso (interior circular, exterior longitudinal) y serosa. El íleon termina en la válvula ileocecal con la que se comunica con el ciego. El diámetro del ID va de mayor a menor y los pliegues de la mucosa van disminuyendo en sentido distal. Toda la superficie del ID se encuentra cubierta por vellosidades intestinales, que suelen ser más anchas y cortas conforme llegan al íleon, entre las vellosidades se encuentran de 5 a 10 las criptas de Lieberkühn. Las células epiteliales y los enterocitos de las vellosidades son el 90% de las células del ID, el resto de las células que lo componen son las células caliciformes, las células de Paneth y las células neuroendocrinas. Las células linfoides se encuentran en todo el ID y se hacen más prominentes en sentido distal hasta formar las placas de Peyer en el íleon terminal. El duodeno es irrigado por el tronco celiaco y el resto del ID por la mesentérica superior. El drenaje venoso llega a la vena porta a través de la mesentérica superior y la esplénica. Los vasos linfáticos llegan hasta la mucosa, y se llaman vasos quilíferos que se encuentra en la porción media de la vellosidad, y después siguen a la circulación arterial para desembocar en los ganglios linfáticos del mesenterio y después al conducto torácico. El sistema nervioso simpático proviene de la médula espinal toracolumbar, y la inervación parasimpática es a través del nervio vago Exponer en forma resumida la función del ID Absorbe, digiere y secreta. Se encarga del 90% de la absorción de líquidos y electrolitos. El yeyuno se encarga de la absorción principal de nutrientes. Digiere los carbohidratos complejos por medio de la sucreasa isomaltasa, lactasa y trehalasa, que se encuentran en el borde en cepillo de los enterocitos, así como de la digestión de las grasas ácidos nucleicos y proteínas. En los 100 cm. distales del íleon se absorben las sales biliares y la vitamina B12. La secreción es modesta en condiciones normales, expulsando el Cl+ a través de los canales situados entre la membrana apical de los enterocitos y criptas. El ID tiene contracciones segmentarias, no propulsivas que mezclan los alimentos, pero retrasan su paso, y contracciones peristálticas propulsoras, el tiempo de transito es de 2-4 horas.

2 1.1.3 Describir los principales signos y síntomas que nos permiten sospechar un procedimiento agudo o crónico del intestino delgado. Dolor abdominal: este generalmente es vago y mal definido. Diarrea osmótica: causada por un compuesto que se absorbe mal y conserva agua en la luz intestinal. Diarrea secretoria: el intestino secreta líquidos y electrolitos que sobrepasan su capacidad de absorción. Diarrea inflamatoria: causada por inflamación de la mucosa lo que interfiere con la absorción y crea un efecto osmótico además de exudación de plasma y proteínas a la luz intestinal. Esteatorrea: es una pérdida de más del 6% de la grasa dietética, se acompaña con frecuencia con la malabsorción de vitaminas liposolubles, causando estados de déficit Citar los procedimientos más frecuentes en nuestro medio del intestino delgado. Análisis heces fecales. Determinación de beta-carotenos en suero Prueba de absorción de D-xilosa. Pruebas de hidrógeno en el aliento. Tránsito intestinal Endoscopía digestiva superior Enteroscopía de doble balón Cápsula endoscópica Descubrir los métodos de exploración morfológica que se utilizan más frecuentemente para el intestino delgado. (Radiológicos o de imagen) Transito del intestino delgado y enteroclisis: son radiografías seriadas después de la ingestión de bario (después de la realización de la serie gastroduodenal), sin embargo la visualización es difícil, ya que una distensión inadecuada puede pasar por alto una estenosis, además la sobreposición y redundancia de las asas hace difícil la interpretación. Por lo que los resultados positivos pueden ser diagnósticos pero los negativos no excluyen enfermedad, puede mejorarse al realizarse una enteroclisis, haciendo que por medio de un catéter el medio de contraste llegue directamente al ID. Tomografía de Abdomen: sirve para valorar la presencia de neoplasias benignas y malignas, las cuales son raras ya que cuentan por 3% a 6% de todas las neoplasias gastrointestinales. Endoscopia digestiva superior: Sirve para valorar la mucosa y se pueden tomar biopsias, de forma rutinaria, se examina la porción proximal del duodeno. Colonoscopia: Al realizarse la colonoscopia, se puede identificar la válvula ileocecal, y realizar una ileoscopía distal y toma de biopsias Mencionar las indicaciones de la biopsia de intestino delgado y las enfermedades que pueden diagnosticar con este método.

3 Se deben de realizar en pacientes con esteatorrea y sospecha de malabsorción por trastornos de la mucosa. Aún que la mucosa se encuentre sin anormalidades se deben de tomar biopsias si hay sospecha. Y si se tienen biopsias negativas, este resultado nos sirve para buscar diferentes etiologías. Las biopsias se toman lo más distal posible en el duodeno, se puede realizar diagnóstico en las entidades que muestran una alteración difusa de la mucosa como enfermedad de Whipple, infección por Mycobacterium avium, abetaliporoteinemia, y agamaglobulinemia; y en ocasiones cuando las lesiones son difusas como la enfermedad celiaca, esprue tropical, enteritis viral, sobrecrecimiento bacteriano, linfoma, amiloidosis, enfermedad de Crohn, giardiasis entre otras Describir los métodos de exploración e endoscópica utilizados para estudiar patología del ID (Enteroscopía capsular y de doble balón) Enteroscopía capsular consiste en ingerir una pequeña cápsula que contiene una cámara a color, batería, fuente de luz y un transmisor, toma 2 imágenes cada segundo por aproximadamente 8 horas las cuales transmite a un receptor que porta el paciente. La cápsula es evacuada por el paciente. La enteroscopía de doble balón se realiza generalmente de forma anterograda, y nos permite la visualización complete del ID, con la ventaja de poder tomar biopsias y realizar tratamientos endoscópicos, como en la endoscopio digestiva superior y la colonoscopia. La cápsula endoscópica y la enteroscopía se utilizan para investigar sangrado gastrointestinal de origen oscuro (no descubierto en la endoscopia digestiva superior y colonoscopia), en sospecha de enfermedad de Crohn en intestino delgado, sospecha de tumores intestinales pequeños en pacientes con síndromes polipósicos, síndromes malabsortivos no diagnosticados, después de tener biopsias de duodeno negativas Descubrir los diferentes métodos de exploración de la función del ID. Análisis del excremento Brecha anionica para diferenciar la diarrea secretoria (brecha pequeña) de la inflamatoria (brecha amplia). Apreciación cualitativa de heces: Se observa la grasa al poner en el porta objetos, una gota de heces, y se ponen 2 gotas de agua 1 de alcohol etílico al 95% y 2 gotas de Sudan II (identifica triglicéridos), después se revisa otra muestra, se ponen varias gotas de ácido acético, se calienta y se aplica una tinción liposoluble de Sudan III Cuantificación de grasa en heces (24 a 72horas). Se somete al paciente a una dieta de 100 gr. por día, la cuantificación no debe ser mayor del 6% de los ingerido Exámenes en suero Determinación sérica de beta-carotenos. Los beta carotenos son precursores de la Vitamina A, su absorción es similar a las de las grasa, requieren de las enzimas pancreáticas e integridad de la mucosa intestinal, por lo que es una prueba de escrutinio para identificar mala absorción de la grasa a nivel intestinal. Niveles menores de 50mcg/dl son diagnósticos de malabsorción intestinal. Exámenes en orina Prueba de absorción de D-xilosa: esta es una pentosa que se absorbe pasivamente

4 por ID y se excreta por orinas sin metabolizarse (sirve para valorara integridad de la mucosa intestinal). Se administra una dosis total de 25g y no deben de excretar mas de 5 gramos de Xilosa en orina d 5 horas Mencionar los métodos que se pueden utilizar para estudiar el tránsito intestinal (oro cecal). Al realizarse la enteroclisis el tiempo aproximado del tránsito intestinal es de 2 a 4 horas, tiempos más largos hacen sospechar de absorción intestinal deficiente. Referencias 1.-Yamada T, et al. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia, JB Lippincott Heuman DM, et al. Gastroenterología. Philadelphia, Mc Graw Hill. Interamericana Feldman M, et al. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. Saunders Elsevier Méndez-Sánchez N, Guevara González L, Uribe Esquivel M. Pruebas de laboratorio e imagen en gastroenterología y hepatología. México, Manual Moderno 2001

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