Oclusión intestinal. Capítulo 18

Transcripción

1 Capítulo 18 Oclusión intestinal Vicente Garrigues Gil Departamento de Medicina. Univesitàt de València. Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas. Hospital Universitari i Politècnic La Fé. Valencia. INTRODUCCIÓN La oclusión intestinal es la condición clínica que aparece cuando el tránsito intestinal queda interrumpido debido a un cierre mecánico de su luz. Éste puede ser total o parcial (suboclusión). En el último caso, una parte del tránsito persiste, a pesar de la dificultad. El término «estrangulación» implica que la oclusión ha llegado a comprometer la vascularización, siendo causa de isquemia focal segmentaria. La oclusión constituye alrededor del 15% de los ingresos hospitalarios por dolor abdominal y es una causa significativa de mortalidad hospitalaria con un coste económico importante. El pronóstico de este síndrome depende primordialmente de la causa que lo produce y viene determinado, en gran medida, por la localización de la oclusión (tabla 1). La oclusión del intestino delgado suele producirse por una causa benigna, siendo las adherencias secundarias a laparotomía previa y las hernias, especialmente inguinales, las más frecuentes. Por el contrario, la causa más frecuente de oclusión cólica es el cáncer de colon, seguida de los vólvulos de ciego o sigma y de las estenosis diverticulares. La falta de progresión del contenido intestinal provoca su acúmulo proximal al punto de oclusión, distensión intestinal, secuestro de líquidos y una depleción hidroelectrolítica. Asimismo el sobrecrecimiento bacteriano intestinal puede abocar a complicaciones sistémicas propiciadas por la translocación bacteriana. Finalmente, la distensión excesiva del segmento proximal a la oclusión compromete la irrigación siendo causa de isquemia (estrangulación), necrosis y perforación con peritonitis. 155

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología diagnóstico algoritmo 1 1. El síndrome oclusivo intestinal se caracteriza por dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos y dificultad para la emisión de heces y gases. En la exploración se objetiva distensión abdominal, dolor a la presión y alteración de los ruidos intestinales (ruidos hiperactivos en las fases iniciales y silencio abdominal cuando aparece necrosis por estrangulación). En la radiografía se observa dilatación de las asas intestinales y niveles hidroaéreos. En algunos casos, como en el íleo biliar y el vólvulo de colon, las imágenes radiográficas pueden ofrecer el diagnóstico etiológico (figura). El análisis del conjunto de todos los datos disponibles suele permitir el diagnóstico diferencial entre la oclusión y la pseudooclusión intestinal (cierre abdominal sin causa mecánica [capítulo 24]) (tabla 2). 2. Los datos que sugieren isquemia o perforación son: afectación del estado general; fiebre alta; dolor continuo en lugar de cólico y signos peritoneales (defensa muscular; dolor a la descompresión y/o hipersensibilidad a la percusión). En las pruebas de laboratorio se observa leucocitosis con neutrofilia y, en ocasiones, acidosis metabólica. La existencia de neumoperitoneo es diagnóstica de perforación. Debe realizarse una TC abdominal cuando la oclusión es completa, se sospecha isquemia o simplemente no existe una etiología clara. En tal caso, la tomografía del abdomen puede proporcionar información valiosa para el diagnóstico etiológico. En fases avanzadas, la TC muestra engrosamiento de la pared, improntas digitales (reflejan edema y hemorragia submucosa), neumatosis intestinal e hipoperfusión. 3. En la oclusión proximal el dolor es más intenso y predominan las náuseas y los vómitos. En contraste, en las de localización distal predominan la distensión y el estreñimiento, pudiendo aparecer vómitos de forma tardía. La radiología puede ser de valiosa ayuda para localizar la oclusión. 4. En la oclusión completa, los síntomas son más persistentes, el dolor es más intenso y el cierre intestinal más marcado que en la oclusión parcial. El estudio del tránsito mediante contraste hidrosoluble (Gastrografin ) es una prueba útil para el diagnóstico de suboclusión si aparece contraste en el colon. También puede detectarse el paso de contraste hidrosoluble al colon mediante TC. 156

3 18 - Oclusión intestinal 1 SÍNDROME OCLUSIVO Oclusión vs Pseudooclusión 2 OCLUSIÓN INTESTINAL Detectar estrangulación/perforación NO SÍ 3 4 Evaluar localización Determinar naturaleza Laparotomía Intestino delgado Intestino grueso Oclusión completa Oclusión parcial 157

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO algoritmo 2 1. En todos los pacientes con oclusión intestinal, ya sea parcial o completa, debe mantenerse adecuadamente la hidratación, la perfusión y el equilibrio electrolítico y ácido-base. En pacientes con sospecha de isquemia o perforación debe administrarse antibioticoterapia de amplio espectro. Habitualmente se precisa colocar una sonda nasogástrica con el propósito de descomprimir el estómago y aliviar las náuseas y los vómitos. Se ha indicado que la radiografía con contraste hidrosoluble (Gastrografin ) se asocia a una estancia hospitalaria más corta en pacientes con oclusión parcial que no precisan cirugía. 2. Las indicaciones de laparotomía son: 1) síntomas o signos de isquemia intestinal o perforación, en estos casos con carácter urgente; 2) oclusión completa; y 3) oclusión parcial que no mejora con el tratamiento conservador. En pacientes con oclusión completa, la resolución espontánea es poco probable y existe riesgo de isquemia intestinal, por lo que la cirugía no debería diferirse más allá del tiempo necesario para establecer el diagnóstico y estabilizar el estado general del paciente. Por el contrario, la oclusión parcial no suele asociarse a isquemia focal, y proporciona un tiempo valioso para llevar a cabo una evaluación etiológica e instaurar un tratamiento específico. 3. Algunas situaciones clínicas requieren o permiten un tratamiento específico. Entre ellas cabe destacar: 1) el vólvulo de sigma se puede resolver mediante colonoscopia en más de la mitad de los casos, aunque la recidiva es indicación de cirugía; y 2) el cáncer de colon no resecable o en pacientes con deterioro clínico avanzado puede aliviarse colocando una prótesis endoscópica. 158

5 18 - Oclusión intestinal OCLUSIÓN INTESTINAL 1 MEDIDAS GENERALES Oclusión parcial Isquemia/perforación Oclusión completa Mejoría 2 LAPAROTOMÍA SÍ NO SITUACIONES ESPECIALES 3 Evaluar causa 159

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura. Imágenes radiográficas en pacientes con oclusión intestinal: a) Ileo biliar. Obsérvese la dilatación de las asas intestinales y un gran cálculo ubicado en la pelvis. b) Niveles hidroaéreos en un paciente con oclusión intestinal. c) Dilatación colónica en un paciente con síndrome de Ogilvie. d) Vólvulo de sigma. Obsérvese la imagen característica en grano de café. Errores comunes en la práctica clínica 1. Un error frecuente es confundir oclusión (causa mecánica) con pseudooclusión (alteración motora que implica cierre intestinal sin causa mecánica que la justifique) y viceversa (capítulo 24). Ello acarrea consecuencias relevantes, ya que en 160

7 18 - Oclusión intestinal algunos casos supone indicar una laparotomía innecesaria y en otros retrasar una cirugía perentoria. Una regla a tener en cuenta es que, en general, cuando los síntomas se manifiestan en el domicilio suele ser una verdadera oclusión, en tanto que cuando aparecen en un paciente hospitalizado por otra causa, a menudo se trata de una pseudooclusión. 2. La resolución espontánea de una oclusión no suele ocurrir y, por tanto, dilatar la intervención quirúrgica, una vez asegurado el diagnóstico, es un error que conduce irremisiblemente a la isquemia focal (estrangulación) y riesgo consiguiente de perforación. Dos excepciones a esta regla son las suboclusiones por bridas postoperatorias y la oclusión que depende del edema y espasmo asociados a un brote de enfermedad inflamatoria intestinal o una diverticulitis aguda. En tales casos, el tratamiento conservador (incluyendo corticoides i.v. en el caso de la enfermedad de Crohn) pueden revertir el cuadro y ganar tiempo para una cirugía electiva. 3. El vólvulo de sigma puede tratarse mediante desvolvulación endoscópica; sin embargo la recidiva es frecuente y ello supone una clara indicación de cirugía. Insistir en la realización de sucesivas desvolvulaciones, supone un riesgo acumulativo de yatrogenia, a la vez que una demora innecesaria para la solución definitiva que es quirúrgica. Tabla 1. Causas más frecuentes de oclusión intestinal Intestino delgado 1. Extrínsecas: adherencias, hernias, vólvulos 2. Intrínsecas Congénitas: atresias, estenosis Inflamatorias: enfermedad de Crohn, actínica Neoplásicas: adenocarcinoma, linfoma. Intraluminales: bezoares, litiasis Otras: intususpección, endometriosis, isquémica Intestino grueso 1. Extrínsecas: vólvulo de ciego y sigma 2. Intrínsecas Inflamatorias: diverticulitis, actínica Neoplásicas: adenocarcinoma Intraluminales: cuerpos extraños, fecalomas Otras: isquémica 161

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Tabla 2. Patrones de presentación clínica de la colitis isquémica 1 Paciente Dolor Ruidos intestinales Rx: Dilatación de asas Niveles hidroaéreos Oclusión Ambulatorio Intenso, cólico Aumentados Localizada Evidentes Pseudooclusión Hospitalizado Moderado, continuo Disminuidos Generalizada Escasos o ausentes BibLiografía 1. Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Contraste hidrosoluble oral para el tratamiento de la obstrucción del intestino delgado por adherencias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 2. Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med Clin North Am 2008;92: Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am 2003;32: