Resumen de Beneficios. MMM Elite Excel (HMO POS) 1 de enero de de diciembre de 2016 MMM-MKD-MIS S

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1 Resumen de Beneficios MMM Elite Excel (HMO POS) 1 de enero de de diciembre de 2016 MMM-MKD-MIS S MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM depende de la renovación del contrato. Beneficios, las primas y/o s/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario y la red de proveedores y farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. H4003 MMM Healthcare, LLC Y0049_ File & Use CMS Accepted

2 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una Evidencia de Cubierta. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como MMM Elite Excel (HMO-POS)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que MMM - Elite Excel (HMO-POS) cubre y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare disponible en Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Cosas que debe saber sobre MMM - Elite Excel (HMO-POS) Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español. Para información adicional, puede comunicarse con nosotros al (libre de cargos). TTY: This document may be available in a non-spanish language. For additional information, 2

3 call us at TTY: Cosas que debe saber sobre MMM - Elite Excel (HMO-POS) Horas de operación Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Teléfonos y página de Internet de MMM - Elite Excel (HMO-POS) Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al TTY: Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al TTY: Nuestra página de Internet: Quién se puede unir a nuestro plan? Usted puede afiliarse a MMM - Elite Excel (HMO-POS) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare, reside dentro del área de servicio y es pensionado del ELA que recibe aportación patronal por el Sistema de Retiro Central o el Sistema de Retiro para Maestros. Sus dependientes directos y opcionales con Medicare Partes A y B también son elegibles al plan MMM Elite Excel (HMO-POS). El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. Qué Doctores, Hospitales y Farmacias puedo visitar? MMM - Elite Excel (HMO-POS) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Podrá también visitar médicos fuera de la red para algunos servicios. Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet ( O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias. Qué está cubierto? 3

4 Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare y más. Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, puede pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Para otros, puede pagar menos. Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como lo son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos por la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro formulario. Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Necesitará consultar su formulario para localizar en qué nivel está su medicamento y para determinar cuánto le costará. La cantidad que pagará depende del medicamento y de la etapa de la cubierta usted haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de cubierta que ocurren: Cubierta Inicial, Brecha de Cubierta y Cubierta Catastrófica. Resumen de Beneficios 4

5 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos De cuánto es mi prima mensual? $0 de prima mensual. Además, debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare. Cuánto es mi deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo límites en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital. Su límite anual en este plan es: $3,250 para servicios que reciba en proveedores de nuestra red. $3,250 para servicios que reciba en proveedores fuera de la red. $3,250 para servicios que reciba de cualquier proveedor. El límite para servicios que reciba de proveedores de nuestra red y su límite de servicios recibidos de proveedores fuera de la red contarán hacia este límite. Hay algún límite en cuanto a lo que el plan pagará? Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en la red. Llámenos para saber de cuáles servicios se trata. Beneficios médicos y de hospital cubiertos Nota: Servicios con 1 pueden requerir preautorización. Servicios y cuidado ambulatorio Acupuntura No está cubierta 5

6 Ambulancia 1 Cuidado Quiropráctico 1 Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): En la red: $7 de Visitas rutinarias al quiropráctico: En la red: $15 de. Está cubierto hasta 8 visitas al año. Hay un límite sobre cuánto pagará nuestro plan Cubierta máxima en la red para visitas de rutina al quiropráctico hasta $1,000 por año. Servicios Dentales 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): En la red: 50% del costo Una visita de consultorio que incluye: En la red: $15 de Limpieza (hasta 1 cada 6 meses) Rayos X dentales (hasta 1 cada 3 años) Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada 6 meses) Evaluación oral (hasta 1 cada 6 meses) 6

7 Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 para servicios fuera Suplidos y Servicios para Diabetes 1 Suplidos para monitoreo de diabetes: Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes: Zapatos terapéuticos o plantillas: Estudios diagnósticos, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología (Costos por estos servicios pueden variar basado en el lugar de servicio) 1 Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans): En la red: $0-$40 de, dependiendo del servicio Estudios y procedimientos diagnósticos: Servicios de Laboratorio: En la red: 0-10% del costo, dependiendo del servicio 7

8 Rayos X ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de cáncer): Tenga en cuenta que usted podría tener que pagar: 0% de coaseguro por servicios de laboratorio 10% de coaseguro por laboratorios de patología quirúrgica y estudios citogenéticos $40 de por MRI, PET, radiología intervencional, medicina nuclear y otros procedimientos especiales $30 de por CT scans Visitas a la oficina del Médico Visita al médico primario: Visita al especialista: En la red: $8 de Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 8

9 Cuidado de emergencia Cuidado del pie (servicios de podiatría) 1 $65 de Si usted es admitido al hospital el mismo día, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias. Vea la sección Cuidado Intrahospitalario de este folleto para otros costos. $100 de por emergencia/urgencia bajo la cobertura mundial. Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple ciertas condiciones: En la red: $7 de Cuidado de rutina del pie En la red: $7 de. Usted está cubierto por hasta 1 visita cada año.. Puede haber un límite sobre cada cuánto tiempo se cubren estos servicios. Servicios de Audición 1 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance: En la red: $10 de Examen auditivo de rutina: En la red: No paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber un límite sobre cada cuánto tiempo se cubren estos servicios. 9

10 Evaluación de ajuste de aparato auditivo En la red: $5 de. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber un límite sobre cada cuánto tiempo se cubren estos servicios. Aparatos auditivos: En la red: $0 Nuestro plan cubre hasta $200 cada tres años para aparatos auditivos dentro El beneficio máximo para aparatos auditivos se aplica a ambos oídos combinados. Cuidado de Salud en el Hogar 1 Cuidado de Salud Mental 1 Cuidado Intrahospitalario: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. En la red: $50 de por estadía por estadía 10

11 Visita de terapia grupal ambulatoria: En la red: $8 de Visita de terapia individual ambulatoria: En la red: $8 de Rehabilitación ambulatoria 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): En la red: $5 de Visita de terapia ocupacional: En la red: $4 de Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: En la red: $4 de Cuidado Ambulatorio de Abuso de Sustancias 1 Visita de terapia grupal: En la red: $8 de Visita de terapia individual: En la red: $8 de 11

12 Cirugía Ambulatoria 1 Centro de cirugía ambulatoria: Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio: En la red: $0-$40 de o 0%-10% del costo, dependiendo del servicio Artículos fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) Prótesis (incluye abrazaderas, extremidades, etc.) 1 No están cubiertos Prótesis: En la red: 18% del costo Suplidos médicos relacionados: En la red: 18% del costo Diálisis Renal 1 En la red: 0-20% del costo, dependiendo del servicio. 12

13 0% de coaseguro solamente, por diálisis peritoneal 10% de coaseguro por todos los demás servicios dentro de nuestra red preferida 20% coaseguro de coaseguro por todos los demás servicios en nuestra red general. Transportación 1 Hasta 8 viajes de una vía a cualquier localización cada año. Cuidado de Urgencia Usted no paga nada $100 de por emergencia/urgencia bajo la cobertura mundial. Servicios de Visión 1 Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen anual de detección de glaucoma): En la red: $0-$5 de, dependiendo del servicio Examen rutinario de la vista: En la red: No paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber un límite sobre cada cuánto tiempo se cubrirán estos servicios. Espejuelos (lentes y montura): En la red: $0. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.. Puede haber un límite sobre 13

14 cada cuánto tiempo se cubrirán estos servicios. Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: Nuestro plan cubre hasta $100 cada año para espejuelos (montura y lentes) de un proveedor Este beneficio se aplica a una variedad preferida de monturas compuesta por estilos actuales, con un amplio surtido de monturas metálicas y plásticas. Cuidado Preventivo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos: Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal Consejería para el abuso de alcohol Densitometría ósea Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía) Terapia de conducta para condición cardiovascular Examen cardiovascular Examen de detección de cáncer cervical o vaginal Cernimiento de cáncer colorrectal (Colonoscopia, rueba de san re oculta en la e creta, i moidoscopia le ible Examen para la detección de depresión Examen para la detección de diabetes Prueba de sangre oculta en la excreta Examen para la detección de VIH Servicios de Terapia Nutricional Médica Consejería y detección de obesidad Examen de cáncer en la próstata (PSA) Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y consejería Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de tabaco) Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo Visita preventiva Bienvenida a Medicare (cubierta una sola vez) 14

15 Visita Anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto. Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 para servicios fuera Hospicio No paga nada por cuidado de Hospicio recibido en un hospicio certificado por Medicare. Usted puede que tenga que pagar parte del costo de las medicinas y cuidado de relevo. El cuidado de hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor, comuníquese con nosotros para más detalles. Cuidado Intrahospitalario Cuidado Intrahospitalario 1 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria. Sus costos pueden variar dependiendo del nivel de su hospital. Nivel 1 En la red: $50 de por estadía Usted no paga nada desde el día 91 en adelante por estadía Nivel 2 En la red: $100 de por estadía Usted no paga nada desde el día 91 en adelante por estadía El de $50 se aplica a servicios dentro de nuestra Red Preferida. El de $100 se aplica a servicios dentro de nuestra Red General de Proveedores. Cuidado de Salud Mental Intrahospitalario Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés) 1 Para cuidado de salud mental intrahospitalario, vea la sección Cuidado de alud Mental de este olleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. por estadía 15

16 Beneficios de medicamentos recetados Cuánto debo Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : pagar? En la red: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : En la red: 20% del costo Cubierta Inicial Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de medicamentos alcance $3,310. El total anual de medicamentos es total de los costos pagados por usted y por su plan Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al detal de la red o por orden por correo. Costo compartido en farmacia al detal Nivel Suplido para un mes Suplido para tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca No Preferida) Nivel 5 (Especialidad) $4 de $10 de $20 de $30 de 33% del costo $12 de $30 de $60 de $90 de 33% del costo Costo Compartido por Orden por Correo 16

17 Nivel Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca No Preferida) Nivel 5 (Especialidad) Suplido para tres meses $8 de $20 de $40 de $60 de 33% del costo Si usted reside en una facilidad de cuidado prolongado (LTC por sus siglas en inglés), usted paga lo mismo que en una farmacia al detal. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más de lo que pagaría en una farmacia Brecha de Cubierta La mayoría de los planes Medicare tienen una brecha de cubierta (también conocido como hueco de la dona. Esto si ni ica que hay un cambio temporero en lo que usted paga por sus medicamentos. La brecha de cubierta comienza luego de que el total del costo de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,310. Luego de que entre en la brecha de cubierta, usted paga 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, lo que finaliza la etapa de brecha de cubierta Con este plan, usted puede pagar aun menos por medicamentos de marca y genéricos en el formulario. Sus costos varían por nivel. Necesita utilizar su formulario para localizar el nivel de sus medicamentos. Vea la siguiente tabla para saber cuánto le costaría a usted. 17

18 Costo Compartido al Detal Nivel Medicamentos Cubiertos Suplido para un mes Suplido para tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Algunos $4 de $12 de Nivel 2 (Genéricos) Algunos $10 de $30 de Nivel 3 (Marca Preferida) Algunos $20 de $60 de Nivel 4 (Marca No Preferida) Algunos $30 de $90 de Costo Compartido por Orden por Correo Nivel Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca No Preferida) Medicamentos Cubiertos Algunos Algunos Algunos Algunos Suplido para tres meses $8 de $20 de $40 de $60 de Cubierta Luego de que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,850 Catastrófica (incluyendo medicamentos obtenidos a través de su farmacia al detal o por Orden por Correo), usted paga lo máximo de: 5% del costo, o $2.95 de por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados genéricos) $7.40 de por todos lo demás medicamentos. 18