GIST. Claves para una identificación radiológica rápida.

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1 GIST. Claves para una identificación radiológica rápida. Poster no.: S-0852 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Castañón Martinez, I. bañales arnaiz, F. Alonso Avalos, J. Sanchez Carvajal, R. Esteban Saiz, M. Rebolledo Vicente ; Mérida/ES, Merida ( BADAJOZ)/ES, Merida ( badajoz)/es Palabras clave: Neoplasia, Procedimiento diagnóstico, Localización, Educación, TC, Tracto gastrointestinal, Estómago, Abdomen DOI: /seram2012/S-0852 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente Explicar las características radiológicas más frecuentes de este tipo de tumores según su localización, fundamentalmente los hallazgos radiológicos en TC, de forma esquemática y sencilla, permitiendo una lectura rápida y comprensible que ayude a una fácil memorización. Revisar los principales diagnósticos diferenciales de este tipo de tumores, haciendo hincapié en las características radiológicas que los diferencian. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: Los GIST (Tumores del estroma gastro-intestinal) constituyen el 0,1-3% de los tumores del tracto gastro-intestinal, sin embargo son los tumores mesenquimales más comunes a este nivel. Son tumores no epiteliales que crecen de la muscular propia en la pared del tubo digestivo. Se cree que se originan de las células de Cajal, que son células marcapasos que intervienen en la regulación de la motilidad intestinal. Se definen por la expresión de un receptor del factor de crecimiento tirosina-kinasa, llamado KIT o CD-117. Farmacológicamente es una diana terapéutica con un inhibidor del receptor KIT tirosina-kinasa, llamado STI-571 o Imatinib. Son diferentes a otros tumores mesenquimales (leiomiosarcomas, leiomioblastomas, leiomiomas, schwannomas...) en su comportamiento y también inmunológicamente, aunque compartan muchas características similares al microscopio óptico. Estos últimos no expresan el antígeno KIT. La edad media de aparición es de aproximadamente años. En adultos jóvenes y niños, su aparición se ha asociado a Neurofibromatosis tipo I, GIST familiar o triada de Carney (GIST gástrico, paraganglioma extra-adrenal, y condroma pulmonar). El 70-80% de los mismos son benignos constituyendo en su mayoría un hallazgo casual. Aproximadamente el 20-30% son malignos. Las características radiológicas del GIST varían dependiendo del tamaño del tumor y el órgano de origen. EPIDEMIOLOGÍA: Página 2 de 17

3 Los GIST tienen una incidencia aproximada de unos casos/millón, siendo la edad media de aparición de unos años. No presentan predilección por el sexo. La localización más frecuente es el estómago, constituyendo aproximadamente un 60-70% de los casos. Le siguen en frecuencia el intestino delgado (20-30%), colon y recto (5-10%) y esófago (<5%). Suponen el 1-3% de las neoplasias gástricas, 20% de los tumores del intestino delgado y 0,2-1% de los tumores del colon. Pueden ser también tumores primarios del omento, mesenterio o retroperitoneo. CLÍNICA: La clínica a menudo es vaga y depende del tamaño del tumor, los grandes suelen ser sintomáticos. Los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal o distensión, hemorragia gastrointestinal, anemia inexplicada, masa, pérdida de peso, nauseas o vómitos. La ascitis es muy rara. Los tumores duodenales raramente causan obstrucción duodenal o ictericia obstructiva. HISTOLOGÍA: Tienen tendencia al crecimiento exofítico, la mayoría envuelven la muscular propia y en 50% de los casos producen ulceración mucosa. Histológicamente se clasifican en dos tipos fundamentales basándonos en el tipo de célula predominante: célula fusiforme (más comunes) o célula epitelioide. Predecir su potencial maligno es una tarea difícil, pero hay datos que se asocian a peor pronóstico: Localización intestinal distal. Tamaño: es la característica más indicativa de malignidad o benignidad, los tumores menores de 2 cm suelen ser benignos. Actividad mitótica elevada. Crecimiento o expansión fuera del tracto gastro-intestinal. No indican potencial maligno: necrosis, cambios quísticos, atipia nuclear, vascularización y grado de tinción para CD117. Las características inmunohistoquímicas típicas del GIST son: Página 3 de 17

4 Positividad para KIT(CD117). Coexpresion CD34 (70% casos). Pueden ser positivos para actina de músculo liso y raramente para desmina y proteína S-100. Según el consenso de patólogos, la terminología GIST se aplica únicamente a neoplasias mesenquimales gastrointestinales con inmunoreactividad KIT. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS GENERALES: Los GIST tienden a envolver la capa muscular más externa presentando un crecimiento exofítico. El patrón radiológico predominante es: masa que crece de la pared y se proyecta en la cavidad abdominal, captando contraste de forma heterogénea. Ocasionalmente pueden presentar un componente intraluminal. Típicamente se trata de masas bien circunscritas que comprimen el tejido adyacente y no tienen una verdadera cápsula. Pueden presentar áreas de hemorragia, degeneración quística y necrosis. Su tamaño varía desde varios milímetros hasta mayores de 30 cm. No se ha descrito invasión vascular o trombosis venosa asociada. El 50% de los GIST gástricos tienen ulceración mucosa, presentando aire o contraste oral dentro de la tumoración. Suelen afectar a la pared del intestino concéntricamente, por tanto la obstrucción intestinal es rara y pueden producir dilatación aneurismática del segmento afectado. Las masas mesentéricas son usualmente bien definidas, con superficie lisa y no muestran espiculación del mesenterio. Las mayores pueden cavitarse mostrando aire en la porción no dependiente, lo que se conoce como signo de Toricelli-Bernouilli. Características radiológicas de la afectación secundaria: Las metástasis ganglionares o linfadenopatías son raras, la mayoría de los estudios no las describen pero los patólogos afirman que pueden llegar a suceder. Se defiende el hecho de que si el tumor que estamos valorando las presenta, hemos de pensar en otra posibilidad diagnóstica. Las metástasis mesentéricas usualmente son recurrencias, aunque pueden ser la forma de presentación de tumores entéricos grandes. Página 4 de 17

5 Las metástasis omentales, son usualmente pequeñas (<2 cm), captan contraste de forma homogénea y pueden aparecer en diferentes posiciones en los TC de seguimiento, debido a los movimientos del omento. Las metástasis hepáticas, son usualmente hipervasculares en TC y RM antes del tratamiento quimioterápico. En TC suelen ser hipodensas y pueden captar contraste homogénea o heterogéneamente en la fase portal. En algún caso se han descrito metástasis isodensas en fase portal por ello sería conveniente realizar el estudio en dos fases. Es posible que no todas las metástasis que aparezcan en un mismo hígado tengan igual vascularización. En resonancia magnética, usualmente tienen baja o intermedia intensidad de señal. La necrosis es común en grandes masas, siendo rara la hemorragia. Es frecuente ver en TC metástasis puramente quísticas tras tratamiento quimioterápico, pero son raras antes del mismo. Fig. 1 on page 9 Las metástasis pulmonares son extremadamente raras. CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS SEGÚN DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES MÁS COMUNES. LA LOCALIZACIÓN Y GIST GÁSTRICOS: El estómago es la localización más común para los GIST, suponen el 2-3% de las tumoraciones gástricas. Según las series, el porcentaje de aparición dependiendo del área gástrica afectada es: 75% en cuerpo, 4 % en fundus y 11% en antro. El hallazgo radiológico más frecuente en TC es: masa con componente intramural que puede tener extensión extra-gástrica hacia el ligamento gastrohepático, gastroesplénico o en saco menor. En algunos casos pueden mostrar un fino pedículo de unión a la pared. El 92% de los casos muestra un patrón de captación periférica, que corresponden a áreas de tumor viable con zonas centrales de baja atenuación por hemorragia, necrosis o formaciones quísticas. Sólo una minoría presenta captación homogénea. A veces se pueden observar cavidades que comunican con la luz y contienen aire, niveles hidroaéreos o contraste oral. Las masas con un tamaño mayor de 10 cm o que sean recurrentes pueden mostrar márgenes irregulares y asociarse a hallazgos de agresividad. Página 5 de 17

6 Puede haber signos de invasión de órganos adyacentes, diseminación a omento o peritoneo y metástasis hepáticas. Las adenopatías son raras. Fig. 2 on page 10 En resonancia magnética presentan características variables, pudiendo existir porciones sólidas con baja intensidad de señal en T1 y alta en T2. Muestran captación de Gadolinio. El diagnóstico diferencial de los GIST gástricos se plantea fundamentalmente con: Otras neoplasias mesenquimatosas: Leiomiomas o Leiomiosarcomas (son infrecuentes en estómago). Schwannomas (pueden tener características radiológicas similares pero son menos frecuentes). Neurofibromas. Neoplasias neuroendocrinas (carcinoides gástricos solitarios): son más comunes en antro gástrico y suelen presentar ulceración central. Adenocarcinoma y linfoma: raramente tienen crecimiento exofítico marcado y suelen tener adenopatías asociadas. GIST DE INTESTINO DELGADO: La mayoría suelen aparecer en yeyuno y presentar un tamaño medio de 8,6 cm. Los hallazgos en imagen más característicos en TC son los de masa intramural, pólipo intraluminal o masa con gran componente subserosal Fig. 3 on page 11. Suelen ser, al igual que las gástricas, masas heterogéneas, bien definidas, con captación periférica y baja atenuación central. Es menos frecuente que se muestren homogéneos, esto es más típico de los benignos con un tamaño inferior a 5cm. Fig. 4 on page 12 Puede extenderse a mesenterio y afectar a otros segmentos de intestino delgado, vejiga, uréteres, colon y pared abdominal. Los GIST intestinales malignos suelen acompañarse de afectación secundaria hepática, en omento o en peritoneo. Fig. 5 on page 13 En resonancia magnética tienen una apariencia similar a GIST gástricos. Diagnóstico diferencial de los GIST intestinales: Adenocarcinomas: suelen ser lesiones anulares. Linfoma: se acompañan de adenopatías. Neoplasias del mesenterio que secundariamente afectan a intestino delgado: fibromatosis mesentérica, seudotumor inflamatorio, mesenteritis esclerosante y metástasis. GIST DE LOCALIZACIÓN ANO-RECTAL Página 6 de 17

7 Suponen menos del 5% del total de GIST. Los hallazgos en imagen más característicos en TC son: masa mural focal bien circunscrita que se extiende a la pared del recto, con menos frecuencia aparecen como una masa polipoide intraluminal. Pueden presentar ulceración de la mucosa y extenderse a la fosa isquio-rectal, próstata o vagina. En Resonancia Magnética presentan una intensidad de señal intermedia y uniforme en secuencias potenciadas en T1, siendo más hiperintensos y heterogéneos en secuencias potenciadas en T2. Suelen captar Gadolinio de forma heterogénea. El diagnóstico diferencial de los GIST de localización ano-rectal se realiza con: Adenocarcinoma: suelen presentar márgenes irregulares y adenopatías peri-rectales. Carcinoma de células escamosas anal. Linfoma. Melanoma maligno. Carcinoide. Leiomioma/Leiomiosarcoma. Adenocarcinoma prostático, sarcomas de próstata o peritoneo: suelen presentan extensión peri-rectal significativa. GIST ESOFÁGICOS Son muy infrecuentes, en esta localización la tumoración mesenquimal más frecuente son los leiomiomas (75%). Se localizan con mayor frecuencia en tercio distal del esófago, apareciendo en pacientes con una edad media de 35 años. Existe muy poca información de la apariencia a este nivel debido a su poca frecuencia. Los hallazgos descritos en TC son: masas intramurales homogéneas o heterogéneas con áreas de necrosis, hemorragia o formaciones quísticas. Pueden presentarse como masas polipoides extendiéndose a la luz esofágica. El diagnóstico diferencial de los GIST esofágicos se realiza fundamentalmente con: Si son tumoraciones de pequeño tamaño: leiomiomas, quistes duplicación, lipomas, tumores de células granulares y hemangiomas. Si se presentan como masas polipoides: papilomas, adenomas, pólipos inflamatorios, pólipos fibrovasculares y carcinomas. Si aparecen como masas grandes y agresivas que se extienden a mediastino con: carcinomas, melanomas, linfomas, leiomiosarcomas. Página 7 de 17

8 GIST MESENTÉRICOS U OMENTALES Los GIST mesentéricos u omentales suelen presentarse como masas de gran tamaño (16' 5 cm de tamaño medio). Los hallazgos en imagen más característicos son: masas grandes, complejas y heterogéneas con necrosis, hemorragias y cambios quísticos. En la mayoría de los casos la porción periférica sólida capta contraste. Suelen ser bien definidos y con la superficie lisa. El diagnóstico diferencial de los GIST mesentéricos u omentales se realiza con: Leiomiosarcoma Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma Liposarcoma Si se muestran como masas homogéneas: fibromatosis mesentérica, seudotumor inflamatorio Metástasis de GIST de otra localización (suelen ser múltiples). En estos casos el diagnóstico diferencial fundamental, lo haremos con: carcinomatosis peritoneal, linfomatosis y leiomiomatosis peritoneal diseminada. Fig. 6 on page 14 TRATAMIENTO El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. No se requiere realizar una escisión intestinal amplia y usualmente tampoco linfadenectomía. La biopsia preoperatoria percutánea presenta el teórico riesgo de siembra peritoneal o ruptura tumoral, por ello sólo está indicada si el tumor no es resecable. Si la enfermedad está muy avanzada pueden utilizarse agentes inhibidores de la tirosina-kinasa (Imatinib mesilato) que han producido buena respuesta y prolongado la supervivencia, considerándose actualmente una terapia molecular diana. Diferentes estudios afirman que aproximadamente el 59-69% de los casos responden a terapia con STI-571 o Imatinib, el 19-26% se estabilizan y en el 11-13% de los casos la enfermedad progresa. La quimioterapia convencional sistémica o intraperitoneal, la quimioembolizacion arterial, la cirugía o la radiación no han sido efectivos en el tratamiento de pacientes con metástasis o recurrencias. PRONÓSTICO Página 8 de 17

9 Se considera que existe una buena respuesta al tratamiento si se aprecia cambio en las características lesionales, pasando de ser masas hiperatenuadas a hipoatenuadas y homogéneas, con disminución de la captación heterogénea y la vascularización. Las lesiones pueden crecer pero se acepta que no existe progresión si han disminuido su atenuación. Fig. 7 on page 15 Pueden recurrir en 2-3 años tras tratamiento (en algunas series se habla de hasta un 40% de los casos). Los patrones de recurrencia más comunes son recurrencia local, dentro de la cavidad peritoneal o metástasis hepáticas. El potencial maligno no siempre se puede predecir por el uso de factores pronósticos convencionales. Los marcadores de potencial maligno más importantes son el tamaño tumoral y la ratio de mitosis por 50 campos de gran aumento. En base a ello se dividen en 4 categorías: Muy bajo riesgo de potencial maligno: tumores menores de 2cm y con menos de 5 mitosis por 50 campos de gran aumento. Bajo riesgo de potencial maligno: tumores de entre 2 y 5 cm y con menos de 5 mitosis por 50 campos de gran aumento. Riesgo intermedio: tumores menores de 5 cm, con entre 6 y 10 mitosis por 50 campos de gran aumento o con un tamaño entre 5 y 10 cm y con menos de 5 mitosis por 50 campos de gran aumento. Riesgo alto : tumores mayores de 5 cm y con más de 5 mitosis o mayores de 10 cm y cualquier número de mitosis o cualquier talla y más de 10 mitosis por 50 campos de gran aumento. La localización en intestino delgado se ha relacionado con peor desarrollo. Los GIST malignos tienen una supervivencia libre de enfermedad sin metástasis de aproximadamente 5 años y solo de meses si se acompañan de ellas. Images for this section: Página 9 de 17

10 Fig. 1: TC con contraste intravenoso y oral. Imagen A: múltiples lesiones hepáticas hipodensas, bien definidas. Imagen B: Ureterohidronefrosis derecha, masa mesentérica en flanco izdo y adenopatias retroperitoneales. C y D: Múltiples masas sólidas, heterogéneas, bien definidas, con captación periférica de contraste, en mesenterio y retroperitoneo. GIST intestinal con metástasis hepáticas, mesentéricas y retroperitoneales. Página 10 de 17

11 Fig. 2: TC con contraste intravenoso y oral. Presencia de masa heterogénea con cavidad que contiene aire, dependiente ampliamente de la pared gástrica a nivel del fundus (flecha azul) y que produce engrosamiento de la misma. Se asocia a la presencia de múltiples masas hepáticas heterogéneas y bien delimitadas: GIST gástrico con metástasis hepáticas. Página 11 de 17

12 Fig. 3: TC con contraste intravenoso y oral. Se aprecia masa heterogénea y bien definida dependiente de la pared del duodeno. GIST duodenal. Página 12 de 17

13 Fig. 4: TC con contraste intravenoso y oral, fase arterial(a) y portal(b). Masa exofítica, bien definida y heterogénea con aire en su interior, dependiente de la pared del yeyuno. Anatomía patológica : GIST yeyunal. Página 13 de 17

14 Fig. 5: TC con contraste intravenoso y oral. Se aprecia masa exofítica dependiente de la pared del yeyuno (flecha amarilla), hipodensa y bien definida. Múltiples LOES hepáticas bien definidas e hipodensas y nódulo de densidad de tejidos blandos en omento (flecha roja). GIST yeyunal con metástasis hepáticas y omentales. Página 14 de 17

15 Fig. 6: TC con contraste intravenoso y oral. Masa omental muy bien definida y heterogénea, sin adenopatías asociadas que corresponde a recurrencia de GIST gástrico. Página 15 de 17

16 Fig. 7: Imagen A: múltiples LOES hepáticas redondeadas y heterogéneas y masa exofítica gástrica ( Mismo paciente de la figura 2 ): GIST gástrico con metástasis hepáticas. Imagen B: Buena respuesta tras tratamiento con Imatinib (3 meses después), con disminución de la densidad y del tamaño de la masa gástrica y de las LOES hepáticas. Imagen C: Recidiva (12 meses tras inicio de tratamiento) con aumento de la densidad de las metástasis hepáticas, una de ellas con nódulo hiperdenso en su interior (flecha). Página 16 de 17

17 Conclusiones Los GIST son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo y aunque los hallazgos radiológicos varían en función de su localización, debemos tener en cuenta que la localización más frecuente es el estómago seguido del intestino delgado, donde su forma de presentación es como masa exofítica de gran tamaño, con límites bien definidos y captación de contraste heterogénea. BIBLIOGRAFÍA: O Sullivan PJ, Harris AC, Ho SG, Munk PL. The imaging features of gastrointestinal stromal tumours. Eur J Radiol. 2006; 60: Sandrasegaran K, Rajesh A, Rydberg J, Rushing DA, Akisik FM, Henley JD. Gastrointestinal stromal tumors: clinical, radiologic, and pathologic features. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184: Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, Sobin LH, Miettinem M. Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation. Radiographics. 2003; 23: Ulusan S, Koc Z, Kayaselcuk F. Gastrointestinal stromal tumours: CT findings. Br J Radiol. 2008; 81: Burkill GJC, Badran M, Al-Muderis O, Thomas JM, Judson IR, Fisher C et al. Malignant gastrointestinal stromal tumor: distribution, imaging features, and pattern of metastasic spread. Radiology. 2003; 226: Kim H, Lee JM, Son KR, Kim SH, Lee KH, Kim KW et al. Gastrointestinal stromal tumors of the duodenum: CT and barium study findings. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183: Página 17 de 17