Nuevas aportaciones de la toxina botulínica en el tratamiento del dolor

Transcripción

1 Nuevas aportaciones de la toxina botulínica en el tratamiento del dolor José M. Climent Unidad Musculoesquelética. Servicio de Rehabilitación Hospital General Universitario de Alicante Sumario Porqué utilizar la toxina botulínica en el tratamiento del dolor Aportaciones consolidadas: Revisiones Sistemáticas (RS) Dolor e hiperactividad muscular Dolor en síndromes músculo-esqueléticos Indicaciones controvertidas: RS Síndromes miofasciales Nuevas Aportaciones: Estudios iniciales Dolor Articular Dolor neuropático Líneas de desarrollo

2 Por qué calma la toxina el dolor? 1. Inhibición del dolor ligado a la hiperactividad muscular: bloqueo de ACh 2. Inhibición del transporte de nociceptores 3. Bloqueo del fenómeno de sensibilización Inhibición de la actividad espontánea de placa aumentada

3 Aportaciones consolidadas: Dolor ligado a la hiperactividad muscular Distonía (Brin, 1988) Hombro doloroso del hemipléjico: U Subescapular Pectoral Mayor Infraespinoso Dolor y espasticidad: mejora de la dimensión dolor del Disability Assesment Scale (DAS) Lim JY, Koh JH, Paik NJ. Intramuscular botulinum toxin-a reduces hemiplegic shoulder pain: a randomized, double-blind, comparative study versus intraarticular triamcinolone acetonide. Stroke Jan;39(1): Indicaciones consolidadas Dolor en síndromes musculoesqueléticos Síndrome piramidal 1 inyección (2) Dosis entre 50 y 200 U Punción Instrumentada Mejorías sostenidas de 18 meses Childers MK, Wilson DJ, Gnatz SM, Conway RR, Sherman AK. Botulinum toxin type A use in piriformis muscle syndrome: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil Oct;81(10):751-9.

4 Indicaciones consolidadas Dolor en síndromes musculoesqueléticos Lumbalgia crónica Enfoques múltiples: Inyección segmentaria multinivel: 3, Foster, Jabbari, 2008 Puntos dolorosos Dosis desde 40 a 200 Mejoría del dolor y de la función Jabbari B. Evidence based medicine in the use of botulinum toxin for back pain. J Neural Transm. 2008;115(4): Epub 2008 Mar 25. Indicaciones consolidadas Dolor en síndromes musculoesqueléticos Fascitis Plantar Dosis: 40 U Botox en inserción calcánea 30 U en porción media de la fascia 200 U Dysport Mejoría del dolor a corto y a largo plazo No alteraciones de la bóveda plantar Mejoría de la salud general del pie (FHQ) Superior a los corticoides a largo plazo. Muy pocos fracasos Babcock MS, Foster L, Pasquina P, Jabbari B. Treatment of pain attributed to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short-term, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Am J Phys Med Rehabil Sep;84(9): Díaz 2010, en imprenta

5 Indicaciones consolidadas Dolor en síndromes musculoesqueléticos Epicondilitis Infiltración periepicondílea: U Dysport U Botox Infiltración miofascial PG Extensor común de los dedos: 10 U B PG Supinador largo y corto Primer informe: Morre, 1997 Placzek R, Drescher W, Deuretzbacher G, Hempfing A, Meiss AL. Treatment of chronic radial epicondylitis with botulinum toxin A. A double-blind, placebo-controlled, randomized multicenter study. J Bone Joint Surg Am Feb;89(2): Indicaciones consolidadas Dolor en síndromes musculoesqueléticos Dolor en el suelo pélvico Inyección de puborectalis y pubococcígeo. Elevador del ano. 80 U Botox Disminución de la presión el suelo pélvico Disminución del dolor Abbott JA, Jarvis SK, Lyons SD, Thomson A, Vancaille TG. Botulinum toxin type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Oct;108(4):

6 Indicaciones controvertidas: dolor miofascial, en general Modelos diagnóstico diferentes Heterogeneidad incontrolable: Músculos Diagnósticos Dosis Procedimiento de inyección Métodos de medición de resultados Resultados contradictorios Efectos positivos vs NO superioridad: Superioridad. Göbel, 2006: 144 pacientes No superioridad. Ferrante, 2005: 142 pacientes Indicaciones controvertidas: dolor miofascial Dosis Botox 5 por punto hasta 7 puntos, 35 (Ojala, 2006) 50 por punto, 1 pto (Querama, 2005) 25 por punto hasta 4, 100 (Harden, 2008) 25 ó 50 (Venancio, 2009) 50 por punto, 4 puntos, 200 (Braker, 2008) 50 por punto, hasta 4 ptos, 200 (Lew, 2008) 25 por punto, hasta 8 puntos, 200 (Grabobski, 2005) , 5 puntos, 250 (Ferrante, 2005) Dysport: 40 por punto, 10 puntos, 400 (Göbel, 2006) 25 por pto, 1 punto (Gul, 2009)

7 Diluciones No se especifican Entre 0,5 y 10 ml/100 ml. Botox 0, Entre 2 y 4 ml/. Dysport Tipos generales de infiltración En malla (Wheeler, 1989) En músculo (Porta, 2000) Cerca del punto gatillo (Near by) En el punto gatillo (Into): EMG Respuesta local de sacudida Dolor referido (Reilich, 2004) Malla (Wheeler, 1989) El tipo de inyección influye en el resultado: Respuesta local de sacudida (Hong, 1994)

8 Tipo de inyección No se detalla suficientemente De modo genérico, en el punto gatillo Siguiendo los criterios de Simmons (6-7 criterios) Profundidad de 1-3 cm (Göbel, 2006) Control EMG (Querama, 2005; Ojala, 2006) Inyección con técnica miofascial (Venancio, 2009) El tipo de inyección influye en el resultado: Local Twitch Response (Hong, 1994) Aguja utilizada 27/40: Gobel, Foster 27/30: Lew, Grabobski, Ojala 26/45 Venancio. Técnica de Hong: Venancio 22/30: Ferrante, Gul

9 Recomendaciones Cuándo inyectar Cuando el dolor miofascial manifieste signos de gravedad: Duración: 6 meses? Intensidad: 6 VAS? Producto > 30? Cuando hayan fracasado otros tratamientos, o otras infiltraciones Cuando produzca restricción funcional

10 Indicaciones controvertidas: dolor miofascial Recomendaciones Se deben incluir varios PG Dosis moderadas entre 10 y 30 U Botox por punto (hasta 50 en músculos grandes) o U Dysport. Procedimientos de inyección miofasciales: Cerca del punto gatillo (Near by) En el punto gatillo (Into): EMG Respuesta local de sacudida Dolor referido Nuevas aportaciones: Contractura y dolor tras artroplastia Cadera: ADD, Recto anterior y TFL:100 U Rodilla: Bíceps crural, ST-SM-RI: 100 U Gemelos: 50 Mejoras del 75 % Seyler TM, Jinnah RH, Koman LA, Marker DR, Mont MA, Ulrich SD, Bhave A. Botulinum toxin type A injections for the management of flexion contractures following total knee arthroplasty. J Surg Orthop Adv Winter;17(4):231-8.

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