Sesiones Ambulatorias- Previa Autorización Sujeto al deducible y reembolso del 90%

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1 BLUE CROSS AND BLUE SHIELD OF PANAMA TABLA DE BENEFICIOS PLAN MÉDICO INTERNACIONAL OPCIÓN III Máximo Vitalicio B/. 1,000, HOSPITALIZACION Habitación Privada en Panamá y Centroamérica Habitación Semi-Privada en Otros Países Cuidados Intensivos Cargos Misceláneos del Hospital Exámenes con costos mayores de B/ Previa Autorización. Honorarios por Cirugía y Anestesia Honorarios por Cirugía (Asistente). Previa autorización Honorarios Médicos por Visitas Intrahospitalarias Médico Tratante Una (1) visita al día. En exceso de una sujeto a aprobación Médico Especialista Sujeto a aprobación Sujeto al deducible y reembolso del 90% GASTOS AMBULATORIOS Consultas Externas Sujeto al deducible y reembolso del 90% Rayos X y Laboratorios Sujeto al deducible y reembolso del 90% Exámenes Especiales Previa Autorización Sujeto al deducible y reembolso del 90% Medicamentos Sujeto al deducible y reembolso del 90% Terapias Físicas y de Rehabilitación Máximo al Año Exceso del límite al año Sujeto al deducible y reembolso del 90% Veinte (20) sesiones anuales Previa Autorización QUIMIOTERAPIAS-RADIOTERAPIAS Y HEMODIALIASIS Sesiones Ambulatorias- Previa Autorización Sujeto al deducible y reembolso del 90% URGENCIAS Por Accidente y Enfermedad 100% por los primeros B/ , Excedente, sujeto al deducible y reembolso del 90% CIRUGÍA AMBULATORIA Previa Autorización Honorarios Médicos Sujeto al deducible y reembolso del 90% Cargos Misceláneos Sujeto al deducible y reembolso del 90% MATERNIDAD (Aplica para madres solteras y casadas) Se cubre al 90%, después de cubierto el deducible Período de Espera Máximo por Evento En Panamá Fuera de Panamá Consultas Pre-Natales Ultrasonidos NIÑOS PREMATUROS Sólo para niños nacidos bajo la póliza Doce (12) meses de asegurada la madre en el plan. Sin Límite B/. 5, Máximo de ocho (8). Sin complicaciones Máximo de tres (3). Sin complicaciones 100%, hasta un máximo por evento de B/.30, ENFERM. CONGÉNITA, HEREDITARIA O ADQUIRIDA DEL RECIÉN NACIDO Sólo para niños nacidos bajo la póliza 100%, hasta un máximo de B/.30,000.00, por cada niño.

2 BLUE CROSS AND BLUE SHIELD OF PANAMA TABLA DE BENEFICIOS PLAN MÉDICO INTERNACIONAL OPCIÓN III TRANSPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Transplante de Órganos y Tejidos 100%, hasta un máximo vitalicio de B/.500, SIDA Máximo por Año 100%, hasta B/. 5, Máximo Vitalicio 100%, hasta B/. 25, TRASTORNOS MENTALES Y NERVIOSOS Tratamientos Psiquiátricos Sujeto al deducible y reembolso del 90% Máximo de B/.1,000 por Año Máximo de B/.25,000 de por Vida AMBULANCIA Aérea y Terrestre Sujeto al deducible y reembolso del 90% SERVICIOS DE ENFERMERA PRIVADA Requiere Previa Autorización Sujeto al deducible y reembolso del 90% Hasta un límite de 30 sesiones con un máximo de ocho (8) horas cada una HOSPEDAJE DE UN ACOMPAÑANTE Sólo en caso de necesidad médica. Previa Autorización Pasaje aéreo de ida y vuelta (clase económica) Máximo de B/ diarios para hospedaje Máximo de 90 días MEDICINA PREVENTIVA Niños: - Consulta de Control - Vacunas de Control establecidas: BCG (Tuberculosis), DPT (Difteria, Tosferina, Tétano), MMR o SPR (Sarampión, Rubéola, Paperas), POLIO (Poliomielitis), Hepatitis A, Hepatitis B, Hibtiter (Meningitis), Varicela, Pentavalente (Difteria, Tétano, Tosferina, Meningitis por Haemophilus Tipo B y Hepatitis B). Mujeres: - Control anual y Papanicolau - Mamografía anual a partir de los 40 años Hombres: - PSA en sangre anual a partir de los 40 años Reembolso del 50%, sobre cargos normales y razonables. COBERTURA DENTAL ANUAL Sujeto al deducible y reembolso del 90%, hasta un máximo anual de $ por Asegurado. SEGURO DE VIDA Asegurado Principal Cónyuge Cada Hijo INGRESO DIARIO POR HOSPITALIZACION Máximo Diario Máximo Vitalicio por Asegurado Cobertura sujeta a cargos normales y razonables. No aplica para tratamientos y/o procedimientos con fines estéticos. B/.50, B/.25, B/.10, B/ B/.36,500.00

3 BLUE CROSS AND BLUE SHIELD OF PANAMA TABLA DE BENEFICIOS PLAN MÉDICO INTERNACIONAL OPCIÓN III COBERTURA FUERA DE PANAMÁ Incluye Gastos Ambulatorios y Hospitalizaciones Previa autorización y sujeto a condición médica del Asegurado. El deducible acumulado en Panamá no aplica para completar o acumular al deducible fuera de Panamá. Tratamientos Electivos Deducible Mínimo Sujeto al deducible y reembolso del 90%. B/.5, Urgencias por Accidente y Enfermedad Deducible Sujeto al deducible y reembolso del 90% Se duplica su deducible establecido en la póliza. PARTICIPACION MAXIMA DE ASEGURADO (STOP LOSS) Panamá y el Extranjero Límite máximo anual del Asegurado en concepto de Co- Aseguro, el excedente se reembolsará al 100% Proveedores Participantes B/.4, Red de Proveedores - Sistema Blue Cross and Blue Shield of Panama como proveedor medico hospitalario. Suscrito y Administrado por Cía. Internacional de Seguros, Licenciatario Independiente de Blue Cross and Blue Shield Association, autorizado para operar como Blue Cross and Blue Shield of Panama. PMI 7/96 Rev. (11/07)

4 PLAN MEDICO INTERNACIONAL OPCION III Rango de Edades PRIMAS MENSUALES ( LAS PRIMAS NO INCLUYEN EL 5% DE IMPUESTO) Deducible Local Deducible Local B/. 1, B/. 1, Deducible Local Deducible Local B/. 2, B/. 4, Asegurado Solo Asegurado y Cónyuge Asegurado Solo Asegurado y Cónyuge Asegurado Solo Asegurado y Cónyuge Asegurado Solo Asegurado y Cónyuge o más Cantidad de Hijos Un Hijo Dos Hijos Tres Hijos Cada hijo adic PMI - 7/96 R.3 (11/07) 1.042

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