SRS en Metástasis Cerebrales. Dr. Alvaro Luongo Gardi

Transcripción

1 SRS en Metástasis Cerebrales Dr. Alvaro Luongo Gardi

2 40% de los pacientes con cancer desarrollarán MC La incidencia de MC se duplicó dada la mayor sobrevida de los pacientes. Por mejor tecnología, detección temprana y multiples factores.

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5 Nuevos conceptos y manejo de la recurrencia El riesgo de nuevas MTS cerebrales luego de la WBRT es de aproximadamente el 22%-73%, pero el porcentaje de pacientes re irrradiados es menor de 3-10%. Las recurrencias pueden ser tratadas con radiocirugía, cirugía o radioterapia estereotáxica con fraccionamiento estándar o hipofraccionada.

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7 Cual es el efecto biológico provocado por la RC Efecto ablativo sobre las células tumorales. Cambio en la estructura genética molecular. Efecto tóxico sobre las células (necrosis, edema). Efecto obliterativo propio sobre los vasos tumorales. Un posible efecto de inmuno estimulación. Antitumoral (abscopal). Efecto de vecindad. Daño a las células vecinas irradiadas. Efecto bioquímico.

8 SRS en Metástasis Cerebrales

9 SRS en metástasis del SNC A, effect of brain tumor size on complications in patients treated with RS (from, Shaw E, Scott C, Souhami L,Dinapoli R, Kline R, Loeffler J, Farnan N: Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously,rradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol Int J Radiat Oncol Biol Phys 47: , 2000 B, effect of brain tumor size on local control in patients treated with RS (from, Mehta MP, Rozental JM, Levin AB, Mackie TR, Kubsad SS, Gehring MA, Kinsella TJ: Defining the role of radiosurgery in the management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2002.

10 Analizar en breve 3 o 4 trabajos con pautas diferentes y objetivos diferentes: Margenes para SRS. Irradiación del lecho quirúrgico con SRS. Hipofraccionamiento. Evaluando el riesgo de radionecrosis y tolerancia para lesiones de mayor tamaño y en zonas elocuentes.

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12 80 lesiones en 49 pacientes, distribuidos en forma equilibrada en cuanto al n de lesiones. No en su tamaño tumoral Gy al márgen del PTV. 6 lesiones presentaron RN; 5 de ellas con márgenes de 3mm. La constatación de la RN se realizó con biopsia quirúrgica.

13 Concluyen que: Es mejor tratar con márgenes de 1mm a tratar con 3 mm. Dada una tendencia mayor a tener RN con estos márgenes. Debemos de tener presente que en este estudio, 10 lesiones, o sea el 25% de las lesiones tratadas con márgenes de 3mm, medían de entre 3-4 cm.

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15 Abstract Background Hypofractionated Radiosurgery (HR) is a therapeutic option for delivering partial brain radiotherapy (RT) to large brain metastases or resection cavities otherwise not amenable to single fraction radiosurgery (SRS). The use, safety and efficacy of HR for brain metastases is not well characterized and the optimal RT dosefractionation schedule is undefined. Methods Forty-two patients treated with HR in 3-5 fractions for 20 (48%) intact and 22 (52%) resected brain metastases with a median maximum dimension of 3.9 cm ( cm) between May 2008 and August 2011 were reviewed. Twenty-two patients (52%) had received prior radiation therapy. Local (LC), intracranial progression free survival (PFS) and overall survival (OS) are reported and analyzed for relationship to multiple RT variables through Cox-regression analysis. Results The most common dose-fractionation schedules were 21 Gy in 3 fractions (67%), 24 Gy in 4 fractions (14%) and 30 Gy in 5 fractions (12%). After a median follow-up time of 15 months (range 2-41), local failure occurred in 13 patients (29%) and was a first site of failure in 6 patients (14%). Kaplan-Meier estimates of 1 year LC, intracranial PFS, and OS are: 61% (95% CI ), 55% (95% CI ), and 73% (95% CI ), respectively. Local tumor control was negatively associated with PTV volume (p = 0.007) and was a significant predictor of OS (HR 0.57, 95% CI , p = 0.04). Symptomatic radiation necrosis occurred in 3 patients (7%). Conclusions HR is well tolerated in both new and recurrent, previously irradiated intact or resected brain metastases. Local control is negatively associated with PTV volume and a significant predictor of overall survival, suggesting a need for dose escalation when using HR for large intracranial lesions.

16 La HRC es bien tolerada en metástasis cerebrales nuevas y recurrentes, previamente irradiadas o resecadas. El control local está asociado negativamente con el volumen del PTV y es un predictor significativo de la supervivencia global, lo que sugiere la necesidad de escalar la dosis cuando se utiliza HR para lesiones intracraneales grandes. HR recomendado de 6 Gy en 5 fracciones. Han dejado márgenes mayores, inclusive en el lecho quirúrgico, hata 7 mm. Solo un 7% de radionecrosis en esta serie de 42 pacientes. (3 pacientes) LC 61%, PFS 55% y OS 73% a 42 meses. (range 2-41 months). Media 15meses

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19 La radioterapia CyberKnife de tres fracciones es segura y eficaz para pacientes con metástasis cerebrales en áreas críticas, incluyendo el tronco encefálico. Una determinación precisa de la isodosis al volumen del cerebro circundante es importante para disminuir los efectos adversos, igual que en la radiocirugía de una sola fracción. El V14 parece ser un indicador útil para la evaluación del riesgo de efectos adversos (edema cerebral y necrosis de radiación) en pacientes con metástasis más grandes que se tratan con radioterapia de tres fracciones.

20 The cumulative incidence of brain necrosis in 145 patients treated with three-fraction CyberKnife radiotherapy. None of the patients with a V14 of <7.0 cm 3 developed brain necrosis including those who survived more than 12 months.

21 La incidencia acumulada de necrosis cerebral en 145 pacientes tratados con radioterapia CyberKnife de tres fracciones. Ninguno de los pacientes con un V14 <7.0 cm3 desarrolló necrosis cerebral incluyendo aquellos que sobrevivieron más de 12 meses.

22 SRS a todo.. The Yamamoto study was the first clinical trial to prospectively omit WBRT in patients with up to 10 brain metastases.7 When comparing 2 to 4 or 5 to 10 brain metastases, Yamamoto et al found there was no detriment to survival when using SRS rather than WBRT, Dr. Chao. Now, he and Cleveland Clinic colleagues still consider SRS for patients with up to 8 or even more brain metastases, and consider delivering hypofractionated or multiple session SRS treatments more frequently. Este estudio fue el primer ensayo clínico que omitió prospectivamente WBRT en pacientes con hasta 10 metástasis cerebrales. al comparar 2 a 4 o 5 a 10 metástasis cerebrales, Yamamoto et al encontraron que no había perjuicio para la supervivencia cuando se usaba SRS en lugar de WBRT.

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27 63 pacientes con seguimiento medio de 11 meses. Estudio retorospectivo que compara GK y RC con LINAC, para metástasis cerebrales, los pacientes con enfermedad más grave fueron tratadas con GK incluso las más resistentes y en zonas elocuentes. El riesgo de progresión local fue casi el doble con LINAC que para el grupo GK; aunque la diferencia no fue estadisticamente significativa. Tasa de supervivencia similares.

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29 Radiocirugía en la actualidad. Sobre lesiones pequeñas no móviles. Una fracción. Sobre lesiones mayores fraccionamiento. Lesiones no móviles. Sobre lesiones pequeñas y medianas móviles o con órganos vecinos móviles. Sobre tumores recidivados en zonas ya tratados previamente con RT. Re irradiación.

30 Radiocirugía cerebral de una sola fracción. Radioterapia Estereotáxica Fraccionada. Radioterapia Estereotáxica Hipofraccionad a Cerebral. Radiocirugía de resto del cuerpo o RC de Body.

31 Muchas gracias