Patología dual. Gonzalo Acuña Psiquiatra, MSc

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1 Patología dual Gonzalo Acuña Psiquiatra, MSc

2 Primera mitad siglo XX Modelos profesionales con poco impacto en el tratamiento de las adicciones: Psicoanálisis Conductismo Psiquiatría

3 Primera mitad siglo XX Modelos que surgen en reacción a una carencia profesional AA Antipsiquiatría: comunidades terapeúticas

4 Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización

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6 Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización Desarrollos en psiquiatría Definición de cuadros psiquiátricos Instrumentos de medición Epidemiología psiquiátrica Neurobiología Farmacología

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8 Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización

9 Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización

10 Segunda mitad siglo XX: creciente profesionalización

11 EPIDEMIOLOGIA Estudios población general Epidemiological Catchment Area 45% abuso/dependencia alcohol sufre trastorno psiquiátrico 75% abuso/dependencia drogas sufre trastorno psiquiátrico National Comorbidity Survey 78-86% (H/M) abuso dependencia alcohol sufre trastorno psiquiátrico Kessler et al, 1994; Regier et al, 1990, 1993

12 Jacobi et al, 2004

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14 EPIDEMIOLOGIA Estudios población clínica (comunitaria) Nueva Zelandia (Adamson et al, 2006) 75% comorbilidad Islandia (Tomasson & Vaglum, 1995) 70% alcohol 90% drogas Reino Unido (Weaver et al, 2003) 75% alcohol 85% drogas Chile?

15 EPIDEMIOLOGIA Consecuencias comorbilidad Mayor gravedad al ingreso a tratamiento Menor adherencia a tratamiento Mayor utilización de servicios Peores resultados de tratamiento Drake et al, 2004

16 ENTONCES Patología dual es: La regla (no la excepción) Una forma de relevar la atención por la patología psiquiátrica Algo que entusiasmó a muchos Algo que incomodó a otros

17 TIPOS DE TRATAMIENTO Secuencial Paralelo Integrado

18 EVOLUCION EN LA CONSIDERACION POR EL TEMA 1. Desconocimiento 2. Negación 3. Intención de deshacerse: no queremos a esos pacientes, que otro se haga cargo, nos molesta el tratamiento 4. Incorporación de un psiquiatra periférico al equipo 5. Incorporación de un psiquiatra como parte gravitante en el equipo

19 HACIA DONDE IR? Conformación de equipos Capacitación 1. del psiquiatra en adicciones 2. de profesionales psicosociales en psiquiatría

20

21

22 Tratamiento Enfermedad bipolar: Muy prevalente Complejo Polifacético Controvertido

23 Epidemiología asociación TABadicciones Dependencia a OH/drogas: comorbilidad más frecuente en TAB (46% estudio ECA, 45% estudio Edmonton 1 ) En la ECA y NCS: TAB es trastorno psiquiátrico que con mayor frecuencia se asocia a las drogodependencias Según NESARC 2, 41% abusadores OH y 60% abusadores de drogas tiene un trastorno de ánimo comórbido Alta frecuencia mixtura y ciclaje rápido 1. Fogarty F,et al, Epidemiology of psychiatric disorders in Edmonton. Mania. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;376: Stinson, F.S. et al, (NIAAA) Comorbidity between DSM IV alcohol and specific drug use disorders in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug and Alcohol Dependence :

24 Experiencia clínica Procedimiento de evaluación Pensar que lo más probable es que el paciente tenga comorbilidad Entrevistas Diagnóstico con paciente (psiquiatra y psicólogo) Diagnóstico con familia (otro psiquiatra) Carta de vida Reunión clínica

25 Posibilidades diagnósticas Adicción+TAB Trastorno del ánimo inducido por uso de sustancias TAB III? Consumo de OH/drogas 2 a fase depresiva, maniaca, mixtura o ciclaje rápido Historia de consumo, Intoxicación o SA simulan una enfermedad del ánimo Historia de consumo, intoxicación o SA ocultan enfermedad del ánimo subyacente

26 Diagnóstico diferencial Orienta a TAB genuino: Historia personal y/o familiar de enfermedad del ánimo Síntomas afectivos preceden al inicio del consumo de sustancias Síntomas se mantienen por un tiempo más prolongado (1 mes) o con mayor intensidad de lo esperado tras inicio de la abstinencia

27 TRATAMIENTO Adicción Paradigma de abstinencia Bipolaridad Si hay diagnóstico, medicar En la duda, también medicar

28 TRATAMIENTO Etapa inicial Estabilización psiquiátrica y conductual Psicoeducación Ambas patologías Tratamiento Inicio prevención de recaídas de ambas patologías

29 TRATAMIENTO Etapa inicial No desanimarse si falta: Consciencia de enfermedad Motivación al cambio Disposición a tratamiento Más bien, mantenerse en esta etapa

30 Manejo farmacológico de pacientes adictos bipolares Uso inicial de antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina 1 ). Acción en N-T del craving y estabilización cuadro de base Posible rol de anticonvulsivantes (DVP 2 y CBZ) en disminución de ingesta de OH y cocaína (tb lamotrigina). Considerar su uso en mantención Litio con opiniones y evidencias diversas Utilidad de benzodiazepinas 1. Brown, ES. et al, Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. bipolar disord. 2002;4(6): Brady KT, et al, Valproate in the treatment of acute bipolar affective episodes complicated by substance abuse: a pilot study. J Clin Psychiatry 1995;56:118-21

31 TRATAMIENTO Etapa media Estimular adherencia a tratamiento Prevención de recaídas avanzada: Exploración conjunta de la relación entre ambas patologías Manejo SAR, estilo de vida, DAI Psicoterapia Vinculación con biografía y personalidad

32 TRATAMIENTO Etapa avanzada Mantención de los cambios conductuales Entendimiento de la propia historia Formulación de un proyecto de vida

33 TRATAMIENTO Seguimiento Relación permanente

34 TRATAMIENTO Riesgo de recaída adictiva: Fase maníaca: desinhibición Fase depresiva: riesgo de automedicación con alcohol o drogas

35 TRATAMIENTO Terapeuta pueda fluctuar con los pacientes: Episodios depresivos: terapeuta especialmente receptivo y empático, dar esperanza al paciente (enfermedad tratable, que no está solo y que será ayudado). Episodios maníacos: terapeuta muy cauteloso sin oponerse frontalmente al paciente capaz de mostrar riesgos cambio de estado/generar con medidas de autocuidado.

36 Casos clínicos

37 Caso 1 Paciente mujer, 42 años, secretaria Ingresa por dependencia a benzodiacepinas y anorexígenos Historia de VIF en familia de origen Desde adolescencia, episodios descritos como depresivos, además de rasgos sugerentes de caracteropatía

38 Dos matrimonios, un hijo de 17 años con dependencia a OH y drogas Hace 15 años cuadro depresivo con síntomas psicóticos disociativos? Varios tratamientos psiquiátricos previos, con dg. de depresión mayor y T de P Una hospitalización de 1 mes de duración un año previo al ingreso por intento suicida

39 Consumo de sedantes y estimulantes por varios años previos a su internación actual, con aumento intensidad en últimos meses Al principio consumía benzodiazepinas para bajar angustia provocada por anorexígenos. Luego, consumía benzodiazepinas para borrarse

40 Al ingreso se maneja con quetiapina, hasta 400 mg. al día Al tercer mes de tratamiento, comienza a presentar síntomas depresivos, por lo que se indica venlafaxina hasta 75 mg. al dia Concomitantemente se había iniciado la reducción progresiva de quetiapina. Al momento de instalar antidepresivo estaba recibiendo 200 mg. al día Cuando se redujo quetiapina a 150 mg. la paciente comienza a presentar verborrea, taquipsiquia, ideofugalidad, insomnio, risas inmotivadas, chanceo Se hace el diagnóstico de episodio maniforme, se suspende venlafaxina, y se inicia tratamiento con ácido valproico, con muy buenos resultados

41 Caso 2 Paciente mujer, 30 años, psicóloga Ingresa a tratamiento por dependencia a cocaína Antecedentes de desajustes conductuales desde la adolescencia Muy mala relación con la madre Buen rendimiento académico escolar y universitario Descrita siempre como alocada, acelerada, el alma de la fiesta por amigos y familiares

42 Separada, un hijo de 8 años. Ex marido consumidor habitual de coca y THC 10 años de consumo cocaína, diario en los últimos 6 meses previos al ingreso, altas dosis Sin tratamientos previos. Relata 2 cuadros depresivos por muerte del padre y separación Se interna con abstinencia de 3 días Al ingreso se auto describe desmotivada, reconoce síntomas paranoides en consumo

43 Al ex. Mental: inquietud psicomotora, verborrea, impresiona taquipsíquica, sin ideofugalidad, algo confusa, con gran dificultad para respetar horarios y turnos para hablar Alrededor de 2 semanas casi sin dormir en las noches (consumiendo), en que se queda en el computador y haciendo labores de la casa

44 Se decide no iniciar tratamiento con estabilizadores. A la segunda semana de internación se indica risperidona 1 mg. en las noches Aproximadamente a los 15 días paciente regulariza por completo ciclo sueño-vigilia, sin verborrea ni taquipsiquia, conducta ajustada a la situación de tratamiento Se suspende risperidona por RAM, muy buen ajuste y eutimia hasta la fecha

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