Trastorno Bipolar y adicciones en la adolescencia. Dr. Humberto Guajardo Sáinz

Transcripción

1 Trastorno Bipolar y adicciones en la adolescencia Dr. Humberto Guajardo Sáinz

2 Características del Consumo de Drogas en Adolescentes En sexto estudio nacional en población escolar un 15% reconoce consumo de marihuana en el último año. Las cifras superan el 20% en tercero y cuarto año medio. Las cifras de consumo de cocaína y/o pasta base se mantienen en los últimos años en alrededor de un 4% en los estudiantes de enseñanza media Con un 7% en los estudiantes de los últimos años. Últimamente una observación clínica nos indica que se ha hecho frecuente el consumo de una mezcla de marihuana y pasta base y por otra parte, que muchos pacientes reconocen después de meses de tratamiento que tuvieron el consumo de estas drogas. Se observa que el uso de éxtasis (2%) y otras drogas duras adquiere un cierto grado de importancia. El consumo de alcohol declarado en el último mes llega a un 60% promedio en 3 y 4 año medio. La edad de inicio del consumo ha bajado y se ubica alrededor de los 12 a 13 años de edad. 35% de los consumidores de marihuana de último año reconoce hacerlo 10 veces al año. Debemos recordar que la limpieza de metabolitos se obtiene luego de 28 a 30 días. Estudiantes con problemas de conducta presentan cuatro veces más de prevalencia de consumo de drogas ilícitas que aquellos que tienen buena conducta. La proporción es aún mayor entre quienes terminan el año con promedios inferiores a 4,5 en notas versus quienes lo hacen con promedios sobre 6 o 6,5.

3 Reflexiones Influencia de los programas de control de parto y embarazo. Madres adolescentes generan carga emocional El consumo de alcohol o embriaguez en el último mes lleva a una mayor prevalencia de consumo de drogas. Estilo de vida? Hijos de padres muy involucrados en la educación tienen 10% de consumo versus hijos de padres no involucrados que tienen sobre el 30% Padres consumidores Cuando las figuras influyentes son los amigos y no los padres se da mucho más alto el consumo. El ambiente escolar no es protector exige desarrollo de conocimientos y no de habilidades en el manejo personal. Quienes declaran ser agresivos en el colegio tienen 4 veces más consumo que quienes no han tenido estos episodios. Los medios de comunicación facilitan conductas aberrantes. Agresividad, distorsión sexual y relación de poder con sus pares. No hay real selectividad en los horarios para menores.

4 Adolescencia El desarrollo de la personalidad culmina al terminar la adolescencia consolidándose las funciones cognitivas y emocionales. Durante la adolescencia se descompensan una serie de patologías que hacia el fin de la edad escolar preadolescente pudieron haberse compensadas como SDA Trastornos de aprendizaje o Trastornos de conducta. El desarrollo de las funciones cognitivas genera desafíos de definición de identidad, y reevaluación de aspectos de su pasado. La construcción de realidad y de la significación personal facilita el consumo de drogas porque estas dan coherencia a la significación personal. Hay ignorancia respecto de sus cambios afectivos y emocionales. Tienden a actuar comandados por los impulsos emocionales sin el manejo de un filtro cognitivo.

5 Trastorno adictivo: Una forma de dar coherencia a la construcción de realidad. Trabajamos el tratamiento de las adicciones desde una perspectiva de Psicoterapia Integrativa Desde una perspectiva epistemológica adherimos a un enfoque constructivista moderado de la construcción de realidad Consideramos el Self como el núcleo central de la personalidad que tiene cuatro funciones centrales: Identidad, organización, significación y control de impulsos, agregamos la función de espiritualidad. Las experiencias tempranas que influyen en el desarrollo del Self facilitan el desarrollo de la adicción en los pacientes.

6 Construcción del Self Autobiográfico o o o o o Desde el nacimiento nuestro sistema nervioso registra diferentes experiencias y va construyendo una realidad muy particular para cada individuo o El lenguaje complejiza y da una particular forma de interpretar las experiencias dando sentido y continua significación a la realidad. o Factores biológicos influyen en la construcción del Self Ciertas patologías como el Síndrome de Déficit de Atención facilitan la construcción de un Self desestructurado por un pobre control de impulsos alto umbral sensorial a los estímulos afectivos y emocionales y con problemas en la construcción de autoestima e identidad al percibir fracasos continuos en sus rendimientos La construcción de realidad va siendo determinada por los momentos difíciles que cada niño va grabando, construyendo mandatos, creencias y significaciones a partir de los escasos elementos cognitivos y de juicio que el niño posee. Estas construcciones no se cuestionan por la tendencia del ser humano a mantener la coherencia de su medio y a la vez la coherencia de su construcción de realidad. No son las experiencias las que determinan a un ser humano sino las conclusiones que obtiene de ellas.

7 Construcción del Self autobiográfico La experiencia de construcción de realidad es diferente y particular para cada individuo. En diferentes épocas de la vida el sujeto va viviendo y reproduciendo en función de las experiencias construídas. Personas que han vivido en ambientes similares construyen en forma diferente. Hay ciertos estilos de construcción que definen el tipo de droga que el paciente va a consumir. Hemos detectado que un niño que se construye en ambientes que lo conducen a ser exitoso, agresivo, enfrentador o desinhibido hace construcciones cognitivas como los hombres deben ser exitosos, los hombres son valorados por lo que hacen o bien los hombres son queridos si son exitosos. Estas construcciones pueden llevarlo a experimentar estrés a lo largo de su vida. Ciertas drogas generan una sensación de coherencia transitoria en su Self que lo llevará a seguir probando, produciendo finalmente la adicción. A través del trabajo de la reconstrucción autobiográfica buscamos generar una reconstrucción del Self que permita entender al paciente cómo generó el proceso adictivo.

8 Trastorno Bipolar Trastorno cerebral que causa cambios abrumadores, persistentes e incontrolables en el humor, actividades pensamientos y conductas. Mayor frecuencia si hay antecedentes familiares de bipolaridad o depresión. Hay similar frecuencia por sexo salvo en edades prepuberales en las cuales hay más frecuencia en sexo masculino. En USA se estima una cifra de niños con el trastorno pero muy difícil de reconocer y diagnosticar. Puede asociarse o confundirse con Sindróme de Déficit de Atención/hiperactividad, Trastorno de conducta oposicionista desafiante, trastorno por abuso de drogas. Hay cierto consenso en torno a un sub-diagnóstico. Su dificultad diagnóstica puede generar errores o bien que se haga un diagnóstico tardío. Hoy día tiende a ser admitido por la comunidad científica. Un 30 a 60% de los pacientes bipolares adultos refieren haber tenido su primer episodio depresivo en la adolescencia. 1% de Bipolaridad en adolescentes de 14 a 18 años (Lewinson) Habría un 5,7 % más de pacientes con trastornos de humor anormal y persistentemente elevado, expansivo e irritable con diagnóstico de Trastorno Bipolar no especificado.

9 Aspectos de herencia Cuando hay un padre con enfermedad bipolar el riesgo para el niño es de un 15 a 30%. Cuando ambos padres tienen enfermedad bipolar el riesgo aumenta a 50-75% El riesgo entre hermanos y gemelos es del 15 al 25%. El riesgo entre gemelos idénticos es de 70%. Los árboles genealógicos de estos pacientes tienen con frecuencia la presencia de familiares que sufrieron abuso de sustancias.

10 Pronóstico Factores que favorecen buen Pronóstico: -Diagnóstico y tratamiento precoz Adherencia al tratamiento, Apoyo psicoterapéutico en la casa y en el colegio. Factores que influyen negativamente: Demora en el diagnóstico y tratamiento Consumo de drogas y/o alcohol Falta de adherencia al tratamiento Ambiente familiar y/o socioescolar poco favorable. Factores predictores en pacientes depresivos adolescentes respecto de desarrollar un trastorno bipolar: Presentación del episodio depresivo en etapa prepuberal. Instauración aguda del episodio depresivo Fenomenología asociada de hipersomnia y enlentecimiento Síntomas psicóticos Tendencia a hipomanía con tratamientos antidepresivos Historia familiar de trastorno Bipolar

11 Trastorno Bipolar Síntomas Cambios de humor cíclicos que pueden darse con más rapidez que en los adultos pudiendo ocurrir incluso en varias ocasiones durante el día. Amanecen sin energía y aumenta durante el día. Mas frecuentes los cicladores rápidos en prepúberes. Humor excesivamente elevado que alterna con períodos de depresión e irritabilidad Períodos de mucha actividad dirigidos hacia algún objetivo y/o agitación física Pensamientos veloces y hablar muy rápido Patrones de sueño inusuales o erráticos y menor necesidad de sueño. Rabietas severas ataques de furia Participación excesiva en actividades placenteras, conductas demasiado confiadas ante el peligro Pensamientos o conductas con tendencia a lo grandioso Impulsividad y/o tendencia a distraerse Conducta sexual inapropiada y precoz incluso en menores Alucinaciones y/o delirios en especial de grandeza. Pensamientos suicidas y/o conversaciones acerca de matarse Conducta inflexible, irritable y oposicionista desafiante. El episodio inicial en la infancia se manifiesta como una depresión severa

12 Trastorno Bipolar Historia de Trastornos del ánimo y/o alcoholismo en las familias puede asociarse a trastorno bipolar Primeros síntomas pasan por dificultad para tranquilizarlos y excesiva reacción a estímulos sensoriales. También terrores nocturnos y trastornos del sueño. Es raro que se dé solo, se asocia a Trastorno por Déficit de Atención, TOC. Trastorno oposicionista desafiante, y Trastornos de Conducta. Se estima que entre un 50 a 80% de los niños con trastorno bipolar tiene Déficit de Atención Importante tratar antes el trastorno bipolar porque los psicoestimulantes pueden encubrirlo y hay autores que dicen que niños con vulnerabilidad genética pueden presentar en forma más precoz el trastorno al recibir psicoestimulantes o pueden impactar en forma negativa los ciclos de la enfermedad.

13 Diferencias Trastorno Bipolar y Déficit de Atención Más del 80 por ciento de los niños con Bipolaridad tienen 5 o más de los síntomas de déficit de Atención: se distraen fácilmente, no prestan atención a detalles, dificultad para seguir instrucciones o terminar una tarea, están en constante movimiento, tienen dificultad para esperar turnos y tienden a invadir el espacio de otros. El Déficit de atención tiende a presentarse antes que el desarrollo de los altibajos del ánimo y los berrinches prolongados que se asocian al trastorno bipolar en la infancia.

14 Diferencia entre trastorno bipolar y déficit de Atención Ambos tienen mala conducta y tendencia a ser destructivos, pero estas conductas parecen ser más intencionales en los Bipolares, pero en los niños con déficit de Atención las conductas parecen ser ocasionadas más por descuido o falta de atención. Berrinches y estallidos físicos repentinos que son característicos en ambos trastornos aparecen cuando hay sobre estimulación sensorial en los niños con trastorno por déficit de atención, en cambio en los niños con Trastornos bipolares cuando se les pone límites, incluso un simple no. EL niño con Déficit de Atención puede calmarse en 15 a 30 minutos en cambio el niño con desrden Bipolar pueden seguir sintiendo enojo por horas. El Bipolar siente arrepentimiento posterior y comentan que no tienen control sobre su enojo. Irritabilidad, alteraciones del sueño, pensamientos tristes o relacionados con enfermedades, muerte o amenazas contra sus vidas son mas frecuentes en niños con bipolaridad.

15 Consecuencias de la Bipolaridad Las alteraciones de conducta afectan el desempeño en sala de clases y en la capacidad de mantener relaciones estables con sus compañeros. Son niños con tendencia a distraerse, soñar despiertos, ser impulsivos, con brotes de energía difíciles de controlar para el niño que los llevan a cometer actos o comportamientos irritantes, así como a ser entrometidos o hacer interrupciones repentinas. Entre los seis y los ocho años tienen conductas que complican a padres y maestros tales como terquedad, oposición y ser mandones. Se relacionan con niños con tendencia a tomar riesgos, a desobedecer a figuras de autoridad y generan gran probabilidad de adicción a drogas como marihuana y cocaína. Muchos tienen problemas de aprendizaje lo que influye de manera negativa en su rendimiento académico y en su autoestima

16 Tratamiento del Trastorno Bipolar Se recomienda primero estabilizar el estado emocional, tratar las alteraciones del ánimo y los síntomas psicóticos. En niños se tiende a utilizar Carbonato de Litio, Acido Valproico y Carbamazepina. Hay menos experiencia con Gabapentina, lamotrigina y topiramato. En adolescentes de sexo femenino en tratamiento con litio especial cuidado ante riesgo de embarazo y dietas alimentarias por los riesgos de alteraciones en la hidratación y control hidro electrolítico. Antipsicóticos los más usados hoy Risperidona y Olanzapina Clonazepam y lorazepam regulan los estados de ansiedad y permiten inducir el sueño. No se recomienda usar antidepresivos solos en niños aún cuando estén en período depresivo por cuanto hay estudios que reportan ciclos rápidos o manía inducida por antidepresivos. Pueden aumentar la irritabilidad o agresividad. Se recomienda combinarlos siempre con estabilizadores del ánimo. Prácticamente no hay estudios controlados en niños y adolescentes.

17 Tratamiento Psicoterapéutico En las etapas agudas o de descompensación no es posible hacer psicoterapia. Centrarse en la información a los padres sobre la naturaleza del trastorno. Generar espacios de tranquilidad y evitar conductas intensas por períodos muy prolongados. Evaluar adecuadamente las posibilidades psicopedagógicas del alumno. Mantener información permanente con el colegio. Poner al niño en aquel curso que sea menos perturbador. Adaptar las pruebas de avaluación a las posibilidades del paciente.

18 Sintomatología de la adicción en adolescentes Cambios emocionales y de estado de ánimo frecuentes. Perturbaciones emocionales Estructura cognitiva errática y divagante. Dificultad en el control por parte del lóbulo prefrontal Bruscos episodios de irritabilidad y agresividad incluso hacia los padres. En especial consumidores de Pasta Base de Cocaína con Marihuana. Deterioro y fracaso académico. Impulsividad y desarrollo de conductas temerarias. Adquisición de deudas y sustracción de especies. Ausencia de conciencia de enfermedad, negación, minimización, mentiras, manipulación, justificación Verborrea Autoagresiones Alteraciones del sueño Alucinaciones e ideas delirantes.

19 Conclusión Considerando las posibles confusiones de diagnóstico solicitar exámenes de drogas. Muchos pacientes con adicción vienen diagnosticados como Bipolares y luego resultan no serlo En todo paciente Bipolar descartar el abuso de drogas El sistema nervioso del paciente bipolar ha construído una significación de realidad de sus experiencias de vida que puede hacer coherencia con diferentes drogas. Pacientes bipolares una vez estabilizados y que hayan consumido drogas deben ser tratados respecto del consumo de drogas por el alto riesgo de desestabilizarse con nuevos consumos El diagnóstico definitivo de trastorno de personalidad debería diferirse y evaluarse una vez realizado un tratamiento de adicciones y cuando el paciente está sin consumo. En los adolescentes el consumo se instala en etapas en que no se ha estructurado la personalidad en forma definitiva. El trabajo autobiográfico para un paciente con adicción debe hacerse luego de dos a tres meses mínimo sin consumo de drogas.