PLAN ESTRATEGICO PARA EL DESARROLLO DE LOS SEGUROS DE SALUD Y GASTOS MEDICOS

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Nicolás Benítez Navarrete
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1 PLAN ESTRATEGICO PARA EL DESARROLLO DE LOS SEGUROS DE SALUD Y GASTOS MEDICOS Mayo, 2007

2 Antecedentes Plan Estratégico AMIS

3 PLAN ESTRATEGICO DEL SECTOR ASEGURADOR PLAN DE DESARROLLO OBJETIVO CENTRAL Crear las condiciones para que el seguro alcance en el año 2020 una penetración de el 5% en el PIB. OBJETIVO RECTOR Eliminar los obstáculos a la expansión del mercado de seguros en México

en el año 2020 una penetración de el 5% en el PIB.

4 PLAN DE DESARROLLO PROYECTOS SUSTANTIVOS 1. Canales de distribución 2. SEGURO DE SALUD 3. Pensiones 4. Regulación 5. Riesgos catastróficos 6. Aseguramiento masivo 7. Seguros obligatorios 8. Marco fiscal PROYECTOS ADJETIVOS 1. Difusión e Imagen 2. Información y Estadística 3. Cabildeo

Riesgos catastróficos 6. Aseguramiento masivo 7. Seguros obligatorios 8.

5 Los Seguros de Salud y GMM

6 TENDENCIAS ACTUALES EN LOS SERVICIOS DE SALUD A NIVEL MUNDIAL El gasto mundial en salud es del orden de 4 billones de dólares, incrementado constantemente por el crecimiento y envejecimiento de la población. (El 86% es USA y Europa). El incremento del gasto en salud no se debe exclusivamente a cambios demográficos (cambios estructurales). Jugadores no convencionales han adquirido importancia en la toma de decisiones. Los gobiernos han dejado gradualmente el rol de proveedor de servicios, tomando el de asegurador y de rector de la calidad. El consumidor ha tomado un rol más activo. La industria de los seguros ha observado un alto grado de CONSOLIDACION. Gran variedad y diversidad de productos.

Jugadores no convencionales han adquirido importancia en la toma de decisiones.

7 SITUACION ACTUAL. PANORAMA DE LOS SEGUROS DE GMM Y SALUD EN MEXICO Crecimiento de los costos médicos (y las primas) muy por encima de la inflación. Esta tendencia disminuye el potencial de nuestro mercado. Conflicto permanente: Médicos, hospitales proveedores, aseguradora, fuerza de ventas, clientes. Suscripción, control de costos, servicio y fuerza de ventas; son factores críticos que ayudan a la competitividad actual, pero no resuelven el problema de fondo.

la inflación. Esta tendencia disminuye el potencial de nuestro mercado.

8 PANORAMA DE LOS SEGUROS DE GMM Y SALUD EN MEXICO GASTOS MEDICOS MAYORES Necesidad de mejorar los resultados a corto plazo Mayor colaboración y trabajo como sector. Acercamiento con proveedores Mayor participación del asegurado en la reclamación Mejor control de costos Auditorias / fraudes / subrogación Clientes continuarán solicitando la cobertura, pero demandarán un mejor control de costos y servicio. ISES Necesidad de redefinir / ajustar el plan de negocio. Regulación (acercamiento con autoridades) Mercado potencial Producto tarifa canal de distribución Costos fijos

Acercamiento con proveedores Mayor participación del asegurado en la reclamación Mejor control de costos Auditorias / fraudes / subrogación

9 RECOMENDACIONES DE LA CONDUSEF PROMOVER LA PREVENCIÓN (CULTURA DEL SEGURO) Y LA CULTURA FINANCIERA Trabajar AMIS-CNSF respecto a la cláusula de preexistencia en los seguros de GMM Promover la cultura del seguro Mejorar relación contractual entre Instituciones y clientes; información a la clientela sobre los procesos y conceptos del seguro. Promover la competencia entre Instituciones, con mayor transparencia en la información

seguro Mejorar relación contractual entre Instituciones y clientes; información a la clientela sobre los

10 LA VISION DE LOS HOSPITALES Falta de colaboración en el sector. Los costos se transfieren en vez de reducirse. Imperativo crear un foro para dirimir los problemas comunes que enfrentan aseguradoras y hospitales. Diferencias inexplicables en costos y calidad entre proveedores y regiones del país. Estimular la competencia de prestadores basada en la relación calidad / costo. Medirla. Mejorar los sistemas de información con accesibilidad a todos los participantes. Desarrollar mecanismos económicos y legales para la creación de coberturas multianuales. Mejorar y uniformar los procesos administrativos. Los hospitales pequeños sugieren diseñar y uniformar protocolos y tabuladores.

Diferencias inexplicables en costos y calidad entre proveedores y regiones del país. Estimular la competencia de prestadores basada en la relación calidad / costo.

11 COLEGIO MEDICO DE MEXICO ARANCELES MEDICOS Y ASEGURADORAS PROBLEMÁTICA Red de médicos para controlar honorarios y ahorrar costos, origen de: Deterioro de la relación médico-paciente, propicia la corrupción, aumento de costos, inhibe la libre competencia y restringe la libertad de elección por parte del asegurado, generar riesgos laborales y es inequitativa. Se dejaron de obtener ingresos por deducibles y coaseguros; menor responsabilidad del paciente por cuidar el gasto. Control de gastos sin enfoque en la calidad y disminución de complicaciones. Falta de comunicación y alineamiento entre médicos y compañías aseguradoras. Ponerse de acuerdo para encontrar soluciones. Necesidad de llegar a un precio justo. Desarrollar un TABULADOR en conjunto con la Asociación Nacional de Hospitales y el Colegio Médico de México para establecer honorarios razonables y de mercado.

Se dejaron de obtener ingresos por deducibles y coaseguros; menor responsabilidad del paciente por cuidar el gasto. Control de gastos sin enfoque en la calidad y disminución de complicaciones.

12 PUNTOS DE VISTA DE LA AMASFAC LOS CONTRATOS Falta de claridad. Descontento / frustración de los asegurados al usar la póliza. Desarrollar contratos con condiciones homogéneas. Establecer reglas que permitan la conversión del contrato (de grupo a individual) y la portabilidad de la cobertura Deducible anual por participante, no por padecimiento. Modificaciones de contratos sin comunicaciones claras. Condiciones que incentiven al asegurado a no abusar de su cobertura. PRODUCTOS / MERCADO Productos más económicos dirigidos a necesidades específicas. Cambiar el concepto de producto anual a vitalicio. Desarrollar productos de ahorro para financiar el costo futuro Crear mecanismos para evitar los incrementos desmedidos de las primas.

Modificaciones de contratos sin comunicaciones claras. Condiciones que incentiven al asegurado a no abusar de su cobertura.

13 PUNTOS DE VISTA AMASFAC SERVICIOS Trato y comunicación pobre con los usuarios, mala impresión de médicos visitadores y módulos en hospitales. Tiempos de respuesta tardíos en pagos directos. Pobre respuesta de las aseguradoras en la parte administrativa: emisión, altas, bajas, entrega de documentos, etc. GESTION DE SINIESTROS Malas prácticas médicas y abuso de honorarios. Insuficiente revisión de cuentas en hospitales. Transparentar información de servicios médicos y hospitalarios. Negociar descuentos como sector Desarrollo de un formato universal de reclamación

Pobre respuesta de las aseguradoras en la parte administrativa: emisión, altas, bajas, entrega de documentos, etc.

14 Planeación Estratégica A y E

15 PLAN ESTRATEGICO PARA EL DESARROLLO DE LOS SEGUROS DE SALUD Y GASTOS MEDICOS OBJETIVO Mejorar sustancialmente la rentabilidad (RT 10%-12%) y el crecimiento de los Seguros de Salud y GMM. (1.59% del PIB en el año 2020)

16 PLAN ESTRATEGICO PARA EL DESARROLLO DE LOS SEGUROS DE SALUD Y GASTOS MEDICOS EXPRESION EJECUTIVA DEL PROYECTO Revisión integral del modelo de operación de los seguros de salud en todas sus modalidades, para garantizar su desarrollo rentable. LINEAMIENTOS ESTRATEGICOS 1.Crear programa técnico-operativo para mejorar los resultados de los seguros de GMM y de salud y estabilizar su desarrollo a largo plazo. 2.Facilitar penetración de coberturas primero y segundo niveles al mercado alto. 3.Promover condiciones de expansión hacia mercados masivos. 4.Adecuación del marco reglamentario para la participación del seguro en la cobertura de salud de la seguridad social.

Crear programa técnico-operativo para mejorar los resultados de los seguros de GMM y de salud y estabilizar su desarrollo a largo plazo. 2.

17 ORGANIZACIÓN DE LOS ESFUERZOS 1) TAREAS PREPARATORIAS (2007) 2) ACCIONES A CORTO PLAZO ( ) 3) ACCIONES DE MEDIANO PLAZO ( ) 4) ACCIONES DE LARGO PLAZO ( )

PLAZO (2007 2008) 3) ACCIONES DE MEDIANO

18 ORGANIZACIÓN DE LOS ESFUERZOS 1. TAREAS PREPARATORIAS 1.1 Revisión del plan de San Jerónimo y de los asuntos del Comité de Accidentes Enfermedades. Validación y jerarquización de sub-proyectos. 1.2 Actualización de estudios comparativos de otros países. Recomendaciones para México. 1.3 Validación/afinación del plan estratégico. 1.4 Modelo de colaboración dentro del sector. a.identificación de los aspectos en los que debemos lograr acuerdos entre los aseguradores (malas prácticas, aplicación de deducibles y coaseguros, desarrollo de productos, etc.), con los Hospitales, los Médicos (redes médicas, protocolos, tabuladores, etc.) y las Autoridades. b. Generar una plataforma de trabajo y comunicación. c. Revisar, clarificar, el rol del asegurado

a.identificación de los aspectos en los que debemos lograr acuerdos entre los aseguradores (malas prácticas, aplicación de deducibles y coaseguros, desarrollo de productos, etc.

19 ORGANIZACIÓN DE LOS ESFUERZOS 2. ACCIONES DE CORTO PLAZO 2.1 Los que resulten de Aspectos operativos urgentes 2.3 Guías de costos médicos 2.4 Reversión del subsidio del gobierno al Seguro Popular en ingresos altos 2.5 Definición de criterios para la continuidad de cobertura.

20 ORGANIZACIÓN DE LOS ESFUERZOS 3. ACCIONES DE MEDIANO PLAZO 3.1 Las que resulten de Acciones para reducir las quejas de los consumidores y mejorar la imimagen del sector (incluye información). 3.3 Revisión integral de la reglamentación de los Seguros de salud. 3.4 Desarrollo del sistema de información e indicadores de calidad de los servicios (inflación, costos, eficiencia, etc.) 3.5 Incorporación de avances del proyecto de venta masiva. 3.6 Desarrollo de productos a. Para reducir la complejidad de los productos, procesos operativos y satisfacer las necesidades del cliente. b. Para atenuar el problema de las personas mayores.

3 Revisión integral de la reglamentación de los Seguros de salud. 3.

21 ORGANIZACIÓN DE LOS ESFUERZOS 4. ACCIONES DE LARGO PLAZO 4.1 Los que resulten de Propuesta formal para incorporación a nuevo sistema de salud (reversión de cuotas IMSS, etc.) 4.3 Desarrollo de mecanismos para participar en el nuevo Sistema Nacional de Salud. 4.4 Desarrollo de productos. (Vitalicias, long term care, etc.) 4.5 Plan de promoción de la salud (prevención)

22 CONCLUSIONES

23 CONCLUSIONES Para lograr los objetivos es necesario: Que todos los participantes adoptemos nuevas actitudes, innovando las interrelaciones y acordando nuevas formas de proceder.

24 CONCLUSIONES Para lograr los objetivos es necesario: Participación comprometida: Sangre, Sudor y Lágrimas.

25 G R A C I A S POR SU ATENCION

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