Su cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro del plan WellCare Signature (PDP)

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1 Su cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro del plan WellCare Signature (PDP) Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de Explica cómo obtener los medicamentos con receta que necesita. Este es un importante documento legal. Por favor guárdelo en un lugar seguro. Servicio al Cliente de WellCare: Para ayuda o información, por favor llame a Servicio al Cliente o visite el sitio web de nuestro plan en (Las llamadas a estos números son gratis). Los usuarios de TTY deben llamar al Horario de atención: De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este Este plan es ofrecido por WellCare Prescription Insurance, Inc. (WellCare), a la que a lo largo de la Evidencia de Cobertura se hace referencia mediante nosotros, nos o nuestro. Los términos plan o nuestro plan se refieren al plan WellCare Signature (PDP). WellCare es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. Esta información puede estar disponible en otros formatos, incluso en inglés, letra de mayor tamaño, sistema Braille, CD de audio o cinta de audio. Si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma, por favor llame a Servicio al Cliente al número indicado anteriormente. This information may be available in a different format, including Spanish, large print, Braille, audio CD or audio tape. Please call Customer Service at the number listed above if you need plan information in another format or language. S5967_NA010781_PDP_CMB_SPA NA_EOCSIGA_SPA_28224_0909

2 Tabla de contenido Tabla de contenido Esta lista de capítulos y números de página es sólo su punto de partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP)... 1 Describe qué significa estar en un plan de medicamentos con receta de Medicare y cómo utilizar este folleto. Describe qué materiales le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de ID de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (WellCare Signature (PDP)) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Capítulo 3. Capítulo 4. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Explica las reglas que usted debe seguir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Describe cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Describe qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a su cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde dispensar sus recetas. Describe los programas del plan para seguridad de medicamentos y administración de medicamentos. Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D Describe las tres (3) etapas de la cobertura de medicamentos (etapa de cobertura inicial, etapa de intervalo sin cobertura, etapa de cobertura para catástrofes) y cómo ellas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cuatro (4) niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y describe cuánto debe pagar (copago o coseguro) como su parte del costo de un medicamento en cada nivel de costo compartido. Describe la multa por inscripción tardía.

3 Tabla de contenido Capítulo 5. Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos cubiertos Describe cuándo y cómo enviarnos una factura si quiere pedirnos que le paguemos nuestra parte del costo compartido por sus medicamentos. Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades Capítulo 7. Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Describe qué hacer si considera que no se han respetado sus derechos. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Describe paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted está teniendo problemas para recibir los medicamentos con receta que usted considera cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitudes para que hagamos excepciones a las normas y/o restricciones adicionales de su cobertura. Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo finalizar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 9. Notificaciones legales Incluye notificaciones sobre la ley aplicable y la no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Explica las palabras claves utilizadas en este folleto.

4 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 1 Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) SECCIÓN 1 Introducción... 2 Sección 1.1 A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura?... 2 Sección 1.2 Qué le indica este capítulo?... 2 Sección 1.3 Qué ocurre si usted es nuevo en WellCare Signature (PDP)?... 2 Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura... 3 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?... 3 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 3 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 3 Sección 2.3 Esta es el área de servicio geográfica de WellCare Signature (PDP)... 4 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?... 5 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan Úsela para obtener todos los medicamentos con receta cubiertos... 5 Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red... 5 Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) del plan... 6 Sección 3.4 Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta... 6 SECCIÓN 4 Su prima mensual para WellCare Signature (PDP)... 7 Sección 4.1 Cuánto debe pagar por su prima del plan?... 7 Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar su prima mensual del plan... 9 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted... 12

5 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 2 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura? Este folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto, y qué paga usted como miembro del plan. Usted está cubierto por Original Medicare para su cobertura de cuidado de la salud, y ha elegido obtener su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, WellCare Signature (PDP). Este plan es ofrecido por WellCare Prescription Insurance, Inc. (WellCare), a la que a lo largo de la Evidencia de Cobertura se hace referencia mediante nosotros, nos o nuestro. Los términos plan o nuestro plan se refieren al plan WellCare Signature (PDP). Las palabras cobertura y medicamentos cubiertos se refieren a la cobertura de medicamentos con receta disponible para usted como miembro de WellCare Signature (PDP). Sección 1.2 Qué le indica este capítulo? Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para aprender: Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cuál es el área de servicio de su plan? Cómo mantener actualizada la información en su registro de membresía? Sección 1.3 Qué ocurre si usted es nuevo en WellCare Signature (PDP)? Si usted es un nuevo miembro, es importante que aprenda cómo funciona el plan cuáles son las reglas y qué cobertura está disponible para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este folleto Evidencia de Cobertura. Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (la información de contacto está indicada en la cubierta de este folleto).

6 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 3 Sección 1.4 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es una parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo WellCare Signature (PDP) cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario), y los avisos que recibe de nosotros acerca de los cambios o condiciones adicionales que pueden afectar su cobertura. Estos avisos se llaman a veces suplementos o modificaciones. El contrato está en vigencia durante los meses en los que se inscribe en WellCare Signature (PDP), del 1 de enero al 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan WellCare Signature (PDP) cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan sólo mientras optemos por continuar ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid renueven su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que: Resida en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 a continuación indica cuál es nuestra área de servicio) -- y -- tenga derecho a la Parte A de Medicare o esté inscrito en la Parte B de Medicare (o tenga tanto la Parte A como la Parte B) Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió originalmente en Medicare, recibió información acerca de cómo obtener los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente cubre los servicios proporcionados por proveedores como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos, como los servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios.

7 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 4 Sección 2.3 Esta es el área de servicio geográfica de WellCare Signature (PDP) Si bien Medicare es un programa federal, WellCare Signature (PDP) sólo está disponible para las personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Región Estado(s) Región Estado(s) 01 Maine y New Hampshire 19 Arkansas 02 Connecticut, Massachusetts, Rhode Island y Vermont 20 Mississippi 03 New York 21 Louisiana 04 New Jersey 22 Texas 05 Washington DC, Delaware y Maryland 23 Oklahoma 06 Pennsylvania y West Virginia 24 Kansas Iowa, Minnesota, Montana, North Dakota, Nebraska, South Dakota y Wyoming 07 Virginia North Carolina 26 New Mexico 09 South Carolina 27 Colorado 10 Georgia 28 Arizona 11 Florida 29 Nevada 12 Alabama y Tennessee 30 Oregon y Washington 13 Michigan 31 Idaho y Utah 14 Ohio 32 California 15 Indiana y Kentucky 33 Hawaii 17 Illinois 34 Alaska 18 Missouri Ofrecemos cobertura en varios estados. Sin embargo, puede haber diferencias de costos u otras diferencias entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si usted deja el estado en el que reside para trasladarse a uno de los estados incluidos en nuestra área de servicio, debe llamar a Servicio al Cliente a fin de actualizar su información. Si usted se traslada a un estado fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo un miembro de nuestro plan. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si disponemos de un plan en su nuevo estado. Si usted planea mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicio al Cliente.

8 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 5 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan Úsela para obtener todos los medicamentos con receta cubiertos Mientras usted es un miembro de nuestro plan, debe usar nuestra tarjeta de membresía para los medicamentos con receta que obtiene en farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya: Frente Dorso Por favor lleve su tarjeta con usted en todo momento y recuerde mostrarla cuando obtenga medicamentos cubiertos. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, es robada o se pierde, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviarán una tarjeta nueva. Es posible que deba continuar utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir cuidado y servicios médicos cubiertos a través de Original Medicare. Sección 3.2 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red es decir, todas las farmacias que han acordado dispensar recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan. Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de la red? Usted puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que desee ir. El Directorio de Farmacias incluye farmacias de venta al por menor, cadenas de farmacias, farmacias para pedidos por correo, para productos de cuidado a largo plazo e infusión domiciliaria, del Servicio de Salud para Comunidades Indígenas y de medicamentos específicos. Puede utilizar esta lista para encontrar la farmacia de la

9 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 6 red más cercana. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos). Le enviaremos un Directorio de Farmacias completo al menos una vez cada tres años. Cada año en que usted no reciba un nuevo Directorio de Farmacias, le enviaremos un folleto que indicará los cambios introducidos en el directorio. Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener una copia por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre los cambios introducidos en la red de farmacias. Además, también encontrará esa información en nuestro sitio web, Sección 3.3 Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario). Nosotros la llamamos simplemente la Lista de Medicamentos. La lista indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por WellCare Signature (PDP). Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de WellCare Signature (PDP). Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Sección 3.4 Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta, le enviaremos un informe para ayudarle a interpretar y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por esos medicamentos. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios. La Explicación de Beneficios le indicará el monto total que haya gastado en medicamentos con receta y el monto total que nosotros hayamos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta durante el mes. El Capítulo 4 (Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y sobre cómo puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de sus medicamentos. El resumen de Explicación de Beneficios también puede obtenerse mediante solicitud. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente.

10 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 7 SECCIÓN 4 Su prima mensual para WellCare Signature (PDP) Sección 4.1 Cuánto debe pagar por su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. La siguiente tabla muestra los montos de prima mensual del plan para cada región en la cual prestamos servicios. Estado Primas Estado Primas Alabama $44.00 Missouri $39.60 Alaska $34.50 Montana $49.70 Arizona $35.00 Nebraska $49.70 Arkansas $41.30 Nevada $36.30 California $33.10 New Hampshire $32.50 Colorado $40.90 New Jersey $41.10 Connecticut $39.60 New Mexico $31.20 Delaware $40.30 New York $41.60 District of Columbia $40.30 North Carolina $41.30 Florida $30.80 North Dakota $49.70 Georgia $39.30 Ohio $37.00 Hawaii $30.00 Oklahoma $42.50 Idaho $51.50 Oregon $45.50 Illinois $39.40 Pennsylvania $38.30 Indiana $42.50 Rhode Island $39.60 Iowa $49.70 South Carolina $42.70 Kansas $40.00 South Dakota $49.70 Kentucky $42.50 Tennessee $44.00 Louisiana $40.10 Texas $37.10 Maine $32.50 Utah $51.50 Maryland $40.30 Vermont $39.60 Massachusetts $39.60 Virginia $41.30 Michigan $39.40 Washington $45.50 Minnesota $49.70 West Virginia $38.30 Mississippi $43.50 Wyoming $49.70

11 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 8 En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más baja Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7, contiene más información sobre estos programas. Si usted califica para uno de estos programas, inscribirse en el programa podría hacer que su prima mensual del plan sea más baja. Estado Primas Estado Primas Alabama $44.00 Missouri $39.60 Alaska $34.50 Montana $49.70 Arizona $35.00 Nebraska $49.70 Arkansas $41.30 Nevada $36.30 California $33.10 New Hampshire $32.50 Colorado $40.90 New Jersey $41.10 Connecticut $39.60 New Mexico $31.20 Delaware $40.30 New York $41.60 District of Columbia $40.30 North Carolina $41.30 Florida $30.80 North Dakota $49.70 Georgia $39.30 Ohio $37.00 Hawaii $30.00 Oklahoma $42.50 Idaho $51.50 Oregon $45.50 Illinois $39.40 Pennsylvania $38.30 Indiana $42.50 Rhode Island $39.60 Iowa $49.70 South Carolina $42.70 Kansas $40.00 South Dakota $49.70 Kentucky $42.50 Tennessee $44.00 Louisiana $40.10 Texas $37.10 Maine $32.50 Utah $51.50 Maryland $40.30 Vermont $39.60 Massachusetts $39.60 Virginia $41.30 Michigan $39.40 Washington $45.50 Minnesota $49.70 West Virginia $38.30 Mississippi $43.50 Wyoming $49.70 Si usted ya está inscrito y está recibiendo ayuda de uno de estos programas, es posible que parte de la información de esta Evidencia de Cobertura no sea aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS). Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta.

12 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 9 En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles para hacerlo por primera vez, o porque transcurrió un período de 63 días consecutivos o superior sin que mantuvieran su cobertura. Para estos miembros, la prima mensual del plan será más alta. Será la prima mensual del plan más el monto de su multa por inscripción tardía. Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses transcurrieron sin que usted tuviera cobertura de medicamentos después de que fue elegible. El Capítulo 4, Sección 10, ofrece una explicación acerca de la multa por inscripción tardía. Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros del plan tendrán que pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan tendrán que pagar una prima por la Parte B de Medicare. Para ser miembro del plan, usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Su copia de Medicare y Usted 2010 contiene información sobre estas primas en la sección llamada Costos de Medicare para Allí se explica cómo la prima de la Parte B es diferente para las personas con distintos ingresos. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2010 en el sitio web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar su prima mensual del plan Existen tres (3) maneras en que puede pagar su prima mensual del plan. Las opciones de pago de las primas se incluyeron en la solicitud de inscripción, y usted eligió un método de pago cuando se inscribió. Usted puede cambiar por la opción de pago de la prima que elige durante el año llamando a Servicio al Cliente y presentando el formulario requerido. Sin embargo, el cambio de su opción de pago puede demorar hasta dos meses en completarse. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede optar por pagar su prima mensual del plan directamente a WellCare con un cheque o con un giro postal. Los estados de prima son enviados por correo a los miembros mensualmente para la elegibilidad del mes siguiente. Por ejemplo, el mes de elegibilidad correspondiente a enero de 2010 será facturado en diciembre de 2009.

13 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 10 La fecha de vencimiento del pago es el día 15 de cada mes. Los pagos deben enviarse por correo a: WellCare, P.O. Box 78230, Phoenix, AZ Hay un cargo administrativo de $30 asociado a cheques con fondos insuficientes (NSF). Esto no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco. Los cheques deben hacerse pagaderos a WellCare y deben ser enviados al plan. Los cheques no deben hacerse pagaderos al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos o a los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y no deben ser enviados a estas agencias. Opción 2: Puede pagar por medio de extracciones automáticas o por transferencia electrónica de fondos (EFT) En lugar de pagar con cheque, la prima mensual del plan puede ser descontada automáticamente de su cuenta bancaria. Los extracciones automáticas (EFT) se realizan mensualmente para su elegibilidad del mes en curso, y se descuentan del día 13 al 15 de cada mes. Por ejemplo, si usted es miembro de nuestro plan en enero de 2010, la cantidad de la prima correspondiente a enero será deducida el 15 de enero 2010 o aproximadamente en esa fecha. Usted puede acceder al formulario en nuestro sitio web, o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto) para solicitar un formulario de EFT. Si usted desea que las primas mensuales de su plan sean deducidas de su cuenta bancaria en vez de recibir una cuenta cada mes, por favor siga las instrucciones indicadas en el formulario, complételo y envíenoslo. Una vez que recibamos su documentación, la fecha de vigencia del proceso puede demorar hasta dos meses. Usted deberá continuar pagando su cuenta mensual hasta tanto se le notifique por correo en qué mes comenzarán a realizarse las extracciones de EFT. Opción 3: Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que la prima del plan sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta opción establecida. Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su prima del plan El pago de su prima del plan debe recibirse en nuestra oficina a más tardar el día 15 del mes. Si no hemos recibido su prima antes del día 15 del mes, le enviaremos una notificación diciendole que su membresía terminará si no recibimos su prima durante el período de gracia de dos meses calendarios. Si usted está teniendo problemas para pagar su prima puntualmente, por favor comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayuden a pagarla. Si terminamos su membresía con el plan porque no ha pagado sus primas, y no tiene actualmente una cobertura de medicamentos con receta, no podrá

14 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 11 recibir la cobertura de la Parte D hasta el período de elección anual. En ese momento, usted podra inscribirse en un plan de medicamentos con receta independiente o en un plan de salud que también provea cobertura de medicamentos. Si terminamos su membresía por no pagar sus primas, usted tendrá cobertura bajo Original Medicare. En el momento en que terminemos su membresía, usted aún nos deberá por primas que no haya pagado. Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar el monto que le cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si esta prima cambia para el año próximo, se lo informaremos en octubre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto ocurre si usted adquiere elegibilidad para recibir ayuda adicional o si pierde esta elegibilidad durante el año. Si un miembro califica para recibir ayuda adicional con los costos de los medicamentos con receta, el programa de ayuda adicional pagará parte de su prima mensual del plan. Por lo tanto, un miembro que adquiere elegibilidad para recibir ayuda adicional durante el año comenzaría a pagar menos por su prima mensual, y un miembro que pierde su elegibilidad durante el año tendrá que comenzar a pagar su prima mensual completa. Puede encontrar más información sobre la Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7. Qué ocurre si usted considera que ha calificado para recibir Ayuda Adicional Si usted considera que ha calificado para recibir Ayuda Adicional y que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando recibe su medicamento con receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia del nivel adecuado de su copago o, si usted ya tiene la evidencia, proporcionarnos esta evidencia. Su Mejor evidencia disponible es un documento que demuestra que usted califica para obtener Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos con receta. Los documentos que puede utilizar como Mejor evidencia disponible se listan a continuación. Por favor envíe por fax o por correo una copia de uno o más de estos documentos a WellCare. Tarjeta de Medicaid que incluya nombre y fecha de elegibilidad Carta de otorgamiento de la Administración del Seguro Social (SSA) para determinar la elegibilidad para el subsidio total o parcial Un documento o archivo de inscripción electrónico del estado que confirme su condición activa en Medicaid Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado en la que se indique su condición en Medicaid

15 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 12 Otra documentación proporcionada por su estado que muestre la condición en Medicaid Documento del estado con pagos de Medicaid por un mes calendario completo Impresión de pantalla de los sistemas de Medicaid de su estado, que indiquen que Medicaid pagó por usted una estadía de al menos un mes calendario en una institución Envío por fax: O Envío por correo: WellCare Attn: LISOVR P.O. Box Harrisburg, PA También puede obtener más información acerca de cómo presentar esta evidencia en nuestro sitio web en Si tiene dificultad para obtener cualquier documento mencionado anteriormente, comuníquese con Servicio al Cliente. Cuando recibamos la evidencia que muestre su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando obtenga su próximo medicamento con receta en la farmacia. Si usted paga un copago superior al correspondiente, le proporcionaremos un reembolso. Le enviaremos un cheque por el monto pagado o compensaremos copagos futuros. Por supuesto, si la farmacia no le ha cobrado un copago y este se indica como un monto adeudado por usted, es posible que paguemos directamente a la farmacia. Si un estado pagó por usted, es posible que paguemos directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción, e incluye su dirección y su número de teléfono. Allí se muestra la cobertura de su plan específico. Los farmacéuticos de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué medicamentos están cubiertos para usted. Por esa razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

16 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro de WellCare Signature (PDP) 13 Llame a Servicio al Cliente para informarnos estos cambios: Cambios de nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, Compensación de Trabajadores o Medicaid) Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente de automóvil Si ha sido admitido en un hogar de descanso Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare exige que recopilemos información de usted acerca de cualquier otro médico o cobertura de seguro de medicamentos que tenga. Eso se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que usted tiene según nuestro plan. Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que nos haya informado. Por favor lea esta información atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o tiene alguna otra cobertura no indicada, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto).

17 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 14 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de WellCare Signature (PDP) (cómo comunicarse con nosotros y establecer contacto con Servicio al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador?... 23

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 15 SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Signature (PDP) (cómo comunicarse con nosotros y establecer contacto con Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de miembros, por favor llame o escriba a Servicio al Cliente de WellCare Signature (PDP). Nos complaceremos en ayudarle. Servicio al Cliente LLAME TTY Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. Fax ESCRIBA SITIO WEB WellCare Prescription Insurance, Inc. P.O. Box 31370, Tampa, FL Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión sobre cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D Usted puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de decisiones sobre cobertura o apelaciones. Decisiones sobre cobertura de medicamentos con receta de la Parte D LLAME Las llamadas a estos números son gratis de lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este.

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 16 TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. FAX ESCRIBA WellCare Coverage Determinations Department Pharmacy P.O. Box 31577, Tampa, FL Dirección con entrega al día siguiente para decisiones abreviadas: WellCare Prescription Insurance, Inc., Attn: Part D Coverage Determinations, 8735 Henderson Rd, Ren. 4, Tampa, FL Para más información sobre cómo solicitar decisiones sobre cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D, vea el Capítulo 7 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una apelación sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Apelaciones por medicamentos con receta de la Parte D LLAME TTY Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. FAX

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17 ESCRIBA WellCare Prescription Insurance, Inc., Attn: Part D Appeals, P.O. Box 31383, Tampa, FL Dirección con entrega al día siguiente: WellCare Prescription Insurance, Inc., Attn: Part D Appeals, 8735 Henderson Rd, Ren. 4, Tampa, FL Para más información sobre la apelación por medicamentos con receta de la Parte D, vea el Capítulo 7 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Cómo comunicarse con nosotros al presentar una queja sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Quejas sobre medicamentos con receta de la Parte D LLAME TTY FAX Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. ESCRIBA WellCare Prescription Insurance, Inc., P.O. Box 31384, Tampa, FL Para más información sobre cómo presentar una queja sobre medicamentos con receta de la Parte D, vea el Capítulo 7 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, reclamaciones)). Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que ha recibido El proceso de determinación de cobertura incluye la determinación de las solicitudes para que paguemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted ha recibido. Para más información sobre situaciones en las que posiblemente deba solicitarnos un

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18 reembolso o que paguemos una cuenta que ha recibido de una farmacia, vea el Capítulo 5 (Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de un medicamento). Solicitudes de pago LLAME TTY Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. ESCRIBA WellCare Reimbursement Department Pharmacy P.O. Box 31577, Tampa, FL SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare) Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad en adelante, determinadas personas menores de 65 años de edad que sufren discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo del programa Medicare son los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (que a veces se denomina CMS ). Esta organización tiene contratos con planes de medicamentos con receta de Medicare, incluidos nosotros. Medicare LLAME MEDICARE, o Las llamadas a este número son gratis. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. SITIO WEB Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Provee información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de descanso, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. Cuenta con herramientas para ayudarle a comparar los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos de Medicare en su área. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado seleccionando Helpful Phone Numbers and Websites (Números de teléfonos y sitios web útiles). Si usted no tiene una computadora, la biblioteca o el centro para personas mayores de su localidad pueden ayudarle a visitar este sitio web utilizando computadoras de uso público. O puede llamar a Medicare al número indicado anteriormente y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. Usted puede encontrar el nombre, el número de teléfono y la dirección de la SHIP para su estado en la parte posterior de este folleto. Los programas SHIP son independientes (no están relacionados con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Los SHIP son programas estatales que reciben dinero del gobierno federal para ofrecer a los beneficiarios de Medicare asesoramiento sin cargo sobre seguros de salud.

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 Los asesores del programa SHIP pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento médico, y prestarle asistencia para resolver problemas con cuentas de Medicare. Los asesores del programa SHIP también pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre cambios de plan. SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare) Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) en cada estado. Usted puede buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la QIO de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto. Cada QIO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad del cuidado para las personas con Medicare. Las QIO son organizaciones independientes, y no están relacionadas con nuestro plan. Usted debe comunicarse con la QIO de su estado en cualquiera de estas situaciones: Usted tiene una queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido. Usted considera que la cobertura de su internación en un hospital finaliza demasiado pronto. Usted considera que la cobertura de su cuidado de la salud en el hogar, cuidado en un centro de enfermería especializada, o cuidado de rehabilitación de pacientes ambulatorios finalizan demasiado pronto. SECCIÓN 5 Seguro Social El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad para Medicare y de procesar sus inscripciones. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 años en adelante, tengan una discapacidad o sufran de enfermedad renal de etapa final, y reúnan determinadas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare y pagar la prima de la Parte B. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar la inscripción en Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar la oficina local del Seguro Social.

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 Administración del Seguro Social LLAME Las llamadas a este número son gratis. Disponible de lunes a viernes de 7:00 am a 7:00 pm. Usted puede utilizar los servicios telefónicos automatizados para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Disponible de lunes a viernes de 7:00 am a 7:00 pm, hora del este. SITIO WEB SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Algunas personas con cobertura de Medicare también son elegibles para recibir beneficios de Medicaid. Medicaid cuenta con programas que pueden ayudarle, si califica, a pagar las primas de Medicare y otros costos. Para averiguar más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con la agencia de Medicaid correspondiente a su estado. Usted puede encontrar el nombre, el número de teléfono y la dirección en la parte posterior de este folleto. SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta Programa de Ayuda Adicional de Medicare Medicare proporciona Ayuda Adicional para pagar gastos de medicamentos con receta a personas de ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero no su casa o su automóvil. Si califica, usted recibe ayuda para pagar

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 22 cualquier prima mensual, y copagos o coseguro por medicamentos con receta del plan de medicamentos de Medicare. Esta ayuda adicional también será considerada a los fines de sus gastos de bolsillo. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para ayuda adicional. Algunas personas califican automáticamente para ayuda adicional y no necesitan solicitarla. Medicare envía una carta a las personas que califican automáticamente para ayuda adicional. Si usted considera que podría calificar para recibir ayuda adicional, llame al Seguro Social (vea la Sección 5 de este capítulo para la información de contacto) para solicitar la inscripción en el programa. Es posible que también pueda presentar su solicitud en la oficina de Asistencia Médica o en la Oficina de Medicaid de su estado (vea la Sección 6 de este capítulo para la información de contacto). Una vez que presente su solicitud, recibirá una carta en la que se le informará si califica o no para ayuda adicional, y cómo debe proceder. Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica Muchos estados cuentan con Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta según su necesidad económica, edad o condición médica. Cada estado tiene reglas diferentes para proporcionar cobertura de medicamentos a sus miembros. El programa SPAP es una organización estatal que brinda ayuda financiera para medicamentos con receta a personas mayores y personas con discapacidades con ingresos limitados y necesidad médica. Usted puede buscar la información de contacto de los programas SPAP de su estado en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto. SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril La Junta de Jubilación del Ferrocarril es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación del Ferrocarril, comuníquese con la agencia.

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 23 Junta de Jubilación del Ferrocarril LLAME Las llamadas a este número son gratis. Disponible de lunes a viernes de 9:00 am a 3:30 pm Si usted tiene un teléfono de tonos, tiene disponible información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos fines de semana y feriados. TTY Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es sólo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número no son gratis. SITIO WEB SECCIÓN 9 Tiene usted un seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador? Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios por medio de un empleador (o del empleador de su cónyuge) o de un grupo de personas jubiladas, llame al administrador de beneficios del empleador o unión, o a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de sus beneficios de salud o de medicamentos, primas o el período de inscripción del grupo de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o de jubilados. Si usted tiene otra cobertura de medicamentos con receta a través del grupo de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o de jubilados, por favor comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su actual cobertura de medicamentos con receta funcionará con nuestro plan.

27 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 24 Capítulo 3. Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D del plan SECCIÓN 2 Cómo dispensar su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, usted debe utilizar una farmacia de la red Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan Sección 2.4 Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? Sección 2.5 Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan? SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la Lista de Medicamentos del plan Sección 3.1 La Lista de Medicamentos le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos Sección 3.2 Existen cuatro (4) niveles de costo compartido para los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Sección 3.3 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de Medicamentos? SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Sección 4.2 Qué tipos de restricciones existen? Sección 4.3 Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? SECCIÓN 5 Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté? Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté Sección 5.2 Qué puede hacer si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna manera?... 36

28 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 25 Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto? SECCIÓN 6 Qué ocurre si su cobertura para uno de sus medicamentos cambia? Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede modificarse a lo largo del año Sección 6.2 Qué ocurre si la cobertura de un medicamento que usted está tomando cambia? SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de ID de miembro del plan al dispensar una receta Sección 8.1 Muestre su tarjeta de ID de miembro Sección 8.2 Qué ocurre si usted no tiene su tarjeta de ID de miembro con usted? SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Sección 9.1 Qué ocurre si usted está en un hospital o un centro de enfermería especializada para una internación que está cubierta por el plan? Sección 9.2 Qué ocurre si usted es un residente en una institución de cuidado a largo plazo? Sección 9.3 Qué ocurre si usted está tomando medicamentos cubiertos por Original Medicare? Sección 9.4 Qué ocurre si usted tiene una póliza de Medigap (seguro suplementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con receta? Sección 9.5 Qué ocurre si usted también obtiene cobertura para sus medicamentos con receta de un plan grupal de un empleador o personas jubiladas? SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad en medicamentos y administración de medicamentos Sección 10.1 Programas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de manera segura Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos... 47

29 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 26? Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen los programas de Ayuda Adicional y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para más información, vea el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente, está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que determinada información de esta Evidencia de Cobertura no sea aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS). Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta. SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D Este capítulo explica las reglas para utilizar su cobertura de medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo explica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D). Además de su cobertura de los medicamentos de la Parte D a través de nuestro plan, Original Medicare (Parte A y Parte B de Medicare) también cubre algunos medicamentos: La Parte A de Medicare cubre los medicamentos que se administran durante las internaciones cubiertas por Medicare en el hospital o en un centro de enfermería especializada. La Parte B de Medicare también ofrece beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertas drogas para quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos que le administran durante visitas al consultorio, y los medicamentos que se le administran en un centro de diálisis.

30 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 27 Los dos ejemplos de los medicamentos descritos anteriormente están cubiertos por Original Medicare. Para averiguar más acerca de esta cobertura, consulte su manual Medicare y Usted. Este capítulo explica las reglas para utilizar su cobertura de medicamentos de la Parte D de acuerdo con nuestro plan. El siguiente capítulo explica lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 4, Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D). Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D del plan Por lo general, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que usted siga estas reglas básicas: Para dispensar su receta, usted debe utilizar una farmacia de la red. (Vea la Sección 2, Cómo dispensar sus recetas en una farmacia de la red). Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) del plan (nosotros la llamamos simplemente la Lista de Medicamentos ). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben estar incluidos en la lista de medicamentos del plan). Su medicamento debe ser considerado médicamente necesario ; es decir, razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. También debe ser un tratamiento aceptado para su condición médica. SECCIÓN 2 Cómo dispensar su receta en una farmacia de la red o a través del servicio de pedidos por correo del plan Sección 2.1 Para que su receta tenga cobertura, usted debe utilizar una farmacia de la red En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si son dispensadas en una de las farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos con receta cubiertos. El término medicamentos cubiertos incluye todos los medicamentos con receta de la Parte D que estén cubiertos por el plan.

31 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 28 Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red Cómo encontrar una farmacia de la red en su área? Usted puede consultar su Directorio de Farmacias, visitar nuestro sitio web ( o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta). Elija lo que le resulte más conveniente. Usted puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si usted cambia de una farmacia de la red a otra y necesita renovar la receta de un medicamento que usted está tomando, puede solicitar una nueva receta escrita por un médico o que la receta sea transferida a la nueva farmacia de la red elegida por usted. Qué debe hacer si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red? Si la farmacia que ha estado utilizando deja de pertenecer a la red del plan, usted deberá encontrar una nueva farmacia que sí pertenezca a la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta) o utilizar el Directorio de Farmacias. Qué debe hacer si necesita una farmacia no minorista de la red? A veces, las recetas deben ser dispensadas en una farmacia no minorista de la red. Las farmacias no minoristas de la red incluyen: Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión domiciliaria. Farmacias que suministran medicamentos para los residentes en instituciones de cuidado a largo plazo. Normalmente, una institución de cuidado a largo plazo (como por ejemplo un hogar de descanso) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener medicamentos recetados a través de la farmacia de la institución, siempre que ésta pertenezca a nuestra red. Si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo no pertenece a nuestra red, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. Farmacias que atienden el Programa de Salud para Comunidades Indígenas/Tribales/Urbanas (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, sólo los nativos americanos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red. Farmacias que dispensan ciertos medicamentos restringidos por la FDA para determinados lugares y exigen requisitos especiales de manipulación, coordinación de proveedores, o educación de los pacientes respecto a su uso. (Nota: Estas situaciones se presentan en raras ocasiones). Para localizar una farmacia no minorista de la red, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicio al Cliente.

32 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 29 Sección 2.3 Cómo utilizar los servicios de pedidos por correo del plan El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le exige que pida un suministro del medicamento para no menos de 84 días y no más de 93 días. Para obtener formularios de solicitud e información sobre dispensar sus recetas por correo: 1. Llame a nuestro Centro de Atención al Cliente de pedidos por correo al (TTY/TDD: ) o visite El horario del Centro de Atención al Cliente es de lunes a viernes, de 8 am a 8 pm, hora del este, y sábado de 8 am al mediodía, hora del este. 2. Complete el Registro de Servicio de Farmacia por Correo y el formulario de solicitud. 3. Las recetas nuevas deben enviarse al servicio de farmacia para pedidos por correo con un formulario de solicitud. 4. Si envía dos o más recetas al centro de pedidos por correo, las recetas se procesarán como un solo pedido y se enviarán a la dirección indicada en el formulario de solicitud. Si por motivos de privacidad o cualquier otro motivo usted prefiere otra dirección de envío, por favor comuníquese con nuestro Centro de Atención al Cliente al número de teléfono indicado anteriormente. 5. La mayoría de los pedidos se envían utilizando el servicio postal de los Estados Unidos. Es posible que las sustancias controladas requieran la firma de un adulto en el momento de la entrega. El paquete no muestra ninguna indicación de que el envío contiene medicamentos. 6. Considere una demora de dos semanas para la entrega. El período de dos semanas comienza cuando usted envía la receta y el formulario de solicitud y finaliza en el momento en que recibe los medicamentos por correo. 7. Incluya el pago, si corresponde, para evitar cualquier demora. Por favor no envíe dinero en efectivo. 8. Los cheques deben hacerse a nombre de Walgreens Mail Service. Se aceptan tarjetas de crédito. 9. No es posible transferir renovaciones de medicamentos desde otras farmacias. Usted debe solicitar una nueva receta a su médico. Si usted utiliza una farmacia con servicio de envío de pedidos por correo que no pertenece a la red del plan, su receta no estará cubierta. Normalmente, un pedido del servicio de farmacia para pedidos por correo le llegará en no más de 14 días. Sin embargo, a veces su pedido por correo puede verse demorado. Solicite a su médico dos recetas para los medicamentos para tratamientos prolongados que usted necesite de inmediato: una para un suministro pequeño que pueda adquirir en una farmacia minorista participante, y otra para el suministro a largo plazo para adquirir a través del servicio de farmacia para pedidos por correo. Si usted tiene algún problema para dispensar un suministro reducido en una farmacia minorista participante cuando el pedido de medicamentos con receta por correo se demora, llame a nuestro

33 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 30 Centro de Servicio a Proveedores al (TTY/TDD: ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana para asistencia. Sección 2.4 Cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos? Cuando usted adquiere un suministro a largo plazo de medicamentos, su costo compartido puede ser menor. El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento incluidos en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que usted toma en forma regular para tratar condiciones médicas crónicas o enfermedades prolongadas). 1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permitirán obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Es posible que algunas de estas farmacias minoristas acuerden aceptar el monto de costo compartido de pedidos por correo por un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Otras farmacias minoristas pueden no estar de acuerdo en aceptar los montos de costo compartido de pedidos por correo por un suministro extendido de medicamentos de mantenimiento. En este caso, usted será responsable de la diferencia en el precio. En su Directorio de Farmacias se indica qué farmacias de nuestra red pueden ofrecerle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Para más información, también puede llamar a Servicio al Cliente. 2. Para todo tipo de medicamentos, usted puede usar el servicio de pedidos por correo de la red del plan. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le exige que pida un suministro del medicamento para no menos de 84 días y no más de 93 días. Para más información sobre cómo utilizar nuestros servicios de pedidos por correo, consulte la Sección 3.3. Sección 2.5 Cuándo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan? En determinadas situaciones, su receta puede estar cubierta Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio, en las cuales usted puede dispensar sus recetas como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos los medicamentos dispensados en una farmacia fuera de la red sólo cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación se indican las circunstancias en las que cubrimos recetas dispensadas en una farmacia fuera de la red: Viajes: Cómo obtener cobertura cuando usted está de viaje o lejos del área de servicio del plan Si usted toma un medicamento con receta en forma regular y está por viajar, asegúrese de tener una cantidad suficiente antes de iniciar el viaje. Cuando sea posible, lleve consigo todos los medicamentos que pueda necesitar. Posiblemente pueda pedir sus medicamentos con receta con anticipación a través de nuestro servicio de farmacia para pedidos por correo.

34 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 31 Si usted está viajando dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma, o pierde o se le terminan sus medicamentos con receta, cubriremos el costo de recetas dispensadas en una farmacia fuera de la red. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo completo (en vez de pagar sólo su copago o coseguro) al dispensar su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reembolso. Si va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta dispensada en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobra por su receta. Para saber cómo presentar una reclamación de reembolso, por favor consulte el proceso Cómo debe solicitar el reembolso al plan? que se describe en la próxima sección. También puede llamar a Servicio al Cliente para averiguar si hay alguna farmacia de la red en el área por la que usted está viajando. No podemos pagar ningún medicamento con receta que se dispense en farmacias fuera de los Estados Unidos y sus territorios, ni siquiera en casos de emergencia médica. Emergencia médica: Qué ocurre si necesito una receta debido a una emergencia médica o a cuidado urgentemente necesario? Cubriremos los medicamentos con receta adquiridos en farmacias fuera de la red si dichos medicamentos están relacionados con cuidados recibidos durante una emergencia médica o por cuidados de urgencia. En esta situación, usted tendrá que pagar el costo completo (en vez de pagar sólo su copago o coseguro) al dispensar su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo presentando un formulario de reembolso. Si va a una farmacia fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta dispensada en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobra por su receta. Para saber cómo presentar una reclamación de reembolso, por favor consulte el proceso Cómo debe solicitar el reembolso al plan? que se describe en la próxima sección. Situaciones adicionales: En otras ocasiones, puede obtener sus recetas cubiertas si va a una farmacia fuera de la red Cubriremos sus recetas en una farmacia fuera de la red si ocurre al menos uno de los siguientes casos: Si usted no puede obtener un medicamento cubierto en el momento en que lo necesita dentro de nuestra área de servicio debido a que no existen farmacias de la red dentro de una distancia de manejo razonable que atienda durante las 24 horas. Si usted está tratando de dispensar una receta que no está disponible en forma regular en una farmacia minorista de la red o en un servicio de farmacia para pedidos por correo accesibles (incluidos medicamentos de alto costo o únicos). Si usted está adquiriendo una vacuna que es médicamente necesaria pero que no está cubierta por la Parte B de Medicare y algunos medicamentos cubiertos que se le administran en el consultorio de su médico.

35 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 32 Para todas las situaciones listadas anteriormente, usted puede recibir un suministro de medicamentos con receta de hasta 31 días. Además, probablemente tenga que pagar el cargo de la farmacia fuera de la red por el medicamento y presentar documentación para recibir el reembolso de WellCare. Por favor asegúrese de incluir una explicación de por qué usted utilizó una farmacia fuera de nuestra red. Esto ayudará a procesar su solicitud de reembolso. En estas situaciones, por favor verifique primero con Servicio al Cliente para determinar si pueden encontrar una farmacia de la red en las cercanías. Cómo debe solicitar el reembolso al plan? Si usted debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general deberá pagar el costo completo (en vez de pagar su costo compartido normal) cuando dispense su receta. Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 5, Sección 2.1, se explica cómo solicitar el reembolso al plan). SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la Lista de Medicamentos del plan Sección 3.1 La Lista de Medicamentos le indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario). En esta Evidencia de Cobertura, la denominamos simplemente la Lista de Medicamentos. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan. Los medicamentos en la Lista de Medicamentos son sólo aquellos cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, la Sección 1.1 ofrece una explicación acerca de los medicamentos de la Parte D). Por lo general, cubriremos un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos siempre y cuando usted siga las otras reglas de cobertura explicadas en este capítulo y el medicamento sea médicamente necesario; es decir, razonable y necesario para el tratamiento de su lesión o enfermedad. También debe ser un tratamiento aceptado para su condición médica. La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Es tan eficaz como el medicamento de marca, pero cuesta menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos disponibles para numerosos medicamentos de marca.

36 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 33 Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos? El plan no cubre todos los medicamentos con receta. En algunos casos, la ley prohíbe a cualquier plan de Medicare cubrir ciertos tipos de medicamentos (para más información sobre este tema, consulte la Sección 8.1 en este capítulo). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento particular en nuestra Lista de Medicamentos. Sección 3.2 Existen cuatro (4) niveles de costo compartido para los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Cada medicamento de la Lista de Medicamentos está incluido en uno de los cuatro (4) niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted: El Nivel 1 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos. Este es el nivel de costo compartido más bajo. El Nivel 2 de costo compartido incluye los medicamentos de marca preferidos. El Nivel 3 de costo compartido incluye los medicamentos de marca no preferidos. El Nivel 4 de costo compartido incluye los medicamentos específicos. Este es el nivel de costo compartido más alto. Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan. El monto que usted debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se indica en el Capítulo 4 (Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D). Sección 3.3 Cómo puede averiguar si un medicamento específico está incluido en la Lista de Medicamentos? Hay tres formas de averiguarlo: 1. Examine la Lista de Medicamentos más reciente que le hayamos enviado por correo. 2. Visite el sitio web del plan ( La Lista de Medicamentos en la página web siempre es la más actualizada. 3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento particular está incluido en la Lista de Medicamentos o para solicitar una copia de la lista. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta.

37 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 34 SECCIÓN 4 Existen restricciones en la cobertura de algunos medicamentos Sección 4.1 Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? Para ciertos medicamentos recetados, existen normas especiales que restringen cómo y cuándo el plan puede cubrirlos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollan estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos totales de los medicamentos, lo que a su vez mantiene su cobertura de medicamentos más accesible. En general, nuestras reglas alientan al miembro a obtener un medicamento eficaz y seguro para su condición médica. Siempre que un medicamento seguro y de bajo costo actúe tan eficazmente como uno de mayor costo, las normas del plan están diseñadas para alentar a usted y a su médico o a otro profesional que firme las recetas, a utilizar la opción de menor costo. También debemos cumplir las reglas y reglamentaciones de Medicare respecto a la cobertura de medicamentos y costos compartidos. Sección 4.2 Qué tipos de restricciones existen? Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a emplear los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones a continuación le proporcionan más información sobre los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos. Utilice medicamentos genéricos siempre que pueda Un medicamento genérico actúa de igual manera que un medicamento de marca, pero por lo general cuesta menos. Cuando la versión genérica de un medicamento de marca está disponible, las farmacias de nuestra red deben ofrecerle la versión genérica. Sin embargo, si su médico nos ha informado la razón médica por la que el medicamento genérico no sería adecuado para usted, cubriremos el medicamento de marca. (Su parte del costo puede ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento genérico). Cómo obtener la aprobación del plan por adelantado Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener la aprobación del plan antes de que acordemos cubrir el medicamento para usted. Este proceso se denomina obtención de autorización previa. A veces, se requiere la aprobación del plan para poder estar seguros de que su medicamento está cubierto por las reglas de Medicare. A veces, el requisito de obtener la aprobación previa ayuda a orientar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, su medicamento puede no ser cubierto por el plan.

38 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 35 Probar un medicamento diferente primero Este requisito lo alienta a probar medicamentos más seguros y eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no actúa adecuadamente para usted, el plan cubrirá entonces el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se denomina terapia escalonada. Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamentos que usted puede obtener. Por ejemplo, el plan podría limitar cuántas renovaciones puede obtener, o qué cantidad de un medicamento puede recibir cada vez que renueva su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar sólo una pastilla por día de un determinado medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla por día. Sección 4.3 Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? La Lista de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplican a un medicamento que usted está tomando o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para la información más actualizada, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están en la cubierta) o visite nuestro sitio web ( SECCIÓN 5 Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté? Sección 5.1 Hay cosas que usted puede hacer si un medicamento no está cubierto de la manera que usted desea que lo esté Supongamos que hay un medicamento que usted toma actualmente, o que usted y su médico piensan que debe tomar. Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione correctamente, pero es posible que tenga algún problema. Por ejemplo: Qué ocurre si el medicamento que usted quiere tomar no está cubierto por el plan? Por ejemplo, el medicamento tal vez no pueda estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero la versión de marca que usted quiere tomar no tiene cobertura. Qué ocurre si el medicamento tiene cobertura, pero hay reglas o restricciones adicionales para la cobertura de este medicamento? Como ya se explicó en la Sección 4, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría requerir que primero pruebe un medicamento diferente para determinar si actúa adecuadamente, antes de que el

39 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 36 medicamento que usted quiere tomar sea cubierto por el plan. O también puede haber límites en la cantidad de medicamento (cantidad de pastillas, etc.) que el plan cubrirá durante un determinado período. Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace su costo compartido más costoso de lo que usted piensa que debería ser? El plan clasifica cada medicamento cubierto en uno de cuatro (4) diferentes niveles de costo compartido. El monto que usted paga por su receta depende en parte del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento. Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que usted desearía. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga usted: Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, consulte la Sección 5.2 para informarse sobre lo que puede hacer. Si el medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace su costo compartido más costoso de lo que usted piensa que debería ser, consulte la Sección 5.3 para informarse sobre lo que puede hacer. Sección 5.2 Qué puede hacer si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido de alguna manera? Si el medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, aquí se explica lo que usted puede hacer: Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (sólo los miembros en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal) hasta que usted y su médico decidan que está bien cambiar a otro medicamento, o mientras usted presenta una excepción. Puede cambiar a otro medicamento. Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones del medicamento cubierto. Es posible que pueda obtener un suministro temporal En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento en caso de que su medicamento no esté en la Lista de Medicamentos o esté restringido de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su médico respecto al cambio en la cobertura y decidir qué hacer. Para ser elegible para un suministro temporal, usted debe cumplir los siguientes dos requisitos:

40 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D El cambio a su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios: El medicamento que usted ha estado tomando ya no está incluido en la Lista de Medicamentos del plan. -- o -- el medicamento que ha estado tomando está ahora restringido de alguna manera (la Sección 4 de este capítulo explica estas restricciones). 2. Usted debe encontrarse en una de las situaciones que se describen a continuación: Para los miembros que estuvieron en el plan el año pasado: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento sólo una vez durante los primeros 93 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no están en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento sólo una vez durante los primeros 93 días de su membresía en el plan. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Las recetas deben dispensarse en una farmacia de la red. Para aquellos que son nuevos miembros, y son residentes en una institución de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 93 días de su membresía en el plan. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Si es necesario, cubriremos renovaciones adicionales durante sus primeros 93 días en el plan. Para aquellos que han sido miembros del plan por más de 93 días, son residentes de una institución de cuidado a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Esto se agrega al suministro de transición de cuidado a largo plazo mencionado más arriba. Para aquellos miembros actuales que experimentan un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si es dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o su farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores at (TTY/TDD: ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para 31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).

41 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 38 Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta). Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su médico u otro proveedor para decidir qué hacer cuando su provisión temporal se agote. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. Usted y su médico también pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Las secciones a continuación explican más detalladamente estas opciones. Puede cambiar a otro medicamento Comience hablando con su médico u otro profesional que firme las recetas. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. Puede presentar una excepción Usted y su médico u otro profesional que firme las recetas también pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Si su médico u otro proveedor le indica que usted tiene razones médicas que justifican que solicite una excepción, su médico o este otro proveedor pueden ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedir al plan que cubra un medicamento aunque no figure en la Lista de Medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones. Si usted es un miembro actual y un medicamento que usted toma será retirado de la lista de medicamentos o restringido de alguna manera de un año a otro, nosotros le permitiremos solicitar con anticipación una excepción a la lista de medicamentos para el año siguiente. Le informaremos acerca de cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el año siguiente. Usted podrá entonces solicitar una excepción y recibir cobertura para el medicamento de la manera que usted desearía para el año próximo. Le comunicaremos nuestra respuesta a su pedido de excepción antes de que el cambio entre en vigencia. Si usted y su médico u otro proveedor que firme las recetas desean solicitar una excepción, el Capítulo 7 le indica qué debe hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con imparcialidad. Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto? Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera que es demasiado alto, aquí se explica lo que puede hacer:

42 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 39 Puede cambiar a otro medicamento Comience hablando con su médico u otro profesional que firme las recetas. Tal vez haya un medicamento diferente en un nivel de costo compartido más bajo que podría actuar con la misma eficacia para usted. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a su médico o a otro profesional que le haya recetado el medicamento a encontrar un medicamento cubierto que podría funcionar para usted. Puede presentar una excepción Usted y su médico u otro profesional que firme las recetas pueden solicitar al plan que haga una excepción con el nivel de costo compartido del medicamento, de modo que usted pague menos por el medicamento. Si su médico u otro proveedor le indica que usted tiene razones médicas que justifican que solicite una excepción, su médico o este otro proveedor pueden ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Si usted y su médico u otro proveedor que firme las recetas desean solicitar una excepción, el Capítulo 7 le indica qué debe hacer. Allí se explican los procedimientos y plazos que han sido establecidos por Medicare para asegurarse de que su solicitud sea procesada sin demora y con imparcialidad. SECCIÓN 6 Qué ocurre si su cobertura para uno de sus medicamentos cambia? Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede modificarse a lo largo del año La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede introducir muchos tipos de cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede: Agregar o retirar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Se dispone de nuevos medicamentos, incluidos nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno haya aprobado un nuevo uso para un medicamento ya existente. A veces, un medicamento es recuperado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podemos eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que es ineficaz. Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido más elevado o más bajo. Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (para más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo). Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

43 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 40 En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para hacer cambios en la Lista de Medicamentos. Sección 6.2 Qué ocurre si la cobertura de un medicamento que usted está tomando cambia? Cómo averiguar si la cobertura de su medicamento ha cambiado? Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará una notificación para comunicárselo. Normalmente, se lo haremos saber con una anticipación mínima de 60 días. De vez en cuando, un medicamento es recuperado repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto ocurre, el plan retirará de inmediato el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le informaremos sobre este cambio de inmediato. Su médico también será informado sobre este cambio, y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición. Los cambios en la cobertura de un medicamentos lo afectan de inmediato? Si alguno de los siguientes tipos de cambios involucran un medicamento que usted está tomando, usted no se verá afectado hasta el 1 de enero del año próximo, si usted continúa en el plan: Si trasladamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si aplicamos una nueva restricción al uso del medicamento. Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a una recuperación repentina o porque un nuevo medicamento genérico lo haya sustituido. Si cualquiera de estos cambios ocurre para un medicamento que usted está tomando, dicho cambio no afectará su uso del medicamento o lo que paga como parte de su costo hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, es muy probable que usted no vea ningún aumento en sus pagos y tampoco la incorporación de ninguna restricción al uso de su medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del año siguiente, esos cambios comenzarán a afectarle. En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero: Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe avisarle por lo menos 60 días antes, o concederle una renovación de su medicamento de marca por 60 días en una farmacia de la red.

44 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 41 o Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su médico para cambiar el medicamento de marca por el genérico o por otro medicamento diferente que cubramos. o O usted y su médico u otro proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja). Repetimos, si un medicamento es recuperado repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otros motivos, el plan lo retirará de inmediato de la Lista de Medicamentos. Le informaremos sobre este cambio de inmediato. o Su médico u otro profesional que firme las recetas también será informado sobre este cambio, y puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición. SECCIÓN 7 Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos Esta sección le informa qué tipo de medicamentos están excluidos. Excluidos significa que el plan no cubre estos tipos de medicamentos porque la ley no permite que ningún plan de medicamentos con receta de Medicare los cubra. Si usted adquiere medicamentos excluidos, deberá pagarlos de su propio bolsillo. No pagaremos medicamentos que estén listados en esta sección (a menos que nuestro plan cubra ciertos medicamentos excluidos). La única excepción: Si el medicamento solicitado se encuentra en proceso de apelación por ser un medicamento no excluido de la Parte D y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 7 de este folleto). Las siguientes son tres reglas generales sobre medicamentos de la Parte D que los planes de medicamentos con receta de Medicare no cubrirán: La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare. Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios. El uso fuera de rótulo es todo uso que se le dé a un medicamento distinto de los indicados en su rótulo, según lo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos.

45 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 42 o A veces el uso fuera de rótulo se permite. Medicare a veces nos permite cubrir usos fuera de rótulo de un medicamento con receta. La cobertura sólo está permitida cuando dicho uso esté respaldado por determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information; el DRUGDEX Information System; y el United States Pharmacopoeia-Drug Information (USPDI) o su publicación sucesora. Si el uso no está respaldado por uno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir sus usos fuera de rótulo. Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare a menos que ofrezcamos una cobertura mejorada de medicamentos, para la cual se le puede cobrar una prima adicional: Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre) Medicamentos que se utilizarán para promover la fertilidad Medicamentos que se utilizarán para aliviar síntomas de tos o resfríos Medicamentos que se utilizarán con fines cosméticos o para promover el crecimiento capilar Vitaminas y productos minerales recetados, a excepción de las vitaminas prenatales y los preparados con flúor Medicamentos que se utilizarán para tratar la disfunción sexual o eréctil, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject Medicamentos que se utilizarán para tratar la anorexia, o para bajar o subir de peso Medicamentos de pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante procura exigir, como condición de venta, que se adquieran pruebas o servicios de monitoreo asociados exclusivamente al fabricante Barbitúricos y benzodiazepinas Si usted recibe ayuda adicional para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid puede cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos con receta de Medicare. Por favor comuníquese con el programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted.

46 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 43 SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de ID de miembro del plan al dispensar una receta Sección 8.1 Muestre su tarjeta de ID de miembro Para dispensar su receta, muestre su tarjeta de ID de miembro del plan en la farmacia de la red que usted haya elegido. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos. Usted deberá pagar a la farmacia su parte del costo al retirar su receta. Sección 8.2 Qué ocurre si usted no tiene su tarjeta de ID de miembro con usted? Si usted no tiene su tarjeta de ID de miembro del plan al dispensar su receta, puede solicitar a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted deba pagar el costo completo de la receta al retirarla. (Luego puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Para información sobre cómo solicitar el reembolso al plan, consulte la Sección 2.1 del Capítulo 5.) SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales Sección 9.1 Qué ocurre si usted está en un hospital o un centro de enfermería especializada para una internación que está cubierta por el plan? Si usted es admitido en un hospital para una internación cubierta por Original Medicare, por lo general la Parte A de Medicare cubrirá el costo de sus medicamentos con receta durante su internación. Una vez que salga del hospital, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que cumplan todas nuestras reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de este capítulo, que informan sobre las reglas para obtener la cobertura de los medicamentos con receta. Si usted es admitido en un centro de enfermería especializada para una internación cubierta por Original Medicare, por lo general la Parte A de Medicare cubrirá sus medicamentos con receta durante toda o parte de su internación. Si todavía continúa en el centro de enfermería especializada, y la Parte A ya no cubre sus medicamentos, nuestro plan cubrirá sus medicamentos siempre que estos cumplan todas nuestras reglas para la cobertura. Vea las partes anteriores de este capítulo que informan sobre las reglas para obtener la cobertura de los medicamentos con receta.

47 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 44 Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Cuando usted ingresa en una institución de enfermería especializada, reside en ella o es dado de alta, usted tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período, usted puede cambiar de plan o cambiar su cobertura en cualquier momento. (El Capítulo 8, Cómo cancelar su membresía en el plan, le informa que usted puede salir de nuestro plan e inscribirse en un plan de Medicare diferente). Sección 9.2 Qué ocurre si usted es un residente en una institución de cuidado a largo plazo? Por lo general, una institución de cuidado a largo plazo (como un hogar de descanso) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes. Si usted es residente de una institución de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia de la institución, siempre que ésta pertenezca a nuestra red. Para averiguar si la farmacia de su institución de cuidado a largo plazo pertenece a nuestra red, consulte su Directorio de Farmacias. Si no es así, o si necesita más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente. Qué ocurre si usted es residente en una institución de cuidado a largo plazo y se inscribe como nuevo miembro del plan? Si usted necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o está restringido de alguna manera, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 93 días de su membresía. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta cubre menos días. Si es necesario, cubriremos renovaciones adicionales durante sus primeros 93 días en el plan. Si usted ha sido miembro del plan por más de 93 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días. Durante el período en que recibe el suministro temporal de un medicamento, usted debe hablar con su médico u otro proveedor para decidir qué hacer cuando su provisión temporal se agote. Tal vez haya un medicamento diferente cubierto por el plan que podría actuar con la misma eficacia para usted. O usted y su médico también pueden solicitar al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma que usted desearía. Si usted y su médico desean solicitar una excepción, el Capítulo 7 le indica qué debe hacer.

48 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 45 Sección 9.3 Qué ocurre si usted está tomando medicamentos cubiertos por Original Medicare? Su inscripción en WellCare Signature (PDP) no afecta su cobertura de los medicamentos cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Si usted cumple los requisitos de cobertura de Medicare, su medicamento aún estará cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare aunque usted esté inscrito en este plan. Además, si su medicamento está cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare, nuestro plan no puede cubrirlo, aun cuando usted decida no inscribirse en la Parte A o la Parte B. Algunos medicamentos pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare en algunas situaciones, y por WellCare Signature (PDP) en otras. Sin embargo, los medicamentos nunca están cubiertos por la Parte B y nuestro plan al mismo tiempo. En general, su farmacéutico o proveedor determinará si debe enviar la cuenta correspondiente al medicamento a la Parte B de Medicare o a WellCare Signature (PDP). Sección 9.4 Qué ocurre si usted tiene una póliza de Medigap (seguro suplementario de Medicare) con cobertura de medicamentos con receta? Si actualmente usted tiene una póliza de Medigap que incluye cobertura de medicamentos con receta, deberá comunicarse con la compañía emisora de la póliza para notificarle que se ha inscrito en nuestro plan. Si decide conservar su póliza de Medigap actual, la compañía emisora eliminará de dicha póliza la porción de cobertura de los medicamentos con receta y reducirá su prima. Cada año, su compañía de seguros de Medigap debe enviarle una notificación antes del 15 de noviembre informándole si su cobertura de medicamentos con receta es acreditable, y qué opciones de cobertura de medicamentos tiene. (Si la cobertura de la póliza de Medigap es acreditable, significa que tiene cobertura de medicamentos que paga, en promedio, por lo menos la misma cantidad que una cobertura de medicamentos estándar de Medicare). La notificación también le explicará en qué medida su prima se reducirá si usted retira la porción de cobertura de medicamentos con receta de su póliza de Medigap. Si usted no recibió esta notificación, o no puede encontrarla, comuníquese con su compañía de seguros de Medicare y solicite otra copia. Sección 9.5 Qué ocurre si usted también obtiene cobertura para sus medicamentos con receta de un plan grupal de un empleador o personas jubiladas? Tiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos con receta a través de un grupo de su empleador (o el de su cónyuge) o personas jubiladas? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios del grupo. El administrador puede ayudarle a determinar de qué forma su actual cobertura de medicamentos con receta funcionará con nuestro plan.

49 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 46 En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que recibirá de nosotros será secundaria a la del grupo de su empleador o personas jubiladas. Eso significa que la cobertura de su grupo pagaría primero. Nota especial acerca de la cobertura acreditable : Cada año el grupo de su empleador o de personas jubiladas debe enviarle una notificación antes del 15 de noviembre informándole si su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es acreditable y qué opciones de cobertura de medicamentos con receta tiene. Si la cobertura del plan grupal es acreditable, significa que tiene cobertura de medicamentos que paga, en promedio, por lo menos la misma cantidad que una cobertura de medicamentos estándar de Medicare. Conserve estos avisos sobre cobertura acreditable, ya que puede necesitarlos más adelante. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que ha tenido una cobertura acreditable. Si usted no recibió una notificación sobre cobertura acreditable del plan grupal de su empleador o personas jubiladas, puede obtener una copia del administrador de beneficios del grupo de su empleador o personas jubiladas o del empleador o la unión. SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad en medicamentos y administración de medicamentos Sección 10.1 Programas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de manera segura Para asegurarnos de que nuestros miembros estén recibiendo un cuidado seguro y apropiado, llevamos a cabo revisiones de utilización de medicamentos en todos los casos. Estas revisiones son especialmente importantes en el caso de los miembros que tienen más de un proveedor que les recetan sus medicamentos. Cada vez que usted dispensa una receta, nosotros realizamos una revisión. También revisamos nuestros registros en forma periódica. Durante estas revisiones, descartamos que existan problemas potenciales como: Posibles errores en la medicación. Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica. Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo. Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían resultar perjudiciales si se toman al mismo tiempo.

50 Capítulo 3: Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 47 Recetas por medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico. Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando. Si identificamos un posible problema en el uso de su medicación, trabajaremos con su médico para corregir el problema. Sección 10.2 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas complejas o tal vez necesitan tomar muchos medicamentos al mismo tiempo, o podrían tener costos muy elevados de medicamentos. Estos programas son de asistencia voluntaria y gratuitos para los afiliados. Fueron desarrollados para nosotros por un equipo de farmacéuticos y médicos. Estos programas nos ayudan a asegurarnos de que nuestros miembros estén utilizando los medicamentos más apropiados para tratar sus condiciones médicas, así como a identificar posibles errores en la medicación. Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos de manera automática en el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, por favor notifíquenos y retiraremos su participación en el programa.

51 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 48 Capítulo 4. Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentre al obtenerlo Sección 2.1 Cuáles son las tres (3) etapas de pago de medicamentos? SECCIÓN 3 Le enviamos informes que indican los pagos realizados por sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado Explicación de Beneficios Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos SECCIÓN 4 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos por medicamentos y usted paga su parte Sección 4.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde dispensa su receta Sección 4.2 Una tabla que muestra sus costos de un suministro de 31 días de un medicamento Sección 4.3 Una tabla que muestra sus costos de un suministro a largo plazo de hasta 93 días de un medicamento Sección 4.4 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales por medicamentos alcanzan $2, SECCIÓN 5 Durante la etapa de intervalo sin cobertura, usted paga el costo total de sus medicamentos Sección 5.1 Usted permanece en la etapa de intervalo sin cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan el monto de $4, Sección 5.2 Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para medicamentos con receta... 58

52 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 49 SECCIÓN 6 Durante la etapa de cobertura para catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Sección 6.1 Una vez que esté en la etapa de cobertura para catástrofes, usted permanecerá en ella por el resto del año SECCIÓN 7 Cuánto paga usted por vacunas depende de cómo y dónde las obtenga Sección 7.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada para las vacunas y para el costo de la aplicación de la vacuna Sección 7.2 Usted querrá llamarnos a Servicio al Cliente antes de aplicarse una vacuna SECCIÓN 8 Debe usted pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 8.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 8.2 Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 8.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tardíamente y no pagar la multa Sección 8.4 Qué puede hacer usted en caso de estar en desacuerdo con su multa por inscripción tardía?... 65

53 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 50? Sabía usted que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos? Hay programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. Estos incluyen los programas de Ayuda Adicional y los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para más información, vea el Capítulo 2, Sección 7. Actualmente, está usted recibiendo ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible que determinada información de esta Evidencia de Cobertura no sea aplicable a su caso. Hemos incluido un inserto por separado llamado Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS), que le informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, por favor llame a Servicio al Cliente y solicite el Suplemento de Evidencia de Cobertura para personas que reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta (suplemento LIS). Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta. SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos Este capítulo se concentra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para simplificar las cosas, usamos el término medicamento en este capítulo para referirnos a los medicamentos con receta de la Parte D. Como se explica en el capítulo 3, algunos medicamentos están cubiertos por Original Medicare o están excluidos por ley. Para comprender la información de pago provista en este capítulo, es necesario que usted conozca los conceptos básicos de cuáles son los medicamentos cubiertos, dónde dispensar sus recetas y qué reglas debe seguir para obtener sus medicamentos cubiertos. Estos son los materiales que explican estos conceptos básicos: La Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) del plan. Para simplificar las cosas, la denominamos Lista de Medicamentos. o Esta Lista de Medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos para usted.

54 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 51 o También indica en cuál de los cuatro (4) niveles de costo compartido se encuentra un medicamento y si se aplican restricciones a su cobertura. o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Además, también encontrará la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web, La Lista de Medicamentos en la página web siempre es la más actualizada. Capítulo 3 de este folleto. El Capítulo 3 ofrece detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta, incluidas las reglas que debe seguir cuando usted obtiene sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 3 también incluye los tipos de medicamentos con receta que no están cubiertos por nuestro plan. El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capítulo 3 para más detalles). El Directorio de Farmacias tiene una lista de farmacias de la red del plan y le indica cómo utilizar el servicio de pedidos por correo para obtener los medicamentos con receta incluidos en nuestra Lista de Medicamentos (formulario). También explica cómo obtener un suministro a largo plazo de medicamentos (como dispensar una receta para un suministro de tres meses). SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa de pago de medicamentos en la que usted se encuentre al obtenerlo Sección 2.1 Cuáles son las tres (3) etapas de pago de medicamentos? Como se muestra en la tabla a continuación, hay tres (3) etapas de pago de medicamentos para su cobertura de medicamentos con receta. Cuánto debe pagar por un medicamento depende de la etapa en que esté usted al dispensar o renovar la receta. Tenga presente que usted es siempre responsable de pagar la prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago de medicamentos.

55 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 52 Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa de deducible anual No hay un deducible del plan Etapa de cobertura inicial El plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus pagos para el año más los pagos del plan alcanzan un total de $2,830. (Los detalles están en la Sección 4 de este capítulo). Etapa de intervalo sin cobertura Usted paga el costo total de sus medicamentos. Usted permanece en esta etapa hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan un total de $4,550. Este monto y las reglas para considerar los costos a los fines de este monto han sido establecidos por Medicare. (Los detalles están en la Sección 5 de este capítulo). Etapa de cobertura para catástrofes Una vez que haya pagado lo suficiente por sus medicamentos para pasar a esta última etapa de pago, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año. (Los detalles están en la Sección 6 de este capítulo). Tal como se indica en este resumen de las tres (3) etapas de pago, el paso a la siguiente etapa de pago depende de cuánto usted y/o el plan paguen por sus medicamentos en cada etapa. SECCIÓN 3 Le enviamos informes que indican los pagos realizados por sus medicamentos y la etapa de pago en la que usted se encuentra Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual llamado Explicación de Beneficios Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos efectuados por usted al dispensar o renovar una receta en una farmacia. De

56 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 53 esta manera, podemos indicarle cuándo pasa de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente. Hacemos el seguimiento de dos tipos de costos en particular: Nuestro seguimiento de cuánto ha pagado usted. Esto se denomina sus gastos de bolsillo. Nuestro seguimiento de sus costos totales por medicamentos. Este es el monto que usted u otras personas en su nombre pagan de su bolsillo más el monto pagado por el plan. Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios (a veces denominado EOB ) cuando usted haya dispensado una o más recetas. Incluye: Información para ese mes. Este informe ofrece los detalles del pago de las recetas que usted haya dispensado durante el mes anterior. Incluye los costos totales por medicamentos, la cantidad pagada por el plan, y lo que usted u otras personas en su nombre hayan pagado. Los totales para el año desde 1 de enero. Esto se llama información anual a la fecha. Allí se indican los costos totales por medicamentos y los pagos totales realizados por sus medicamentos desde el principio del año. Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada la información sobre sus pagos por medicamentos Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y los pagos realizados por ellos, utilizamos los registros que obtenemos de las farmacias. Esta es la manera en que usted puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada: Muestre su tarjeta de ID de miembro al dispensar una receta. Para asegurarse de que estemos informados sobre las recetas que usted dispensa y de lo que paga, muestre su tarjeta de ID de miembro cada vez que dispense una receta. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Es posible que en ocasiones usted pague por sus medicamentos con receta y la información no nos llegue de manera automática. Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo, usted puede proporcionarnos copias de los recibos de los medicamentos adquiridos. (Si usted recibe la cuenta por un medicamento cubierto, puede pedirle al plan que pague su parte del costo. Para instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el Capítulo 5, Sección 2 de este folleto). A continuación incluimos algunas situaciones en las que usted tal vez desee proporcionar las copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que dispongamos de un registro completo de lo que usted ha gastado en medicamentos: o Cuando usted adquiere un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial, o con una tarjeta de descuento que no forma parte de los beneficios de nuestro plan.

57 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 54 o Cuando usted realiza un copago por medicamentos que son proporcionados por un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos. o Toda vez que usted haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red, o en otras ocasiones en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales. Verifique el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios por correo, por favor revísela para asegurarse de que la información contenida esté completa y sea correcta. Si considera que falta información en el informe, o tiene alguna pregunta, por favor llámenos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos. SECCIÓN 4 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos por medicamentos y usted paga su parte Sección 4.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de dónde dispensa su receta Durante el período de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de sus costos por medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte. Su parte del costo variará según el medicamento y dónde dispense la receta. El plan tiene cuatro (4) niveles de costo compartido Cada medicamento de la Lista de Medicamentos está incluido en uno de los cuatro (4) niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted: El Nivel 1 de costo compartido incluye los medicamentos genéricos. Este es el nivel de costo compartido más bajo. El Nivel 2 de costo compartido incluye los medicamentos de marca preferidos. El Nivel 3 de costo compartido incluye los medicamentos de marca no preferidos. El Nivel 4 de costo compartido incluye los medicamentos específicos. Este es el nivel de costo compartido más alto. Para averiguar en qué nivel de costo compartido está su medicamento, búsquelo en la Lista de Medicamentos del plan.

58 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 55 Sus opciones de farmacia Cuánto paga usted por un medicamento depende del lugar donde dispense la receta: Una farmacia minorista dentro de la red de nuestro plan Una farmacia que no pertenezca a la red del plan La farmacia para pedidos por correo del plan Para más información sobre estas opciones de farmacia y sobre cómo dispensar sus recetas, consulte el Capítulo 3 de este folleto y el Directorio de Farmacias del plan. Sección 4.2 Una tabla que muestra sus costos de un suministro de 31 días de un medicamento Durante la etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o coseguro. Un copago es un monto fijo que usted paga cada vez que dispensa una receta. Un coseguro es un porcentaje que usted paga del costo total del medicamento cada vez que dispensa una receta. Como se muestra en la tabla siguiente, el monto del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido del medicamento. Su parte del costo cuando usted obtiene un suministro de 31 días (o menos) de un medicamento con receta de la Parte D cubierto en una:

59 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 56 Todos los estados Farmacia de la red Farmacia de la red especializada en productos de cuidado a largo plazo Farmacia fuera de la red* (la cobertura está limitada a determinadas situaciones; consulte el Capítulo 3 para más detalles) Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos genéricos) Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos de marca no preferidos) $0 $0 $0 $42 $42 $42 $85 $85 $85 Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos específicos) 33% 33% 33% * Usted puede ser responsable de pagar la diferencia entre el cargo de la farmacia fuera de la red y el cargo que se permite dentro de la red, más su copago o coseguro por su medicamento con receta. Sección 4.3 Una tabla que muestra sus costos de un suministro a largo plazo de hasta 93 días de un medicamento En el caso de algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado suministro extendido ) al dispensar su receta. Puede ser un suministro de hasta 93 días. (Para más detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo, consulte el Capítulo 3). La tabla a continuación muestra qué paga usted cuando obtiene un suministro a largo plazo de hasta 93 días de un medicamento. Su parte del costo cuando usted obtiene un suministro a largo plazo, de hasta 93 días, de un medicamento con receta de la Parte D cubierto en una:

60 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 57 Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos genéricos) Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos de marca preferidos) Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos de marca no preferidos) Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos específicos) Farmacia de la red Servicio de farmacia para pedidos por correo del plan $0 $0 $126 $126 $255 $255 33% 33% Sección 4.4 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que sus costos totales por medicamentos alcanzan $2,830 Usted permanece en la etapa de cobertura inicial hasta que el monto total de los medicamentos con receta dispensados y renovados alcanza el límite de la etapa de cobertura inicial de $2,830. Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted haya pagado y lo que el plan haya pagado: Lo que usted haya pagado por todos los medicamentos cubiertos que haya obtenido desde que comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Para más información sobre la manera en que Medicare calcula sus gastos de bolsillo, vea la Sección 6.2). Esto incluye: o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la etapa de cobertura inicial. Lo que el plan pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la etapa de cobertura inicial. La Explicación de Beneficios que le enviamos le ayudará a hacer un seguimiento de cuánto han pagado tanto usted como el plan por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,830 en un año. Si usted alcanza este monto de $2,830, se lo informaremos. Si alcanza este monto, dejará la etapa de cobertura inicial y pasará a la etapa de intervalo sin cobertura.

61 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 58 SECCIÓN 5 Durante la etapa de intervalo sin cobertura, usted paga el costo total de sus medicamentos Sección 5.1 Usted permanece en la etapa de intervalo sin cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcanzan el monto de $4,550 Una vez que sus gastos de bolsillo totales alcancen $4,550, usted calificará para la cobertura para catástrofes. Cuando está en la etapa de intervalo sin cobertura, usted paga el costo total de sus medicamentos. (Por lo general, su costo total será menor que el precio total normal del medicamento, dado que nuestro plan ha negociado costos menores para la mayoría de los medicamentos). Usted continuará pagando el costo total hasta que sus gastos de bolsillo anuales alcancen la cantidad máxima establecida por Medicare. En 2010, ese monto es de $4,550. Medicare tiene reglas acerca de lo que se considera y lo que no se considera como sus gastos de bolsillo. Al alcanzar un límite de gastos de bolsillo de $4,550, usted deja la etapa de intervalo sin cobertura y pasa a la etapa de cobertura para catástrofes. Sección 5.2 Cómo Medicare calcula sus gastos de bolsillo para medicamentos con receta Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de sus gastos de bolsillo por sus medicamentos.

62 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 59 Estos pagos están incluidos en sus gastos de bolsillo Cuando usted sume sus gastos de bolsillo, puede incluir los pagos mencionados a continuación (siempre y cuando sean medicamentos cubiertos de la Parte D y usted haya seguido las reglas de cobertura de medicamentos detalladas en el Capítulo 3 de este folleto): Lo que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en alguna de las siguientes etapas de pago: o La etapa de cobertura inicial. o La etapa de intervalo sin cobertura. Los pagos realizados durante el año calendario en virtud de otro plan de medicamentos con receta de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Es importante quién paga: Si usted realiza estos pagos, serán incluidos en sus gastos de bolsillo. Estos pagos también serán incluidos si son realizados por otras personas u organizaciones determinadas en su nombre. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por amigos o familiares, por la mayoría de las obras benéficas o por el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica calificado por Medicare. Los pagos realizados por el programa de ayuda adicional de Medicare también se incluyen. Cuándo se pasa a la etapa de la cobertura para catástrofes: Cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) hayan pagado un total de $4,550 en gastos de bolsillo en el año calendario, pasará de la etapa de intervalo sin cobertura a la etapa de cobertura para catástrofes. Estos pagos no están incluidos en sus gastos de bolsillo Cuando usted sume sus gastos de bolsillo, no podrá incluir ninguno de los siguientes tipos de pagos por medicamentos con receta: La cantidad que usted paga por su prima mensual. Medicamentos que adquiere fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Medicamentos no cubiertos por nuestro plan. Medicamentos adquiridos en farmacias fuera de la red que no cumplan los

63 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 60 requisitos del plan para cobertura fuera de la red. Medicamentos que no correspondan a la Parte D, incluidos los medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de Medicare. Pagos que realice por medicamentos con receta que normalmente no estén cubiertos en un plan de medicamentos con receta de Medicare. Pagos por sus medicamentos que sean realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud de empleadores. Pagos por medicamentos realizados por planes de seguro y programas de salud subvencionados por el gobierno tales como TRICARE, el Departamento de Asuntos de Veteranos, el Servicio de Salud para Comunidades Indígenas, o los programas de asistencia para medicamentos contra el sida. Pagos por sus medicamentos realizados por terceros obligados legalmente a pagar los costos de medicamentos con receta (por ejemplo, Compensación de Trabajadores). Recordatorio: Si cualquier otra organización tal como las listadas más arriba paga una parte o la totalidad de sus gastos de bolsillo por medicamentos, usted tiene la obligación de notificar a nuestro plan. Llame a Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Cómo puede usted hacer un seguimiento del total de sus gastos de bolsillo? Nosotros le ayudaremos. El informe de Explicación de Beneficios que le enviamos incluye el monto actual de sus gastos de bolsillo (la Sección 3 anterior contiene información sobre este informe). Cuando usted alcance un total de $4,550 en gastos de bolsillo para el año, este informe le indicará que usted ha dejado la etapa de intervalo sin cobertura y ha pasado a la etapa de cobertura para catástrofes. Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3 más arriba le indica lo que debe hacer para asegurarse de que nuestros registros sobre sus gastos estén completos y actualizados.

64 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 61 SECCIÓN 6 Durante la etapa de cobertura para catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos Sección 6.1 Una vez que esté en la etapa de cobertura para catástrofes, usted permanecerá en ella por el resto del año Usted califica para la etapa de cobertura para catástrofes cuando sus gastos de bolsillo alcanzan el límite de $4,550 para el año calendario. Una vez que esté en la etapa de cobertura para catástrofes, permanecerá en ella hasta el final del año calendario. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o copago, según cual sea el monto superior: o - ya sea - un coseguro de 5% del costo del medicamento o - o - $2.50 de copago por un medicamento genérico o un medicamento que sea considerado genérico. O $6.30 de copago por todos los otros medicamentos. Nuestro plan paga el resto del costo. SECCIÓN 7 Cuánto paga usted por vacunas depende de cómo y dónde las obtenga Sección 7.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada para las vacunas y para el costo de la aplicación de la vacuna Nuestro plan ofrece cobertura para varias vacunas. La cobertura para vacunas está compuesta por dos partes: La primera parte de la cobertura incluye el costo de la vacuna misma. Las vacunas son medicamentos con receta. La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de aplicarle la vacuna. (A veces esto se denomina administración de la vacuna). Cuánto debe pagar usted por una vacuna? Lo que usted paga por una vacuna depende de tres cosas: 1. El tipo de vacuna (enfermedad contra la cual usted está siendo vacunado).

65 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 62 o Algunas vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Podrá encontrar una lista de estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan. 2. El sitio donde obtiene la vacuna. 3. La persona que le aplica la vacuna. Lo que usted debe pagar al recibir una vacuna depende de las circunstancias. Por ejemplo: En ocasiones, es posible que al aplicarse una vacuna, usted deba pagar el costo total de la misma y su correspondiente aplicación. Usted debe solicitarle a nuestro plan el reembolso de nuestra parte del costo. Otras veces, al recibir la medicación o la aplicación de la vacuna, sólo deberá pagar su parte del costo. Para demostrarle cómo funciona esta cobertura, incluimos a continuación tres maneras comunes de obtener la aplicación de una vacuna. Recuerde que usted es responsable por todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la(s) fase(s) de intervalo sin cobertura de sus beneficios. Situación 1: Usted adquiere la vacuna en una farmacia y se la aplican en la farmacia. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde resida usted. Algunos estados no permiten la administración de vacunas en las farmacias.) Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna y su administración. Situación 2: Usted recibe la aplicación de la vacuna en el consultorio médico. Cuando usted reciba la vacuna, pagará el costo completo de la misma y el costo de su administración. Luego podrá solicitarle a nuestro plan que pague su parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto (Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos cubiertos). Se le reembolsará el monto que usted pagó menos el copago normal para la vacuna (incluida la administración) menos cualquier diferencia entre el monto que cobre el médico y lo que nosotros paguemos normalmente. (Si usted está en el programa de Ayuda Adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Situación 3: Usted adquiere la vacuna en su farmacia y se dirige al consultorio médico para que se la apliquen. Usted deberá pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna misma. Cuando su médico le aplica la vacuna, usted deberá pagar el costo total del servicio. Luego podrá solicitar a nuestro plan que pague

66 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 63 su parte del costo utilizando los procedimientos descritos en el Capítulo 5 de este folleto. Se le reembolsará el monto cobrado por el médico, menos el monto que paguemos por la administración de la vacuna menos cualquier diferencia entre el monto que cobre el médico y lo que nosotros paguemos normalmente. (Si usted está en el programa de ayuda adicional, le reembolsaremos esta diferencia). Sección 7.2 Usted querrá llamarnos a Servicio al Cliente antes de aplicarse una vacuna Las reglas de cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le recomendamos que llame primero a Servicio al Cliente cuando decida aplicarse una vacuna (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Podemos informarle sobre la cobertura de vacunas por parte del plan y explicarle su parte del costo. Podemos indicarle cómo mantener sus costos bajos utilizando proveedores y farmacias de la red. En caso de no poder utilizar un proveedor y una farmacia de la red, podemos indicarle qué debe hacer para recibir el reembolso de nuestra parte del costo. SECCIÓN 8 Debe usted pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D? Sección 8.1 Qué es la multa por inscripción tardía de la Parte D? Usted puede pagar una multa financiera si no se inscribió en un plan que ofrecía cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare en el momento en que adquirió la elegibilidad para dicha cobertura, o si transcurrió un período de 63 días corridos o más sin que usted tuviera cobertura de medicamentos con receta. El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos después de que fue elegible o de cuántos meses transcurrieron después de 63 días sin que usted tuviera cobertura de medicamentos. La multa se agregará a su prima mensual. Cuando usted se inscriba por primera vez en WellCare Signature (PDP), le notificaremos el monto de la multa. Sección 8.2 Cuál es el monto de la multa por inscripción tardía de la Parte D? Medicare determina el monto de la multa. Así es como funciona:

67 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 64 Primero, cuente la cantidad de meses completos que usted demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare luego de adquirir elegibilidad para inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos en los que usted no tuvo cobertura de medicamentos con receta acreditable, si la interrupción en la cobertura fue de 63 o más días. La multa es de 1% por cada mes que transcurrió sin que usted tuviera cobertura acreditable. Por ejemplo, si transcurrieron 14 meses sin cobertura, la multa será de un 14%. Luego, Medicare determinará el monto de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en el país correspondientes al año anterior. Para el año 2010, este monto promedio de prima es $ Multiplique los dos números entre sí para obtener su multa mensual y redondee la cifra a los próximos 10 centavos. En este ejemplo sería 14% multiplicado por $31,94, lo que equivale a $4.4716, que se redondea a $4.50. Este resultado será agregado a la prima mensual de una persona con multa por inscripción tardía. Existen tres cosas importantes sobre esta multa en la prima mensual: Primero, la multa puede cambiar cada año, dado que la prima mensual promedio también puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional aumenta (tal como lo determine Medicare), su multa también lo hará. Segundo, usted continuará pagando una multa mensual mientras siga inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. Tercero, si usted es menor de 65 años y actualmente está recibiendo beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía se reiniciará cuando cumpla 65 años. Luego de cumplir 65 años, su multa por inscripción tardía considerará sólo los meses en los que no tuvo cobertura luego de su inscripción inicial en Medicare. Si es elegible para Medicare y es menor de 65 años, toda multa por inscripción tardía que usted esté pagando será eliminada al cumplir 65 años. Luego de cumplir 65 años, su multa por inscripción tardía considerará sólo los meses en los que no tuvo cobertura luego de su período de inscripción inicial al cumplir 65 años. Sección 8.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tardíamente y no pagar la multa Aun cuando usted demore en inscribirse en un plan que ofrezca cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando adquirió elegibilidad por primera vez, es posible que en ocasiones no deba pagar la multa por inscripción tardía. Usted no tendrá que pagar una multa de prima por inscripción tardía si se encuentra en una de las siguientes situaciones:

68 Capítulo 4: Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D 65 Usted ya cuenta con una cobertura de medicamentos con receta al menos equivalente a la cobertura de medicamentos estándar de Medicare. Medicare la considera cobertura de medicamentos acreditable. La cobertura acreditable puede incluir la cobertura de medicamentos de un ex empleador o unión, de TRICARE, o del Departamento de Asuntos de los Veteranos. Hable con su aseguradora o con su departamento de recursos humanos para averiguar si su cobertura de medicamentos actual es al menos equivalente a la de Medicare. Si usted no disponía de cobertura acreditable, puede evitar el pago de la multa por inscripción tardía si estuvo sin cobertura menos de 63 días corridos. Si no recibió información suficiente para saber si su cobertura de medicamentos anterior era acreditable. Si usted vivía en un área afectada por el huracán Katrina en el momento del huracán (agosto de 2005) - y -se inscribió en un plan de medicamentos con receta de Medicare a más tardar el 31 de diciembre de 2006, - y - aún continúa inscrito en un plan de medicamentos con receta de Medicare. Usted está recibiendo ayuda adicional de Medicare. Sección 8.4 Qué puede hacer usted en caso de estar en desacuerdo con su multa por inscripción tardía? Si usted está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía, puede pedir que revisemos nuestra decisión sobre la multa. Para más información sobre cómo hacerlo, llame a Servicio al Cliente al número indicado en la cubierta de este folleto.

69 Capítulo 5: Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos 66 Capítulo 5. Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos cubiertos SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo de sus medicamentos cubiertos correspondiente a nuestro plan, puede solicitarnos el pago SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le reembolsemos el dinero Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no Sección 3.1 Verificaremos si debemos cubrir el medicamento y cuánto le debemos Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el medicamento, usted puede presentar una apelación SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y enviarlos al plan Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviar sus recibos al plan para que podamos hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo por medicamentos... 70

70 Capítulo 5: Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos 67 SECCIÓN 1 Situaciones en las que usted debe solicitar a nuestro plan que pague nuestra parte del costo de sus medicamentos cubiertos Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo de sus medicamentos cubiertos correspondiente a nuestro plan, puede solicitarnos el pago En ocasiones, cuando usted obtiene un medicamento con receta, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que usted haya pagado más de lo que esperaba de acuerdo con las reglas de cobertura del plan. En ambos casos usted puede solicitar a nuestro plan el pago en concepto de devolución (lo que denominamos reembolso ). La solicitud de reembolso en los primeros tres ejemplos siguientes son tipos de decisiones sobre cobertura (para más información acerca de las decisiones sobre cobertura, consulte el Capítulo 7 de este folleto). A continuación se incluyen ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar a nuestro plan un reembolso: 1. Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para dispensar una receta Si usted recurre a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de membresía para dispensar una receta, es posible que la farmacia no pueda presentar la reclamación directamente a nosotros. Cuando eso ocurre, usted tendrá que pagar el costo completo de su receta. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. 2. Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta porque no lleva su tarjeta de ID de miembro con usted Si usted no tiene su tarjeta de ID de miembro del plan cuando dispensa su receta en una farmacia de la red, posiblemente deba pagar el costo total de la receta. Por lo general, la farmacia puede llamar al plan para obtener su información de miembro, pero es posible que en ocasiones tenga que pagar si usted no tiene su tarjeta. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. 3. Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones Es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento con receta porque este no estaba cubierto por algún motivo. Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) del plan; o podría tener un requisito o una restricción que usted desconocía o no creía que se aplicara a usted. Si usted

71 Capítulo 5: Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos 68 desea obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total del mismo. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite la devolución. Es posible que en ocasiones necesitemos más información por parte de su médico para poder devolverle nuestra parte del costo. 4. Si usted está inscrito retroactivamente en nuestro plan porque era elegible para Medicaid. Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatales que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicaid están automáticamente inscritas en nuestro plan para obtener su cobertura de medicamentos con receta. A veces, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. La fecha de inscripción podría incluso haber ocurrido el año anterior). Si usted quedó inscrito retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo cualquiera de sus medicamentos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le devolvamos nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar su documentación a un plan especial que gestionará el reembolso. Envíe una copia de sus recibos cuando nos solicite la devolución. Usted debe solicitar el pago de sus gastos de bolsillo (y no de ningún gasto pagado por otro seguro). Usted tiene un período de siete meses que nos permite cubrir la mayoría de los medicamentos que recibió entre su fecha de inscripción y la fecha en curso. Dependiendo de su situación, usted o Medicare tendrán que pagar cualquier diferencia por precios fuera de la red. El plan no puede pagar los medicamentos que no estén en nuestra lista de medicamentos y que usted haya recibido fuera del período de siete meses. Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones sobre cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)) contiene información sobre cómo presentar una apelación. SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le reembolsemos el dinero Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago Envíenos su solicitud de pago junto con el recibo que documente el pago que haya realizado. Le recomendamos hacer una copia de sus recibos para sus propios registros.

72 Capítulo 5: Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos 69 Para asegurarse de proporcionarnos toda la información necesaria para que podamos tomar una decisión, usted puede completar nuestro formulario de reclamación para solicitar el pago. No es obligatorio que use el formulario, pero es útil para que nuestro plan pueda procesar la información con más rapidez. Usted puede descargar una copia del formulario en nuestro sitio web ( o llamar a Servicio al Cliente y solicitar una copia. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta de este folleto. Envíenos por correo su solicitud de pago junto con todo recibo a la siguiente dirección: WellCare, Prescription Reimbursement Department-Pharmacy, P.O. Box 31577, Tampa, FL Si tiene alguna pregunta, no olvide comunicarse con Servicio al Cliente. Si no sabe qué es lo que debe, podemos ayudarle. También puede llamar si desea proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado. SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le diremos sí o no Sección 3.1 Verificaremos si debemos cubrir el medicamento y cuánto le debemos Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y decidiremos si procedemos al pago y cuánto debemos. Si decidimos que el medicamento está cubierto y usted ha cumplido todas las reglas para obtenerlo, pagaremos nuestra parte del costo. Le enviaremos por correo el reembolso de todo, excepto la parte del costo que le corresponda. (El Capítulo 3 describe las reglas que usted debe seguir para obtener los medicamentos con receta de la Parte D). Si decidimos que el medicamento no está cubierto, o que usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que le explicará los motivos por los cuales no le enviamos el pago solicitado y le indicaremos sus derechos a apelar esa decisión. Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el medicamento, usted puede presentar una apelación Si usted considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está pidiendo

73 Capítulo 5: Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos 70 que cambiemos nuestra decisión de rechazar su solicitud de pago. Ejemplos de situaciones en las que usted puede solicitar a nuestro plan el reembolso: Cuando usted utiliza una farmacia fuera de la red para dispensar una receta Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta porque no lleva su tarjeta de membresía con usted Cuando usted paga el costo total de un medicamento con receta en otras situaciones Para más detalles sobre cómo hacer esta apelación, consulte el Capítulo 7 de este folleto (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas)). La apelación es un proceso legal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar leyendo la Sección 4 del Capítulo 7. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso para obtener decisiones sobre cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de términos tales como apelación. Después de leer la Sección 4, puede consultar la Sección 5 del Capítulo 7 para obtener una explicación paso a paso de cómo presentar una apelación. SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar los recibos y enviarlos al plan Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviar sus recibos al plan para que podamos hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo por medicamentos Existen algunas situaciones en las que usted nos debe notificar sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, usted no estará solicitándonos un pago. En su lugar, estará informándonos sobre sus pagos de modo que podamos calcular correctamente sus gastos de bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar más rápidamente para la cobertura para catástrofes. A continuación se incluyen dos situaciones en las que usted debe informarnos sobre los pagos que ha realizado por medicamentos: 1. Cuando usted compra un medicamento a un precio menor que el del plan A veces, cuando usted está en la etapa de intervalo sin cobertura, puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio menor que el del plan. Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O usted puede tener una tarjeta de descuento fuera del beneficio del plan que ofrece un precio menor.

74 Capítulo 5: Cómo pedir al plan que pague su parte del costo de los medicamentos 71 A menos que se apliquen condiciones especiales, en estas situaciones usted debe utilizar una farmacia de la red y el medicamento debe estar incluido en la Lista de Medicamentos. Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean considerados a los fines de calificar para la etapa de cobertura para catástrofes. Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Si usted está en la etapa de intervalo sin cobertura, el plan no pagará ninguna parte del costo de los medicamentos. Pero el envío del recibo nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y esto puede ayudarlo a calificar para la etapa de cobertura para catástrofes más rápidamente. 2. Cuando usted obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si usted obtiene algún medicamento a través de un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, puede pagar un copago al programa de asistencia a pacientes. Guarde su recibo y envíenos una copia para que sus gastos de bolsillo sean considerados a los fines de calificar para la etapa de cobertura para catástrofes. Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Dado que usted obtiene el medicamento a través de un programa de asistencia a pacientes y no a través de los beneficios del plan, el plan no pagará ninguna parte de los costos de dicho medicamento. Pero el envío del recibo nos permitirá calcular sus gastos de bolsillo correctamente y esto puede ayudarlo a calificar para la etapa de cobertura para catástrofes más rápidamente. Dado que usted no solicita el pago en ninguno de los dos casos anteriores, estas situaciones no son consideradas decisiones sobre cobertura. Por lo tanto, no podrá presentar una apelación en caso de estar en desacuerdo con nuestra decisión.

75 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 72 Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Sección 1.1 Debemos brindar información de una manera comprensible para usted (en los idiomas, distintos del inglés, que se hablen en el área de servicio del plan, en sistema Braille, en letras de mayor tamaño, en otros formatos alternativos, etc.) Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento Sección 1.3 Debemos garantizar que usted obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red de farmacias y sus medicamentos cubiertos Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones tomadas Sección 1.8 Qué puede hacer si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se están respetando sus derechos? Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos SECCIÓN 2 Como miembro del plan, usted tiene ciertas responsabilidades Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades?... 86

76 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 73 SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan Sección 1.1 Debemos brindar información de una manera comprensible para usted (en los idiomas, distintos del inglés, que se hablen en el área de servicio del plan, en sistema Braille, en letras de mayor tamaño, en otros formatos alternativos, etc.) Para obtener información de una manera comprensible para usted, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción disponibles para responder las preguntas de aquellos miembros que no hablen inglés. Si lo necesita, también podemos proporcionarle información en español, en sistema Braille, en letras de mayor tamaño, CD de audio o cinta de audio. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Si tiene problemas para obtener información sobre nuestro plan debido al idioma o discapacidad, comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y diga que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento Nuestro plan debe observar las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato injusto. No ejercemos discriminación alguna en función de la raza, discapacidad, religión, sexo, salud, grupo étnico, credo (creencias), edad u origen nacional de una persona. Si desea más información o tiene alguna inquietud sobre discriminación o trato injusto, por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al (TTY ) o a la Oficina de Derechos Civiles local. Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder al cuidado correspondiente, por favor llámenos a Servicio al Cliente (el número está indicado en la cubierta de este folleto). Si tiene alguna queja, como problemas para acceder en silla de ruedas, Servicio al Cliente podrá ayudarlo.

77 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 74 Sección 1.3 Debemos garantizar que usted obtenga acceso oportuno a sus medicamentos cubiertos Como miembro del plan, usted también tiene derecho a dispensar o renovar sus recetas en cualquier farmacia de nuestra red sin grandes demoras. Si usted considera que no está obteniendo sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, el Capítulo 7 de este folleto le indica qué puede hacer. Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Nosotros protegemos la información personal sobre su salud según lo establecido por estas leyes. La información personal sobre su salud incluye los datos personales que usted nos proporcionó al inscribirse en el plan así como sus registros médicos y otra información médica y de salud. Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos que están relacionados con la obtención de información sobre su salud y con el control de cómo se utiliza dicha información. Nosotros le entregaremos una notificación por escrito, llamada Notificación de Prácticas de Privacidad, que le informará sobre estos derechos y le explicará cómo protegemos la privacidad de la información sobre su salud. Cómo protegemos la privacidad de la información sobre su salud? Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada pueda ver o modificar sus registros. En la mayoría de las situaciones, si proporcionamos información sobre su salud a una persona que no esté brindándole o pagando su cuidado, tenemos la obligación de obtener su permiso escrito primero. Usted o una persona a quien usted haya dado un poder para tomar decisiones en su nombre pueden proporcionar ese permiso escrito. Existen ciertas excepciones que no nos exigen obtener su permiso escrito primero. Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley. o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información sobre la salud a agencias de gobierno que estén verificando la calidad del cuidado. o Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, estamos obligados a proporcionar a Medicare la información sobre su salud incluida la información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información con fines de investigación u otros usos, esto se hará de conformidad con las leyes y regulaciones federales.

78 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 75 Usted puede ver la información contenida en sus registros y saber cómo fue divulgada con otras personas Usted tiene derecho a ver los registros médicos que el plan mantiene sobre usted y a obtener una copia de sus registros. Estamos autorizados a cobrarle un cargo por realizar copias. Usted también tiene el derecho a solicitarnos que agreguemos o corrijamos datos en sus registros médicos. Si lo hace, consideraremos su solicitud y decidiremos si corresponde hacer estos cambios. Usted tiene derecho a conocer la manera en que la información sobre su salud ha sido compartida con otras personas con fines que no sean rutinarios. Si tiene alguna pregunta o inquietud respecto a la privacidad de la información personal sobre su salud, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfonos están indicados en la cubierta de este folleto). Política de notificación sobre prácticas de privacidad: Esta notificación describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo usted puede tener acceso a ella. Por favor revísela atentamente. Esta Notificación de Privacidad describe cómo WellCare puede utilizar y divulgar la Información Protegida sobre su Salud (PHI) para llevar a cabo tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud, y con otros fines y divulgaciones que están requeridas o autorizadas por la ley. Además, explica los derechos que usted tiene con respecto a la información protegida sobre su salud, e incluye ciertas obligaciones de WellCare establecidas por la ley. WellCare está obligada por la ley a mantener la privacidad de su información sobre la salud y a proporcionarle esta Notificación de Privacidad, que describe las obligaciones legales de WellCare y sus prácticas de privacidad con respecto a su información de salud. Nada de lo contenido en esta Notificación de Privacidad debe considerarse un reemplazo o una limitación a ninguno de los derechos adicionales que usted haya adquirido de acuerdo con la ley vigente. Por lo tanto, si una ley vigente le ofrece derechos o protecciones más amplios que los que aquí se describen, WellCare cumplirá con la ley que le provea mayores derechos y/o protecciones. WellCare está obligada a respetar los términos de esta Notificación de Privacidad, pero se reserva el derecho de introducir cambios adicionales a esta Notificación y de aplicar tales cambios a toda la información sobre su salud que WellCare haya recopilado. Si WellCare realiza alguna revisión sustancial a esta Notificación de Privacidad, le proporcionará una copia de la nueva Notificación, en la cual se especificará la fecha a partir de la cual entrará en vigencia. CÓMO UTILIZAMOS Y DIVULGAMOS SU INFORMACIÓN DE SALUD WellCare puede utilizar la información sobre su salud para tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud. WellCare puede también utilizar la información sobre su salud con otros fines permitidos y/o requeridos por la ley y de acuerdo con su autorización por escrito. Los siguientes son ejemplos de cómo WellCare puede utilizar

79 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 76 y/o divulgar la información sobre su salud. Cualquier otro uso o divulgación no descrito en esta notificación de privacidad sólo se realizará con su autorización explícita por escrito, que usted puede revocar en cualquier momento proporcionando a WellCare una notificación por escrito de su revocación. Con fines de tratamiento. WellCare puede utilizar y divulgar la información sobre su salud a un proveedor de servicios de cuidado de la salud que le esté brindando tratamiento. Por ejemplo, WellCare puede divulgarla a un médico, un hospital o a otro proveedor de servicios de cuidado de la salud que le esté brindando tratamiento. Con fines de pago. WellCare también utilizará y divulgará la información sobre su salud para recibir pagos por servicios de cuidado de la salud o para observar su responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con sus planes de salud. Por ejemplo, si resultase apropiado, divulgará la información sobre su salud a Medicare o Medicaid para cobrar reembolsos por los tratamientos y servicios de cuidado de la salud que usted haya recibido. Para procedimientos relacionados con el cuidado de la salud. WellCare puede también divulgar la información sobre su salud en relación con reembolsos relativos a nuestras operaciones de negocios. Por ejemplo, WellCare puede utilizar y/o divulgar la información sobre su salud para evaluar el desempeño de la compañía, u organizar o concertar servicios legales y funciones de auditoría, como detección de fraude y abuso, y programas de cumplimiento. Además, WellCare puede utilizar la información sobre su salud para sus operaciones diarias, lo cual incluye sin ninguna limitación procesar su inscripción, responder sus consultas y solicitudes de servicio, coordinar su cuidado, resolver disputas, llevar a cabo la administración médica, asegurar la calidad, analizar la competencia de profesionales de cuidado de la salud y determinar primas. Para alternativas de tratamiento. WellCare puede utilizar y divulgar la información sobre su salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento que puedan interesarle. Para beneficios y servicios relacionados con la salud. WellCare puede utilizar y divulgar la información sobre su salud para comunicarle beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan interesarle. Para miembros de su familia, familiares o amigos cercanos. WellCare le proporciona la oportunidad de identificar a personas a quienes usted quiere divulgar información sobre su salud, como miembros de su familia, amigos personales cercanos y otras personas que participan en su tratamiento o pagan por su cuidado médico. WellCare solamente divulgará información de salud que sea relevante para su tratamiento o pago. En caso de una emergencia en la que usted no pueda comunicarse u objetar, WellCare puede divulgar cierta información de salud, pero solamente aquella que resulte relevante a su tratamiento. A socios de negocios. WellCare puede divulgar la información sobre su salud a un socio de negocios que desempeñe para WellCare una función relativa a procedimientos relacionados con

80 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 77 tratamientos, pagos y cuidado de la salud. Los administradores, auditores, consultores y abogados de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios de WellCare. Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos. En ciertos casos, WellCare puede utilizar la información sobre su salud sin obtener su autorización y sin darle la oportunidad de presentar su acuerdo y objeción: según lo establecido por la ley, siempre que tal uso o divulgación se realice de acuerdo con las leyes vigentes; a una autoridad de salud pública que esté autorizada por la ley a recopilar o recibir tal información, o a una agencia gubernamental extranjera que actúe en colaboración con una autoridad de salud pública; a una agencia de fiscalización sanitaria, a los fines de las actividades de supervisión autorizadas por la ley, tales como auditorías e inspecciones, investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales; a una autoridad de salud pública o autoridad gubernamental autorizada por la ley a recibir informes de abuso, negligencia o violencia doméstica; para procedimientos judiciales o administrativos; a los fines del cumplimiento de la ley; a una autoridad forense o examinador médico, para cumplir las obligaciones autorizadas por la ley; a directores de funerarias, de una manera consistente con las leyes vigentes, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; a organizaciones recolectoras de órganos o entidades similares, a los fines de facilitar la donación y el trasplante de órganos, ojos o tejidos; con fines de investigación; para evitar amenazas graves a la salud o la seguridad, en tanto que tal divulgación se realice únicamente a una persona que pueda razonablemente prevenir o mitigar tal amenaza; para funciones gubernamentales especializadas, como la ejecución adecuada de una misión militar o de actividades de seguridad nacional; a una institución correccional o custodio de cumplimiento de la ley; y en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de Compensación de Trabajadores y otros programas similares establecidos por ley que proporcionan beneficios por lesiones o enfermedades laborales, sin considerar la culpa. SUS DERECHOS COMO PARTICIPANTE EN UN PLAN DE SALUD Como miembro de WellCare, usted tiene varios derechos asociados a la información sobre su salud. A continuación se describen sus derechos específicos.

81 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 78 Derecho a solicitar una restricción o limitación al uso y la divulgación de la información sobre su salud. Usted tiene el derecho a solicitar restricciones o limitaciones al modo en que se permite a WellCare utilizar y/o divulgar la información sobre su salud; no obstante, WellCare no tiene la obligación de aceptar su solicitud de restricción o limitación. Si usted desea solicitar una restricción o limitación al uso o divulgación de la información sobre su salud por parte de WellCare, por favor envíenos su pedido por escrito a la dirección indicada al final de esta Notificación de Privacidad. Su solicitud debe detallar lo siguiente: (1) si desea restringir o limitar el uso o la divulgación por parte de WellCare, o ambos; (2) qué información desea restringir o limitar; y (3) a quién desea que se aplique tal limitación o restricción. Si WellCare acepta restringir o limitar el acceso a la información sobre su salud, tal restricción o limitación no impedirá que WellCare divulgue la información sobre su salud en los siguientes casos: (1) a usted, si usted solicita acceso a la información sobre su salud o si solicita un informe de divulgaciones; (2) a los fines requeridos o permitidos por la ley (por ejemplo, para cumplir con las leyes relativas a Compensación de Trabajadores); o (3) si se presenta una emergencia, tal como se describe a continuación. Si WellCare acepta su restricción o limitación sobre el modo en que puede utilizar o divulgar la información sobre su salud, WellCare podrá de cualquier manera divulgar la información restringida sobre su salud a un proveedor de cuidado de la salud en caso de que usted necesite cuidado de emergencia y la información restringida sobre su salud sea necesaria para brindarle tratamiento de emergencia. Antes de que WellCare divulgue la información restringida sobre su salud a un proveedor de cuidado de la salud durante una emergencia, solicitará al proveedor que reciba tal información que no la utilice o divulgue ulteriormente. Si WellCare acepta su solicitud de restricción o limitación, puede revocarla en los siguientes casos: (1) usted acuerda su cancelación o la solicita por escrito; (2) usted acuerda verbalmente su cancelación y dicho acuerdo se encuentra apropiadamente documentado; o (3) WellCare le informa que ha decidido cancelar la restricción o limitación; considerando, no obstante, que la cancelación por parte de WellCare será efectiva únicamente para la información de salud generada o recibida por WellCare después de informarle de tal cancelación. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales por medios o lugares alternativos. Usted tiene el derecho a solicitar recibir la información de salud de WellCare por medios alternativos o en lugares alternativos, siempre que usted exprese claramente que la divulgación de la totalidad o de parte de la información de salud podría significar un riesgo para usted. Por ejemplo, quizá desee recibir comunicaciones relacionadas con el cuidado de su salud en una dirección distinta de su domicilio porque podría estar en riesgo de sufrir daños si una persona en esa dirección viera la información sobre su salud. Si desea recibir sus comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, envíe su solicitud por escrito a la dirección indicada al final de esta Notificación de Privacidad y describa el modo o lugar alternativo en el que desea recibir las comunicaciones. Haremos lugar a todas las solicitudes razonables.

82 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 79 Derecho a acceder a la información sobre su salud. Usted tiene derecho a inspeccionar la información sobre su salud y de solicitar una copia de la misma, considerando, no obstante, que usted no tiene el derecho de acceder a información de salud que esté sujeta a ciertas restricciones legales, como notas de psicoterapia e información compilada como parte de procedimientos legales. Para acceder a la información sobre su salud, puede enviar una solicitud por escrito a la dirección indicada al final de esta Notificación de Privacidad. Si usted solicita una copia de la información sobre su salud, recibirá una respuesta a su pedido lo antes posible, pero se le puede cobrar un cargo razonable, de acuerdo con los costos, a fin de cubrir los gastos de la copia y el envío postal. En ciertas circunstancias limitadas, WellCare puede rechazar su pedido de acceder a la información sobre su salud. Por ejemplo, WellCare puede rechazar el acceso a información sobre su salud que esté sujeta a la Ley de Privacidad. Asimismo, puede rechazar el acceso a la información sobre su salud si tal información hubiera sido recibida de una persona distinta a un proveedor de cuidado de la salud bajo un compromiso de confidencialidad y el acceso solicitado razonablemente podría revelar el origen de la misma. Si su solicitud es rechazada por alguno de los motivos anteriores, le enviaremos una notificación de rechazo. Además, WellCare puede denegar el acceso a información de salud en los siguientes casos: (1) el acceso razonablemente podría poner en riesgo su vida o seguridad física o la de un tercero; o (2) el acceso solicitado se refiere a otra persona y tal acceso por parte de usted razonablemente podría causar daños sustanciales a dicha persona; o (3) usted es el representante personal de otro individuo y un profesional del cuidado de la salud determina que el acceso por parte de usted podría razonablemente causar daños sustanciales a dicha persona o a un tercero. Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por parte de un profesional de la salud designado por WellCare, el cual no habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito en la que se detallarán los motivos del rechazo. Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir una lista de ciertas instancias en las cuales nosotros o nuestros asociados de negocios hayamos divulgado su información con fines que no sean procedimientos relacionados con tratamientos, pagos y cuidado de la salud, y ciertas otras actividades para los seis (6) años anteriores a la fecha en la cual usted solicita un informe de divulgaciones, o para un plazo más breve que usted indique. Si desea recibir un informe de divulgaciones, envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada al final de esta Notificación de Privacidad. Usted recibirá una respuesta a su solicitud de informe de divulgaciones dentro de un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha en que se aquella sea recibida. No obstante, el informe de divulgaciones no incluirá ninguna de las siguientes: (1) las realizadas por procedimientos relacionados con tratamientos, pagos y/o cuidado de la salud; (2) las que se hayan efectuado directamente a usted; (3) las incidentales a una utilización o divulgación permitidas por la ley; (4) las correspondientes a su autorización; (5) las realizadas a personas que participan en su cuidado; (6) las realizadas con fines de

83 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 80 seguridad nacional o de inteligencia, en la medida permitida por la ley; (7) las provistas a instituciones correccionales o a oficiales de cumplimiento de la ley, en la medida permitida por la ley; (8) las que sean parte de un conjunto de datos limitados, de acuerdo con la ley; o (9) las que hayan sido realizadas con anterioridad al 14 de abril de Usted recibirá una solicitud anual sin cargo y, de allí en adelante, WellCare podrá cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por cada solicitud de informe ulterior presentada dentro de un mismo período de doce meses. WellCare le notificará el costo de cada informe de divulgación y usted podrá decidir si desea retirar o modificar su solicitud antes de incurrir en ningún costo. Su derecho a enmendar la información sobre su salud. Si usted considera que WellCare tiene información sobre su persona que es incorrecta o incompleta, puede presentar a WellCare una solicitud por escrito en la que se detallen los motivos que sustentan la enmienda solicitada. Usted tiene el derecho de solicitar una enmienda a la información sobre su salud mientras tal información sea mantenida por WellCare. Si desea enmendar la información sobre su salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada al final de esta Notificación de Privacidad. Si WellCare no tuviese en su poder la información sobre su salud, le proporcionará la información de contacto apropiada una vez que reciba su solicitud. Usted recibirá una respuesta a su solicitud de enmienda dentro de un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha en que WellCare la reciba. Sin embargo, WellCare puede denegar su pedido de enmienda si, por ejemplo, determina que no ha generado la información sobre su salud o si la misma ya es exacta y completa. Usted puede responde a una denegación de WellCare presentando una declaración de desacuerdo por escrito, pero WellCare tiene el derecho de refutar su desacuerdo. Si esto ocurre, usted tiene derecho a pedir que su solicitud original, la negativa de WellCare, su declaración de desacuerdo y la refutación de WellCare sean incluidas en cualquier divulgación futura de la información sobre su salud. Derecho a recibir una copia impresa de su Notificación de Privacidad. Usted tiene el derecho de recibir, en cualquier momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida por un medio electrónico. Si usted ha recibido una copia electrónica de esta Notificación de Privacidad, pero desea recibir una copia impresa, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada al final de esta Notificación de Privacidad. VARIOS Quejas. Si usted considera que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja en las oficinas de WellCare o al Secretario del Departamento de Servicios de Salud y Servicios Humanos (HHS). Si desea presentar una queja a WellCare, por favor remítala por escrito a la dirección indicada al final de esta Notificación de Privacidad, o llame al teléfono indicado en su tarjeta de ID. Para presentar una queja ante el HHS, puede remitirla por escrito o enviarla por correo electrónico a ocrcomplaint@hhs.gov. Si opta por presentar una queja, la ley prohíbe a WellCare tomar represalias en su contra por el hecho de presentarla.

84 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 81 Fecha de entrada en vigencia. Esta Notificación tendrá vigencia a partir del 1 de octubre de Información de contacto. Si necesita información adicional sobre esta Notificación de Privacidad, comuníquese con: WellCare Health Plans, Inc. Attention: Privacy Officer P.O. Box 31372, Tampa, FL Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red de farmacias y sus medicamentos cubiertos Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a recibir de nuestra parte varios tipos de información. (Tal como se explica en la Sección 1.1 más arriba, usted tiene derecho a recibir información de una manera que sea comprensible para usted. Esto incluye obtener información en español, sistema Braille, letras de mayor tamaño, CD de audio o cinta de audio.) Si usted necesita cualquiera de estos tipos de información, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto): Información sobre nuestro plan. Esta incluye, por ejemplo, información sobre la condición financiera del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y la calificación de desempeño del plan, incluida la calificación por parte de los miembros del plan y cómo esta se compara con otros planes de medicamentos con receta de Medicare. Información sobre nuestras farmacias de la red. o Por ejemplo, usted tiene el derecho a recibir de nosotros información sobre las farmacias de nuestra red. o Para una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Farmacias. o Para información más detallada sobre nuestras farmacias, puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto) o visitar nuestro sitio web Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir para utilizarla. o Para obtener más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 3 y 4 de este folleto y la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la

85 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 82 Lista de Medicamentos Cubiertos, mencionan qué medicamentos están cubiertos, y también explican las reglas que debe seguir y las restricciones aplicables a la cobertura de ciertos medicamentos. o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Información sobre el motivo por el cual ciertas cosas no están cubiertas y qué puede hacer usted al respecto. o Si un medicamento de la Parte D no está cubierto, o su cobertura tiene alguna restricción, usted puede solicitarnos una explicación por escrito. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si ha obtenido el medicamento de una farmacia fuera de la red. o Si no está satisfecho o está en desacuerdo con una decisión tomada sobre la cobertura de algún medicamento de la Parte D, tiene derecho a solicitar que cambiemos nuestra decisión. Para más detalles sobre qué hacer si algo no está cubierto para usted de la manera en que desearía, consulte el Capítulo 7 de este folleto. Allí se ofrecen detalles sobre cómo solicitar al plan una decisión sobre su cobertura y cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 7 también indica cómo presentar una queja sobre la calidad de su cuidado, cuáles son los tiempos de espera y otras inquietudes). o Si desea solicitar a nuestro plan que pague su parte del costo de un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 5 de este folleto. Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre cómo proceder si no puede tomar sus propias decisiones médicas A veces, las personas no están en condiciones de tomar decisiones por sí mismas sobre el cuidado de su salud debido a un accidente o una enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir qué desea que suceda si está en esta situación. Esto significa que, si lo desea, usted puede: Completar un formulario por escrito para otorgar a una persona la autoridad legal de tomar decisiones médicas en su nombre en caso de que alguna vez usted no pueda tomarlas por sí mismo. Entregar instrucciones por escrito a sus médicos sobre cómo desea que manejen su cuidado médico en caso de que usted no pueda tomar decisiones por sí mismo. En estas situaciones, los documentos legales que puede utilizar para informar sus instrucciones por adelantado se denominan directivas anticipadas. Existen

86 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 83 diferentes tipos de directivas anticipadas y hay diversos nombres para ellas. Los documentos denominados testamento vital y poder para el cuidado de la salud son ejemplos de directivas anticipadas. Si desea utilizar una directiva anticipada para dar sus instrucciones, haga lo siguiente: Obtenga el formulario. Si usted quiere tener una directiva anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de una tienda de suministros de oficina. A veces, usted puede obtener formularios de directivas anticipadas de las organizaciones que ofrecen información sobre Medicare. Complételo y fírmelo. Independientemente del lugar en el que obtenga usted este formulario, tenga presente que se trata de un documento legal. Usted debe considerar la opción de tener un abogado para que le ayude a prepararlo. Entregue copias a las personas correspondientes. Usted debe entregar una copia del formulario a su médico y otra a la persona que usted designe en el formulario como encargada de tomar las decisiones por usted en caso de que usted no pueda hacerlo. Es probable que usted también quiera entregar copias a sus amigos más cercanos o a sus familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar. Si usted sabe que va a ser hospitalizado y ha firmado un documento de directivas anticipadas, lleve una copia con usted al hospital. Si usted es admitido en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directivas anticipadas y si tiene en su poder dicho documento. Si usted no ha firmado un formulario de directivas anticipadas, el hospital dispone de ejemplares y le preguntarán si quiere firmar uno. Recuerde, es su decisión completar el formulario de directivas anticipadas (incluso si desea firmar uno estando en el hospital). Según lo establecido por la ley, nadie puede negarle cuidado o discriminarlo por haber firmado o no un documento de directivas anticipadas. Qué sucede si no se siguen sus instrucciones? Si usted firmó un documento de directivas anticipadas y considera que un médico o un hospital no han seguido lo dispuesto en ellas, puede presentar una queja ante Estado Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Alabama Alabama Department of Public Health, Bureau of Health Providers Standards Alaska Alaska Dept. of Health & Social Services Arizona Arizona Dept. of Health Services, Division of Licensing Services Arkansas Arkansas Dept. of Health, Health Facility Services California California Dept. of Public Health, Center for Healthcare Quality Colorado Colorado Dept. Public Health and Environment HFEMS-A2

87 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 84 Estado Connecticut Delaware District of Columbia (DC) Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Dept. of Public Health, Facilities Licensing & Investigations Section Office of Health Facilities, Office of Health Facilities Licensing & Certification, (Non LTC) Department of Health, Health Regulation Administration Agency for Health Care Administration, Division of Health Quality Assurance Georgia Dept. of Human Resources, Office of Regulatory Services, Hawaii State Dept. of Health, Office of Health Care Assurance, Medicare Section Bureau of Facility Standards Illinois Dept. of Public Health, Office of Health Care Regulation Indiana State Dept. of Health, Health Care Regulatory Services Commission Iowa Department of Inspections & Appeals Kansas Dept. of Aging, Licensure & Certification Division, Licensure, Certification and Evaluation Commission Cabinet for Health and Family Services Department of Health and Hospitals Maine Dept. of Health and Human Services-Operations and Support Dept. of Health & Mental Hygiene, Bland Bryant Bldg. Massachusetts Dept. of Public Health, Division of Health Care Quality Michigan Dept. of Community Health, Hospitals & Specialized Health Services Section, Division of Licensing & Certification Compliance Monitoring Division Mississippi State Dept. of Health, Division of Health Facilities Licensure & Certification Missouri Dept. of Health and Senior Services, Section for Health Standards and Licensure Services & Regulation Montana Dept. of Health & Human Services Dept. of Health and Human Services, Licensure Unit, Division of Public Health Dept. of Health and Human Services, Bureau of Licensure and Certification New Hampshire Dept. of Health and Human Services, Licensing and Regulation Services Health Facilities Administration Dept. of Health and Senior Services, Division of Health Facilities Evaluation & Licensing New Mexico Dept. of Health, Health Facility Licensing & Certification Bureau, Division of Health Improvement Office of Health Systems Management, Hedley Building, 6th Floor Division of Health Service Regulation, Title 18 Programs and CLIA, North Dakota Dept of Health, Health Facilities Division Ohio Dept. Of Health, Division of Quality Assurance Oklahoma State Dept. of Health, Secretary of Health and Commissioner of Health Oregon Department of Human Services, Health Care Licensing and Certification PA Dept. of Health, Bureau of Facility, Licensure & Certification Rhode Island Dept. of Health, Office of Facilities Regulation SC Dept. of Health & Environmental Control,Bureau of Certification South Dakota Dept. of Health, Licensure & Certification Tennessee Department of Health TX Dept. of Aging & Disability Services Utah Dept. of Health, Certification and Resident Assessment

88 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 85 Estado Vermont Virginia Washington West Virginia Wyoming Sección 1.7 Agencia estatal para quejas sobre directivas anticipadas Division of Licensing and Protection, Vermont Dept. of Disabilities, Aging and Independent Living Virginia Dept. of Health, Office of Licensure and Certification WA Dept. of Social & Health Services, Residential Care Services WV Dept. of Health & Human Resources, Office of Health Facility Licensure & Certification Office of Healthcare, Licensing and Surveys Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos las decisiones tomadas Si tiene algún problema o inquietud sobre sus servicios o cuidados cubiertos, consulte el Capítulo 7 de este folleto para saber qué puede hacer. Allí se ofrecen detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas o quejas. Tal como se explica en el Capítulo 7, lo que debe hacer para dar seguimiento a un problema o una inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión sobre cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión sobre cobertura, o presentar una queja. Haga lo que haga solicitar una decisión sobre cobertura, presentar una apelación o presentar una queja tenemos la obligación de tratarlo con imparcialidad. Usted tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado anteriormente contra nuestro plan. Para obtener esta información, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Sección 1.8 Qué puede hacer si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se están respetando sus derechos? Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles Si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud, grupo étnico, credo (creencias), edad u origen nacional, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al o TTY , o comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles local. Se trata de otra cosa? Si considera que no ha sido tratado con imparcialidad o que son se han respetado sus derechos, y no se trata de un hecho de discriminación, puede obtener ayuda para tratar ese problema: Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto).

89 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 86 Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3. Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos Hay varios lugares donde usted puede obtener más información sobre sus derechos: Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Para más detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3. Puede comunicarse con Medicare. o Puede visitar el sitio web de Medicare ( para leer o descargar la publicación Your Medicare Rights & Protections (Sus derechos y protecciones de Medicare). o O puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 2 Como miembro del plan, usted tiene ciertas responsabilidades Sección 2.1 Cuáles son sus responsabilidades? A continuación se listan las cosas que usted debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Estamos aquí para ayudarlo. Familiarícese con sus medicamentos cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtenerlos. Utilice este folleto de Evidencia de Cobertura para saber qué está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para recibir dichos medicamentos cubiertos. o Los Capítulos 3 y 4 ofrecen detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Usted debe informarnos sobre cualquier otra cobertura de medicamentos con receta que tenga además de nuestro plan. Por favor llame a Servicio al Cliente para informarnos. o Estamos obligados a seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted esté utilizando toda su cobertura en combinación al recibir medicamentos cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina

90 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 87 coordinación de beneficios y consiste en coordinar todos los beneficios de medicamentos que usted recibe de nuestro plan con todo otro beneficio de medicamentos que usted tenga. Nosotros le ayudaremos a coordinarlos. Informe a su médico y farmacéutico que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando reciba medicamentos con receta de la Parte D. Ayude a sus médicos y a otros proveedores a ayudarlo proporcionándoles información, haciendo preguntas y cumpliendo por completo con el cuidado de su salud. o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de la salud a brindarle el mejor cuidado, aprenda todo lo posible sobre sus problemas de salud y proporcióneles toda la información que necesiten sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos hayan acordado. o Si tiene alguna duda, no dude en hacer preguntas. Sus médicos y otros proveedores del cuidado de la salud deben explicarle las cosas de una manera que sea comprensible para usted. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que le dan, vuelva a preguntar. Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos: o Usted debe pagar sus primas del plan para continuar siendo miembro del plan. o Para algunos medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo en el momento de recibirlos. Esto será un copago (un monto fijo) o coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 indica cuánto debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D. o Si usted recibe medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, deberá pagar el costo completo. Notifique al plan en caso de mudanza. Si usted planea mudarse, es importante que nos lo informe de inmediato. Llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). o Si usted se traslada fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo un miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 contiene información sobre el área de servicio del plan). Podremos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio, podemos informarle si disponemos de un plan en su nueva área. o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debe informarnos para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y comunicarnos con usted.

91 Capítulo 6: Sus derechos y responsabilidades 88 Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda. Recibiremos con sumo agrado toda sugerencia que usted pueda tener para mejorar nuestro plan. o Los números de teléfono y el horario de atención de Servicio al Cliente están indicados en la cubierta de este folleto. o Para más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

92 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 89 Capítulo 7. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada SECCIÓN 3 Qué proceso debe utilizar para gestionar su problema? Sección 3.1 Debe utilizar el proceso para decisiones sobre cobertura y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar quejas? DECISIONES SOBRE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y las apelaciones Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones: descripción general Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión sobre cobertura o presentando una apelación SECCIÓN 5 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura o presentar una apelación Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o desea que le hagamos un reembolso por un medicamento de la Parte D Sección 5.2 Qué es una excepción? Sección 5.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones Sección 5.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura, incluida una excepción

93 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 90 Sección 5.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión sobre cobertura tomada por nuestro plan) Sección 5.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D CÓMO PRESENTAR QUEJAS SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes Sección 7.1 Qué tipo de problemas son gestionados mediante el proceso de queja? Sección 7.2 El nombre formal para presentar una queja es presentar una protesta Sección 7.3 Paso a paso: Presentación de una queja Sección 7.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

94 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 91 ANTECEDENTES SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Qué hacer si usted tiene un problema o una inquietud Por favor primero llámenos Su salud y su satisfacción son importantes para nosotros. Si usted tiene un problema o una queja, esperamos que primero pruebe con un enfoque informal: Por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Trabajaremos con usted para intentar encontrar una solución satisfactoria a su problema. Usted tiene derechos como miembro de nuestro plan y como una persona que recibe servicios de Medicare. Nos comprometemos a honrar sus derechos, a gestionar sus problemas e inquietudes con seriedad, y a tratarlo con respeto. Dos procesos formales para tratar los problemas A veces es posible que usted necesite un proceso formal para tratar un problema que está teniendo como miembro de nuestro plan. Este capítulo explica dos tipos de procesos formales para manejar problemas: Para algunos tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones. Para otros tipos de problemas, es necesario utilizar el proceso para presentar quejas. Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar que sus problemas sean gestionados sin demora y con imparcialidad, cada proceso cuenta con un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que deben ser respetados por nosotros y por usted. Cuál debe utilizar? Eso depende del tipo de problema que usted tenga. La guía en la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado para usted. Sección 1.2 Qué sucede con los términos legales? Algunas reglas, procedimientos y tipos de plazos que se explican en este capítulo utilizan términos técnicos legales. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender. Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y los procedimientos legales utilizando palabras más comunes en lugar de algunos términos legales. Por ejemplo,

95 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 92 este capítulo generalmente se refiere a presentar una queja en vez de presentar una protesta, decisión sobre cobertura en vez de determinación de cobertura, y Organización de Revisión Independiente en lugar de Entidad de Revisión Independiente. También utiliza abreviaturas lo menos posible. Sin embargo, puede resultarle útil y a veces muy importante conocer los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Saber qué términos usar le permite comunicarse de manera más clara y precisa cuando está tratando su problema, y obtener la ayuda o información adecuadas para su situación. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos términos legales cuando le damos los detalles para gestionar determinados tipos de situaciones. SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada A veces puede resultar confuso iniciar o completar el proceso para gestionar un problema. Esto puede ser cierto especialmente si usted no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, es posible que usted no tenga los conocimientos necesarios para dar el paso siguiente. Tal vez ambas posibilidades se apliquen a usted. Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle. Sin embargo, en algunas situaciones es posible que también desee obtener ayuda u orientación de una persona que no esté relacionada con nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud. Este programa del gobierno cuenta con asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué proceso debe utilizar para tratar el problema que esté teniendo. También pueden responder sus preguntas, proporcionarle más información y ofrecerle orientación sobre qué hacer. Estos servicios son gratis. Puede encontrar los números de teléfono en el apéndice incluido en la parte posterior de este folleto. También puede obtener ayuda e información por medio de Medicare Para más información y ayuda para gestionar un problema, también puede comunicarse con Medicare. Estas son dos formas de obtener información directamente de Medicare:

96 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 93 Puede llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede visitar el sitio web de Medicare ( SECCIÓN 3 Qué proceso debe utilizar para gestionar su problema? Sección 3.1 Debe utilizar el proceso para decisiones sobre cobertura y apelaciones? O debe utilizar el proceso para presentar quejas? Si usted tiene un problema o inquietud y desea hacer algo al respecto, no es necesario que lea todo este capítulo. Sólo tiene que buscar y leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía a continuación lo ayudará. Para comprender qué parte de este capítulo indica cómo resolver su problema o inquietud, COMIENCE AQUÍ Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios y su cobertura? (Esto incluye problemas sobre la cobertura o no cobertura de determinados medicamentos con receta, la forma en que están cubiertos, y problemas relacionados con el pago de los medicamentos con receta). Sí Continúe con la siguiente sección de este capítulo, Sección 4: Guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y cómo presentar apelaciones. No Continúe con la Sección 7 al final de este capítulo: Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.

97 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 94 DECISIONES SOBRE COBERTURA Y APELACIONES SECCIÓN 4 Una guía sobre los aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y las apelaciones Sección 4.1 Cómo solicitar decisiones sobre cobertura y presentar apelaciones: descripción general El proceso para las decisiones sobre cobertura y las apelaciones se ocupa de los problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos con receta, e incluso de problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que debe utilizar para cuestiones tales como si un medicamento está cubierto o no y la forma en que está cubierto. Cómo solicitar decisiones sobre cobertura Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos con receta. Tomamos una decisión sobre cobertura para usted cada vez que dispensa una receta en una farmacia. Tomamos una decisión sobre cobertura para usted cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto debemos pagar: Generalmente, no hay ningún problema. Decidimos que el medicamento está cubierto y pagamos nuestra parte del costo. Sin embargo, en algunos casos podemos decidir que el medicamento no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión sobre cobertura, puede presentar una apelación. Cómo presentar una apelación Si tomamos una decisión sobre cobertura y usted no está satisfecho con ella, puede apelar la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión sobre cobertura que hayamos tomado. Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión sobre cobertura que tomamos y verificamos si fuimos justos y si seguimos todas las reglas adecuadamente. Una vez completada la revisión, le comunicamos nuestra decisión. Si rechazamos su apelación de Nivel 1 total o parcialmente, usted puede pasar al Nivel 2 de apelación. La apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan. Si usted no está satisfecho con la decisión tomada en la apelación de Nivel 2, tiene la posibilidad de continuar a lo largo de varios niveles de apelación.

98 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 95 Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando está solicitando una decisión sobre cobertura o presentando una apelación Desea obtener ayuda? Estos son recursos que posiblemente desee utilizar si decide solicitar algún tipo de decisión sobre cobertura o apelar una decisión: Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta). Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (vea la Sección 2 de este capítulo). De ser posible, usted debe considerar la opción de hacer participar a su médico u otro profesional que firme las recetas, especialmente si desea una decisión rápida o abreviada. En la mayoría de las situaciones que involucran una decisión sobre cobertura o una apelación, su médico u otro profesional que firme las recetas debe explicar las razones médicas que respaldan su solicitud. Su médico u otro profesional que firme las recetas no puede solicitar todas las apelaciones. Puede solicitar una decisión sobre cobertura y presentar una apelación de Nivel 1 al plan. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 1, su médico u otro profesional que firme las recetas debe ser designado como su representante (vea la información sobre representantes a continuación). Puede solicitar a otra persona que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su representante y solicite una decisión sobre cobertura o presente una apelación. o Puede haber alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante según la ley del estado. o Si usted quiere que un amigo, un pariente, su médico u otro profesional que firme las recetas, u otra persona actúe como su representante, llame a Servicio al Cliente y solicite el formulario para otorgarle a esa persona autorización para que actúe en su nombre. El formulario debe ser firmado por usted y por la persona que a usted le gustaría que actuase en su nombre. Usted debe entregar al plan una copia del formulario firmado. También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Usted puede contactar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del Colegio de Abogados local o de otro servicio de referidos. Asimismo, existen grupos que pueden proporcionarle servicios legales gratuitos si usted califica a tal fin. Sin embargo, usted no está obligado a contratar a un abogado para solicitar decisiones sobre cobertura o para apelar una decisión.

99 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 96 SECCIÓN 5 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura o presentar una apelación Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía sobre los? aspectos básicos de las decisiones sobre cobertura y las apelaciones)? Si no lo ha hecho, posiblemente desee hacerlo antes de comenzar esta sección. Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o desea que le hagamos un reembolso por un medicamento de la Parte D Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para numerosos medicamentos con receta para pacientes ambulatorios. Medicare llama a estos medicamentos con receta para pacientes ambulatorios medicamentos de la Parte D. Usted puede obtener estos medicamentos siempre que estén incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario) de nuestro plan y que sean médicamente necesarios para usted, según lo determinado por su médico de cuidado primario u otro proveedor. Esta sección se refiere a sus medicamentos de la Parte D únicamente. Para simplificar las cosas, generalmente hablamos de medicamento en el resto de esta sección en lugar de repetir medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios o medicamento de la Parte D en todos los casos. Para más detalles sobre qué significan los medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las reglas y restricciones de cobertura, y la información sobre costos, vea el Capítulo 3 (Utilización de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 4 (Qué paga usted por sus medicamentos con receta de la Parte D). Decisiones sobre cobertura y apelaciones de la Parte D Según lo discutido en la Sección 4 de este capítulo, una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagamos por sus medicamentos. Términos legales Una decisión sobre cobertura suele llamarse determinación inicial o decisión inicial. Cuando la decisión es sobre sus medicamentos de la Parte D, la determinación inicial se denomina determinación de cobertura.

100 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 97 Estos son ejemplos de decisiones sobre cobertura que usted solicita que realicemos sobre sus medicamentos de la Parte D: Puede pedirnos que hagamos una excepción, que incluye: o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan o Solicitarnos que omitamos una restricción de la cobertura del plan para un medicamento (como los límites a la cantidad que puede obtener de un medicamento) o Solicitarnos pagar un monto de costo compartido más bajo por un medicamento de marca no preferido cubierto Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted y si cumple las reglas de cobertura aplicables. (Por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrirlo). Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud de determinación sobre cobertura con respecto a pago. Si no está de acuerdo con una decisión sobre cobertura que hayamos tomado, usted puede apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una decisión sobre cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice esta guía para que le ayude a determinar qué parte tiene la información para su situación:

101 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 98 En cuál de estas situaciones se encuentra usted? Solicitar una decisión sobre cobertura: Presentar una apelación: Desea que hagamos una excepción a las reglas o restricciones de cobertura de nuestro plan respecto a un medicamento? Desea pedirnos que cubramos un medicamento para usted? (Por ejemplo, si cubrimos el medicamento pero requerimos que usted obtenga primero nuestra aprobación). Desea que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya ha recibido y pagado? Nuestro plan ya le ha dicho que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la manera que usted desea que sea cubierto o pagado? Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión sobre cobertura). Comience con la Sección 5.2 de este capítulo. Puede pedirnos una decisión sobre cobertura. Continúe con la Sección 5.4 de este capítulo. Puede pedirnos que le reembolsemos el dinero. (Este es un tipo de decisión sobre cobertura). Continúe con la Sección 5.4 de este capítulo. Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos pide que reconsideremos). Continúe con la Sección 5.5 de este capítulo. Sección 5.2 Qué es una excepción? Si un medicamento no está cubierto de la forma en que a usted le gustaría que estuviera cubierto, puede solicitarle al plan que haga una excepción. Una excepción es un tipo de decisión sobre cobertura. Dado que es similar a otros tipos de decisiones sobre cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede apelar nuestra decisión. Cuando usted solicite una excepción, su médico u otro profesional que firme las recetas deberá explicar las razones médicas por las que necesita que aprobemos la excepción. Luego consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que firme las recetas nos pueden solicitar: 1. Cobertura de un medicamento de la Parte D que no está incluido en la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario). (Nosotros la llamamos la Lista de Medicamentos ).

102 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 99 Términos legales Solicitar la cobertura de un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos a veces se denomina solicitar una excepción a la lista de medicamentos. Si acordamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos). No puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que usted está obligado a pagar por el medicamento. Usted no puede solicitar la cobertura de ningún medicamento excluido u otro medicamento que no pertenezca a la Parte D que Medicare no cubre. (Para más información sobre medicamentos excluidos, vea el Capítulo 3). 2. Eliminación de la restricción a la cobertura del plan para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos en la Lista de Medicamentos del plan (para más información, consulte el Capítulo 3). Términos legales Solicitar la eliminación de una restricción en la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una excepción a la lista de medicamentos. Las reglas y restricciones adicionales a la cobertura de determinados medicamentos incluyen: o Estar obligado a utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. o Obtener por adelantado la aprobación del plan antes de que acordemos cubrirle el medicamento. (Este proceso a veces se denomina obtención de autorización previa ). o Estar obligado a probar un medicamento diferente antes de que acordemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Este proceso a veces se denomina terapia escalonada ). o Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones sobre la cantidad del medicamento que puede obtener. Si nuestro plan acuerda hacer una excepción y omitir una restricción, usted puede solicitar una excepción al monto del copago o coseguro que usted está obligado a pagar por el medicamento.

103 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) Cambio de la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos está incluido en uno de los cuatro (4) niveles de costo compartido. En general, cuanto más bajo sea el nivel de costo compartido, tanto menor será la parte que deba pagar del costo compartido del medicamento. Términos legales Solicitar pagar un precio preferido menor por un medicamento de marca no preferido cubierto a veces se llama excepción a la asignación de nivel. Si su medicamento está incluido en nuestro Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca no preferidos), usted puede pedirnos que cubramos dicho medicamento al mismo nivel de costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 2 de costo compartido (medicamentos de marca preferidos). De esta manera, el monto de su parte del costo del medicamento será menor. Usted no puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún medicamento del Nivel 4 de costo compartido (medicamentos específicos). Sección 5.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones Su médico debe informarnos la razones médicas Su médico u otro profesional que firme las recetas debe proporcionarnos una declaración escrita para explicarnos las razones médicas para solicitar una excepción. Para obtener una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otro profesional que firme las recetas cuando solicite la excepción. Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos alternativos. Si un medicamento alternativo es tan eficaz como el medicamento que usted está solicitando y no provocaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción. Nuestro plan puede aceptar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación generalmente tiene validez hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

104 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 101 Si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 5.5 le indica cómo presentar una apelación si rechazamos su solicitud. La sección a continuación le indica cómo solicitar una decisión sobre cobertura, incluida una excepción. Sección 5.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura, incluida una excepción Paso 1: Usted pide al plan que tome una decisión sobre cobertura acerca del pago o del/de los medicamento(s) que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una decisión rápida. No puede pedir una decisión rápida si está solicitando el reembolso de un medicamento que usted ya compró. Qué hacer Solicite el tipo de decisión sobre cobertura que usted desea. Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para presentar su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que firme las recetas) pueden hacerlo. Para más detalles, vea el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección Cómo comunicarse con nuestro plan cuando solicita una decisión sobre cobertura o una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D. O si nos está solicitando el reembolso del pago de un medicamento, vaya a la sección Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte de un medicamento que ha recibido. Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión sobre cobertura. La Sección 4 de este capítulo le explica cómo puede dar su autorización por escrito a otra persona para que actúe como su representante. Asimismo, puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Si desea pedirle a nuestro plan que le reembolse el pago de un medicamento, comience por leer el Capítulo 5 de este folleto: Cómo solicitar al plan que pague su parte del costo por medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 describe las situaciones en las que posiblemente deba solicitar un reembolso. También le explica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo del medicamento que pagó. Si usted está solicitando una excepción, debe proporcionar la declaración de su médico. Su médico u otro profesional que firme las recetas debe proporcionarnos las razones médicas de la excepción que está solicitando. (Esto se denomina la declaración de su médico ). Su médico u otro profesional que firme las recetas puede enviar la declaración a nuestro plan por fax o correo. O su medico u otro profesional que firme las recetas puede

105 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 102 informarnos por teléfono y luego enviar la declaración firmada por fax o correo. Para más información sobre cómo solicitar excepciones, vea las secciones 5.2 y 5.3. Si su salud así lo requiere, pídanos que le demos una decisión rápida Términos legales La decisión rápida se denomina decisión abreviada. Cuando le comunicamos nuestra decisión, utilizamos los plazos estándar a menos que hayamos acordado utilizar los plazos rápidos. Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo máximo de 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión rápida significa que le daremos una respuesta en 24 horas. Para obtener una decisión rápida, usted debe cumplir dos requisitos: o Usted puede obtener una decisión rápida sólo si está solicitando un medicamento que todavía no ha recibido. (No puede obtener una decisión rápida si está solicitando el reembolso de un medicamento que ya compró). o Puede obtener una decisión rápida solamente si el uso de los plazos estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad funcional. Si su médico u otro profesional que firme las recetas nos dice que su salud requiere una decisión rápida, automáticamente acordaremos darle una decisión rápida. Si usted solicita una decisión rápida por su cuenta (sin el apoyo de su médico o de otro profesional que firme las recetas), nuestro plan decidirá si su salud requiere que le demos una decisión rápida. o Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta para comunicarle dicha decisión (y utilizaremos los plazos estándar). o Esta carta le informará que si su médico u otro profesional que firme las recetas solicitan una decisión rápida, automáticamente le daremos una decisión rápida. o La carta también le indicará cómo presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que usted solicitó. Asimismo, le explicará cómo presentar una queja rápida, lo que significa que le daríamos nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del correspondiente a decisiones sobre cobertura y apelaciones. Para más información sobre el proceso para presentar quejas, vea la Sección 7 de este capítulo.)

106 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 103 Paso 2: Nuestro plan considera su solicitud y le da una respuesta. Plazos para una decisión sobre cobertura rápida Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en 24 horas. o Generalmente, esto significa un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le responderemos en un plazo no superior a 24 horas luego de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa e independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel de apelación 2. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es sí, debemos suministrar la cobertura de cuidado que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de apoyo de su médico. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es no, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. Plazos para una decisión sobre cobertura estándar Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en 72 horas. o Generalmente, esto significa un plazo no superior a 72 horas luego de haber recibido su solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le responderemos en un plazo no superior a 72 horas luego de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no cumplimos este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 de apelación. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es sí o Si aceptamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico respaldando su solicitud.

107 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 104 o Si aceptamos su solicitud de reembolsarle el pago de un medicamento que ya compró, también estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior a 30 días calendario luego de haber recibido su solicitud o la declaración de apoyo de su médico. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es no, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa. Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación. Si nuestro plan la rechaza, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos y posiblemente cambiemos la decisión que tomamos. Sección 5.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión sobre cobertura tomada por nuestro plan) Términos legales Cuando usted inicia el proceso de apelación presentando una apelación se denomina primer nivel de apelación o apelación de Nivel 1. Una apelación al plan sobre una decisión sobre cobertura acerca de un medicamento de la Parte D se denomina redeterminación del plan. Paso 1: Usted se comunica con el plan y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, usted debe solicitar una apelación rápida. Qué hacer Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro profesional que firme las recetas) debe comunicarse con nuestro plan. o Para más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo o en persona sobre cualquier cuestión relacionada con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nuestro plan cuando solicita una decisión sobre cobertura o una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D. Haga su apelación por escrito presentando una solicitud firmada. También puede solicitar una apelación llamándonos al número de teléfono indicado en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nuestro plan cuando solicita

108 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 105 una decisión sobre cobertura o una apelación acerca de sus medicamentos con receta de la Parte D). Usted debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha indicada en la notificación por escrito que le enviamos para informarle nuestra respuesta sobre su solicitud de una determinación de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y presenta un motivo válido para su incumplimiento, podemos concederle más tiempo para presentar su apelación. Usted puede solicitar una copia de la información en su apelación y agregar más información. o Usted tiene derecho a solicitar una copia de la información sobre su apelación. Podemos cobrar un cargo por copiar y enviarle esta información. o Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que firme las recetas pueden proporcionarnos información adicional para respaldar su apelación. Si su salud así lo requiere, solicite una apelación rápida Términos legales La apelación rápida también se denomina apelación abreviada. Si usted está apelando una decisión que nuestro plan ha tomado sobre un medicamento que todavía no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que firme las recetas deberán decidir si necesita una apelación rápida. Los requisitos para obtener una apelación rápida son los mismos que para obtener una decisión rápida, y están indicados en la Sección 5.4 de este capítulo. Paso 2: Nuestro plan considera su apelación y le da una respuesta. Cuando nuestro plan está revisando su apelación, prestamos atención a toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si fuimos justos y si seguimos todas las reglas cuando denegamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico u otro profesional que firme las recetas para obtener más información. Plazos para una apelación rápida Si estamos utilizando plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas después de haber recibido su apelación. Le daremos una respuesta antes si su salud así lo requiere. o Si no le damos una respuesta en 72 horas, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. (Más adelante en esta sección

109 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 106 nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.) Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es sí, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionarle dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es no, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión. Plazos para una apelación estándar Si estamos utilizando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de 7 días calendario después de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra decisión antes si usted todavía no ha recibido el medicamento y su condición de salud así lo requiere. o Si no le damos una decisión en un plazo máximo de 7 días calendario, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección nos referimos a esta organización de revisión y le explicamos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es sí o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos suministrar la cobertura que hayamos acordado proporcionar tan pronto como su salud así lo requiera, pero en un plazo no superior a 7 días calendario luego de haber recibido su apelación. o Si aceptamos su solicitud de reembolsarle el pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior a 30 días calendario luego de haber recibido su solicitud de apelación. Si nuestra respuesta a toda o parte de su solicitud es no, le enviaremos una declaración por escrito que le explicará la razón de nuestra negativa y cómo apelar nuestra decisión. Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación. Si nuestro plan rechaza su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación. Si usted decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del proceso de apelación (ver a continuación).

110 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 107 Sección 5.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 Si nuestro plan rechaza su apelación, usted puede optar por aceptar esta decisión o continuar el proceso presentando otra apelación. Si decide pasar a una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisará la decisión que tomó nuestro plan cuando denegamos su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debe ser modificada. Términos legales El nombre formal de la Organización de Revisión Independiente es Entidad de Revisión Independiente. A veces se la llama IRE. Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar la revisión de su caso. Si nuestro plan rechaza su apelación de Nivel 1, la notificación por escrito que le enviamos incluye instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le explicarán quién puede presentar una apelación de Nivel 2, los plazos que debe seguir y cómo comunicarse con la organización de revisión. Cuando usted presente una apelación a la Organización de Revisión Independiente, enviaremos la información que tenemos sobre su apelación a esta organización. Esta información se denomina el archivo de su caso. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del archivo de su caso. Podemos cobrarle un cargo por copiar y enviarle esta información. Usted tiene derecho a proporcionar a la Organización de Revisión Independiente información adicional para respaldar su apelación. Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta. La Organización de Revisión Independiente es una organización externa e independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nuestro plan. Los revisores de la Organización de Revisión Independiente observarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le notificará por escrito su decisión y le explicará los motivos de esta decisión. Plazos para una apelación rápida de Nivel 2 Si su salud así lo requiere, solicite una apelación rápida a la Organización de Revisión Independiente.

111 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 108 Si la organización de revisión acuerda darle una apelación rápida, esta deberá darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud de apelación. Si la Organización de Revisión Independiente acepta su solicitud total o parcialmente, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. Plazos para una apelación estándar de Nivel 2 Si usted presentó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 2, la organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de 7 días calendario de haber recibido su apelación. Si la Organización de Revisión Independiente responde sí a toda o parte de su solicitud o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organización de revisión dentro de 72 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión. o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba la solicitud de reembolsarle el pago de un medicamento que ya compró, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo no superior a 30 días calendario luego de haber recibido la decisión de la organización de revisión. Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación? Si esta organización responde no a su apelación, significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina ratificar la decisión. También se le llama rechazar su apelación ). Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura del medicamento que usted está solicitando debe cumplir un monto mínimo. Si el valor en dólares de la cobertura que usted está solicitando es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 será definitiva. La notificación que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando es lo suficientemente alto como para continuar con el proceso de apelación. Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple el requisito, usted elige si desea continuar su apelación. Después del Nivel 2, hay tres niveles adicionales en el proceso de apelación (por un total de cinco niveles de apelación). Si su apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y

112 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 109 presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacer esto están indicados en la notificación por escrito que recibe después de su segunda apelación. Las apelaciones de Nivel 3 son procesadas por un juez de derecho administrativo. La Sección 6 de este capítulo contiene más información sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación. SECCIÓN 6 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y más allá Sección 6.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones de medicamentos de la Parte D Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas. Si el valor en dólares del medicamento por el cual usted ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda continuar con los niveles de apelación adicionales. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, usted no podrá continuar con su apelación. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que reciba a su apelación de Nivel 2 le explicará a quién debe contactar y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3. Para la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación prácticamente funcionan de la misma manera. A continuación se describe quién se encarga de la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles. Apelación de Nivel 3 Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama juez de derecho administrativo. Si la respuesta es sí, el proceso de apelación finaliza. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede finalizar o no. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación finaliza. o Si usted no desea aceptar la decisión, puede continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, la notificación que reciba le informará qué debe hacer si desea continuar con su apelación. Si el revisor rechaza su apelación, la notificación que reciba le informará si las reglas le permiten continuar con otro nivel de apelación. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para continuar con su apelación.

113 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 110 Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones de Medicare revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja para el gobierno federal. Si la respuesta es sí, el proceso de apelación finaliza. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede finalizar o no. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación finaliza. o Si usted no desea aceptar la decisión, es posible que pueda continuar con el siguiente nivel del proceso de revisión. Esto depende de su situación. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza su apelación o la solicitud de revisión de la apelación, la notificación que reciba le informará si las reglas le permiten continuar con una apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, la notificación por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para continuar con su apelación. Apelación de Nivel 5 Un juez del tribunal de distrito federal revisará su apelación. Esta es la última etapa del proceso de apelación. Este es el último paso del proceso de apelación administrativo. CÓMO PRESENTAR QUEJAS SECCIÓN 7 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes? Si su problema se refiere a decisiones relativas a beneficios, cobertura o pago, esta sección no es para usted. Por el contrario, usted debe utilizar el proceso de decisiones sobre cobertura y apelaciones. Continúe con la Sección 4 de este capítulo.

114 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 111 Sección 7.1 Qué tipo de problemas son gestionados mediante el proceso de queja? Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de queja se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye los problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. A continuación se incluyen algunos ejemplos de los problemas gestionados mediante el proceso de queja. Si usted tiene alguno de estos tipos de problema, puede presentar una queja Calidad de su cuidado Está usted insatisfecho con la calidad del cuidado que ha recibido? Respeto de su privacidad Cree usted que alguien no respetó su derecho a la privacidad o que compartió información que usted considera confidencial? Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos Alguien ha sido grosero o irrespetuoso con usted? Está insatisfecho con la manera en que el Servicio al Cliente de nuestro plan lo ha tratado? Considera que lo están incitando a retirarse de nuestro plan? Tiempos de espera Ha tenido que esperar demasiado tiempo en una farmacia? Ha ocurrido esto con Servicio al Cliente o con otro personal de nuestro plan? Algunos ejemplos son esperar demasiado tiempo por teléfono o en el momento de recibir una receta. Limpieza Está usted satisfecho con la limpieza o la condición de una farmacia? Información que recibe de nuestro plan Cree usted que no le hemos comunicado un aviso que estamos obligados a darle? Cree usted que la información escrita que le hemos dado es difícil de comprender? La siguiente página incluye más ejemplos de posibles razones para presentar una queja

115 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 112 Posibles quejas (continuación) Todos estos tipos de quejas se refieren a la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con decisiones y apelaciones de cobertura El proceso de solicitar una decisión sobre cobertura y presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 6 de este capítulo. Si usted está solicitando una decisión o presentando una apelación, debe utilizar ese proceso y no el proceso de queja. Sin embargo, si usted ya ha solicitado una decisión sobre cobertura o ha presentado una apelación, y considera que nuestro plan no está respondiendo con suficiente rapidez, también puede presentar una queja acerca de nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos: Si usted ha pedido a nuestro plan que le diera una respuesta rápida sobre una decisión o apelación de cobertura, y hemos rechazado su pedido, puede presentar una queja. Si usted considera que nuestro plan no está cumpliendo los plazos para comunicarle una decisión sobre cobertura o para responder una apelación que ha presentado, puede presentar una queja. Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se ordena a nuestro plan que cubra o que le reembolse el pago de ciertos medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si usted considera que no estamos respetando esos plazos, puede presentar una queja. Cuando nuestro plan no le comunica una decisión a tiempo, estamos obligados a presentar su caso ante la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo establecido, usted puede presentar una queja.

116 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 113 Sección 7.2 El nombre formal para presentar una queja es presentar una protesta Términos legales Lo que esta sección llama queja también se llama protesta. Otro término para presentar una queja es presentar una protesta. Otra forma de decir usar el proceso de quejas es utilizar el proceso para presentar una protesta. Sección 7.3 Paso a paso: Presentación de una queja Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito. Por lo general, el primer paso es llamar a Servicio al Cliente. Si hay algo que usted deba hacer, Servicio al Cliente se lo informará. Comuníquese con nosotros al (TTY/TDD: ), de lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este. Si usted no desea llamar (o si ya ha llamado y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla. Si hace esto, significa que utilizaremos nuestro procedimiento formal para responder a las protestas. Veamos cómo funciona: Una protesta de procesamiento abreviado (queja rápida) se resuelve en un plazo de 24 horas. Como miembro de nuestro plan, usted tiene el derecho a presentar una protesta de procesamiento abreviado (queja rápida) en cualquiera de las siguientes circunstancias: o Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud de determinación de cobertura abreviada conforme al plazo estándar, en lugar de recurrir al plazo abreviado. o Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de extender el plazo de revisión. o Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar su solicitud de apelación conforme al plazo estándar, en lugar del plazo abreviado.

117 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 114 El coordinador de protestas se pondrá en contacto con usted y/o su representante para comunicarles la resolución. Una protesta (queja) estándar se resuelve generalmente dentro de 30 días a partir de la fecha en que recibamos su solicitud, a menos que su salud o condición requiera una respuesta más rápida. Si se requiere información adicional o usted solicita una extensión, podemos extender el plazo hasta 14 días. Si denegamos su protesta total o parcialmente, nuestra decisión por escrito explicará la razón por la cual la denegamos y le informaremos acerca de todas las opciones de resolución de controversias que puede tener. Las protestas (quejas) pueden hacerse por teléfono o enviarse por escrito, ya sea por correo o por fax. Envíe su solicitud a: WellCare Attn: Grievance Department P.O. Box 31384, Tampa, FL O envíela por fax al: Ya sea que llame o escriba, debe comunicarse con Servicio al Cliente de inmediato. La queja debe presentarse en un plazo de 60 días después de que usted haya tenido el problema que la motiva. Si usted está presentando una queja porque hemos rechazado su solicitud de una respuesta rápida sobre una decisión o apelación de cobertura, la tramitaremos automáticamente como queja rápida. Si usted tiene una queja rápida, significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas. Términos legales Paso 2: Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta. Lo que esta sección llama queja rápida también se llama protesta rápida. Si es posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama con una queja, quizás podamos darle una respuesta durante la misma llamada telefónica. Si su estado de salud nos obliga a responder con rapidez, lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días, pero podemos demorar hasta 44 días. Si necesitamos más información y la demora es para favorecerlo, o si usted solicita más tiempo, podemos demorar hasta 14 días más (44 días en total) para responder su queja. Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja, o si no asumimos la responsabilidad del problema que motiva su queja, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.

118 Capítulo 7: Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones sobre cobertura, apelaciones, quejas) 115 Sección 7.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad Usted puede presentar a nuestro plan su queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido utilizando el proceso paso a paso descrito anteriormente. Si su queja se refiere a la calidad del servicio, también tiene dos opciones adicionales: Usted puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido directamente a esta organización (sin presentar la queja a nuestro plan). Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si usted presenta una queja a esta organización, trabajaremos conjuntamente con ellos para resolverla. O puede presentar su queja a ambas al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado a nuestro plan y a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

119 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 116 Capítulo 8. Cómo cancelar su membresía en el plan SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan SECCIÓN 2 Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan? Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía durante el período de inscripción anual Sección 2.2 Usted puede cancelar su membresía durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage, pero sus opciones de planes son más limitadas Sección 2.3 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía durante un período de inscripción especial Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía? SECCIÓN 3 Cómo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan? Sección 3.1 Usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan SECCIÓN 4 Hasta el momento en que su membresía finalice, usted debe continuar obteniendo sus medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1 Hasta que su membresía finaliza, usted sigue siendo miembro de nuestro plan SECCIÓN 5 WellCare Signature (PDP) debe cancelar su membresía en el plan en ciertas situaciones Sección 5.1 Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? Sección 5.2 No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan

120 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 117 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Este capítulo explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan La cancelación de la membresía en WellCare Signature (PDP) puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (ajena a su voluntad): Usted puede dejar nuestro plan porque ha decidido que desea retirarse. o Sólo existen ciertas épocas del año o ciertas situaciones en las que usted puede cancelar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 le indica cuándo puede cancelar su membresía en el plan. o El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo de qué tipo de nueva cobertura esté eligiendo. La Sección 3 le indica cómo cancelar su membresía en cada situación. También existen situaciones limitadas cuando usted no opta por cancelar su membresía, pero en las que estamos obligados a cancelarla. La Sección 5 le informa acerca de situaciones en las que debemos poner fin a su membresía. Si usted desea dejar nuestro plan, deberá continuar recibiendo sus medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan hasta el final de su membresía. SECCIÓN 2 Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan? Usted puede cancelar su membresía en nuestro plan sólo durante ciertas épocas del año denominadas períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Período de Inscripción Anual. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para dejar el plan en otros momentos del año. Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía durante el período de inscripción anual Usted puede cancelar su membresía durante el período de inscripción anual (también denominado período de elección coordinada anual ). Este es el momento en que usted debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos, y tomar una decisión sobre su cobertura para el año próximo. Cuándo ocurre el período de inscripción anual? Ocurre todos los años, del 15 de noviembre al 31 de diciembre. A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el período de inscripción anual? Durante este período, usted puede revisar su cobertura de salud y su

121 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 118 cobertura de medicamentos con receta. Puede optar por mantener su cobertura actual o hacer cambios en su cobertura para el año próximo. Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes: o Otro plan de medicamentos con receta de Medicare. o Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente. o - o - un plan Medicare Advantage. Un plan Medicare Advantage es un plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (beneficios de hospital) y de la Parte B (beneficios médicos) de Medicare. Algunos planes Medicare Advantage también incluyen cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los casos, si usted se inscribe en un plan Medicare Advantage, su inscripción en WellCare Signature (PDP) será cancelada cuando comience la cobertura del nuevo plan. Sin embargo, si usted se inscribe en un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de cuenta de ahorro médico Medicare Advantage o un plan de costos de Medicare, puede inscribirse en ese plan y seguir en WellCare Signature (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si no desea seguir en nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o por dejar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Nota: Si usted cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura acreditable significa que la cobertura es al menos equivalente a la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Cuándo finaliza su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la cobertura de su nuevo plan, el 1 de enero. Sección 2.2 Usted puede cancelar su membresía durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage, pero sus opciones de planes son más limitadas Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage. Cuándo ocurre el período de inscripción abierta de Medicare Advantage? Ocurre todos los años, del 1 de enero al 31 de marzo.

122 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 119 A qué tipo de plan puede usted cambiar durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage? Durante este período, usted puede hacer un cambio en la cobertura de su plan de salud. Sin embargo, durante este período no puede agregar o dejar la cobertura de medicamentos con receta. Puesto que usted está inscrito actualmente en un plan de medicamentos con receta de Medicare, esto significa que usted puede inscribirse en: o Un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Un plan Medicare Advantage es un plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (hospital) y de la Parte B (médicos) de Medicare. o Nota: También puede inscribirse en un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos con receta o en un plan de costos de Medicare. Sin embargo, en estos casos debe mantener su cobertura de medicamentos con receta por medio de nuestro plan. Cuándo finaliza su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes siguiente después de que recibamos su solicitud de cambio de plan. Sección 2.3 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía durante un período de inscripción especial En ciertas situaciones, los miembros de WellCare Signature (PDP) pueden ser elegibles para cancelar su membresía en otras épocas del año. Esto se denomina período de inscripción especial. Quién es elegible para un período de inscripción especial? Si alguna de las siguientes situaciones se aplica a su caso, usted es elegible para cancelar su membresía durante un período de inscripción especial. Estos son sólo ejemplos; para la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare ( o Si usted se ha mudado del área de servicio del plan. o Si tiene Medicaid. o Si es elegible para recibir ayuda adicional para pagar sus recetas de Medicare. o Si vive en una institución, como un hogar de descanso. Cuándo ocurren los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían dependiendo de su situación. Qué puede hacer? Si usted es elegible para cancelar su membresía debido a una situación especial, puede optar por cambiar tanto su cobertura de salud de Medicare como la cobertura de medicamentos con receta. Esto significa que usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

123 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 120 o Otro plan de medicamentos con receta de Medicare. o Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente. o - o - un plan Medicare Advantage. Un plan Medicare Advantage es un plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (hospital) y de la Parte B (médicos) de Medicare. Algunos planes Medicare Advantage también incluyen cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los casos, si usted se inscribe en un plan Medicare Advantage su inscripción en WellCare Signature (PDP) será automáticamente cancelada cuando comience la cobertura del nuevo plan. Sin embargo, si usted se inscribe en un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de cuenta de ahorro médico Medicare Advantage o un plan de costos de Medicare, puede inscribirse en ese plan y conservar a WellCare Signature (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o por dejar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Nota: Si usted cancela su inscripción en un plan de medicamentos con receta de Medicare y no tiene cobertura de medicamentos con receta acreditable, posiblemente deba pagar una multa por inscripción tardía si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura acreditable significa que la cobertura es al menos equivalente a la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Cuándo finaliza su membresía? Su membresía por lo general finalizará el primer día del mes después de que recibamos su solicitud de cambio de plan. Sección 2.4 Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede cancelar su membresía? Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía: Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta de este folleto). Puede encontrar más información en el manual Medicare y Usted o Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año, en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez.

124 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 121 o También puede descargar una copia en el sitio web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número indicado más abajo. Puede comunicarse con Medicare llamando al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 3 Cómo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan? Sección 3.1 Usted cancela su membresía al inscribirse en otro plan Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, usted simplemente se inscribe en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (vea la Sección 2 para información sobre los períodos de inscripción). Existen algunas excepciones: Una excepción es cuando desea cambiar de nuestro plan a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare. En esta situación, debe ponerse en contacto con Servicio al Cliente de WellCare Signature (PDP) y solicitar que su inscripción en nuestro plan sea cancelada. Otra excepción es si usted se inscribe en un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos con receta, un plan de cuenta de ahorro médico de Medicare o un plan de costos de Medicare. En este caso, usted puede inscribirse en ese plan y conservar a WellCare Signature (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si no desea conservar nuestro plan, puede optar por inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o por dejar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. La tabla siguiente explica cómo cancelar su membresía en nuestro plan.

125 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 122 Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: Otro plan de medicamentos con receta de Medicare. Un plan Medicare Advantage. Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta de Medicare. Su inscripción en WellCare Signature (PDP) quedará automáticamente cancelada cuando comience la cobertura de su nuevo plan. Inscribirse en el plan Medicare Advantage. En la mayoría de los casos, si usted se inscribe en un plan Medicare Advantage su inscripción en WellCare Signature (PDP) será automáticamente cancelada cuando comience la cobertura del nuevo plan. Sin embargo, si usted se inscribe en un plan privado de cargo por servicio sin cobertura de medicamentos de la Parte D, un plan de cuenta de ahorro médico Medicare Advantage o un plan de costos de Medicare, puede inscribirse en ese nuevo plan y conservar a WellCare Signature (PDP) para su cobertura de medicamentos. Si desea dejar nuestro plan, debe ya sea inscribirse en otro plan de medicamentos con receta de Medicare o comunicarse con Servicio al Cliente o con Medicare para solicitar que su inscripción sea cancelada.

126 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 123 Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer: Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare independiente. Comuníquese con Servicio al Cliente y solicite que su inscripción en el plan sea cancelada (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto). También puede comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ) y solicitar que su inscripción sea cancelada. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 4 Hasta el momento en que su membresía finalice, usted debe continuar obteniendo sus medicamentos a través de nuestro plan Sección 4.1 Hasta que su membresía finaliza, usted sigue siendo miembro de nuestro plan Si usted deja WellCare Signature (PDP), puede requerirse cierto tiempo hasta que su membresía finalice y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Vea la Sección 2 para información sobre cuándo comienza su cobertura). Durante este período, usted debe continuar obteniendo sus medicamentos con receta a través de nuestro plan. Usted debe continuar utilizando las farmacias de nuestra red para obtener sus medicamentos hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos con receta sólo están cubiertos si son dispensados en una farmacia de la red, incluido nuestro servicio de farmacia para pedidos por correo.

127 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 124 SECCIÓN 5 WellCare Signature (PDP) debe cancelar su membresía en el plan en ciertas situaciones Sección 5.1 Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? WellCare Signature (PDP) debe cancelar su membresía en el plan si ocurre alguno de los siguientes: Si usted no permanece inscrito en forma continua en la Parte A o en la Parte B de Medicare (o en ambas). Si usted permanece fuera del área de servicio del plan por más de seis meses. o Si usted debe mudarse o salir de viaje por mucho tiempo, debe llamar a Servicio al Cliente para averiguar si el lugar al que se muda o viaja se encuentra dentro del área de servicio de nuestro plan. Si usted miente o retiene información sobre otros seguros que usted tiene y que proporcionan cobertura de medicamentos con receta. Si usted, intencionalmente nos proporciona en su solicitud de inscripción información incorrecta que podría afectar su elegibilidad para inscribirse en nuestro plan. Si usted continuamente se comporta de una manera disruptiva, que nos dificulta proporcionar atención médica para usted y otros miembros de nuestro plan. o No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por esa razón, a menos que antes obtengamos una autorización de Medicare. Si usted permite que otra persona utilice su tarjeta de ID de miembro para obtener medicamentos con receta. o Si cancelamos su membresía por esta razón, Medicare puede hacer que su caso sea investigado por el Inspector General. Si usted no paga las primas del plan por dos meses calendario. o Debe notificarnos por escrito que usted tiene un período de gracia de un mes calendario para pagar su prima del plan antes de que terminemos su membresía. Dónde puede obtener más información? Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su membresía: Para más información, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se indican en la cubierta de este folleto).

128 Capítulo 8: Cómo cancelar su membresía en el plan 125 Sección 5.2 No podemos exigirle que se retire de nuestro plan por ninguna razón relacionada con su salud Qué debe hacer si esto ocurre? Si considera que le están pidiendo que se retire de nuestro plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Sección 5.3 Usted tiene el derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía en nuestro plan Si cancelamos su membresía en nuestro plan, debemos decirle por escrito nuestras razones para hacerlo. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar la información sobre cómo presentar una queja en el Capítulo 7, Sección 7.

129 Capítulo 9: Notificaciones legales 126 Capítulo 9. Notificaciones legales SECCIÓN 1 Notificación sobre ley aplicable SECCIÓN 2 Notificación sobre no discriminación SECCIÓN 3 Aviso sobre responsabilidad de tercera persona y sobrepagos SECCIÓN 4 Contratistas independientes

130 Capítulo 9: Notificaciones legales 127 SECCIÓN 1 Notificación sobre ley aplicable Son muchas las leyes que se aplican a esta Evidencia de Cobertura, y es posible que se apliquen disposiciones adicionales, ya que así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, incluso cuando en este documento no se incluyan o no se expliquen las leyes. La principal ley que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las reglamentaciones creadas conforme a ella por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS. Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado donde usted reside. SECCIÓN 2 Notificación sobre no discriminación No ejercemos discriminación alguna en función de la raza, discapacidad, religión, sexo, condición de salud, grupo étnico, credo, edad u origen nacional de una persona. Todas las organizaciones que proveen planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley sobre Discriminación por Edad de 1975, la Ley de Americanos con Discapacidades, todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones que reciben subsidios federales, y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otra razón. SECCIÓN 3 Aviso sobre responsabilidad de tercera persona y sobrepagos Es posible que haya casos en los que un tercero u otro seguro sea responsable de cubrir los gastos del cuidado de la salud de un miembro. Si nuestro plan proporciona beneficios de cuidado de la salud a un miembro por lesiones o enfermedades por las que otra parte es responsable, WellCare tiene derecho a recibir el reembolso del costo total de todos los beneficios proporcionados por nosotros en nombre del miembro. Si los beneficios pagados por WellCare más los beneficios pagados por cualquier tercero, incluidos otros planes de seguros, exceden el monto total de los gastos reales incurridos, WellCare tiene derecho a recuperar el monto de ese pago excedente. Usted está obligado a cooperar con nosotros para obtener esas recuperaciones o sobrepagos.

131 Capítulo 9: Notificaciones legales 128 SECCIÓN 4 Contratistas independientes La relación entre WellCare y los proveedores participantes es una relación de contratista independiente. Los proveedores participantes no son empleados o agentes de WellCare. WellCare no será en ningún caso responsable de la negligencia, actos ilícitos u omisiones de los proveedores participantes.

132 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 129 Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Apelación Una apelación es un procedimiento que usted debe seguir en caso de no estar de acuerdo con una decisión de denegar su solicitud de servicios de cuidado de la salud o medicamentos con receta o el pago de servicios o medicamentos con receta que ya haya recibido. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de interrumpir el suministro de servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación si nuestro plan no paga un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería recibir. El Capítulo 7 explica qué son las apelaciones, incluido el proceso necesario para presentar una apelación. Área de servicio Área de servicio es el área geográfica aprobada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), dentro de la cual una persona elegible puede inscribirse en un plan particular y, en el caso de los planes de la red, donde haya una red disponible para proveer servicios. Autorización previa Aprobación antes de la obtención de ciertos medicamentos que pueden o no estar incluidos en nuestra lista. Algunos medicamentos reciben cobertura únicamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen de nosotros una "autorización previa". Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en la lista de medicamentos. Cancelar la inscripción o cancelación de la inscripción Proceso por el cual termina su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (ajena a su voluntad). Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Agencia federal a cargo de Medicare. La Sección 2 explica cómo comunicarse con CMS. Cobertura de medicamentos con receta (Parte D de Medicare) de Medicare Seguro que ayuda a pagar medicamentos con receta, vacunas, sustancias biológicas y algunos suministros no cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Cobertura de medicamentos con receta acreditable Cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo de un empleador o unión) de la cual se espera que, en promedio, pague al menos lo mismo que una cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se tornan elegibles para Medicare por lo general pueden mantener esa cobertura sin tener que pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Costo compartido El costo compartido se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar cuando recibe medicamentos. Incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que el plan pueda imponer antes de cubrir los medicamentos; (2) cualquier monto de copago fijo que un plan exija pagar al recibir medicamentos específicos; o (3) cualquier monto de coseguro que se deba pagar como un porcentaje del monto total pagado por un medicamento.

133 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 130 Deducible Monto que usted debe pagar antes de que nuestro plan comience a pagar la porción correspondiente de sus medicamentos cubiertos. Determinación de cobertura Una decisión que determina si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan o no y el monto, si corresponde, que usted deberá pagar por dicho medicamento. Por lo general, si usted lleva su receta a una farmacia y la farmacia le informa que su receta no está cubierta por su plan, eso no constituye una determinación de cobertura. Es necesario que usted llame o escriba a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura, en caso de que usted no esté de acuerdo. Etapa de cobertura inicial Etapa antes de que sus gastos totales en medicamentos hayan alcanzado $2,830, incluidos los montos que usted ha pagado y que nuestro plan ha pagado en su nombre. Etapa de cobertura para catástrofes La etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos, luego de que usted u otros en su nombre hayan gastado $4,550 en medicamentos cubiertos durante el año de cobertura. Evidencia de Cobertura (EOC) y Declaración Informativa Este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro material adjunto, suplementos u otra cobertura opcional elegida, explica cuál es su cobertura, qué debemos hacer nosotros, cuáles son sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro plan. Excepción Tipo de determinación de cobertura que, en caso de aprobarse, le permite obtener un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos del patrocinador de su plan (excepción a la lista de medicamentos) o recibir un medicamento no preferido con el nivel de costo compartido de los medicamentos preferidos (excepción a la asignación de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita o si el plan limita la cantidad o dosis de un medicamento que usted solicita (una excepción a la lista de medicamentos). Farmacia de la red Farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Nosotros las denominamos farmacias de la red porque están contratadas por nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si son dispensadas en una de las farmacias de nuestra red. Farmacia fuera de la red Farmacia que no cuenta con un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tal como se explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted adquiere en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen condiciones determinadas. Ingresos de seguro complementarios (SSI) Beneficio mensual pagado por la Administración del Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que tienen discapacidades, ceguera o edad de 65 años en adelante. Los beneficios de SSI no son los mismos que los del Seguro Social.

134 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 131 Límite de cobertura inicial Límite máximo de cobertura en la etapa de cobertura inicial. Límites de cantidad Herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden referirse a la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o a un período definido. Lista de Medicamentos Cubiertos (o Lista de Medicamentos ) Lista de medicamentos cubiertos por el plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos. Médicamente necesario Medicamentos que corresponden al diagnóstico o tratamiento de su condición médica y son necesarios a tal fin; se utilizan para el diagnóstico, cuidado directo y tratamiento de su condición médica; satisfacen las normas de la buena práctica médica en la comunidad local y no son principalmente para su conveniencia o la de su médico. Medicamento de marca Medicamento con receta fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que investigó y desarrolló la droga originalmente. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula con ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes, y por lo general no están disponibles hasta que no caduca la patente del medicamento de marca. Medicamento genérico Medicamento recetado que ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) por contener los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Medicamentos cubiertos Término que empleamos para referirnos a todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan. Medicamentos de la Parte D Los medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Para la lista específica de los medicamentos cubiertos, vea la lista de medicamentos). Algunas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas de la cobertura de medicamentos de la Parte D por el Congreso. Medicare Programa federal de seguro de salud para personas de 65 años en adelante, algunas personas menores de 65 años que sufren ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal de etapa final (generalmente, aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Miembro ( miembro de nuestro plan o miembro del plan ) Persona con cobertura de Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

135 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 132 Multa por inscripción tardía Monto agregado a su prima mensual para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare si usted se queda sin cobertura acreditable (cobertura que presuntamente paga, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos de Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto superior siempre que tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Nivel de costo compartido Todos los medicamentos en la lista de medicamentos cubiertos se encuentran en uno de cuatro (4) niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, tanto más alto será el costo del medicamento para usted. Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) Grupos de médicos y otros expertos en cuidado de la salud en ejercicio contratados por el gobierno federal para supervisar y ayudar a mejorar el cuidado brindado a los pacientes de Medicare. Deben revisar las quejas de los miembros sobre la calidad del cuidado proporcionado por los proveedores de Medicare. Para información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO de su estado, vea el Capítulo 2; para información sobre cómo presentar quejas a la QIO, vea el Capítulo 7. Original Medicare ( Medicare tradicional o plan de cargo por servicio de Medicare) Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado, como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Original Medicare, los servicios de Medicare se cubren pagando a médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud los montos establecidos por el Congreso. Usted puede visitar cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte correspondiente al monto aprobado por Medicare y usted paga su parte. El plan Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico), y está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos. Parte C vea Plan Medicare Advantage (MA). Parte D Programa de beneficios de medicamentos con receta voluntario de Medicare. (Para facilitar la referencia, nos referiremos al nuevo programa de beneficios de medicamentos con receta como la Parte D). Plan Medicare Advantage (MA) A veces denominado Parte C de Medicare. Plan ofrecido por una compañía privada contratada por Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A (beneficios de hospital) y de la Parte B (beneficios médicos) de Medicare. Un plan Medicare Advantage ofrece un conjunto de beneficios de salud con una prima uniforme y costos uniformemente compartidos a todas las personas con cobertura de Medicare que residen en el área de servicio cubierta por el plan. Las organizaciones Medicare Advantage pueden ofrecer uno o más planes Medicare Advantage en la misma área de servicio. Un plan Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO, un plan privado de cargo por servicio (PFFS) o un plan de cuenta de ahorro médico (MSA) de Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D (cobertura de medicamentos con receta) de

136 Capítulo 10: Definiciones de palabras importantes 133 Medicare. Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Toda persona que tiene beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, a excepción de las personas con enfermedad renal de etapa final (a menos que se apliquen ciertas excepciones). Póliza Medigap (seguro suplementario de Medicare) Póliza de seguro suplementario de Medicare que es vendida por compañías de seguro privadas para cubrir las brechas o intervalos sin cobertura del plan Original Medicare. Las pólizas de Medigap sólo funcionan con el plan Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap). Protesta Tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red, que incluye una queja relativa a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no involucra controversias de cobertura o de pago. Servicio al Cliente Departamento interno de nuestro plan, responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, protestas y apelaciones. Para información sobre cómo comunicarse con Servicio al Cliente, vea el Capítulo 2. Subsidio por bajos ingresos/ayuda adicional Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguro. Terapia escalonada Herramienta de utilización que requiere que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que su médico le ha recetado inicialmente.

137 Apéndice 134 Apéndice SECCIÓN 1 Lista de Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) SECCIÓN 2 Organizaciones para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) SECCIÓN 3 Agencias estatales de Medicaid SECCIÓN 4 Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP)

138 Apéndice 135 SECTION 1 Lista de Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) Alabama Alabama Department of Senior Services 770 Washington Avenue RSA Plaza, Suite 470 Montgomery, AL Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Alaska Alaska Senior Information Office 3601 C Street, Suite 310 Anchorage, AK Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Arizona Arizona State Health Insurance Assistance Program, Division of Aging and Adult Services 1789 W Jefferson St, Site Code 950A Phoenix, AZ Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Arkansas Arkansas Insurance Department Attn: SHIP Division 1200 W 3rd Street Little Rock, AR Llamadas sin cargo: California California Department of Aging 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Colorado Colorado Senior Health Insurance Assistance Program 1560 Broadway, Suite 850 Denver, CO Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Connecticut CHOICES 25 Sigourney Street, 10 th Floor Hartford, CT Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Delaware ELDERinfo 841 Silver Lake Boulevard Dover, DE Llamadas sin cargo: District of Columbia George Washington Law School Washington, DC Health Insurance Counseling Project (HICP) 2136 Pennsylvania Avenue NW Washington, DC Local: TDD/TTY: Florida SHINE Program, Department of Elder Affairs 4040 Esplanade Way, Suite 325C Tallahassee, FL Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Georgia Georgia Division of Aging Services 2 Peachtree Street, NW, Ste Atlanta, GA Llamadas sin cargo:

139 Apéndice 136 Hawaii Sage PLUS 250 S Hotel Street, 4 th Floor Honolulu, HI Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Idaho Senior Health Insurance Benefits Advisors of Idaho (SHIBA) 700 West State Street, P.O. Box Boise, ID Llamadas sin cargo: Illinois Senior Health Insurance Program of Illinois 320 W Washington Street, 5 th Floor Springfield, IL Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Indiana Indiana Senior Health Insurance Information Program (SHIP) 714 W 53rd Street Anderson, IN Llamadas sin cargo: Iowa Senior Health Insurance Information Program of Iowa 330 Maple Street Des Moines, IA Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Kansas Senior Health Insurance Counseling for Kansas (SHICK) New England Building, 530 S Kansas Ave Topeka, KS Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Kentucky Insurance Cabinet for Health and Family Services, Office of the Secretary 275 E. Main Street, 3W-F Frankfort, KY Llamadas sin cargo: Louisiana Louisiana Senior Health Insurance Information Program (SHIP) 950 N 5 th Street Baton Rouge, LA Llamadas sin cargo: Maine Office of Elder Services, Maine Department of Health & Human Serivces 11 State House Station, 32 Blossom Ln Augusta, ME Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Maryland Maryland Department of Aging Insurance 301 W Preston Street, Ste 1007 Baltimore, MD Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Massachusetts Executive Office of Elder Affairs 1 Ashburton Place, 5th Floor Boston, MA Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Michigan Medicare/Medicaid Assistance Program 6105 W St. Joseph Hwy, Suite 204 Lansing, MI Llamadas sin cargo:

140 Apéndice 137 Minnesota Minnesota Board on Aging P.O. Box (55164) 540 Cedar Street Saint Paul, MN Llamadas sin cargo: Mississippi MS Department of Human Services, Division of Aging and Adult Svcs 750 N State Street Jackson, MS Llamadas sin cargo: Missouri CLAIM Program 200 North Keene Street Columbia, MO Llamadas sin cargo: Montana Area Agency on Aging 111 N Sanders Street, Room 210 Helena, MT Llamadas sin cargo: Nebraska Nebraska Department of Insurance Terminal Building 941 O Street, Suite 400 Lincoln, NE Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Nevada State Health Insurance Assistance Program 1860 E Sahara Ave Las Vegas, NV Llamadas sin cargo: New Hampshire NH Department of Health & Human Services, Bureau of Elderly and Adult Services 129 Pleasant St, Gov H Gallen State Office Park Concord, NH Llamadas sin cargo: New Jersey Department of Health and Senior Services P.O. Box 807 Trenton, NJ Llamadas sin cargo: New Mexico NM Aging & Long Term Services Department 2550 Cerrillos Road Santa Fe, NM Llamadas sin cargo: New York NY State Office for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY Llamadas sin cargo: North Carolina NC Department of Insurance, Senior Health Insurance Information Program 11 South Boylan Ave Raleigh, NC Llamadas sin cargo: TDD/TTY: North Dakota North Dakota Insurance Department 600 E Blvd, State Capitol, Dept 401 Bismarck, ND Llamadas sin cargo:

141 Apéndice 138 TDD/TTY: Ohio OH Senior Health Insurance Information Program (OSHIP) 50 W Town Street, 3 rd Floor, Ste 300 Columbus, OH Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Oklahoma Oklahoma Senior Health Insurance Counseling Program (SHICP) 2401 NW 23rd Street, Suite 28 Oklahoma City, OK Llamadas sin cargo: Oregon Senior Health Insurance Benefits Assistance (SHIBA) 250 Church Street, SE, Suite 200 Salem, OR Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Pennsylvania APPRISE 555 Walnut Street, 5th Floor Harrisburg, PA Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Rhode Island Rhode Island Senior Health Insurance Program, Rhode Island Department of Elderly Affairs 74 West Road, 2 nd Floor Cranston, RI Local: TDD/TTY: South Carolina Lt. Governor s Office on Aging 1301 Gervais Street, Suite 200 Columbia, SC Llamadas sin cargo: South Dakota Adult Services and Aging of South Dakota (SHINE), Center for Active Generations 700 Governors Drive Pierre, SD Llamadas sin cargo: Tennessee Tennessee Commission on Aging and Disability 500 Deaderick Street, 8th Floor Nashville, TN Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Texas The TX Department of Aging and Disability Services (DADS) 701 West 51st Street, MC: W352 Austin, TX Llamadas sin cargo: Utah Aging Services Administration Office 120 N 200 W, Room 325 Salt Lake City, UT Llamadas sin cargo: Vermont State Health Insurance Assistance Program 481 Summer Street, Ste 101 Saint Johnsbury, VT Llamadas sin cargo: Virginia Virginia Department for the Aging 1610 Forest Avenue, Suite 100

142 Apéndice 139 Richmond, VA Llamadas sin cargo: Washington Office of the Insurance Commissioner P.O. Box Olympia, WA Llamadas sin cargo: TDD/TTY: West Virginia West Virginia Insurance Commission 1900 Kanawha Boulevard, E Charleston, WV Llamadas sin cargo: Wyoming Wyoming Senior Citizens, Inc. 106 E 6 th Avenue Cheyenne, WY Llamadas sin cargo:

143 Apéndice 140 SECTION 2 Organizaciones para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) Alabama Alabama Quality Assurance Foundation Two Perimeter Park South, Suite 200 W Birmingham, AL Local: Llamadas sin cargo: Alaska Qualis Health 741 Sesame Street, Suite 100 Anchorage, AK Local: Llamadas sin cargo: Arizona Health Services Advisory Group 1600 East Northern Avenue, Suite 100 Phoenix, AZ Local: Llamadas sin cargo: Arkansas Arkansas Foundation for Medical Care 401 West Capitol, Suite 508 Little Rock, AR Local: Llamadas sin cargo: TDD/TTY: California Health Services Advisory Group Attn: Beneficiary Protection 700 North Brand Boulevard, Suite 370 Glendale, CA Local: Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Colorado Colorado Foundation for Medical Care 23 Inverness Way East, Suite 100 Englewood, CO Local: Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Connecticut Qualidigm 100 Roscommon Drive, Suite 200 Middletown, CT Local: Llamadas sin cargo: Delaware Quality Insights of Delaware Baynard Building 3411 Silverside Road, Suite 100 Wilmington, DE Local: Llamadas sin cargo: District of Columbia Delmarva Foundation for Medical Care 2175 K Street, N.W., Suite 250 Washington, DC Local: Llamadas sin cargo: Florida FMQAI 5201 W Kennedy Boulevard, Suite 900 Tampa, FL Local: Llamadas sin cargo:

144 Apéndice 141 Georgia GMCF 1455 Lincoln Parkway, Suite 800 Atlanta, GA Local: Llamadas sin cargo: Hawaii Mountain-Pacific Quality Health Foundation 1360 S Beretania, Suite 501 Honolulu, HI Local: Llamadas sin cargo: Idaho Qualis Health 720 Park Boulevard, Suite 120 Boise, ID Local: Llamadas sin cargo: Illinois IL Foundation for Quality Health Care 2625 Butterfield Road, Suite 102E Oak Brook, IL Local: Llamadas sin cargo: Indiana Health Care Excel 2629 Waterfront Parkway East Drive Suite 200, Indianapolis, IN Local: Llamadas sin cargo: Iowa Iowa Foundation for Medical Care 6000 Westown Parkway West Des Moines, IA Local: Llamadas sin cargo: Kansas Kansas Foundation for Medical Care 2947 SW Wanamaker Drive Topeka, KS Local: Llamadas sin cargo: Kentucky Health Care Excel 1941 Bishop Lane, Suite 400 Louisville, KY Local: Llamadas sin cargo: Louisiana Louisiana Health Care Review 8591 United Plaza Boulevard, Suite 270 Baton Rouge, LA Local: Llamadas sin cargo: Maine Northeast Health Care Quality Foundation 15 Old Rollinsford Rd, Suite 302 Dover, NH Local: Llamadas sin cargo:

145 Apéndice 142 Maryland Delmarva Foundation for Medical Care 9240 Centreville Road Easton, MD Local: Llamadas sin cargo: Massachusetts MassPRO 245 Winter Street Waltham, MA Local: Llamadas sin cargo: Michigan MPRO Haggerty Road, Suite 100 Farmington Hills, MI Local: Llamadas sin cargo: Minnesota Stratis Health 2901 Metro Drive Suite 400 Bloomington, MN Local: Llamadas sin cargo: STRATIS ( ) Mississippi Information and Quality Healthcare 385B Highland Colony Parkway Renaissance Place Suite 504 Ridgeland, MS Local: Llamadas sin cargo: Missouri Primaris 200 North Keene Street Columbia, MO Local: Llamadas sin cargo: Montana Mountain-Pacific Quality Health Foundation 3404 Cooney Drive, Helena, MT Local: Llamadas sin cargo: Nebraska CIMRO of Nebraska 1230 O Street, Suite 120 Lincoln, NE Local: Llamadas sin cargo: Nevada HealthInsight 6830 W Oquendo Road, Suite 102 Las Vegas, NV Local: Llamadas sin cargo: New Hampshire Northeast Health Care Quality Foundation 15 Old Rollinsford Road, Suite 302 Dover, NH Local: Llamadas sin cargo:

146 Apéndice 143 New Jersey Healthcare Quality Strategies, Inc. 557 Cranbury Road, Suite 21 East Brunswick, NJ Local: Llamadas sin cargo: Llamadas dentro del estado New Mexico New Mexico Medical Review Association 5801 Osuna Road NE, Suite 200 Albuquerque, NM Local: Llamadas sin cargo: New York IPRO 1979 Marcus Avenue Lake Success, NY Local: Llamadas sin cargo: TDD/TTY: North Carolina The Carolinas Center for Medical Excellence 100 Regency Forest Drive, Suite 200 Cary, NC Local: Llamadas sin cargo: TDD/TTY: North Dakota North Dakota Health Care Review st Avenue SW, Minot, ND Local: Llamadas sin cargo: Llamadas dentro del estado Ohio Ohio KePRO Rock Run Center, Suite Lombardo Center Drive Seven Hills, OH Local: Llamadas sin cargo: Oklahoma Oklahoma Foundation for Medical Quality Quail Springs Parkway, Suite 400 Oklahoma City, OK Local: Llamadas sin cargo: Oregon Acumentra Health 2020 SW Fourth Avenue, Suite 520 Portland, OR Local: Llamadas sin cargo: Pennsylvania Quality Insights of Pennsylvania 2601 Market Place Street, Suite 320 Harrisburg, PA Local: Llamadas sin cargo: Rhode Island Quality Partners of Rhode Island 235 Promenade Street, Suite 500, Box 18 Providence, RI Local: Llamadas sin cargo:

147 Apéndice 144 South Carolina Qualis Health 440 Knox Abbott Dr, Suite 220 Caycee, SC Local: Llamadas sin cargo: South Dakota SD Foundation for Medical Care 2600 West 49th Street, Suite 300 P.O. Box 7406 Sioux Falls, SD Local: Llamadas sin cargo: Tennessee Qsource 3175 Lenox Park Boulevard, Suite 309 Memphis, TN Local: Llamadas sin cargo: Texas TMF Health Quality Institute Bridgepoint I 5918 West Courtyard Drive, Suite 300 Austin, TX Local: Llamadas sin cargo: Utah HealthInsight 348 East 4500 South, Suite 300 Salt Lake City, UT Local: Llamadas sin cargo: Vermont NE Health Care Quality Foundation 15 Old Rollinsford Rd, Suite 302 Dover, NH Local: Llamadas sin cargo: Virginia Virginia Health Quality Center 4510 Cox Road, Suite 400 Glen Allen, VA Local: Llamadas sin cargo: Washington Qualis Health Meridian N, Suite 100 Seattle, WA Local: Llamadas sin cargo: West Virginia WVMI Quality Insights 3001 Chesterfield Place Charleston, WV Local: Llamadas sin cargo: x2266 Wyoming Mountain-Pacific Quality Health Foundation P.O. Box 2242, Glenrock, WY Local: Llamadas sin cargo:

148 Apéndice 145 SECTION 3 Agencias estatales de Medicaid Alabama Alabama Medicaid Agency 501 Dexter Avenue Montgomery, AL Local: Llamadas sin cargo: Alaska Dept. of Health and Social Services 350 Main Street, Room 404 P.O. Box , Juneau, AK Local: Arizona Health Care Cost Containment of Arizona 801 E Jefferson Phoenix, AZ Llamadas sin cargo: Local: Arkansas Division of Medical Services, Department of Human Services Donaghey Plaza South P. O. Box 1437, Slot S401 Little Rock, AR Local: Llamadas sin cargo: TDD/TTY: California Medi-Cal 1501 Capitol Ave, P.O. Box MS 4607 Sacramento, CA Local: Colorado Department of Health Care Policy and Financing 1570 Grant Street, Denver, CO Local: Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Connecticut Department of Social Services 25 Sigourney Street Hartford, CT Local: TDD/TTY: Delaware Delaware Health and Social Services 1901 N Du Pont Highway, Lewis Bldg. New Castle, DE Local: Llamadas sin cargo: District of Columbia DC Healthy Family 1820 Jefferson Place, NW Washington, DC Llamadas sin cargo: Local: Florida Agency for Health Care Administration 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL Llamadas sin cargo: Georgia GA Department of Community Health 2 Peachtree Street, Atlanta, GA Local:

149 Apéndice 146 Hawaii Department of Human Services MEDQUEST 1390 Miller Street, Room 209 Honolulu, HI Llamadas sin cargo: Local: TDD/TTY: Idaho Department of Health and Welfare 1720 West Gate Drive, Suite A Boise, ID Local: Llamadas sin cargo: Illinois Illinois Department of Healthcare and Family Services 201 South Grand Avenue East Springfield, IL Local: TDD/TTY: Indiana IN Family and Social Services Administration 402 W Washington Street P. O. Box 7083 Indianapolis, IN Local: Iowa IA Medicaid Enterprise Member Services P. O. Box 36510, Des Moines, IA Local: Llamadas sin cargo: Kansas Department of Social and Rehabilitation Services 915 SW Harrison Street Topeka, KS Llamadas sin cargo: Local: TDD/TTY: Kentucky Cabinet for Health and Family Services 275 East Main Street Frankfort, KY Llamadas sin cargo: Local: Louisiana LA Department of Health & Hospital 628 N 4th Street P.O. Box 629 (Zip ) Baton Rouge, LA Llamadas sin cargo: Local: Maine MaineCare 442 Civic Center Drive, 11 State House Station, Augusta, ME Llamadas sin cargo: Local: Maryland 201 W Preston Street, Room 408/409 Baltimore, MD Local: Llamadas sin cargo: , option #3 Massachusetts Office of Medicaid MassHealth One Ashburton Place, 11th Floor Boston, MA Local:

150 Apéndice 147 Michigan Michigan Department Community Health Capitol View Building 201 Townsend Street Lansing, MI Llamadas sin cargo: Local: Minnesota Department of Human Services P.O. Box St. Paul, MN Llamadas sin cargo: Local: TDD/TTY: Mississippi Division of Medicaid Sillens Building 550 High Street, Suite 1000 Jackson, MS Llamadas sin cargo: Local: Missouri Missouri Department of Social Services 221 West High Street P.O. Box 1527 Jefferson City, MO Llamadas sin cargo: Local: Montana Montana Department of Public Health and Human Svcs 3075 N Montana Ave Helena, MT Local: Llamadas sin cargo: Nebraska Department of Health and Human Services 301 Centennial Mall South P.O. Box 95026, Lincoln, NE Llamadas sin cargo: Local: TDD/TTY: Nevada Nevada Department of Human Resources, Aging Division 3300 Flamingo Road Las Vegas, NV Llamadas sin cargo: Local: New Hampshire NH DHHS Office of Medicaid Business & Policy Medicaid Program 129 Pleasant Street Concord, NH Local: Llamadas sin cargo: x5254 TDD/TTY: New Jersey Division of Medical Assistance & Health Services Quakerbridge Plaza, P.O. Box 712 Trenton, NJ Llamadas sin cargo: Local: New Mexico Human Services Department P.O. Box 2348, Santa Fe, NM Local: Llamadas sin cargo:

151 Apéndice 148 New York New York State Department of Health Office of Medicaid Management Corning Tower, Empire State Plaza Albany, NY Llamadas sin cargo: Local: North Carolina Department of Health and Human Srvcs Medical Assistance Division 2501 Mail Service Center Raleigh, NC Llamadas sin cargo: Local: North Dakota Department of Human Services 600 East Boulevard Avenue, Dept 325 Bismarck, ND Local: Llamadas sin cargo: Ohio Department of Job and Family Services P.O. Box , Columbus, OH Llamadas sin cargo: Oklahoma Health Care Authority 4545 N Lincoln Boulevard, Suite 124 Oklahoma City, OK Local: Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Oregon Department of Human Services 500 Summer Street NE Salem, OR Local: Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Pennsylvania Deparment of Public Welfare Office of Medical Assistance Programs P. O. Box 2675, Harrisburg, PA Llamadas sin cargo: Local: Rhode Island Department of Human Services Louis Pasteur Building 600 New London Avenue Cranston, RI Local: South Carolina Department of Health and Human Services P.O. Box 8206, Columbia, SC Local: Llamadas sin cargo: South Dakota Department of Social Services 700 Governors Drive, Pierre, SD Llamadas sin cargo: Local: Tennessee Bureau of TennCare 310 Great Circle Road Nashville, TN Llamadas sin cargo: Texas Health and Human Services Commission Brown-Heatly Building 4900 N Lamar Boulevard Austin, TX Local:

152 Apéndice 149 Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Utah Department of Health P.O. Box Salt Lake City, UT Local: Llamadas sin cargo: Vermont Agency of Human Services 103 South Main Street Waterbury, VT Local: Virginia Department of Medical Assistance Services 600 East Broad Street Richmond, VA Local: TDD/TTY: Washington Washington State Department of Social and Health Services, Customer Service Center P.O. Box Olympia, WA Llamadas sin cargo: West Virginia Department of Health and Human Resources 350 CAPITOL STREET, ROOM 251 CHARLESTON, WV Local: Wyoming Wyoming Department of Health 401 Hathaway Building Cheyenne, WY Local: TDD/TTY:

153 Apéndice 150 SECTION 4 Colorado Bridging the Gap (ADAP Program), 4300 Colorado-3835 Cherry Creek Drive, South Denver, CO Local: TTY: 711 Connecticut ConnPACE P.O. Box 5011 Hartford, CT Llamadas sin cargo: Delaware Milford State Service Center Chronic Renal Disease Program Church Avenue Milford, DE Llamadas sin cargo: Delaware Prescription Assistance Program (DPAP) P.O. Box 950 New Castle, DE Llamadas sin cargo: (Option 2) Idaho Idaho AIDS Drug Assistance Program (IDAGAP) Local: Illinois Illinois Cares Rx SeniorCare Illinois Department on Aging P.O. Box 19022, Springfield, IL Llamadas sin cargo: Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP) Indiana HoosierRx P.O. Box 6224 Indianapolis, IN Llamadas sin cargo: Maine Low Cost Drugs for the Elderly or Disabled Program Office of MaineCare Services 442 Civic Center Drive Augusta, ME Llamadas sin cargo: Maryland Kidney Disease Program of Maryland Maryland Medicaid Pharmacy Program 201 W Preston St, Room 408/409 Baltimore, MD Llamadas sin cargo: Opt. 3 TDD/TTY: Maryland Senior Prescription Drug Assistance Program (SPDAP) c/o Pool Administrators 100 Great Meadow Road, Suite 705 Wethersfield, CT Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Massachusetts Prescription Advantage P.O. Box Worcester, MA Llamadas sin cargo: Missouri Missouri Rx Plan P.O. Box Jefferson Street, 14th Floor

154 Apéndice 151 Jefferson City, MO Llamadas sin cargo: Montana Big Sky Rx Mental Health Services Plan P.O. Box Helena, MT Llamadas sin cargo: Nevada Senior Rx/Disability Rx Program Dept. of Health and Human Services 4126 Technology Way, Suite 101 Carson City, NV Llamadas sin cargo: New Jersey Prescription Assistance to the Aged and Disabled Program (PAAD)/Senior Gold/ General Public Assistance Program Dept. of Health and Senior Services P. O. Box 360, Trenton, NJ Llamadas sin cargo: (Llamadas dentro del estado) New York Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program (EPIC) P.O. Box Albany, NY Llamadas sin cargo: TDD/TTY: North Carolina NCRx P.O , Raleigh, NC Llamadas sin cargo: NCRX (6279) Pennsylvania Pennsylvania Department of Aging PACE/PACENET 555 Walnut Street, 5th Floor Harrisburg, PA Llamadas sin cargo: Pennsylvania Chronic Renal Disease Prgm PA Department of Health Eligibility Unit P.O. Box 8811, Harrisburg, PA Llamadas sin cargo: Special Pharmaceutical Benefits Program (SPBP) P.O. Box 8021, Harrisburg, PA Llamadas sin cargo: Rhode Island Pharmaceutical Assistance to the Elderly (RIPAE) John O. Pastore Center Benjamin Rush Building 55, 35 Howard Avenue Cranston, RI TDD/TTY: South Carolina Gap Assistance Pharmacy Program for Seniors (GAPS), Dept. of Health and Human Services P.O. Box 8206, Columbia, SC Llamadas sin cargo: Texas Kidney Health Care Program P.O. Box , Austin, TX Local: Llamadas sin cargo: Texas HIV Medication Program (THMP) ATTN: MSJA MC 1873 P.O. Box Austin, Texas

155 Apéndice 152 Llamadas sin cargo: Vermont V-Pharm Office of Vermont Health Access 312 Hurricane Lane, Suite 201 Williston, VT Llamadas sin cargo: TDD/TTY: Washington Correspondence/Appeals WSHIP P.O. Box 1090 Great Bend, KS Llamadas sin cargo: Virginia DMHMRSAS Community SPAP 1220 Bank Street Richmond, VA Llamadas sin cargo: TDD/TTY:

156 WellCare es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare Usuarios de TTY/TDD De lunes a domingo de 7 am a 2 am, hora del este NA_EOCSIG_SPA_28224_0909