Sistema hemostático: fisiopatología y aproximación clínica y diagnóstica

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1 ACTUALIZACIÓN Sistema hemostático: fisiopatología y aproximación clínica y diagnóstica J. A. Páramo Fernández Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España. Palabras Clave: - Hemostasia primaria - Coagulación - Fibrinolisis - Factor tisular - Hemorragia Resumen La hemostasia representa un mecanismo de defensa del organismo para prevenir la pérdida excesiva de sangre cuando se produce una lesión vascular. Según la hipótesis celular actual, la coagulación sería una sinfonía en la que múltiples sistemas interaccionan simultáneamente en concierto con superficies celulares de las plaquetas y el endotelio vascular para generar un coágulo estable de fibrina. Una alteración del balance hemostático puede favorecer la hemorragia o la trombosis. La historia clínica será de vital importancia para establecer la naturaleza congénita o adquirida del trastorno hemostático. La interpretación de las pruebas de coagulación y fibrinolisis requiere el conocimiento de las principales vías implicadas, existiendo en la actualidad dispositivos que permiten su determinación a la cabecera del paciente. Las alteraciones hemostáticas pueden afectar a la hemostasia primaria o plaquetaria y cursar con hemorragias cutaneomucosas, o a la coagulación sanguínea (hemostasia secundaria), con hemorragias a nivel muscular, articular o en cavidades. Keywords: - Primary hemostasis - Coagulation - Fibrinolysis - Tissular factor - Hemorrhage Abstract The hemostatic system: physiopatology with a clinical and diagnostical approach Hemostasis is a defense mechanism of our organism whose goal is to prevent an excessive loss of blood should a vascular lesion take place. According to the current cellular hypothesis, coagulation would be alike to a symphony in which many systems interact simultaneously along with the cell surfaces of platelets and the vascular endothelium in order to create a stable fibrin clot. Any change in the hemostatic balance may yield to hemorrhages or thrombosis. The medical history will be pivotal in figuring out if the disease is congenital or acquired. Interpretation of the coagulation and fibrinolysis tests calls for a correct knowledge of the main coagulation pathways. Nowadays there are point of care tests that enable us to test them at the bedside. Changes in hemostasis can alter primary (platelet) hemostasis and lead to mucocutaneous hemorrhages or they can alter secondary (coagulation) hemostasis and cause hemorrhages in muscles, joints or viscera. Medicine. 2012;11(22):

2 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III) Introducción El sistema hemostático es un mecanismo de defensa del organismo que evita la pérdida de sangre y mantiene la fluidez circulatoria, pero también contribuye a la reparación del daño tisular y vascular. Además participa en la formación de nuevo tejido conectivo y en la revascularización. Cuando se lesiona un vaso sanguíneo se ponen en marcha los mecanismos hemostáticos que podemos agrupar en cuatro fases: a) contracción de la pared del vaso; b) adhesión de las plaquetas a la zona de la pared dañada y agregación de las plaquetas entre sí; c) formación y consolidación del coágulo de fibrina y d) eliminación del coágulo. Todos los mecanismos anteriormente citados son esenciales para una hemostasia fisiológica, y están perfectamente sincronizados y relacionados entre sí. Cuando esta sincronía se rompe a favor de la coagulación se produce una trombosis, mientras que si se desequilibra en el sentido de hipocoagulabilidad puede producirse una hemorragia 1. Bases fisiopatológicas de la hemostasia El sistema hemostático tiene como función mantener la sangre en estado fluido en el interior de los vasos, deteniendo la hemorragia cuando existe lesión vascular, mediante la formación del denominado tapón hemostático. Para facilitar su comprensión, se divide la hemostasia en primaria y secundaria (fig. 1). En la primera participan los vasos sanguíneos, las estructuras vasculares y las plaquetas que van a formar el tapón hemostático plaquetar (trombo blanco). La denominada hemostasia secundaria se refiere al sistema de la coagulación en el que participan una serie de proteínas plasmáticas, las cuales una vez activadas van a formar fibrina, que da consistencia al tapón plaquetar. El proceso de coagulación es autorregulado por anticoagulantes naturales para impedir la propagación del coágulo. Finalmente, el sistema fibrinolítico es el encargado de la degradación de la fibrina 2-4. Endotelio y hemostasia Los vasos sanguíneos se componen de una capa endotelial, en contacto con la sangre, con propiedades tromborresistentes, y una capa subendotelial constituida por músculo liso y tejido conectivo y fibroso que sirven de soporte, cuya exposición a la luz del vaso va a desencadenar los procesos de adhesión y agregación plaquetaria y de coagulación para poner en marcha los mecanismos de reparación 2. En condiciones normales, el endotelio posee propiedades antitrombóticas, con la finalidad de limitar el proceso hemostático a los lugares de lesión vascular. Para ello las células endoteliales inhiben la hemostasia por varios mecanismos: Regulación de la hemostasia primaria La generación endotelial de prostaciclina (PGI 2 ), óxido nítrico (NO) y ADPasa, sustancias con potentes acciones antiagregantes, limitan la agregación de las plaquetas, contribuyendo de esta manera a la inhibición de la hemostasia primaria (fig. 2). Elementos que intervienen Secuencia de eventos Resultado Vasoconstricción Hemostasia primaria Vasos sanguíneos Plaquetas Adhesión plaquetar Activación plaquetar Trombo blanco Proteínas adhesivas Agregación plaquetar Factor tisular Liberación de factor tisular Exposición de factores subendoteliales Hemostasia secundaria Proteínas plamáticas -Factores de coagulación -Inhibidores de la coagulación Células sanguíneas -Leucocitos -Plaquetas Activación de la cascada de la coagulación Formación de fibrinógeno Red de fibrina Trombina Coágulo Calcio iónico Fig. 1. Fases de la hemostasia. Tomada de Páramo Fernández JA Medicine. 2012;11(22):

3 Regulación de la coagulación y fibrinolisis Los glucosaminoglucanos de la superficie endotelial y la trombomodulina son potentes inhibidores de la coagulación, mientras que los activadores de la fibrinolisis limitan el depósito de fibrina. Plaquetas Las plaquetas son elementos celulares anucleados que se originan por fragmentación del citoplasma de los megacariocitos en la médula ósea, desde donde pasan a la circulación, permaneciendo en ella aproximadamente 9 días antes de ser eliminadas por el sistema mononuclear fagocítico. Las plaquetas participan de forma esencial en el proceso de hemostasia primaria. Circulan normalmente como elementos de forma discoide y, en respuesta a un daño vascular, sufren cambios de forma, emiten pseudópodos y secretan el contenido de sus gránulos al medio extracelular. Los principales componentes de las plaquetas son la membrana plasmática, los gránulos, el citoesqueleto y el sistema de membrana interno (fig. 3). La membrana plaquetar es de importancia crítica en la fisiología de la hemostasia. Posee una serie de receptores funcionales específicos (glucoproteínas [Gp] de membrana e integrinas) y, durante la agregación plaquetar, proporciona una superficie esencial para la aceleración de la coagulación sanguínea (los fosfolípidos de membrana proporcionan sitios de fijación para el calcio y los factores de la vía intrínseca de la coagulación). Además, contiene receptores que transmiten las señales bioquímicas al interior de la célula. Durante el proceso de secreción se produce liberación del contenido de los gránulos intraplaquetar y la exposición de antígenos en la superficie de la plaqueta para facilitar la agregación 5-7. SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA 13-HODE NO PGI 2 Liberación de sustancias vasodilatadoras (NO y PGI 2 antiagregante ) e inhibidoras de la adhesión plaquetar y la liberación de TXA 2 (13-HODE) Su carga superficila dificulta la adhesión de los elementos formes circulantes Aisla la capa subendotelial trombogénica Fig. 2. Inhibición de la hemostasia primaria por el endotelio vascular. Tomada de Páramo Fernández JA 1. Microtúbulos Sistema tubular denso Mitocondria Gránulos alfa Microtúbulos Membrana plasmática Gránulos delta Sistema tubular denso Glucógeno Liposomas (gránulos lambda) Fig. 3. Estructura y composición de las plaquetas. Tomada de Páramo Fernández JA 1. por las plaquetas (adenosindifosfato [ADP], serotonina, TXA 2 ) son también estímulos que refuerzan la activación y la agregación y promueven el reclutamiento de nuevas plaquetas al trombo en formación. Finalmente, las plaquetas activadas desarrollan una actividad procoagulante que favorece la formación de fibrina y la consolidación del tapón hemostático 5-7. Formación del tapón hemostático plaquetar Al producirse un daño vascular, las plaquetas, que normalmente circulan como células aisladas, se encuentran con el entorno trombogénico de la matriz subendotelial (fig. 4). Ello inicia una serie de interacciones entre las proteínas adhesivas de la pared vascular, como el factor von Willebrand (FvW) y el colágeno, y los correspondientes receptores en la membrana plaquetaria (GpIb y GpVI). Esta etapa, denominada adhesión, facilita la interacción de las plaquetas con el colágeno y el inicio de la fase de activación plaquetaria. La activación produce cambios estructurales en la membrana, y cambios de forma de la plaqueta con emisión de pseudópodos. También se inicia una secuencia de procesos bioquímicos que propician la agregación y liberación al medio extracelular del contenido de los gránulos intraplaquetares, como el tromboxano A 2 (TXA 2 ). Algunas de estas sustancias liberadas Adhesión y agregación plaquetar El proceso de adhesión de las plaquetas a la pared vascular dañada es el primer paso en la formación del tapón hemostático. Este proceso requiere la interacción entre los receptores de la membrana plaquetar y las proteínas adhesivas presentes en el subendotelio y plasma. Entre ellas se incluyen colágeno, fibronectina, FvW y trombospondina. El proceso de adhesión puede ser dividido en una fase de contacto inicial, en la que las plaquetas se desplazan rodando (rolling) hasta detenerse sobre la superficie endotelial. Esta primera fase es seguida de una fase de extensión (spreading) de las plaquetas sobre el subendotelio. Una proteína importante para que las plaquetas establezcan contacto y se detengan sobre el subendotelio es el FvW, cuya unión al colágeno expuesto permitirá su reconocimiento por la GpIb de la membrana. La interacción entre ambas bajo determinadas condiciones de flujo es suficiente para inducir activación pla- Medicine. 2012;11(22):

4 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III) Glucoproteínas plaquetares Factor de Willebrand Exposición colágeno Transducción de señales Activación Gp IIb/IIIa Síntesis eicosanoides Reacción de liberación Adhesión Activación trombina y propagación de la cascada de la coagulación. Para que el proceso hemostático se produzca de manera efectiva, la secuencia de interacciones entre proteínas plaquetares, plasmáticas y vasculares debe producirse de manera equilibrada. Alteraciones en la regulación de los mecanismos implicados en la hemostasia primaria pueden dar lugar a episodios hemorrágicos. Sistema de coagulación Liberación celular Ácido araquidónico Endoperóxidos Fibrinógeno GpIIb/IIIa Selectina-P Fosfolípidos procoagulantes Factores de coagulación trombina/fibrina Reclutamiento Agregación Consolidación Tapón hemostático Fig. 4. Secuencia de formación del tapón hemostático plaquetar. Tomada de Páramo Fernández JA 1. quetaria. Como resultado, se producirá un cambio conformacional en otro receptor, la Gp IIb/IIIa, que expresará el sitio de unión para diferentes proteínas adhesivas. A continuación, la interacción de la GpIIb/IIIa con el fibrinógeno facilitará la agregación plaquetaria, que es el proceso de unión de plaquetas entre sí para formar el tapón hemostático, reclutando plaquetas adicionales en respuesta a diversos agonistas, como la trombina, el ADP, el colágeno y el ácido araquidónico. Reacción de liberación Durante los procesos de adhesión y agregación las plaquetas concentran sus gránulos y secretan su contenido. La reacción de liberación consiste en la expulsión del contenido de los gránulos plaquetares al medio extracelular, un proceso dependiente del calcio citosólico. La secreción tiene una gran importancia funcional, ya que amplifica la respuesta inicial a los agonistas, promoviendo el reclutamiento y activación de otras plaquetas. Entre las sustancias liberadas por los gránulos α plaquetares destacan ADP, adenosintrifosfato (ATP), serotonina y calcio 8. En los últimos años ha cobrado especial relevancia el papel de polifosfatos plaquetares como un nexo entre la hemostasia primaria y secundaria 9, así como la liberación de mediadores proinflamatorios e interacciones con leucocitos, indicando un papel de las plaquetas más allá de la hemostasia. Consolidación del tapón hemostático La activación plaquetar libera factores de la coagulación contenidos en sus gránulos y convierte la membrana en una superficie procoagulante que contribuye a la generación de El sistema de la coagulación está formado por proteínas plasmáticas solubles llamadas factores de la coagulación, que interactúan en una serie de reacciones enzimáticas en cadena para transformar el fibrinógeno soluble del plasma en un coágulo insoluble de fibrina, que se localiza en el lugar de la lesión vascular Los factores de la coagulación pueden clasificarse en 3 grupos que enumeramos a continuación. Factores activos La precalicreína y los factores II, VII, IX, X, XI y XII una vez activados poseen potente actividad procoagulante. Factores dependientes de la vitamina K Los factores II, VII, IX y X además de las proteínas reguladoras C y S dependen de la vitamina K para expresar su potencial procoagulante y anticoagulante, respectivamente. Cerca del extremo amino-terminal de estos factores se encuentra un dominio rico en residuos γ-carboxiglutámicos que unen calcio e interactúan con los fosfolípidos de membrana, hecho fundamental para la activación de dichos factores. Cofactores Los factores V y VIII son cofactores del proceso de coagulación. Una vez activados, el VIIIa facilita la acción del factor IXa sobre el factor X, mientras que el factor Va favorece la acción del factor Xa sobre la protrombina, a través de la formación del complejo protrombinasa. Aunque la activación in vivo de la coagulación ocurre de forma diferente a lo que clásicamente se ha conocido como vía intrínseca y extrínseca, esta forma de abordar el proceso de la coagulación sigue siendo útil, fundamentalmente para una mejor comprensión de las pruebas de laboratorio (fig. 5). La vía intrínseca se inicia con la activación de una glucoproteína, el factor XII (o factor Hageman) sobre superficies cargadas negativamente, lo que se ha denominado clásicamente como sistema de contacto. Una vez activado, el factor XII cataliza la conversión del factor XI a XIa. En presencia de iones de calcio, el factor XIa activa el factor IX a IXa. El factor IXa junto al VIIIa y en presencia de calcio forman el complejo tenasa que transforma el factor X a Xa. La formación del factor Xa constituye el inicio de un proceso común a las vías intrínseca y extrínseca hasta la formación de fibrina. El factor Xa se une al factor Va sobre una superficie fosfolipídica (por ejemplo, plaquetas) en presencia de calcio, generando el complejo protrombinasa que convierte la protrombina (factor II) en trombina. El sustrato natural de 1330 Medicine. 2012;11(22):

5 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA la trombina es el fibrinógeno, con generación de los fibrinopéptidos A y B y monómeros de fibrina, que posteriormente polimerizan para formar un coágulo estable de fibrina, gracias al concurso del factor XIIIa o factor estabilizador de la fibrina. La vía extrínseca se inicia con la interacción del factor VII y el factor tisular (FT) o tromboplastina expuesto cuando se produce lesión vascular, los cuales forman un complejo que activa el factor X a factor Xa y el factor IX a factor IXa, continuando, como ya se ha señalado, hasta la formación de trombina, enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina. En la actualidad, se considera que esta vía es la de mayor relevancia fisiopatológica para explicar la iniciación del mecanismo de coagulación in vivo 10,11. Factor XI Vía intrínseca Factor XII Factor IX Factor IXa Factor X Factor XIa Protrombina Factor Xa Fibrinógeno Vía extrínseca Factor VII a / Factor tisular Trombina Fibrina Factor X Fig. 5. Esquema simplificado de la cascada clásica de la coagulación. Las vías intrínseca y extrínseca se reflejarían en el laboratorio con el tiempo de trombina parcial activado y el tiempo de protrombina respectivamente. Tomada de Páramo Fernández JA 1 Modelo celular de la coagulación Según el modelo actual, la hemostasia in vivo se dividiría en tres fases 12 (fig. 6): Fase de iniciación. Tiene lugar en las células productoras de FT, como fibroblastos o monocitos, y conlleva la generación de los factores Xa y IXa, y pequeñas cantidades de trombina, suficientes para iniciar el proceso. En la actualidad, se asume que no sólo el FT circulante, sino también el asociado a micropartículas posee propiedades procoagulantes, lo que puede ser de interés en determinadas situaciones clínicas como aterosclerosis, cáncer y sepsis 13,14. Iniciación Monocito Otras células Protrombina Plaqueta Amplificación Va Xa Va VIIIa FT-FVIIa Trombina VIII XIa IXa XI X IX Fibrinógeno Fibrina TROMBINA Protrombina Xa Va X Propagación IXa XIa VIIIa Plaqueta activada Fase de amplificación. En la que el proceso de coagulación se traslada a la superficie de las plaquetas, que son activadas por la trombina generada, acumulando factores y cofactores en su superficie, con lo que permiten el ensamblaje necesario para que tengan lugar las reacciones necesarias en la siguiente fase. Fase de propagación. En la que las proteasas se combinan con los cofactores en la superficie plaquetar promoviendo la generación de grandes cantidades de trombina que favorecen la formación de fibrina y su ulterior polimerización para constituir un coágulo estable 10. Fig. 6. Secuencia de la coagulación in vivo. Tomada de Páramo Fernández JA 1. Formación de fibrina La conversión de fibrinógeno en fibrina se produce en 3 etapas: 1. Acción de la trombina sobre el fibrinógeno, con generación de los fibrinopéptidos A y B y monómeros de fibrina. 2. Polimerización espontánea de los monómeros de fibrina. 3. Estabilización del coágulo de fibrina por formación de enlaces covalentes entre los monómeros de fibrina gracias a la acción de una transglutaminasa, el factor XIIIa 15. Medicine. 2012;11(22):

6 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III) Regulación del sistema de coagulación Este sistema contiene varios mecanismos de regulación necesarios para delimitar el proceso de la coagulación, evitando el riesgo de generación de fibrina en el resto del sistema vascular. Los más importantes son el sistema de la antitrombina (AT) que inhibe la trombina y otros factores de coagulación activados, el sistema de la proteína C que inhibe los factores Va y VIIIa, el inhibidor de la vía extrínseca (TFPI) que regula el complejo factor VII/FT, y el sistema fibrinolítico que conlleva la formación de la enzima activa plasmina, a partir de su precursor el plasminógeno, la cual produce finalmente la lisis de la fibrina. Existen varios sistemas anticoagulantes naturales dependientes del endotelio: Sistema de antitrombina La AT es una Gp perteneciente a la familia de las serpinas que neutraliza diversas proteasas de la coagulación (trombina, factor IXa, Xa, XIa y XIIa), formando complejos con los factores activos. Dicha unión se acelera unas veces en presencia de heparina. El endotelio vascular es rico en proteoglucanos tipo heparina (dermatán sulfato, heparán sulfato, condroitín sulfato) necesarios para el reconocimiento de la AT. Sistema de la proteína C Este sistema inhibe dos cofactores de la coagulación, el factor Va y el factor VIIIa. Está constituido por la proteína C y su receptor endotelial (EPCR), la proteína S y la trombomodulina. La proteína C es una Gp vitamina-k dependiente que se une al EPCR a nivel endotelial para contribuir a su activación. La proteína S es la única proteína dependiente de la vitamina K que no es una enzima, sino un cofactor de la proteína C activada. Circula en plasma en dos formas: 40% en forma libre y 60% unida a la fracción C4 del complemento (C4BP). La trombomodulina es una glucoproteína de transmembrana que se une específicamente a la trombina y actúa como cofactor para la activación de la proteína C 16. Inhibidor de la vía extrínseca La regulación del complejo macromolecular FT/factor VII está mediada por el TFPI. La reacción de inhibición requiere la presencia de factor Xa y se produce en dos etapas, en la primera el TFPI se une al factor Xa en presencia de calcio, y en la segunda el complejo TFPI/FXa se une al complejo FT/factor X. TAFI Activadores plasminógeno TAFIa Trombina Fibrina Fibrinógeno Fibrinolisis Es un proceso enzimático compuesto por una serie de activadores e inhibidores, los cuales regulan la conversión de la proenzima circulante, plasminógeno, en la enzima activa, plasmina, la cual produce finalmente la lisis de la fibrina (fig. 7). Para ello es necesario el concurso de los activadores del plasminógeno, como el activador de tipo tisular (t-pa) de naturaleza endotelial o activadores tipo urocinasa (u- PA). La plasmina circulante produce una proteolisis parcial del fibrinógeno y fibrina generando los productos de degradación del fibrinógeno PDF y dímero D DD respectivamente. El sistema fibrinolítico posee sus propios mecanismos de regulación: el PAI-1 que inhibe los activadores del plasminógeno, la α 2 -antiplasmina que inhibe la plasmina y el TAFI, inhibidor fibrinolítico activado por trom bina 17. Clasificación y fisiopatología de los trastornos hemorrágicos Los trastornos hemorrágicos pueden ser hereditarios o adquiridos, y muchas veces son una manifestación común de una gran variedad de entidades nosológicas 1. La incidencia es muy variable, siendo más frecuentes, en general, los trastornos adquiridos. La hemorragia puede estar relacionada con alteraciones de la pared vascular, anomalías cualitativas y cuantitativas de las plaquetas (trombocitopenias y trombocitopatías) o alteraciones del sistema de coagulación (coagulopatías) (tabla 1). Sistemática de estudio de un trastorno hemorrágico Clínica y exploración física Plasminógeno Plasmina PAI-1 PDF/DD α2-antiplasmina Activación Inhibición Fig. 7. Activación y regulación del sistema fibrinolítico. PDF/DD: producto de degradación del fibrinógeno/dímero D; TAFI: inhibidor fibrinolítico activado por trombina. Tomada de Páramo Fernández JA 1. La historia clínica personal y familiar y un examen físico son indispensables para la orientación de un trastorno hemorrágico. Es importante conocer el tipo de hemorragia (espontánea o postraumática), la localización (regional o sistémica), la cuantía y la duración. El examen físico permitirá distinguir TABLA 1 Clasificación de los trastornos vasculares hemorrágicos Alteraciones de la pared vascular o púrpuras Anomalías cuantitativas y cualitativas de las plaquetas (trombocitopenias y trombocitopatías) Alteraciones del sistema de coagulación (coagulopatías) Alteraciones de la fibrinolisis (hiperfibrinolisis) 1332 Medicine. 2012;11(22):

7 TABLA 2 Aspectos diferenciales de las diátesis hemorrágicas SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA Vasculares Plaquetario Coagulopatías Patogenia Alteración en pared vaso Trombopenias Déficit/alteración de los factores Alteraciónes del tejido conjuntivo perivascular Trombopatías Aumento de consumo factores Anticoagulantes Expresión hemorrágica Petequias, equimosis y sangrados por piel y mucosas (epixtasis, digestiva, urinaria) Hematomas y hemorragias musculares y/o articulares Desencadenantes Espontáneas o postraumáticas Traumatismo previo frecuente Comienzo Inmediato Retardado. Control sangrado Medidas locales Terapia sistémica Defectos más frecuentes Idiopática, esteroidea, senil Adquirida: PTI Adquirida: hepatopatía, CID Hereditaria: EW Hereditaria: hemofilia A CID: coagulación intravascular diseminada; EW: enfermedad de von Willebrand; PTI: trombocitopenia inmune primaria. petequias, equimosis, púrpura, hematomas, así como hemorragias en mucosas: epistaxis, gingivorragias, menorragia, así como hemorragia gastrointestinal o hemorragia musculoesquelética, que pueden orientar sobre un defecto en la hemostasia primaria o secundaria 1,18. La historia clínica para evaluar la posible existencia de alteraciones en la hemostasia debe contemplar las siguientes cuestiones: Tiene historia hemorrágica?; Hemorragia digestiva?; Hemorragia tras extracción dental o intervenciones quirúrgicas?; Hematuria?; Historia de enfermedad hepática o renal?; Hemorragia tras pequeños traumatismos?; Hemorragia nasal?; Hemorragias menstruales?; Hematomas espontáneos?; Hemorragia articular?; Presencia de sangre en heces?; Existen antecedentes familiares de sangrado?; Recibe el paciente algún tratamiento farmacológico? Los signos y síntomas clínicos se dividen arbitrariamente en 2 grupos: aquellos característicos de las alteraciones vasculares o plaquetares, y los más comúnmente relacionados con anomalías de la coagulación. Las petequias, equimosis y hematomas son característicos del primer grupo, mientras que las hemorragias musculares e intraarticulares (hemartrosis) denotan alteración de la coagulación. La hematuria, hematemesis y melenas pueden presentarse en los dos grupos de pacientes. La menorragia puede ser el único síntoma en mujeres con enfermedad de von Willebrand o trombocitopenia moderada, mientras que las hemorragias en cavidades y a nivel de la fascia interna traducirían una alteración congénita de la coagulación. El inicio de aparición de los síntomas, neonato, infancia, adolescencia, así como una historia familiar abigarrada serán de gran importancia para establecer el carácter congénito, mientras que las manifestaciones hemorrágicas en el contexto de una enfermedad de base o relacionadas con la ingestión de medicamentos que alteran la hemostasia indican un trastorno adquirido. Diversos medicamentos producen alteración en las pruebas biológicas de la hemostasia: 1. Fármacos que inducen trombocitopenia y alteran la hemostasia primaria. Pueden inducir trombocitopenia los antipalúdicos, antimicrobianos, sales de oro, antiepilépticos, benzodiacepinas, heparina, etc. Otros agentes alteran la función plaquetar, como el ácido acetilsalicílico (AAS) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). 2. Fármacos que alteran la coagulación. A este grupo pertenecen la heparina y los anticoagulantes orales. En la exploración física se debe buscar de manera específica: 1. Evidencia de lesiones hemorrágicas en la piel: petequias, equimosis o hematomas. Las petequias sugieren un aumento de la fragilidad vascular secundaria a trombocitopenia. La existencia de petequias a nivel de las extremidades inferiores como localización exclusiva sugiere estasis vascular. Las petequias palpables (con una zona central indurada) sugieren la existencia de vasculitis y se distinguen de las telangiectasias y angiomas (dilataciones vasculares) en que no desaparecen con la presión. 2. Hemartrosis. La hemorragia intraarticular causa dolor y tumefacción en la extremidad afectada, y es diagnóstica de coagulopatía congénita, fundamentalmente hemofilia. 3. La elasticidad anormal de la piel o hiperextensibilidad de las articulaciones sugiere un trastorno del tejido conectivo. 4. Presencia de estigmas de hepatopatía. Las características diferenciales de las diátesis hemorrágicas se resumen en la tabla 2. Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio por sí solas no deben sustituir a la historia clínica. Los resultados pueden ser patológicos sin que haya diátesis hemorrágica y viceversa, encontrar resultados normales en pacientes con síntomas hemorrágicos. No existe una prueba única que permita la evaluación global de la hemostasia primaria y de la coagulación 18,19. Ante un paciente que está siendo evaluado por la posible existencia de un trastorno de la hemostasia se deben realizar las pruebas de laboratorio que se detallan en la tabla 3. Pruebas de hemostasia primaria Recuento de plaquetas y morfología plaquetar. Actualmente el recuento se realiza en aparatos automatizados, siendo necesario tener presente que, en ocasiones, las plaquetas pueden agruparse, dando resultados falsamente disminuidos. Además, la pseudotrombocitopenia puede ser causada por aglu- Medicine. 2012;11(22):

8 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III) TABLA 3 Interpretación de las pruebas de hemostasia y coagulación más frecuentes Prueba Rango normal Alteraciones más frecuentes Recuento de plaquetas /mm 3 Trombocitopenia; trombocitosis Tiempo de hemorragia 3-9 min Trombocitopenia; trombopatías; enfermedad de von Willebrand; alteraciones vasculares (Ehler-Danlos) TTPA seg Deficiencia o inhibidores contra precalicreína, VIII,IX,XI,XII, protrombina y fibrinógeno; anticoagulante lúpico; heparina TP % Deficiencia de vitamina K; deficiencia o inhibidores contra II,VII, X, protrombina y fibrinógeno; anticoagulantes orales, hepatopatía; anticoagulante lúpico; altas concentraciones de heparina TP y TTPA Prolongados Anticoagulante lúpico; hepatopatía; anticoagulantes (Sintrom y heparina), CID, hipo/disfibrinogenemia TT seg Hipo/disfibrinogenemia; inhibidores de trombina; presencia de PDF Fibrinógeno mg/dl Afibrinogenemia; hipo/disfibrinogenemia; inhibidores de trombina Factor VIII U/dl Hemofilia A; enfermedad de vonwillebrand, inhibidores contra factor VIII PDF/DD 0-5μg/ml CID; hiperfibrinolisis; tratamiento trombolítico; hepatopatía, disfibrinogenemia DD: dímero D; CID: coagulación intravascular diseminada; PDF: productos de degradación del fibrinógeno; TP: tiempo de protrombina; TT: tiempo de trombina; TTPA: tiempo de trombina parcial activado. Estudio de la función plaquetar. La agregación plaquetar ha sido el método clásico para determinar la función plaquetar. La agregometría óptica registra la formación de agregados tras añadir a un plasma rico en plaquetas (PRP) diferentes concentraciones de ADP, colágeno o epinefrina, que son inductores de la agregación. La medición se realiza por turbidimetría en un agregómetro, de tal manera que al formarse el agregado aumenta la transmisión de luz a través de la cubeta. También se puede emplear ristocetina que es un antibiótico que induce la agregación en presencia de FvW, y es útil en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que los pacientes presentan una respuesta anómala. La agregometría de impedancia permite medir la función de las plaquetas en sangre total, un medio más fisiológico que el PRP, aunque presenta inconvenientes similares a la agregación óptica. Debido a las limitaciones del tiempo de hemorragia, se han desarrollado nuevos métodos para analizar la función plaquetar, como el PFA-100. Se ha observado un alargamiento del tiempo de obturación en sujetos tratados con AAS, así como en pacientes con enfermedad de Willebrand. VerifyNow es un método facilitado técnicamente (point of care) de la agregación plaquetar, que permite monitorizar el efecto del AAS y los bloqueadores de P2Y 12, como clopidogrel. Se puede analizar, además, la reacción de liberación plaquetar mediante la determinación con métodos inmunológicos o radioinmunoensayo de sustancias liberadas por las plaquetas durante su activación, tales como ADP, serotonina, TXA 2, β-tromboglobulina o factor plaquetar 4. tinación plaquetar dependiente del anticoagulante EDTA, siendo conveniente extraer el hemograma con heparina y/o citrato como anticoagulantes. La morfología plaquetar se determina en un frotis de sangre periférica mediante tinciones ordinarias. Además del número puede valorarse el tamaño plaquetar, que está aumentado en pacientes con enfermedad de Bernard-Soulier y disminuido en pacientes con sepsis. Tiempo de hemorragia. Esta técnica se ha utilizado clásicamente para determinar la adecuada formación del tapón plaquetar en pacientes con hemorragias y en el preoperatorio, pero se ha sustituido por métodos menos invasivos, ya que no se ha demostrado una buena correlación con las pérdidas sanguíneas postoperatorias, y porque un tiempo normal no excluye una alteración hemostática. Un tiempo de hemorragia muy alargado sugiere la existencia de trastornos vasculares, enfermedad de von Willebrand, alteración del funcionalismo plaquetar y efecto de fármacos. Pruebas de coagulación Tiempo de tromboplastina parcial activado. Esta prueba se utiliza para descartar anomalías en la vía intrínseca de la coagulación. Se emplea para detectar deficiencia de factores en la vía intrínseca (es muy sensible a deficiencias de factores VIII y IX, por lo que es de utilidad para descartar hemofilias A y B), cribaje de anticoagulante lúpico y monitorización de la anticoagulación con heparina. Tiempo de protrombina. Esta prueba se utiliza para descartar anomalías en la vía extrínseca. Es sensible a las deficiencias de los factores dependientes de la vitamina K (II,VII, IX y X) y, por ello, es la prueba más empleada para la monitorización del tratamiento con antivitaminas K (acenocumarol o warfarina). Los valores se expresan en porcentajes de actividad, si bien en la monitorización de los anticoagulantes se emplea la razón normalizada internacional (INR), que permite homogenizar los resultados cuando se emplean diferentes tromboplastinas. Tiempo de trombina y de reptilase. El alargamiento de esta prueba sugiere: 1. Aumento de la actividad antitrombínica del plasma; por ejemplo, presencia de heparina. 2. Presencia de PDF que interfieren en la polimerización de la fibrina. 3. Hipofibrinogenemia, cuando los niveles de fibrinógeno son inferiores a 80 mg/dl. 4. Disfibrinogenemias. Reptilase es un veneno de serpiente que libera fibrinopéptido A de la molécula de fibrinógeno y favorece su polimerización. Su efecto no es inhibido por la heparina, por lo que un tiempo de trombina alargado con reptilase normal sugiere presencia de heparina en la sangre. Determinación de fibrinógeno. El fibrinógeno es el precursor de la fibrina, y puede ser determinado con métodos funcionales (Clauss) o inmunológicos. Un descenso de fibri Medicine. 2012;11(22):

9 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA nógeno se relaciona con alteraciones genéticas cuantitativas o cualitativas (hipo y disfibrinogenemia) o adquiridas (hepatopatía, coagulación intravascualar diseminada [CID]). Dosificación individual de factores de coagulación. Los factores de la coagulación pueden ser cuantificados de diferentes maneras, mediante instrumentos que permiten la detección automática del tiempo de formación de un coágulo de plasma, empleando técnicas funcionales o inmunológicas tipo ELISA. Determinación de factor XIII. El factor XIII induce polimerización de la fibrina, generando un coágulo resistente a la desnaturalización por urea o ácido acético. Cuando existe una deficiencia de factor XIII se disuelve precozmente el coágulo al que añadió la urea. También se puede determinar la concentración del factor con técnicas de espectrofotometría. Determinación de inhibidores de la coagulación. Cuando la anomalía en la coagulación (alargamiento del tiempo de protrombina o tiempo de tromboplastina parcial activado) es causada por un inhibidor, se realizarán experimentos mezcla con diferentes diluciones de plasma normal (1/2, 1/4, etc.). En presencia de inhibidor, pequeñas cantidades de plasma del paciente alargarán el tiempo de coagulación del plasma control, mientras que la corrección de la alteración indicaría deficiencia de factores. Pruebas de fibrinolisis El método clásico de estudio de la fibrinolisis consiste en la observación del tiempo de disolución del coágulo sanguíneo o plasmático tras añadir calcio o trombina. Otra prueba es el tiempo de lisis de las euglobulinas basado en observar el tiempo de disolución de la fracción euglobulínica del plasma, obtenida tras la precipitación del plasma en medio ácido. La fracción euglobulínica está formada por el fibrinógeno, el plasminógeno y sus activadores, pero carece de los inhibidores. Estas pruebas han sido sustituidas en la actualidad por métodos inmunológicos y cromogénicos que permiten cuantificar los componentes individuales del sistema fibrinolítico: plasminógeno, activador tisular del plasminógeno (t-pa), inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), α2- antiplasmina y TAFI 20. Determinación de productos de degradación del fibrinógeno y dímero D. Los PDF y DD son fragmentos de proteínas resultado de la acción proteolítica de la plasmina sobre el fibrinógeno y fibrina, respectivamente, clásicamente asociados con la CID y de utilidad por su valor predictivo negativo en pacientes con tromboembolismo venoso. En la actualidad, es posible su determinación cuantitativa o semicuantitativa con métodos inmunológicos muy sensibles, tipo de aglutinación de partículas de látex o ELISA. mm Pruebas de hemostasia a la cabecera del paciente En la actualidad existen dispositivos que permiten determinar las pruebas de coagulación más frecuentes a la cabecera del paciente (Point-of-care testing, POC), incluyendo la coagulación, la dinámica de la formación y lisis del coágulo, pruebas de función plaquetar, fibrinolisis y pruebas genéticas (por ejemplo, polimorfismo citocromo P450). La tromboelastografía permite la detección de cambios globales en la coagulación y fibrinolisis, mediante un instrumento que puede ser empleado en el quirófano. Las diferentes fases de la hemostasia se registran en una curva que permite el seguimiento de los cambios hemostáticos que se producen durante la cirugía (fig. 8). Se ha empleado en la monitorización de pacientes sometidos a cirugía cardiaca y hepática. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía Importante Ángulo alfa MCF = Consistencia máxima del coágulo LOT = Tiempo de comienzo de la lisis CT = Tiempo de coagulación CFT = Tiempo de formación del coágulo Fig. 8. Perfil de formación y lisis del coágulo obtenido por tromboelastometría (ROTEM). Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología 1. Páramo Fernández JA. Trastornos vasculares hemorrágicos. En: Principios de fisiopatología para la atención farmacéutica, Módulo I. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España p Shenone M, Furie BC, Furie B. The blood coagulation cascade. Curr Opin Hematol. 2004;11: Colvin BT. Physiology of haemostasis. Vox Sang. 2004;87Supll1: O Connor SD, Taylor AJ, Williams EC, Winter TC. Coagulation concepts update. Am J Roentgenol. 2009;193: Andrews RK, Bernt MC. Platelet physiology and thrombosis. Thromb Res. 2004;114: Kaplan ZS, Jackson SP. The role of platelets in atherothrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011: Davi G, Patrono C. Platelet activation and atherothrombosis. N Engl J Med. 2007;357: LI 60 Medicine. 2012;11(22):

10 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III) 8. Flaumenhaft T. Molecular basis of platelet granule secretion. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23: Müller F, Renné T. Platelet polyphosphates: the nexus of primary and secondary hemostasis. Scand J Clin Lab Invest. 2011;71: Owens AP 3rd, Mackman N. Tissue factor and thrombosis: The clot starts here. Thromb Haemost. 2010;104: Manly DA, Boles J, Mackman N. Role of tissue factor in venous thrombosis. Annu Rev Physiol. 2011;73: Hoffman M, Monroe DM. A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost. 2001;85: Owens AP 3rd, Mackman N. Microparticles in hemostasis and thrombosis. Circ Res. 2011;108: Borissoff JI, Spronk HM, ten Cate H. The hemostatic system as a modulator of atherosclerosis. N Engl J Med. 2011;364: Undas A, Ariëns RA. Fibrin clot structure and function: a role in the pathophysiology of arterial and venous thromboembolic diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011;31:e Navarro S, Bonet E, Estellés A, Montes R, Hermida J, Martos L, et al. Medina The endothelial cell protein C receptor: its role in thrombosis. Thromb Res. 2011;128: Zorio E, Gilabert-Estellés J, España F, Ramón LA, Cosín R, Estellés A. Fibrinolysis: the key to new pathogenetic mechanisms. Curr Med Chem. 2008;15: Páramo JA, Moraleda JM. Diagnóstico de los trastornos de la hemostasia. En: Moraleda JM, editor. Pregrado de hematología. Madrid: Luzán, p Bates SM, Weitz JI. Coagulation assays. Circulation. 2005;112:e Orbe J, Montes R, Páramo JA. Papel del PAI-1 en los procesos trombóticos. Med Clin (Barc). 1999;113: Medicine. 2012;11(22):

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