OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law.

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1 30097 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker s lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change of doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers Compensation. State Board of Workers' Compensation or Caduceus Occupational Medicine Peachtree Orthopaedic Clinic Eastside General Surgery, LLC Occupational Medicine Orthopedics/Orthopedic Surgery Surgery - General 1580 Boggs Rd Ste Pleasant Hill Rd Ste Medical Way Ste 220 Duluth, GA Duluth, GA Snellville, GA (770) (404) (770) North Georgia Urgent Care Academy Orthopedics Chen Eye Center Urgent Care Orthopedics/Orthopedic Surgery Ophthalmology/Ophtal Surgery 1630 Pleasant Hill Rd., Ste Duluth Park Ln Ste Buford Hwy Ste 100 Duluth, GA Duluth, GA Norcross, GA (678) (770) (770) (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers Compensation Law is: The Hanover Insurance Group Name PO Box Worcester, MA address phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A and ).

2 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker's lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A.! ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers' compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A.! ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change to another doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers' Compensation. State Board of Workers' Compensation or ݱ²½»² îîð ݱ¾¾ Ð µ Ò Í ìðð Ó» ô Ùß íððêî ééðóìîìóéïîë Ý ¼«½»«Ñ½½«±² Ó»¼ ½ ²» îéð ݱ¾¾ Ð µ Í Í íð Ó» ô Ùß íððêð ééðóîéîóïêêð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½íêçè Ô ¹»² É ÒÉ Í ïðí Ó» ô Ùß íððêì êéèóíëìóîèèí Ó± ±² Ñ ±»¼ ½íèéë ß Î± ¼ Í íðï ß ô Ùß íðïðê ééðóçïçóïïçð Ù»± ¹ Ø ²¼ Í ±«¼» ²¼ Û ¾± éçð Ý «½ Í»» ÒÛ Í ëðð Ó» ô Ùß íððêð ééðóéçëóéçéç Ó» Û» Ý ² ½ èçë Ý ² ±² α ¼ ÒÛ Þ«¼ ²¹ ïðð Ó» ô Ùß íððêð êéèóéèìóðîðí (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers' Compensation Law is: Ì ª»» ø Ó» íðððè address Name phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A.! and! ).

3 (Este aviso debe ser puesto en un lugar accesible al empleado todo el tiempo.) AVISO OFICIAL Esta compañía opera bajo las Leyes de Compensación de Trabajadores de Georgia LOS TRABAJADORES DEBEN REPORTAR TODOS LOS ACCIDENTES INMEDIATAMENTE AL EMPLEADOR Y AVISAR AL EMPLEADOR PERSONALMENTE, UN AGENTE, PREPRESENTANTE, PATRON, SUPERVISOR O CAPATAZ. Si un trabajador es lesionado en el trabajo el empleador debe pagar gastos médicos y rehabilitación dentro de los limites de la ley. En algunos casos el empleador también pagara una parte de los salarios perdidos de los empleados. Lesiones de trabajo y enfermedades ocupacionales deben ser reportados por escrito cuando sea posible. El trabajador puede perder el derecho a recibir compensación si un accidente no es reportado dentro de 30 días (referencia O.C.G.A.! ). El empleador ofrecerá sin costo alguno, si es pedido, un formulario para reportar accidentes y también debe suministrar, sin costo alguno, información acerca de compensación de trabajadores. El empleador también debe suministrar al empleado, cuando sea pedido, copias de formularios de la Junta archivados con el empleador pertenecientes a reclamos de los empleados. Un trabajador lesionado en el trabajo debe seleccionar un doctor de la lista abajo. El panel mínimo debe consistir de por lo menos seis médicos, incluyendo un cirujano ortopédico con no más de dos médicos de clínicas indústriales (referencia O.C.G.A.! ). Además, este panel debe incluir un medico minoritario, cuando sea posible (vea la regla 201 de definición de médicos minoritarios.) La Junta puede otorgar excepciones al tamaño requerido del panel donde se demuestre que más de cuatro médicos no son razonablemente accesibles. Un tambio de un doctor a otro en la lista se puede hacer fin permiso. Cambios adicionales requieren el permiso del empleador o de la Junta Estatal de Compensación de Trabajadores. Junta Estatal de Compensación de Trabajadores O ݱ²½»² îîð ݱ¾¾ Ð µ Ò Í ìðð Ó» ô Ùß íððêî ééðóìîìóéïîë Ý ¼«½»«Ñ½½«±² Ó»¼ ½ ²» îéð ݱ¾¾ Ð µ Í Í íð Ó» ô Ùß íððêð ééðóîéîóïêêð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½íêçè Ô ¹»² É ÒÉ Í ïðí Ó» ô Ùß íððêì êéèóíëìóîèèí Ó± ±² Ñ ±»¼ ½íèéë ß Î± ¼ Í íðï ß ô Ùß íðïðê ééðóçïçóïïçð Ù»± ¹ Ø ²¼ Í ±«¼» ²¼ Û ¾± éçð Ý «½ Í»» ÒÛ Í ëðð Ó» ô Ùß íððêð ééðóéçëóéçéç Ó» Û» Ý ² ½ èçë Ý ² ±² α ¼ ÒÛ Þ«¼ ²¹ ïðð Ó» ô Ùß íððêð êéèóéèìóðîðí (Médicos adicionales pueden ser agregados en una hoja separada.) La compañía de seguro que provee cobertura para esta Empresa bajo la ley de Compensación de Trabajadores es: ø Ì ª»» Ó» íðððè dirección Nombre teléfono SI USTED TIENE PREGUNTAS LLAME AL (404) o o VISITA SITIO WEB: HACER FALSOS TESTIMONIOS VOLUNTARIAMENTE CON EL PROPÓSITO DE OBTENER O NEGAR BENEFICIOS ES UN CRIMEN SUJETO A PENALIDADES DE HASTA 10, POR VIOLACIÓN ( O.C.G.A.! Y! )

4 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker's lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A.! ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers' compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A.! ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change to another doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers' Compensation. State Board of Workers' Compensation or ͳ Ý» ïèîç Ô»²½»ª» Ø ¹ Í ß Ü»½ «ô Ùß íððíí ìðìóîçîóèííë Ý ¼«½»«Ñ½½«±² Ó»¼ ½ ²» íçèé Ô»²½»ª» Ø ¹ Í Þ Ì«½µ» ô Ùß íððèì ééðóîéðóèïïî λ «¹»² Ñ ±»¼ ½ìèé É ²² É Í ïðð Ü»½ «ô Ùß íððíð ééðóìçïóíððí Ñ ± Í ± ú Í ²» Ð ½ ²îêêë Ò± Ü»½ «Î± ¼ Í ììð Ü»½ «ô Ùß íððíí ìðìóíèîóéêéè Ü»µ ¾ Ñ ±»¼ ½ ú Í ± Ó»¼ ½ ²» ëðë ª ² ݱ«Í îðð Ü»½ «ô Ùß íððíð ìðìóîçìóìïïï Ù»± ¹ Û» ß ±½» îíêè Ó ² Í»» Í î Ì«½µ» ô Ùß íððèì ééðóçíèóððîð (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers' Compensation Law is: Ì ª»» ø Í ±²» Ó±«² ² íððèí address Name phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A.! and! ).

5 (Este aviso debe ser puesto en un lugar accesible al empleado todo el tiempo.) AVISO OFICIAL Esta compañía opera bajo las Leyes de Compensación de Trabajadores de Georgia LOS TRABAJADORES DEBEN REPORTAR TODOS LOS ACCIDENTES INMEDIATAMENTE AL EMPLEADOR Y AVISAR AL EMPLEADOR PERSONALMENTE, UN AGENTE, PREPRESENTANTE, PATRON, SUPERVISOR O CAPATAZ. Si un trabajador es lesionado en el trabajo el empleador debe pagar gastos médicos y rehabilitación dentro de los limites de la ley. En algunos casos el empleador también pagara una parte de los salarios perdidos de los empleados. Lesiones de trabajo y enfermedades ocupacionales deben ser reportados por escrito cuando sea posible. El trabajador puede perder el derecho a recibir compensación si un accidente no es reportado dentro de 30 días (referencia O.C.G.A.! ). El empleador ofrecerá sin costo alguno, si es pedido, un formulario para reportar accidentes y también debe suministrar, sin costo alguno, información acerca de compensación de trabajadores. El empleador también debe suministrar al empleado, cuando sea pedido, copias de formularios de la Junta archivados con el empleador pertenecientes a reclamos de los empleados. Un trabajador lesionado en el trabajo debe seleccionar un doctor de la lista abajo. El panel mínimo debe consistir de por lo menos seis médicos, incluyendo un cirujano ortopédico con no más de dos médicos de clínicas indústriales (referencia O.C.G.A.! ). Además, este panel debe incluir un medico minoritario, cuando sea posible (vea la regla 201 de definición de médicos minoritarios.) La Junta puede otorgar excepciones al tamaño requerido del panel donde se demuestre que más de cuatro médicos no son razonablemente accesibles. Un tambio de un doctor a otro en la lista se puede hacer fin permiso. Cambios adicionales requieren el permiso del empleador o de la Junta Estatal de Compensación de Trabajadores. Junta Estatal de Compensación de Trabajadores O ͳ Ý» ïèîç Ô»²½»ª» Ø ¹ Í ß Ü»½ «ô Ùß íððíí ìðìóîçîóèííë Ý ¼«½»«Ñ½½«±² Ó»¼ ½ ²» íçèé Ô»²½»ª» Ø ¹ Í Þ Ì«½µ» ô Ùß íððèì ééðóîéðóèïïî λ «¹»² Ñ ±»¼ ½ìèé É ²² É Í ïðð Ü»½ «ô Ùß íððíð ééðóìçïóíððí Ñ ± Í ± ú Í ²» Ð ½ ²îêêë Ò± Ü»½ «Î± ¼ Í ììð Ü»½ «ô Ùß íððíí ìðìóíèîóéêéè Ü»µ ¾ Ñ ±»¼ ½ ú Í ± Ó»¼ ½ ²» ëðë ª ² ݱ«Í îðð Ü»½ «ô Ùß íððíð ìðìóîçìóìïïï Ù»± ¹ Û» ß ±½» îíêè Ó ² Í»» Í î Ì«½µ» ô Ùß íððèì ééðóçíèóððîð (Médicos adicionales pueden ser agregados en una hoja separada.) La compañía de seguro que provee cobertura para esta Empresa bajo la ley de Compensación de Trabajadores es: ø Ì ª»» Í ±²» Ó±«² ² íððèí dirección Nombre teléfono SI USTED TIENE PREGUNTAS LLAME AL (404) o o VISITA SITIO WEB: HACER FALSOS TESTIMONIOS VOLUNTARIAMENTE CON EL PROPÓSITO DE OBTENER O NEGAR BENEFICIOS ES UN CRIMEN SUJETO A PENALIDADES DE HASTA 10, POR VIOLACIÓN ( O.C.G.A.! Y! )

6 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker's lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A.! ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers' compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A.! ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change to another doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers' Compensation. State Board of Workers' Compensation or Ò± ß ² Ë ¹»² Ý» îéðï ر ½±³¾ Þ ¼¹» α ¼ ß» ô Ùß íððîî ééðóççèóéêïï ݱ²½»² êìéë Ö ³³ Ý» Þ±ª ¼ Í îðð Ò± ½ ± ô Ùß íððéï ééðóîìîóééìì λ «¹»² Ñ ±»¼ ½êííë ر Ð µ Í îðð Ö± ² Ý»»µô Ùß íððçé ìðìóëéëóìëðð л ½»» Ñ ±»¼ ½ Ý ² ½ íèéð л ² Ø Î± ¼ Í ï Ü««ô Ùß íððçê ìðìóíëëóðéìí ß½ ¼»³ Ñ ±»¼ ½ ô ÔÔÝ íëìð Ü««Ð µ Ô ²» Í îîð Ü««ô Ùß íððçê ééðóèèçóðèçï Ù»± ¹ Û» Ð ½ ² ú Í«¹»±² ô ÐÝ íèðð л ² Ø Î± ¼ Í í Ü««ô Ùß íððçê êéèóëèìóðìðð (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers' Compensation Law is: Ì ª»» ø Ü««íððçé address Name phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A.! and! ).

7 (Este aviso debe ser puesto en un lugar accesible al empleado todo el tiempo.) AVISO OFICIAL Esta compañía opera bajo las Leyes de Compensación de Trabajadores de Georgia LOS TRABAJADORES DEBEN REPORTAR TODOS LOS ACCIDENTES INMEDIATAMENTE AL EMPLEADOR Y AVISAR AL EMPLEADOR PERSONALMENTE, UN AGENTE, PREPRESENTANTE, PATRON, SUPERVISOR O CAPATAZ. Si un trabajador es lesionado en el trabajo el empleador debe pagar gastos médicos y rehabilitación dentro de los limites de la ley. En algunos casos el empleador también pagara una parte de los salarios perdidos de los empleados. Lesiones de trabajo y enfermedades ocupacionales deben ser reportados por escrito cuando sea posible. El trabajador puede perder el derecho a recibir compensación si un accidente no es reportado dentro de 30 días (referencia O.C.G.A.! ). El empleador ofrecerá sin costo alguno, si es pedido, un formulario para reportar accidentes y también debe suministrar, sin costo alguno, información acerca de compensación de trabajadores. El empleador también debe suministrar al empleado, cuando sea pedido, copias de formularios de la Junta archivados con el empleador pertenecientes a reclamos de los empleados. Un trabajador lesionado en el trabajo debe seleccionar un doctor de la lista abajo. El panel mínimo debe consistir de por lo menos seis médicos, incluyendo un cirujano ortopédico con no más de dos médicos de clínicas indústriales (referencia O.C.G.A.! ). Además, este panel debe incluir un medico minoritario, cuando sea posible (vea la regla 201 de definición de médicos minoritarios.) La Junta puede otorgar excepciones al tamaño requerido del panel donde se demuestre que más de cuatro médicos no son razonablemente accesibles. Un tambio de un doctor a otro en la lista se puede hacer fin permiso. Cambios adicionales requieren el permiso del empleador o de la Junta Estatal de Compensación de Trabajadores. Junta Estatal de Compensación de Trabajadores O Ò± ß ² Ë ¹»² Ý» îéðï ر ½±³¾ Þ ¼¹» α ¼ ß» ô Ùß íððîî ééðóççèóéêïï ݱ²½»² êìéë Ö ³³ Ý» Þ±ª ¼ Í îðð Ò± ½ ± ô Ùß íððéï ééðóîìîóééìì λ «¹»² Ñ ±»¼ ½êííë ر Ð µ Í îðð Ö± ² Ý»»µô Ùß íððçé ìðìóëéëóìëðð л ½»» Ñ ±»¼ ½ Ý ² ½ íèéð л ² Ø Î± ¼ Í ï Ü««ô Ùß íððçê ìðìóíëëóðéìí ß½ ¼»³ Ñ ±»¼ ½ ô ÔÔÝ íëìð Ü««Ð µ Ô ²» Í îîð Ü««ô Ùß íððçê ééðóèèçóðèçï Ù»± ¹ Û» Ð ½ ² ú Í«¹»±² ô ÐÝ íèðð л ² Ø Î± ¼ Í í Ü««ô Ùß íððçê êéèóëèìóðìðð (Médicos adicionales pueden ser agregados en una hoja separada.) La compañía de seguro que provee cobertura para esta Empresa bajo la ley de Compensación de Trabajadores es: ø Ì ª»» Ü««íððçé dirección Nombre teléfono SI USTED TIENE PREGUNTAS LLAME AL (404) o o VISITA SITIO WEB: HACER FALSOS TESTIMONIOS VOLUNTARIAMENTE CON EL PROPÓSITO DE OBTENER O NEGAR BENEFICIOS ES UN CRIMEN SUJETO A PENALIDADES DE HASTA 10, POR VIOLACIÓN ( O.C.G.A.! Y! )

8 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker's lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A.! ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers' compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A.! ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change to another doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers' Compensation. State Board of Workers' Compensation or É» Ë ¹»² Ý» ±² ݱ¾¾ Ð µ ìëëð ݱ¾¾ Ð µ ÒÉ Í ïðï ß½ ± ô Ùß íðïðï ééðóçïéóèïìð Ð ½ ² ³³»¼» Ó»¼ ±º ݱ¾¾ ݱ«² îìèï Ù»± ¹» Þ«¾»» Ð µ ÒÉ Õ»²²» ô Ùß íðïìì ééðóìîíóðððð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½îîíð ̱ ²» Ô µ» Ð µ Þ«¼ ²¹ íðð Í ïðð ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèç ééðóëçîóììîì Ð ²² ½» Ñ ±»¼ ½ïëðë Í ±²» Þ ¼¹» Ð µ Í îðð ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèç ééðóçîêóçïïî Ù»± ¹ Þ±²» ú Ö± ² Í«¹»±² ÐÝ ïë Ó»¼ ½ Ü ª» ÒÛ Í ïðï Ý» ª»ô Ùß íðïîï ééðóíèêóëîîï Ó» Û» Ý ² ½ Ðß ììëð Ý ¾» Ý ± ²¹ Í ïïðì ß½ ± ô Ùß íðïðï êéèóîéçóïïìï (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers' Compensation Law is: Ì ª»» ø ß½ ± íðïðî address Name phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A.! and! ).

9 (Este aviso debe ser puesto en un lugar accesible al empleado todo el tiempo.) AVISO OFICIAL Esta compañía opera bajo las Leyes de Compensación de Trabajadores de Georgia LOS TRABAJADORES DEBEN REPORTAR TODOS LOS ACCIDENTES INMEDIATAMENTE AL EMPLEADOR Y AVISAR AL EMPLEADOR PERSONALMENTE, UN AGENTE, PREPRESENTANTE, PATRON, SUPERVISOR O CAPATAZ. Si un trabajador es lesionado en el trabajo el empleador debe pagar gastos médicos y rehabilitación dentro de los limites de la ley. En algunos casos el empleador también pagara una parte de los salarios perdidos de los empleados. Lesiones de trabajo y enfermedades ocupacionales deben ser reportados por escrito cuando sea posible. El trabajador puede perder el derecho a recibir compensación si un accidente no es reportado dentro de 30 días (referencia O.C.G.A.! ). El empleador ofrecerá sin costo alguno, si es pedido, un formulario para reportar accidentes y también debe suministrar, sin costo alguno, información acerca de compensación de trabajadores. El empleador también debe suministrar al empleado, cuando sea pedido, copias de formularios de la Junta archivados con el empleador pertenecientes a reclamos de los empleados. Un trabajador lesionado en el trabajo debe seleccionar un doctor de la lista abajo. El panel mínimo debe consistir de por lo menos seis médicos, incluyendo un cirujano ortopédico con no más de dos médicos de clínicas indústriales (referencia O.C.G.A.! ). Además, este panel debe incluir un medico minoritario, cuando sea posible (vea la regla 201 de definición de médicos minoritarios.) La Junta puede otorgar excepciones al tamaño requerido del panel donde se demuestre que más de cuatro médicos no son razonablemente accesibles. Un tambio de un doctor a otro en la lista se puede hacer fin permiso. Cambios adicionales requieren el permiso del empleador o de la Junta Estatal de Compensación de Trabajadores. Junta Estatal de Compensación de Trabajadores O É» Ë ¹»² Ý» ±² ݱ¾¾ Ð µ ìëëð ݱ¾¾ Ð µ ÒÉ Í ïðï ß½ ± ô Ùß íðïðï ééðóçïéóèïìð Ð ½ ² ³³»¼» Ó»¼ ±º ݱ¾¾ ݱ«² îìèï Ù»± ¹» Þ«¾»» Ð µ ÒÉ Õ»²²» ô Ùß íðïìì ééðóìîíóðððð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½îîíð ̱ ²» Ô µ» Ð µ Þ«¼ ²¹ íðð Í ïðð ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèç ééðóëçîóììîì Ð ²² ½» Ñ ±»¼ ½ïëðë Í ±²» Þ ¼¹» Ð µ Í îðð ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèç ééðóçîêóçïïî Ù»± ¹ Þ±²» ú Ö± ² Í«¹»±² ÐÝ ïë Ó»¼ ½ Ü ª» ÒÛ Í ïðï Ý» ª»ô Ùß íðïîï ééðóíèêóëîîï Ó» Û» Ý ² ½ Ðß ììëð Ý ¾» Ý ± ²¹ Í ïïðì ß½ ± ô Ùß íðïðï êéèóîéçóïïìï (Médicos adicionales pueden ser agregados en una hoja separada.) La compañía de seguro que provee cobertura para esta Empresa bajo la ley de Compensación de Trabajadores es: ø Ì ª»» ß½ ± íðïðî dirección Nombre teléfono SI USTED TIENE PREGUNTAS LLAME AL (404) o o VISITA SITIO WEB: HACER FALSOS TESTIMONIOS VOLUNTARIAMENTE CON EL PROPÓSITO DE OBTENER O NEGAR BENEFICIOS ES UN CRIMEN SUJETO A PENALIDADES DE HASTA 10, POR VIOLACIÓN ( O.C.G.A.! Y! )

10 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker's lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A.! ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers' compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A.! ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change to another doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers' Compensation. State Board of Workers' Compensation or л ½»» ³³»¼» Ý» éîð Ì ² ߪ»² Í ïðï Ý ² ±²ô Ùß íðïïì ééðóéîðóéððð ɱ±¼ ±½µ Ú ³ ²¼ Ë ¹»² Ý» íïð Ù± ¼ Ý»»µ Ì Í îðð ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèè ééðóééïóëêðð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½ïë λ ² ¼ ݱ»¹» Ð µ Í ïðî Ý ² ±²ô Ùß íðïïì êéèóëðëóììëð Ð ²² ½» Ñ ±»¼ ½éîð Ì ² ߪ»² Í îðî Ý ² ±²ô Ùß íðïïì ééðóíìëóëéïé ß Ñ ±»¼ ½çéð ɱ±¼ ±½µ Ð µ Í íïð ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèè ééðóëïéóîîëé Ó ² Û» Ý»²» îðï Õ ³¾» É Í ïðê Ý ² ±²ô Ùß íðïïì êéèóíèïóîðîð (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers' Compensation Law is: Ì ª»» ø Ý ² ±² íðïïì address Name phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A.! and! ).

11 (Este aviso debe ser puesto en un lugar accesible al empleado todo el tiempo.) AVISO OFICIAL Esta compañía opera bajo las Leyes de Compensación de Trabajadores de Georgia LOS TRABAJADORES DEBEN REPORTAR TODOS LOS ACCIDENTES INMEDIATAMENTE AL EMPLEADOR Y AVISAR AL EMPLEADOR PERSONALMENTE, UN AGENTE, PREPRESENTANTE, PATRON, SUPERVISOR O CAPATAZ. Si un trabajador es lesionado en el trabajo el empleador debe pagar gastos médicos y rehabilitación dentro de los limites de la ley. En algunos casos el empleador también pagara una parte de los salarios perdidos de los empleados. Lesiones de trabajo y enfermedades ocupacionales deben ser reportados por escrito cuando sea posible. El trabajador puede perder el derecho a recibir compensación si un accidente no es reportado dentro de 30 días (referencia O.C.G.A.! ). El empleador ofrecerá sin costo alguno, si es pedido, un formulario para reportar accidentes y también debe suministrar, sin costo alguno, información acerca de compensación de trabajadores. El empleador también debe suministrar al empleado, cuando sea pedido, copias de formularios de la Junta archivados con el empleador pertenecientes a reclamos de los empleados. Un trabajador lesionado en el trabajo debe seleccionar un doctor de la lista abajo. El panel mínimo debe consistir de por lo menos seis médicos, incluyendo un cirujano ortopédico con no más de dos médicos de clínicas indústriales (referencia O.C.G.A.! ). Además, este panel debe incluir un medico minoritario, cuando sea posible (vea la regla 201 de definición de médicos minoritarios.) La Junta puede otorgar excepciones al tamaño requerido del panel donde se demuestre que más de cuatro médicos no son razonablemente accesibles. Un tambio de un doctor a otro en la lista se puede hacer fin permiso. Cambios adicionales requieren el permiso del empleador o de la Junta Estatal de Compensación de Trabajadores. Junta Estatal de Compensación de Trabajadores O л ½»» ³³»¼» Ý» éîð Ì ² ߪ»² Í ïðï Ý ² ±²ô Ùß íðïïì ééðóéîðóéððð ɱ±¼ ±½µ Ú ³ ²¼ Ë ¹»² Ý» íïð Ù± ¼ Ý»»µ Ì Í îðð ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèè ééðóééïóëêðð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½ïë λ ² ¼ ݱ»¹» Ð µ Í ïðî Ý ² ±²ô Ùß íðïïì êéèóëðëóììëð Ð ²² ½» Ñ ±»¼ ½éîð Ì ² ߪ»² Í îðî Ý ² ±²ô Ùß íðïïì ééðóíìëóëéïé ß Ñ ±»¼ ½çéð ɱ±¼ ±½µ Ð µ Í íïð ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèè ééðóëïéóîîëé Ó ² Û» Ý»²» îðï Õ ³¾» É Í ïðê Ý ² ±²ô Ùß íðïïì êéèóíèïóîðîð (Médicos adicionales pueden ser agregados en una hoja separada.) La compañía de seguro que provee cobertura para esta Empresa bajo la ley de Compensación de Trabajadores es: ø Ì ª»» Ý ² ±² íðïïì dirección Nombre teléfono SI USTED TIENE PREGUNTAS LLAME AL (404) o o VISITA SITIO WEB: HACER FALSOS TESTIMONIOS VOLUNTARIAMENTE CON EL PROPÓSITO DE OBTENER O NEGAR BENEFICIOS ES UN CRIMEN SUJETO A PENALIDADES DE HASTA 10, POR VIOLACIÓN ( O.C.G.A.! Y! )

12 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker's lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A.! ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers' compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A.! ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change to another doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers' Compensation. State Board of Workers' Compensation or ݱ²½»² îîð ݱ¾¾ Ð µ Ò Í ìðð Ó» ô Ùß íððêî ééðóìîìóéïîë É» Í Ë ¹»² Ý» ² Õ»²²» íèðë Ý» ±µ»» Í»» ÒÉ Õ»²²» ô Ùß íðïìì ééðóìîêóëêêë Ð ²² ½» Ñ ±»¼ ½ ú Í ± Ó»¼ ½ ²» íðð ̱» α ¼ ÒÛ Í îðð Ó» ô Ùß íððêð ééðóìîéóëéïé λ «¹»² Ñ ±»¼ ½íêçè Ô ¹»² É ÒÉ Í ïðí Ó» ô Ùß íððêì êéèóíëìóîèèí ß ² Ò»«± «¹ ½ ²¼ Í ²» ² ïèïð É» Ý ½» Ó» ô Ùß íððêê ìðìóîêëóêéðï Ì ±³ Û» Ù ±«ô ÐòÝò ïìç ̱ ²» Ô µ» Ð µ Í ïðî ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèè ééðóçîèóìëìì (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers' Compensation Law is: Ì ª»» ø Õ»²²» íðïìì address Name phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A.! and! ).

13 (Este aviso debe ser puesto en un lugar accesible al empleado todo el tiempo.) AVISO OFICIAL Esta compañía opera bajo las Leyes de Compensación de Trabajadores de Georgia LOS TRABAJADORES DEBEN REPORTAR TODOS LOS ACCIDENTES INMEDIATAMENTE AL EMPLEADOR Y AVISAR AL EMPLEADOR PERSONALMENTE, UN AGENTE, PREPRESENTANTE, PATRON, SUPERVISOR O CAPATAZ. Si un trabajador es lesionado en el trabajo el empleador debe pagar gastos médicos y rehabilitación dentro de los limites de la ley. En algunos casos el empleador también pagara una parte de los salarios perdidos de los empleados. Lesiones de trabajo y enfermedades ocupacionales deben ser reportados por escrito cuando sea posible. El trabajador puede perder el derecho a recibir compensación si un accidente no es reportado dentro de 30 días (referencia O.C.G.A.! ). El empleador ofrecerá sin costo alguno, si es pedido, un formulario para reportar accidentes y también debe suministrar, sin costo alguno, información acerca de compensación de trabajadores. El empleador también debe suministrar al empleado, cuando sea pedido, copias de formularios de la Junta archivados con el empleador pertenecientes a reclamos de los empleados. Un trabajador lesionado en el trabajo debe seleccionar un doctor de la lista abajo. El panel mínimo debe consistir de por lo menos seis médicos, incluyendo un cirujano ortopédico con no más de dos médicos de clínicas indústriales (referencia O.C.G.A.! ). Además, este panel debe incluir un medico minoritario, cuando sea posible (vea la regla 201 de definición de médicos minoritarios.) La Junta puede otorgar excepciones al tamaño requerido del panel donde se demuestre que más de cuatro médicos no son razonablemente accesibles. Un tambio de un doctor a otro en la lista se puede hacer fin permiso. Cambios adicionales requieren el permiso del empleador o de la Junta Estatal de Compensación de Trabajadores. Junta Estatal de Compensación de Trabajadores O ݱ²½»² îîð ݱ¾¾ Ð µ Ò Í ìðð Ó» ô Ùß íððêî ééðóìîìóéïîë É» Í Ë ¹»² Ý» ² Õ»²²» íèðë Ý» ±µ»» Í»» ÒÉ Õ»²²» ô Ùß íðïìì ééðóìîêóëêêë Ð ²² ½» Ñ ±»¼ ½ ú Í ± Ó»¼ ½ ²» íðð ̱» α ¼ ÒÛ Í îðð Ó» ô Ùß íððêð ééðóìîéóëéïé λ «¹»² Ñ ±»¼ ½íêçè Ô ¹»² É ÒÉ Í ïðí Ó» ô Ùß íððêì êéèóíëìóîèèí ß ² Ò»«± «¹ ½ ²¼ Í ²» ² ïèïð É» Ý ½» Ó» ô Ùß íððêê ìðìóîêëóêéðï Ì ±³ Û» Ù ±«ô ÐòÝò ïìç ̱ ²» Ô µ» Ð µ Í ïðî ɱ±¼ ±½µô Ùß íðïèè ééðóçîèóìëìì (Médicos adicionales pueden ser agregados en una hoja separada.) La compañía de seguro que provee cobertura para esta Empresa bajo la ley de Compensación de Trabajadores es: ø Ì ª»» Õ»²²» íðïìì dirección Nombre teléfono SI USTED TIENE PREGUNTAS LLAME AL (404) o o VISITA SITIO WEB: HACER FALSOS TESTIMONIOS VOLUNTARIAMENTE CON EL PROPÓSITO DE OBTENER O NEGAR BENEFICIOS ES UN CRIMEN SUJETO A PENALIDADES DE HASTA 10, POR VIOLACIÓN ( O.C.G.A.! Y! )

14 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker's lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A.! ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers' compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A.! ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change to another doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers' Compensation. State Board of Workers' Compensation or ݱ²½»² Ó»¼ ½ Ý»²» ïëðð Ó±«² Æ ±² α ¼ Í ïðï Ó± ± ô Ùß íðîêð êéèóìîîóèèîì л ½»» Ý Ë ¹»² Ý» è Û ¾ ±±µ Þ»²¼ Í Þ Ð» ½»» Ý ô Ùß íðîêç ééðóìèéóîîéí Ù»± ¹ Þ±²» ú Ö± ² ìððð Í µ» ¹ Ø Í ïðð л ½»» Ý ô Ùß íðîêç ééðóêîêóëíìð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½ïííê Ø ¹ ëì É» Þ«¼ ²¹ ëðð Ú»»ª»ô Ùß íðîïì ééðóìêïóïîíè Ñ ±ß ² ÔÔÝ ïîêë Ø ¹ ëì É» Í ïðî Ú»»ª»ô Ùß íðîïì ééðóìêðóïçðð Û» ݱ² «² ±º ß ² íìð Þ ²¼ ²» Þ±ª ¼ Ú»»ª»ô Ùß íðîïì ééðóéïçóéçëð (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers' Compensation Law is: Ì ª»» ø Ú»»ª» íðîïì address Name phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A.! and! ).

15 (Este aviso debe ser puesto en un lugar accesible al empleado todo el tiempo.) AVISO OFICIAL Esta compañía opera bajo las Leyes de Compensación de Trabajadores de Georgia LOS TRABAJADORES DEBEN REPORTAR TODOS LOS ACCIDENTES INMEDIATAMENTE AL EMPLEADOR Y AVISAR AL EMPLEADOR PERSONALMENTE, UN AGENTE, PREPRESENTANTE, PATRON, SUPERVISOR O CAPATAZ. Si un trabajador es lesionado en el trabajo el empleador debe pagar gastos médicos y rehabilitación dentro de los limites de la ley. En algunos casos el empleador también pagara una parte de los salarios perdidos de los empleados. Lesiones de trabajo y enfermedades ocupacionales deben ser reportados por escrito cuando sea posible. El trabajador puede perder el derecho a recibir compensación si un accidente no es reportado dentro de 30 días (referencia O.C.G.A.! ). El empleador ofrecerá sin costo alguno, si es pedido, un formulario para reportar accidentes y también debe suministrar, sin costo alguno, información acerca de compensación de trabajadores. El empleador también debe suministrar al empleado, cuando sea pedido, copias de formularios de la Junta archivados con el empleador pertenecientes a reclamos de los empleados. Un trabajador lesionado en el trabajo debe seleccionar un doctor de la lista abajo. El panel mínimo debe consistir de por lo menos seis médicos, incluyendo un cirujano ortopédico con no más de dos médicos de clínicas indústriales (referencia O.C.G.A.! ). Además, este panel debe incluir un medico minoritario, cuando sea posible (vea la regla 201 de definición de médicos minoritarios.) La Junta puede otorgar excepciones al tamaño requerido del panel donde se demuestre que más de cuatro médicos no son razonablemente accesibles. Un tambio de un doctor a otro en la lista se puede hacer fin permiso. Cambios adicionales requieren el permiso del empleador o de la Junta Estatal de Compensación de Trabajadores. Junta Estatal de Compensación de Trabajadores O ݱ²½»² Ó»¼ ½ Ý»²» ïëðð Ó±«² Æ ±² α ¼ Í ïðï Ó± ± ô Ùß íðîêð êéèóìîîóèèîì л ½»» Ý Ë ¹»² Ý» è Û ¾ ±±µ Þ»²¼ Í Þ Ð» ½»» Ý ô Ùß íðîêç ééðóìèéóîîéí Ù»± ¹ Þ±²» ú Ö± ² ìððð Í µ» ¹ Ø Í ïðð л ½»» Ý ô Ùß íðîêç ééðóêîêóëíìð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½ïííê Ø ¹ ëì É» Þ«¼ ²¹ ëðð Ú»»ª»ô Ùß íðîïì ééðóìêïóïîíè Ñ ±ß ² ÔÔÝ ïîêë Ø ¹ ëì É» Í ïðî Ú»»ª»ô Ùß íðîïì ééðóìêðóïçðð Û» ݱ² «² ±º ß ² íìð Þ ²¼ ²» Þ±ª ¼ Ú»»ª»ô Ùß íðîïì ééðóéïçóéçëð (Médicos adicionales pueden ser agregados en una hoja separada.) La compañía de seguro que provee cobertura para esta Empresa bajo la ley de Compensación de Trabajadores es: ø Ì ª»» Ú»»ª» íðîïì dirección Nombre teléfono SI USTED TIENE PREGUNTAS LLAME AL (404) o o VISITA SITIO WEB: HACER FALSOS TESTIMONIOS VOLUNTARIAMENTE CON EL PROPÓSITO DE OBTENER O NEGAR BENEFICIOS ES UN CRIMEN SUJETO A PENALIDADES DE HASTA 10, POR VIOLACIÓN ( O.C.G.A.! Y! )

16 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker's lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A.! ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers' compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A.! ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change to another doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers' Compensation. State Board of Workers' Compensation or Í ¼ ²¹ λ¹ ±² Ë ¹»² Ý» Ý»²» íííì Ø ¹ ïëë Ô±½«Ù ±ª»ô Ùß íðîìè êéèóëèíóðîìï λ¹ ±² Ú ½» ìèë Ø ¹ îç Ò± ß»² ô Ùß íðêðï éðêóíëíóêððð ѽ±²»» Ñ ±»¼ ½èçè ݱ»¹» Í»» Ó±² ½» ±ô Ùß íïðêì ìéèóìëïóððìð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½ïðë λ¹»²½ Ð µ Ü ª» ӽܱ²±«¹ ô Ùß íðîëí ééðóëðêóìïïç Ñ ±Ù»± ¹ éïé ͱ«è Í»» Ù ºº ²ô Ùß íðîîì ééðóîîéóìêðð Ù»± ¹ Ñ ³± ±¹ ÔÔÝ ìïëç Ó Í»» ÒÛ Ý±ª ²¹ ±²ô Ùß íððïì ééðóéèêóïîíì (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers' Compensation Law is: Ì ª»» ø Ú ±ª íðîïê address Name phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A.! and! ).

17 (Este aviso debe ser puesto en un lugar accesible al empleado todo el tiempo.) AVISO OFICIAL Esta compañía opera bajo las Leyes de Compensación de Trabajadores de Georgia LOS TRABAJADORES DEBEN REPORTAR TODOS LOS ACCIDENTES INMEDIATAMENTE AL EMPLEADOR Y AVISAR AL EMPLEADOR PERSONALMENTE, UN AGENTE, PREPRESENTANTE, PATRON, SUPERVISOR O CAPATAZ. Si un trabajador es lesionado en el trabajo el empleador debe pagar gastos médicos y rehabilitación dentro de los limites de la ley. En algunos casos el empleador también pagara una parte de los salarios perdidos de los empleados. Lesiones de trabajo y enfermedades ocupacionales deben ser reportados por escrito cuando sea posible. El trabajador puede perder el derecho a recibir compensación si un accidente no es reportado dentro de 30 días (referencia O.C.G.A.! ). El empleador ofrecerá sin costo alguno, si es pedido, un formulario para reportar accidentes y también debe suministrar, sin costo alguno, información acerca de compensación de trabajadores. El empleador también debe suministrar al empleado, cuando sea pedido, copias de formularios de la Junta archivados con el empleador pertenecientes a reclamos de los empleados. Un trabajador lesionado en el trabajo debe seleccionar un doctor de la lista abajo. El panel mínimo debe consistir de por lo menos seis médicos, incluyendo un cirujano ortopédico con no más de dos médicos de clínicas indústriales (referencia O.C.G.A.! ). Además, este panel debe incluir un medico minoritario, cuando sea posible (vea la regla 201 de definición de médicos minoritarios.) La Junta puede otorgar excepciones al tamaño requerido del panel donde se demuestre que más de cuatro médicos no son razonablemente accesibles. Un tambio de un doctor a otro en la lista se puede hacer fin permiso. Cambios adicionales requieren el permiso del empleador o de la Junta Estatal de Compensación de Trabajadores. Junta Estatal de Compensación de Trabajadores O Í ¼ ²¹ λ¹ ±² Ë ¹»² Ý» Ý»²» íííì Ø ¹ ïëë Ô±½«Ù ±ª»ô Ùß íðîìè êéèóëèíóðîìï λ¹ ±² Ú ½» ìèë Ø ¹ îç Ò± ß»² ô Ùß íðêðï éðêóíëíóêððð ѽ±²»» Ñ ±»¼ ½èçè ݱ»¹» Í»» Ó±² ½» ±ô Ùß íïðêì ìéèóìëïóððìð λ «¹»² Ñ ±»¼ ½ïðë λ¹»²½ Ð µ Ü ª» ӽܱ²±«¹ ô Ùß íðîëí ééðóëðêóìïïç Ñ ±Ù»± ¹ éïé ͱ«è Í»» Ù ºº ²ô Ùß íðîîì ééðóîîéóìêðð Ù»± ¹ Ñ ³± ±¹ ÔÔÝ ìïëç Ó Í»» ÒÛ Ý±ª ²¹ ±²ô Ùß íððïì ééðóéèêóïîíì (Médicos adicionales pueden ser agregados en una hoja separada.) La compañía de seguro que provee cobertura para esta Empresa bajo la ley de Compensación de Trabajadores es: ø Ì ª»» Ú ±ª íðîïê dirección Nombre teléfono SI USTED TIENE PREGUNTAS LLAME AL (404) o o VISITA SITIO WEB: HACER FALSOS TESTIMONIOS VOLUNTARIAMENTE CON EL PROPÓSITO DE OBTENER O NEGAR BENEFICIOS ES UN CRIMEN SUJETO A PENALIDADES DE HASTA 10, POR VIOLACIÓN ( O.C.G.A.! Y! )

18 (This notice must be posted in a conspicuous place readily accessible to the employee at all times.) OFFICIAL NOTICE This business operates under the Georgia Workers' Compensation Law. WORKERS MUST REPORT ALL ACCIDENTS IMMEDIATELY TO THE EMPLOYER BY ADVISING THE EMPLOYER PERSONALLY, AN AGENT, REPRESENTATIVE, BOSS, SUPERVISOR, OR FOREMAN. If a worker is injured at work, the employer shall pay medical and rehabilitation expenses within the limits of the law. In some cases the employer will also pay a part of the worker's lost wages. Work injuries and occupational diseases should be reported in writing whenever possible. The worker may lose the right to receive compensation if an accident is not reported within 30 days (see O.C.G.A.! ). The employer will supply free of charge, upon request, a form for reporting accidents and will also furnish, free of charge, information about workers' compensation. The employer will also furnish to the employee, upon request, copies of board forms on file with the employer pertaining to an employee's claim. A worker injured on the job must select a doctor from the list below. The minimum panel shall consist of at least six physicians, including an orthopedic surgeon with no more than two physicians from industrial clinics (see O.C.G.A.! ). Further, this panel shall include one minority physician, whenever feasible (see Rule 201 for definition of minority physician). The Board may grant exceptions to the required size of the panel where it is demonstrated that more than four physicians are not reasonably accessible. One change to another doctor from the list may be made without permission. Further changes require the permission of the employer or the State Board of Workers' Compensation. State Board of Workers' Compensation or Ø ½» Ú ³ Ý» ïë Û ²» Ü ª» Þ ª»ô Ùß íðëïî éðêóéìëóèéçð Ü ±²»¹ Ú ³ Ð ½ ½» ëç Ì ±² Ü ª» Ü ±²»¹ ô Ùß íðëíí éðêóèêìóìðïî Ò± ª» Ñ ±»¼ ½ ß ±½» ïêè α¼¹» Í»» Í ïðï Þ ª»ô Ùß íðëïî éðêóèêìóéçðì ß ½ ² Ð ½ ² Ù ±«îèëë Ñ ¼ Ø ¹ ë Í ïïï Þ Î ¼¹»ô Ùß íðëïí éðêóçìêóìîïë Ù»± ¹ Ú±± Ø ²¼ Í«¹» çèð Û Ó ² Í»» Í íðð Þ Î ¼¹»ô Ùß íðëïí éðêóçìêóéíðð Ó ² Û» Ý»²» ïíì ß²» Ü ª» Í íðð Ü ±²»¹ ô Ùß íðëíí êéèóíèïóîðîð (Additional doctors may be added on a separate sheet) The insurance company providing coverage for this business under the Workers' Compensation Law is: Ì ª»» ø Þ ª» íðëïî address Name phone IF YOU HAVE QUESTIONS PLEASE CONTACT THE STATE BOARD OF WORKERS COMPENSATION AT OR OR VISIT Willfully making a false statement for the purpose of obtaining or denying benefits is a crime subject to penalties of up to $10, per violation (O.C.G.A.! and! ).