Dirección: Dr. Ricardo Gutiérrez Coordinación: Lic. Silvia Roldán. Fecha de inicio: martes 19 de abril de 2016

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1 FACTURACIÓN DE PRESTACIONES MÉDICO-ASISTENCIALES AUXILIAR DE AUDITORIA MÉDICA Dirección: Dr. Ricardo Gutiérrez Coordinación: Lic. Silvia Roldán. Fecha de inicio: martes 19 de abril de 2016 Una de las características salientes del mercado sanitario, es la existencia de diversas formas de pago de los servicios por parte de los financiadores. Ello torna imprescindible que el personal responsable de facturación conozca y maneje estas variantes para maximizar la eficacia, eficiencia, beneficios y rentabilidad de las prestaciones. Por otra parte, los departamentos de Auditoria Médica, Autorizaciones, y Control de Prestaciones de instituciones financiadoras también deben conocer estas modalidades para optimizar el uso de los recursos. Los intereses de financiadores y prestadores, juegan un equilibrio de contrapuestos, con el fondo común de un enfermo a quien deben brindársele servicios de la máxima calidad y seguridad y al mejor costo posible. El modelo paciente-financiador-prestador necesita el conocimiento pormenorizado, el manejo en detalle y la aplicación adecuada de las singularidades de las formas de pago en uso; requiere del conocimiento y comprensión de sus fundamentos, características, ventajas, desventajas, incentivos, variedades, subvariedades y variantes y especialmente de las formas prácticas de aplicación y su control. Esta es la esencia de la presente propuesta docente. Los contenidos del curso contemplan grandes ejes temáticos y diversos temas de apoyo. Ello convierte el Curso en un modelo de formación de Facturistas y Auxiliares Técnicos capacitados en Auditoria Médica para instituciones de salud. Recorre centralmente tres ejes temáticos: 1. La morfología, aspectos funcionales y características del sistema de salud argentino y principales normas que deben conocer y manejar los agentes y las organizaciones de la atención de salud. 2. El financiamiento y los gastos en salud, nociones sobre costos, detalle de las formas de pago y facturación de servicios médico-asistenciales con sus diferentes herramientas. Incluye nociones sobre los fundamentos y características médicas de las principales prestaciones., haciendo especial hincapié en el manejo del Nomenclador Nacional y otros nomencladores 3. La inserción de la facturación de prestaciones en el campo de la Auditoria Médica, los principios básicos de esta, y las actividades que le son inherentes. Introducción al estudio de los aspectos de la "calidad" de la atención en salud. Temas adicionales o complementarios relativos a la gestión de instituciones de atención de salud, se dictan a título introductorio, dependientes de la disponibilidad de tiempo, y/o por demanda de los cursantes Objetivo general Transmitir conocimientos para, dentro del contexto general del sector salud, la comprensión, manejo y aplicación de las modalidades de pago de los servicios de atención de salud y sus respectivos instrumentos, tanto para la confección apropiada de la facturación como para su

2 auditoria o control. Objetivos específicos Se espera que el alumno adquiera habilidades para: Conocer las características del mercado identificado como sector salud, sus diferentes subsectores y las principales normativas que lo rigen. Detectar las particularidades de su morfología y funcionamiento, y los instrumentos necesarios para la facturación y su contralor. Reconocer las formas de pago de servicios de atención de salud que se utilizan en la actualidad, en especial las que se aplican en el mercado sanitario argentino. Manejar el Nomenclador Nacional y otros Nomencladores de uso habitual en la práctica. Reconocer elementos básicos de atención y Auditoria en Salud. Propiciar el trabajo en equipo médico-administrativo, incorporando destrezas y habilidades inherentes al conjunto de actividades técnicas que se requieren en las áreas de facturación y auditoria de la facturación en las instituciones de salud. Estimular el desempeño de las actividades relativas a la facturación y su control en un marco de eficiencia y ética. Introducir al cursante en el manejo de las diversas herramientas de estadística a partir de la fuente de datos que es la facturación. Competencias Quienes participen y aprueben el curso estarán en condiciones de: Conocer, manejar, realizar la aplicación práctica y el control, relativos a los sistemas de pago en diversos marcos referenciales. Comprender los principios generales anátomo clínicos y quirúrgicos de las prestaciones medico asistenciales mas frecuentes, de economía de la salud, de gestión de áreas de facturación y liquidaciones en organizaciones de salud y administración aplicada. Desempeñar actividades y tareas de facturación y control de facturación bajo modalidades habituales, dentro de un marco ético, en los diferentes tipos de instituciones del sector salud. Entender a los aspectos operativos y de análisis emergentes de la actividad específica. Destinatarios Profesionales, técnicos y auxiliares que se desempeñan o deseen hacerlo, en áreas de facturación, o control y auditoria de instituciones de salud (Hospitales, Clínicas, Sanatorios, Centros Médicos, Obras Sociales, Pre-pagas, etc.). CONTENIDOS Por razones didácticas, la enumeración de las Unidades Temáticas no implica necesariamente el orden de su desarrollo en las reuniones presenciales. Módulo I Nociones anatomoclínicas afines a la comprensión de las principales prácticas de diagnóstico y tratamiento.

3 Células, tejidos, órganos, aparatos, sistemas. Reseña anatómica y anatomopatológica. Nociones de fisiopatología y anatomía patológica. Salud y enfermedad. Promoción, prevención, diagnóstico, terapéutica, rehabilitación. Léxico médico básico. Módulo II Sistema de salud argentino. Legislación principal Sistemas de Salud. Sistema de salud argentino. Subsistemas: Público, Privado. Obras Sociales. Empresas de Medicina Pre-paga. Aspectos estructurales y funcionales. Niveles de Atención. Niveles de Riesgo y de Complejidad. Programa Médico Obligatorio (PMO) Legislación básica: leyes de Obras Sociales, de Empresas de Medicina Pre Paga, Fertilización Médicamente Asistida, Derechos de los Pacientes, etc. Hospital Público de Gestión Descentralizada. REFES. Normativas. Módulo III Modalidades de pago de los servicios médico-asistenciales. Modelo financiador-prestador argentino. Gasto en salud. Formas de pago. de los servicios médico asistenciales. Evolución histórica. Variedades principales; subvariedades. Características, ventajas, desventajas, incentivos. Módulo IV La forma de pago por prestación, acto o unidad de servicios. Forma de pago por Prestación o Acto. Descripción y análisis. Ventajas y desventajas. Instrumentos: Nomenclador Nacional. Origen. Organización. Estructura. Sistema de Codificación y de Unidades. Facturación de prácticas ambulatorias. Facturación de servicios en internación de pacientes: clínicos, quirúrgicos, alta complejidad, Ortopedia y traumatología, obstétrica. Cuidados Críticos. Módulo V La forma de pago modulada o Monto Fijo El sistema de pago modulado. Origen. Características. Ventajas, desventajas e incentivos. Nomenclador del HPGD y de la CABA. Módulos por paciente día. Módulos Quirúrgicos. Concepto de case-mix hospitalario y GRD. Sistema de pago por capitación. Origen. Características. Ventajas, desventajas e incentivos. Combinaciones diversas de los diferentes sistemas. Otras formas de pago.

4 Modulo VI Misceláneas Discapacidad. Conceptos básicos y legislación. Ley y modificatorias. Cobertura y Prestaciones. Nomenclador de Discapacidad. FSR y su administración. Sistema SUR. Trazabilidad. Nociones sobre contratos. Módulo VII Introducción a la Auditoria en la atención a la salud Auditoria. Concepto y definiciones. Origen y evolución. Auditoria Médica o de la atención de salud. Origen. Evolución. Introducción al análisis de la calidad de la atención en salud. Auditoria médica en nuestro país. Gestión de prestaciones. Organización de las áreas de facturación en los efectores. Organización de las áreas de control de facturación o liquidación de prestaciones médicas. Nociones de administración de organizaciones de atención de salud. Nociones de estadística. Indicadores emergentes de la facturación de prestaciones. Metodología Los contenidos del curso tienen coherencia temática pero no implican un orden programático; quiere decir que el programa desarrollado en las reuniones presenciales no sigue por razones didácticas- necesariamente el ordenamiento modulado expuesto. Curso presencial teórico/práctico. Seis (seis) horas presenciales por reunión, divididas en 3 o 4 bloques de uno o diferentes temas, de 1 a 1 ½ hora cada uno con 5 a 10 minutos de intervalo. Mostraciones y exposiciones audiovisuales dialogadas y participativas. El material de las exposiciones no protegido por derechos de autor, será entregado a los cursantes vía correo electrónico Problemas y ejercicios prácticos. Reales y simulaciones: Presenciales: en forma individual y grupal Problemas y ejercicios prácticos de resolución no presencial. Evaluaciones parciales intermedias, grupales y/o individuales, y evaluación final. Curso presencial de características teórico/prácticas. Al final de la reunión, y dependiendo de los tiempos, se desarrollará sucintamente un tema complementario relativo a la Gestión de Organizaciones de Salud o un tema solicitado por los cursantes.

5 Las actividades no presenciales incluirán ejercicios y problemas de facturación y de control de facturación de prestaciones médico-asistenciales, los cuales tendrán calificación para la evaluación final. SE RECOMIENDA LEER EL "MATERIAL DE LECTURA" EN FORMA PREVIA A LA CLASE CORRESPONDIENTE. Temas complementarios en carácter de Introductorio Estadística en salud. Indicadores. Nociones de demografía. Contratos "prestacionales". Nociones de administración aplicada. Matrices de Análisis Estratégico. Normas: concepto y características. Trabajos Prácticos Se realizarán en forma presencial y no presencial. Manejo del NN y del NHPGD. Codificación de prácticas ambulatorias: análisis clínicos, prácticas de diagnóstico y tratamiento. Codificación de internaciones clínicas y de cuidados críticos (UCI, NEO, etc.) Codificación de internaciones obstétricas. Codificación de internaciones quirúrgicas: cirugía general, OyT. Codificación de cirugías múltiples. Cirugías complejas. Codificación de Quemados. Codificación de Historias Clínicas. en general. Control de facturaciones. Planteo de problemas relativos a prestaciones médico-asistenciales. Problemas prácticos comunes: coberturas, coseguros, conflictos, auditorias compartidas. Taller: selección de modalidad de contratación en un contexto dado. Cuerpo Docente Dr. Ricardo Gutiérrez, Lic. Silvia Roldán y docentes invitados. Sistema de evaluación: Se considerarán para la aprobación del curso los siguientes elementos: Aprobación de ejercicios de facturación y control de facturación. Evaluación final grupal y/o individual. Condiciones para la aprobación Presentismo del 80 %.

6 Aprobar las instancias de evaluación. Al finalizar el curso quienes cumplan con los requisitos antes mencionados obtendrán un certificado de aprobación al mismo. Carga Horaria Carga horaria presencial: 60 horas. Lugar, días y horarios de la cursada: Cada modulo se dictará en 10 martes alternados (cada 15 días). Las clases se desarrollaran en la Universidad ISALUD, Venezuela 847, los días martes de 14 a 20 horas. Cronograma: cant ABRIL MAYO JUNIO JULIO AOSTO CURSO encue 3, Y 12 Y 9 Y FACTURACION 19 Y Periodicidad DIAS HORARIO quincenal martes 14 a 20 horas Aranceles Matrícula: $ (con la inscripción) Cuotas: 5 cuotas de $ Valor de contado: $ (incluye matrícula) Informes e inscripciones infocursos@isalud.edu.ar /4089 /4072 Venezuela 847 Ciudad de Buenos Aires SADAM@isalud.edu.ar int CV Director DR. RICARDO GUTIERREZ Especialista en Medicina Interna. Título de Médico Auditor. Diplomado en Administración Hospitalaria. Diplomado en Dirección de Empresas. Director Médico de la OS OSPIN. Director Médico de MAGAVI GROUP Consultores en salud. Asesor de a Dirección de Hospitales del Ministerio de Salud del GCABA. Médico asesor de la Obra Social de la Universidad Nacional de Entre Ríos. Ex Médico de Hospitales. Ex Gerente de Auditoria Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ex Subgerente de Auditoria Médica del INSSJP. Ex Director Médico de OSPECON. Ex Jefe de Auditoria Médica del ISSS. Fue Docente de FEIAS (Director del Curso de Facturación de Prestaciones durante 20 años), Director durante 10 años del Curso de Auditoria Medica de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. Ex Presidente de SADAM, Docente de Sadam. Docente de la Facultad de Medicina de la UBA. Ex Consultor del SGT 11 (Salud) del MERCOSUR. Ex Consultor de la Comisión Nacional Asesora de Discapacidad y Ex Coordinador Provincial (Rio Negro) del Proyecto Seguro Publico de

7 Salud. Bibliografía Reale A. Modalidades de pago a Prestadores de Servicios. Fundación Universitaria a Distancia Hernandarias Informe de Relatoría. Foro Regional sobre Mecanismos de pago a Proveedores. OPS. Cuaderno Mecanismos de Pago a Prestadores. OPS. Cuadernillo Blanco Restrepo J., Maya Mejía J. Administración de Servicios de Salud. Tomo II Cabo S. Gestión Sanitaria Integral Pública y Privada. Ed. CEF. Centro de Estudios Financieros Orton Rubio V- Gestión Clínica y Sanitaria. Ed. Masson Van der Koy E.; Lima Quintana L.; Pezzella H. Estimación del gasto para Garantizar la Cobertura del PMO. Ed. USAL Señaris J. y col. Gestión Sanitaria. Ed. Masson. 1º Edición. Capitulo 4. Normas e Interpretación del Nomenclador Nacional. Ed El Nomenclador Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas Comentado. Ed. C.A.N. Bs. As Nomenclador del HPGD. Nomenclador Nacional. Nomenclador NBU.