Complete todas las secciones con bolígrafo. Dirección del domicilio (se necesita una dirección física) Ciudad Estado NM.

Transcripción

1 Solicitud de cobertura El resumen de beneficios y las tarifas de la prima del plan se encuentran disponibles en Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar esta solicitud, por favor comuníquese al REFORM ( ) o envíenos un correo electrónico a info@nmmip.org PO Box Albuquerque, NM info@nmmip.org 1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido mbre Inicial del segundo nombre Complete todas las secciones con bolígrafo Edad Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) / / Dirección del domicilio (se necesita una dirección física) Ciudad Estado NM Dirección postal Condado Número de Seguro Social - - Código postal Dirección de facturación (si es diferente a la del correo) Teléfono celular Dirección de correo electrónico Sexo Teléfono de casa Teléfono de trabajo M F Soy residente del Estado de New Mexico SÍ NO Soy un ciudadano o nacionalizado de Estados Unidos o legalmente presente en los Estados Unidos SÍ NO 2. OPCIONES DE DEDUCIBLE Y FECHA DE INICIO DE LA COBERTURA SOLICITADA 2.a En qué mes solicita que inicie su cobertura de seguro del Grupo de Medical Insurance Pool (Pool) de New Mexico? La cobertura entra en vigencia a partir del 1 del mes siguiente a la recepción de una solicitud completa. Se le notificará de su fecha de inicio de cobertura, que podría ser diferente de la fecha de su solicitud. 2.b Por favor seleccione el monto del deducible: Fecha de entrada en vigor: YIA 8769 $500 1,000 $2,000 $5,000 - Solo para uso de la oficina - Formulario de pago automático Se requiere de CoCC? S N adjunto? S N Cumple con todos los criterios de elegibilidad? S N N. de cheque Monto en $ N. de grupo Fecha de recepción Apelación? Fecha en que se envió a la oficina de ED S N / / Edad Prima del plan en $ Edad Prima del plan en $ % de LIPP Prima del plan de LIPP en $ % de LIPP Prima del plan en $ tas: AC Ene./16 1

2 3. INFORMACIÓN SOBRE EL GRUPO FAMILIAR Enumere todos los parientes que vienen en su casa (si es necesario, use una hoja adicional) mbre (apellido, primer nombre, iniciales del segundo nombre) Sexo Fecha de nacimiento Parentesco Empleador Por favor consulte las guías de ingresos actuales en la solicitud de bajos recursos para determinar si es elegible para una prima del plan reducida. 4. PROBLEMAS MÉDICOS (OPCIONAL) Enumere todos los padecimientos que ha tenido: Fecha del diagnóstico: 5. PRUEBA DE ELEGIBILIDAD: Consulte la última página para conocer la documentación aceptable. Para ayudarnos a determinar si cumple con los criterios de elegibilidad para las guías del Pool o las guías establecidas en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés), responda todas las preguntas en las secciones 5.1 y 5.2: 5.1 Elegibilidad general Solicité un seguro médico integral y recibí un aviso de rechazo por parte de una compañía asegurada. La tasa de mi prima del plan para la cobertura de seguro médico integral individual supera la Tasa de calificación (publicada en del plan de deducible del Pool más cercano a mi deducible actual según mi edad y mi sexo. 2

3 5. PRUEBA DE ELEGIBILIDAD: Consulte la última página para conocer la documentación aceptable (continuación) 5.2 Elegibilidad bajo los criterios de portabilidad (HIPAA, en inglés) Para ser elegible bajo los criterios de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés), debe responder que sí a las primeras tres (3) preguntas y proporcionar certificados de la cobertura acreditable: He tenido un mínimo de 18 meses de cobertura continua sin una interrupción de más de 95 días, y esta última fue una cobertura colectiva a través de un plan de salud colectivo de una organización sindical o empleador (que puede o no incluir Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés) y Realizo esta solicitud al Pool dentro del período de 95 días de la finalización de mi cobertura anterior. FECHAS DE LA COBERTURA ANTERIOR:. estaba disponible la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés) a través de mi plan anterior o no se ofrecía en el área donde vivo ahora. 5.3 Exclusiones generales (por favor marque sí o no para cada pregunta) Tengo 65 años o más y soy elegible para el Programa Medicare. Soy elegible para el Programa Medicaid. Soy elegible para la cobertura ofrecida por una compañía aseguradora o el Intercambio de Seguros Médicos en línea de New Mexico (NMHIX, en inglés). Tengo o soy elegible para un plan médico colectivo relacionado con el empleo o Tricare, ya sea como yo mismo o como pariente. Ahora cuento con cobertura médica integral individual. (Si tiene cobertura limitada, aun así puede ser elegible). Voluntariamente di de baja la cobertura del Pool dentro de los últimos 12 meses. Mi última fecha de cobertura con el Pool fue. Mi cobertura de seguro médico más reciente terminó debido a la falta de pago de las primas del plan o fraude. Por favor consulte la lista de verificación de la solicitud en la última página de esta solicitud para conocer la documentación que se tiene que incluir con esta solicitud. 6. AFIRMACIÓN, COMPRENSIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Yo entiendo que estoy solicitando a New Mexico Medical Insurance Pool una póliza individual de seguro médico, quirúrgico, de receta médica y hospital. Yo entiendo también que mi cobertura estará vigente el primero del mes luego de la aceptación y aprobación de la solicitud de parte del Pool, a menos que sea elegible para la cobertura de HIPAA o su continuación. Si soy elegible para la cobertura o continuación de HIPAA, entiendo que mi cobertura estará vigente la fecha en que termine mi cobertura colectiva anterior. Yo seré responsable de pagar las primas del plan a partir de mi fecha de entrada en vigor en adelante. Yo afirmo que las respuestas anteriores en esta solicitud son completas y correctas. Yo entiendo que ninguna cobertura estará en vigencia hasta que se haya aceptado o aprobado esta solicitud, y se haya pagado la prima del plan inicial completa. Solicitante: Coloque sus iniciales aquí indicando que ha leído y comprendido el párrafo anterior. (Si es menor de 18 años o está legalmente incompetente un padre/tutor legal/representante personal debe colocar las iniciales). 3

4 6. AFIRMACIÓN, COMPRENSIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN (continuación) AUTORIZACIÓN INDIVIDUAL PARA USO Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA Con mi firma en esta solicitud, yo autorizo a cualquier médico, proveedor de atención médica, hospital, compañía de seguro o reaseguro o cualquier otro intercambio de información de seguros para divulgar a New Mexico Medical Insurance Pool (Pool), o su representante, mi información de salud (incluyendo información de consumo de alcohol, dependencia de químicos, tratamiento de salud mental, pruebas genéticas o tratamiento para el VIH). Reconocemos y entendemos que esta información será utilizada únicamente para: 1) determinar la elegibilidad para la cobertura; 2) obtener autorización previa o procesar las reclamaciones de beneficios; 3) realizar el manejo de casos clínicos (incluyendo la revisión simultánea) o repasos de aseguramiento de calidad o 4) llevar a cabo una auditoría. El Pool no divulgará la información del expediente médico que obtenga a nadie más excepto según lo permite la ley federal o estatal. La información del expediente médico puede incluir expedientes de reclamaciones, correspondencia, expedientes médicos, estados de cuenta de facturación, informes de diagnóstico por medio de imágenes, informes de laboratorio, expedientes dentales o expedientes del hospital (incluso expedientes de enfermería y notas de progreso). Si decido no firmar esta autorización, el Pool puede rechazar inscribirme en un plan médico de Pool o pagar reclamaciones futuras en las que puedo incurrir si obtengo la cobertura de seguro del Pool. Esta autorización es válida durante dos años a partir del día de hoy o hasta que cancele la cobertura. Puedo cancelar esta autorización en cualquier momento al enviar una solicitud por escrito al Pool. Mi cancelación de esta autorización no afectará ninguna acción que el Pool haya tomado antes de recibir mi solicitud. Si no revoco esta autorización, automáticamente expirará al finalizar mi cobertura con el Pool. Las leyes federales requieren que el Pool me informe si la parte a quien se le divulgó mi información personal la comparte con alguien más, es posible que ya no esté protegida bajo algunas leyes estatales y federales. La ley federal prohíbe la redivulgación de esta información sin autorización específica por escrito. Esta autorización entra en vigor la fecha en que firmo abajo y permanece vigente durante el tiempo de cobertura del Pool o la duración de cualquier reclamación, lo que sea más largo. Con el propósito de obtener información de salud de un proveedor, una fotocopia de esta autorización es tan válida como el original. Cualquier persona que deliberadamente presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio o presenta a sabiendas información falsa en una solicitud para el seguro es culpable de un crimen y puede estar sujeta a multas civiles y sanciones penales. La firma del solicitante (si el solicitante es menor de 18 años o está legalmente incompetente un padre/tutor legal/representante personal debe colocar la inicial). Fecha Si lo firma un representante personal del solicitante, por favor complete lo siguiente: mbre del representante personal (por favor escriba en letra de molde) Relación con el solicitante (adjunte un documento legal si no es el padre) 4

5 7. AGENTE DE SEGUROS, AGENCIA ESTATAL O ASISTENCIA DE LA ORGANIZACIÓN Los agentes de seguros en su comunidad pueden ayudarle a completar esta solicitud sin ningún costo para usted. Con mi firma certifico que a continuación he explicado las estipulaciones de elegibilidad al solicitante y aseguro que la solicitud está completa y precisa. he hecho declaraciones de beneficios, condiciones, limitaciones o exclusiones del acuerdo excepto a través del material escrito provisto por el Pool. He informado al solicitante que la fecha de entrada en vigor de la cobertura no está garantizado y si se aprueba, se determina por medio de New Mexico Medical Insurance Pool. La firma del agente de seguros/corredor de seguros certifica que el agente ha asistido substancialmente con la realización de esta solicitud y ha llevado a cabo un repaso final para el envío con el fin de asegurar que la solicitud esté completa y precisa. Si la solicitud no está completa y precisa, el Pool puede elegir no pagar los honorarios del agente de seguros. mbre del agente de seguros Número de identificación fiscal mbre de la agencia Número de licencia de New Mexico Dirección Ciudad Estado Código postal Correo electrónico Teléfono Fax Firma del agente de seguros Fecha Si se inscribe a través de una Agencia estatal o una Fundación, complete: mbre de la Fundación/Agencia estatal Persona de contacto Dirección Ciudad Estado Código postal Correo electrónico Teléfono Fax Enviar a: New Mexico Medical Insurance Pool P.O. Box Albuquerque, NM

6 LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA SOLICITUD ANTES DE ENVIAR POR CORREO LA SOLICITUD, POR FAVOR COMPLETE ESTA LISTA DE VERIFICACIÓN. Yo completé todas las líneas en la Sección 1. Yo he escogido, en la Sección 2, un monto deducible y he proporcionado un mes preferido para que mi seguro de inicio. He llenado completamente la Sección 3 dando la información de todas las personas que viven en mi residencia permanente. Sección 5: Documentación de prueba de elegibilidad Sección 5.1 Yo he incluido, por lo menos, una de las siguientes: Aviso de rechazo de una compañía aseguradora o del Intercambio de Seguros Médicos en línea de New Mexico (NMHIX, en inglés) para la cobertura de seguro comparable con la ofrecida por el Pool o Cotización para el seguro comparable de una compañía aseguradora o el Intercambio de Seguros Médicos en línea de New Mexico (NMHIX, en inglés) que supere la Tasa de calificación de Pool Sección 5.2 Prueba de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés) de la documentación de elegibilidad Aviso: Si califica según HIPPA, por favor asegúrese de que haya prueba de los 18 meses de cobertura Certificados de cobertura acreditable de sus compañías aseguradoras anteriores. Individual, Colectiva, COBRA, Programa Medicaid, SCI, etc. Está listo para enviar su solicitud? Aviso: Solamente se aceptarán los originales. se aceptan copias ni faxes Está firmada la solicitud? Llenó la lista de verificación de la solicitud (anterior)? Adjuntó toda la documentación requerida? (vea la lista de verificación de la solicitud) Ha incluido una revisión para la prima del plan a pagar del primer mes a BCBSNM? (Las tarifas de la prima del plan están publicadas en 6