Determinación de Anticuerpos frente al Citoplasma de Neutrófilos: ANCA

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1 Determinación de Anticuerpos frente al Citoplasma de Neutrófilos: ANCA Los ANCA son anticuerpos predominantemente IgG dirigidos contra los constituyentes principales de los gránulos de neutrófilos y lisosomas de monocitos. Su determinación debe realizarse cuando exista sospecha de actividad inflamatoria de las vasculitis de pequeño vaso, denominadas Granulomatosis de Wegener (GW), Poliangitis Microscópica (PAM) y su variante renal limitada (Glomerulonefritis Crescentica Pauciinmune o Rápidamente Progresiva-GNRP ) y el Síndrome de Churg-Strauss (SCS), y para monitorización de las mismas. Las indicaciones clínicas para solicitarlos son: -Glomerulonefritis (especialmente rápidamente progresiva) -Hemorragia pulmonar (especialmente síndromes neumorrenales) -Vasculitis cutánea con afectación sistémica -Nódulos pulmonares múltiples -Enfermedad crónica destructiva de vías aéreas superiores -Sinusitis u otitis crónicas -Estenosis traqueal -Estenosis subglótica -Mononeuritis múltiple o neuropatías periféricas -Masas retroorbitrarias. Así mismo, los ANCA pueden solicitarse ante la sospecha de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y otras enfermedades autoinmunes asociadas con su aparición (Colangitis Esclerosante Primaria, Hepatitis Autoinmune tipo I )

2 El consenso internacional sobre ANCA en cuanto a la determinación e informe de los mismos establece que la demostración más fácil de ANCA es usar una combinación de inmunofluorescencia indirecta (IFI) de neutrófilos procedentes de sangre periférica normal y ensayos por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISAs) para detectar la especificidad de los ANCA para proteinasa 3 (PR3) y para mieloperoxidasa (MPO). En el caso del seguimiento de pacientes conocidos positivos se recomienda usar los niveles obtenidos por ELISA y no títulos de IFI. Al igual que en el estudio de otros anticuerpos determinados en el laboratorio, se debería incluir en el informe de resultados: - Técnica utilizada. - Sustrato y título en el caso de la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). -Unidades - Valores de referencia (VR) (a ser posible realizados por el propio laboratorio en su población) - Sensibilidad y especificidad, VPP, VPN, cocientes de probabilidad si es posible*. -Información sobre la participación en control de calidad externo europeo*. *Estos datos podrían incluirse en el catálogo de técnicas del laboratorio consultable vía WEB si el hospital dispone de ella para no alargar el informe. Comentarios a los Resultados de la IFI y ELISA Basándonos en las premisas de que la determinación de ANCA debería restringirse a aquellos pacientes con sospecha de

3 las enfermedades que hemos citado en las que tienen implicación estos anticuerpos, los comentarios a realizar en función del resultado serían: Resultado ANCA Negativo Comentario: Este resultado es compatible con ausencia de vasculitis de pequeño vaso o pacientes en tratamiento o estado inactivo de GW, PAM (y su variante renal limitada)y SCS. También pueden resultar negativos en pacientes con arteritis de la temporal, Púrpura de Henoch-Schönlein, o vasculitis crioglobulinémica y en la mayor parte de pacientes con poliarteritis nodosa (PAN). Resultado ANCA Positivo En el caso de que se realice la IFI en primer lugar y salga positiva debemos realizar seguidamente un ensayo para detectar la especificidad de esos ANCA, pero si necesitáramos informar el resultado de la IFI, en espera del comentarios en el informe serían los siguientes: -Resultado C-ANCA Positivo resultado del ELISA los Comentario: Este patrón sugiere, pero no diagnóstica Granulomatosis de Wegener, Poliangitis Microscópica (y su variante renal limitada) y el Síndrome de Churg-Strauss. Para un resultado definitivo es necesario realizar la determinación correspondiente para detectar la especificidad de los ANCA. -Resultado P-ANCA positivo Comentario: Este patrón es compatible con PAM (y su variante renal limitada) y en algunos casos de GW y SCS. No obstante, también lo podemos encontrar en enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades autoinmunes. Para un informe definitivo hay que esperar a la realización de los ensayos correspondientes para determinar la especificidad de los ANCA.

4 En el caso de ANA positivos, estos interfieren la observación de los P-ANCA por IFI, por ello se deberá realizar la determinación de los anti-mpo para la confirmación del resultado. -Resultado ANCA Atípico positivo Comentario: Este patrón no se asocia generalmente a GW, PAM (y su variante renal limitada) y el SCS. Es compatible con infecciones crónicas, enfermedad inflamatoria intestinal u otras enfermedades autoinmunes. Una vez realizados los ensayos para la determinación de anti- MPO y anti-pr3 los comentarios para el informe definitivo serían los siguientes: *Resultado C-ANCA positivo con PR3 positivo o MPO positivo Comentario: Este resultado es compatible con GW, PAM (y su variante renal limitada) y el SCS. El diagnóstico debería ser confirmado histológicamente, siempre que fuera posible. Aquellos pacientes con vasculitis sistémicas en los que se positivizan los ANCA existe una mayor probabilidad de recaída. *Resultado C-ANCA positivo con PR3 o MPO negativo o débilmente positivo Comentario: Este resultado puede ser compatible con pacientes afectos de GW, PAM (y su variante renal limitada) y el SCS, tratados, en fase inactiva o en fase de recaída. Estos resultados pueden aparecer así mismo en pacientes con infecciones crónicas y ocasionalmente en enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades autoinmunes donde su significado clínico no está claro. *Resultado P-ANCA positivo con MPO positivo

5 Comentario: Este resultado es compatible con PAM (y su variante renal limitada), SCS y en ocasiones con GW. El diagnóstico debería ser confirmado histológicamente, cuando fuera posible. Aquellos pacientes con vasculitis sistémicas en los que se positivizan los ANCA existe una mayor probabilidad de recaída. *Resultado P-ANCA positivo y MPO negativo o débilmente positivo Comentario: Estos resultados son compatibles con pacientes tratados, en fase inactiva o en fase de recaída afectos de PAM (y su variante renal limitada), GW, y el SCS. También pueden darse estos resultados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades autoinmunes donde su significado clínico no está claro. *Resultado ANCA Atípico positivo con PR3 y MPO negativo o débilmente positivo Comentario: Este resultado puede aparecer en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades autoinmunes donde su significado clínico no está claro y en pacientes con infecciones crónicas. Estos resultados no son compatibles con GW, PAM (y su variante renal limitada) y el SCS. *Resultado ANCA Atípico positivo con MPO positivo Comentario: No se podría poner comentario, ya que este resultado es muy raro. Habría que confirmar el resultado en un plazo prudencial de tiempo. Puede producirse en vasculitis inducida por fármacos. *Resultado C-ANCA negativo con PR3 positivo débil o P-ANCA negativo con MPO positivo débil Comentario: Estos resultados podemos encontrarlos en pacientes con GW, PAM (y su variante renal limitada), y el SCS tratados, en fase inactiva o de recaída.

6 También pueden verse en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades autoinmunes donde su significado clínico no está claro. ANCA no solicitados ante sospecha de Vasculitis -Solicitud de ANCA en pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal: C-ANCA positivo con PR3 o MPO negativo o débilmente positivo P-ANCA positivo y MPO negativo o débilmente positivo ANCA Atípico positivo con PR3 y MPO negativo o débilmente positivo C-ANCA negativo con PR3 positivo débil o P-ANCA negativo con MPO positivo débil Comentario: Los ANCA en la EII se presentan preferentemente en la colitis ulcerosa (CU) ( %) y raramente en la enfermedad de Crohn (EC) (8-30%). La distribución de los ASCA (anticuerpos Anti-Saccharomyces cerevisiae) es justamente inversa, por lo que la determinación conjunta de ambos tipos de anticuerpo parece ser de utilidad en la EII: ANCA Negativo+ ASCA Positivo Comentario: Estos resultados tienen un valor predictivo positivo de un 75% para el diagnóstico de EC. -Solicitud de ANCA en pacientes con hepatopatías crónicas autoinmunes: Los ANCA son positivos en un 42-74% de pacientes afectos de hepatitis autoinmune (HA), en un 50-65% de colangitis esclerosante primaria (CEP) y en un 26-39% de las cirrosis biliares primarias (CBP).

7 Los ANCA con patrón citoplasmático asociados a los anti-bpi (Proteína Bactericida Incrementadora de la Permeabilidad) se encuentran en la HAI y parece ser que su positividad se considera generalmente como un dato de peor pronóstico. -Solicitud de ANCA en artritis reumatoide y otras artropatías: La sensibilidad de los ANCA en la AR publicada oscila entre el 16 y el 68%. Se ha sugerido que podrían utilizarse como marcador temprano indicativo de una evolución más agresiva de la enfermedad. Otras artropatías con frecuente aparición de ANCA son las artritis reactivas, la artritis crónica juvenil y la espondilitis anquilosante. -Solicitud de ANCA en pacientes con Lupus Eritematoso: La prevalencia de ANCA en estos pacientes oscila entre el 25 y el 69%. Parece que hay datos que los correlacionan positivamente con la actividad de la enfermedad renal y con la presencia de diferentes manifestaciones clínicas (serositis, Raynaud ) -Solicitud de ANCA en pacientes con Fibrosis Quística (FQ): Los ANCA con patrón citoplasmático asociados a los anti-bpi se encuentran también en la FQ. Parece ser útil al seleccionar a aquellos pacientes que tendrán un curso más tórpido de su enfermedad. -Solicitud de ANCA en pacientes infectados: Los ANCA pueden positivizar en pacientes con FQ e infección por Pseudomonas y en pacientes con hepatitis C, donde parece relacionarse su positividad con anemia, peor perfil hepático y mayor afectación cutánea. También en pacientes con endocarditis infecciosa, en pacientes VIH positivos, tuberculosis, malaria y amebiasis invasiva. -ANCA positivos inducidos por tóxicos: Medicamentos relacionados con la positividad de los ANCA de forma idiosincrásica son: el

8 propiluracilo, la hidralacina y el alopurinol. Pueden aparecer otros anticuerpos simultáneamente (antihistonas y anticardiolipinas) Habitualmente al dejar el tratamiento remite la clínica y desaparecen los anticuerpos. Más de un 50% de pacientes con lesiones de la línea media inducidas por cocaína (LLMIC) tienen ANCA positivos. Debido a la similitud clínica con la Granulomatosis de Wegener, se puede establecer un análisis diferencial ya que los C-ANCA de los pacientes con Wegener tienen especificidad principalmente PR3, mientras que en los enfermos con LLMIC tienen habitualmente patrón P-ANCA atípico, teniendo especificidad para la Elastasa. También pueden aparecer ANCA positivos en neumoconiosis (sobre todo en silicosis y asbestosis), suele ser un patrón.p -ANCA con especificidad MPO y frecuentemente con clínica vasculítica. Bibliografía 1-Savige J et al. International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies.Am J Clin Pathol 1999;111: Savige J et al. Addendum to the International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies. Quality control guidelines, comments, and recommendations for testing in other autoimmune diseases. Am J Clin Pathol 2003;120: Christine Castro, DO, and Mark Gourley, MD Bethesda, Md. Diagnostic testing and interpretation of tests for Autoimmunity. J Allergy Clin Immunol Feb;125(2 Suppl 2).

9 4. Flores-Suárez LF. Utilidad de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo en reumatología. Reumatol Clin A. Eirasa, L. Vizcaínob y P. Eirasb. Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo en enfermedades distintas a las vasculitis idiopáticas: correlaciones clínicas y especificidades antigénicas. Rev Clin Esp. 2007;207(7): Taller de Autoinmunidad 2013 de la Sociedad Española de Inmunología. Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo. Inmunología 2013;32: Savige J et al. What do antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) tell us?. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005; 19 (No. 2): ,.