PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO

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1 P.O. Box 9 PROPÓSITO: PROGRAMA DE SERVICIOS CON DESCUENTO El Distrito de Salud del Condado de Morrow, que incluye al Hospital Pioneer Memorial, la Clínica Pioneer Memorial, la Clínica Irrigon Medical, la Ambulancia del Condado de Morrow y Pioneer Memorial Home Health and Hospice, NO negará atención de salud NECESARIA a un individuo debido a su incapacidad para pagar. QUIÉN PUEDE SOLICITAR? Se alienta a los pacientes, partes responsables, familiares o proveedores a solicitar el descuento. El monto del descuento se basa en el tamaño de la familia y el ingreso. QUÉ SERVICIOS ESTÁN CUBIERTOS? Todos los servicios hospitalarios y de salud califican para el subsidio, EXCEPTO: a) Procedimientos y pruebas electivas y cosméticas; b) Servicios en los cuales la factura total del Distrito es de $25.00 o menos. DE CUÁNTO ES EL DESCUENTO? Dependiendo de sus ingresos anuales y cantidad de dependientes, los descuentos se proporcionan en una escala móvil hasta el 100% de su factura, excepto por una tarifa mínima de $ Sírvase consultar la tabla adjunta para obtener un ejemplo. DÓNDE SE SOLICITA? Se adjunta una solicitud y lista de control. Se puede obtener más información de la Oficina de negocios o el Recepcionista en el hospital o clínica, o llamando al o Los formularios y la información también están disponibles en nuestro sitio Web en Envíe las solicitudes por correo a: Business Office, PO BOX 9, Heppner OR Deje las solicitudes en: Hospital Pioneer Memorial, Pioneer Memorial Home Health & Hospice, Clínica Pioneer Memorial o Clínica Irrigon Medical Información sobre descuentos

2 P.O. Box 9 MONTO DE INGRESO ANUAL Y DESCUENTOS DE ESCALA MÓVIL Pago requerido Tamaño de la familia 1 Tarifa mínima de $25.00 Tarifa mínima de $ % 50% 75% 90% Pago completo $ 11,490 $ 14,363 $ 17,235 $ 20,108 $ 22,980 $ 28,725 $ 28,726 2 $ 15,510 $ 19,388 $ 23,265 $ 27,143 $ 31,020 $ 38,775 $ 38,776 3 $ 19,530 $ 24,413 $ 29,295 $ 34,178 $ 39,060 $ 48,825 $ 48,826 4 $ 23,550 $ 29,438 $ 35,325 $ 41,213 $ 47,100 $ 58,875 $ 58,876 5 $ 27,570 $ 34,463 $ 41,355 $ 48,248 $ 55,140 $ 68,925 $ 68,926 6 $ 31,590 $ 39,488 $ 47,385 $ 55,283 $ 63,180 $ 78,975 $ 78,976 7 $ 35,610 $ 44,513 $ 53,415 $ 62,318 $ 71,220 $ 89,025 $ 89,026 8 $ 39,630 $ 49,538 $ 59,445 $ 69,353 $ 79,260 $ 99,075 $ 99,076 Para cada persona adicional, $ 4,020 $ 5,025 $ 6,030 $ 7,035 $ 8,040 $ 10,050 $ 10,051 agregue Basado en las Pautas del DHHS, efectivas el 3/25/2013 Ejemplo: Si tiene 4 miembros en su familia con un ingreso total de $36,000, se le requerirá que pague el 25% de la factura total. Información sobre descuentos

3 P.O. Box LISTA DE CONTROL DE SERVICIOS CON DESCUENTO Una persona que desee solicitar el Programa de servicios con descuento debe presentar lo siguiente: Solicitud de servicios con descuento completada Prueba de seguro o haber presentado una solicitud de Cover Oregon o cobertura de Medicare (si se denegó la cobertura, sírvase incluir una copia de la carta de denegación) Verificación de ingresos, incluyendo copias de los 3 comprobantes de pago más recientes, 3 resúmenes bancarios más recientes y la declaración de impuestos del año anterior. Resumen de beneficios del seguro social, si corresponde. Copia de la licencia de conducir estatal, tarjeta de identificación estatal u otra identificación con fotografía. Puede enviar por correo o traer sus originales de los documentos anteriores y se le harán copias gratuitas y devolverán los originales. Si su solicitud de Cover Oregon o Medicare está incompleta, deberá realizar arreglos de pagos regulares con el personal de la Oficina de negocios de pacientes. Llame a la Oficina de negocios de pacientes al o para obtener asistencia con este programa Envíe las solicitudes por correo a: Business Office, PO BOX 9, Heppner OR Deje las solicitudes en: Hospital Pioneer Memorial, Pioneer Memorial Home Health & Hospice, Clínica Pioneer Memorial o Clínica Irrigon Medical

4 P.O. Box SOLICITUD DE SERVICIOS CON DESCUENTO INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE Números de teléfono Dirección de correo Número de seguro social Información del plan de seguro de salud y número de identificación del asegurado Empleador actual Por favor, enumere a su esposo/a o pareja de hecho y dependientes menores de 18 años Usted Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento Cónyuge/Pareja doméstica

5 Ingreso anual del hogar Ingrese los montos reales en dólares Fuente de ingresos Salarios brutos, salarios, propinas, etc. Seguro social, pensión, anualidad, beneficios de VA Pensión alimenticia, manutención de hijos, asignaciones militares Ingreso por trabajo independiente Renta, interés, dividendos y otros ingresos Usted Cónyuge/ Pareja Total INGRESO TOTAL Documentación requerida para presentar con la solicitud Identificación (proporcionar una) Seguro Ingreso (proporcionar todas) Licencia de conducir estatal, tarjeta de identificación estatal u otra identificación con fotografía Tarjetas de seguro, solicitud pendiente de seguro o evidencia de negación de cobertura de Cover Oregon o Medicare, si corresponde 3 comprobantes de pago más recientes de todos los miembros del hogar 3 declaraciones bancarias más recientes Devolución de impuestos del año anterior Resumen de beneficios del seguro social (si corresponde) Certifico que el tamaño de la familia y la información de ingresos mostrados arriba son correctos. (En letra de molde) Fecha Firma Patient Name(s) OFFICE USE ONLY Date Approved Discount % Approved by 2

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