CIRUGÍA REFRACTIVA INTRAOCULAR, CONCEPTO, TERMINOLOGÍA, OBJETIVOS

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1 CAPÍTULO 1 CIRUGÍA REFRACTIVA INTRAOCULAR, CONCEPTO, TERMINOLOGÍA, OBJETIVOS Rafael Martínez-Costa, Ángel Luis Cisneros I. EVOLUCIÓN DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA EN LA MIOPÍA Se sabe que la palabra Miopía etimológicamente describe la conducta de personas miopes intentando enfocar objetos que están a distancia usando el efecto de hendidura estenopeica, que consiste en reducir la apertura palpebral y conseguir más claridad en la visión lejana. Hoy en día, el reto futuro es mejorar el estilo de vida del miope, cuyo sufrimiento arranca desde la minificación de las imágenes, inducida por los cristales cóncavos y porque el porte de lentillas puede fracasar con el tiempo. Por cirugía refractiva intraocular, entendemos todas aquellas técnicas que persiguen la eliminación de las dioptrías actuando en el interior del ojo. Suelen estar dirigidas a miopías elevadas, llamadas «patológicas» o «magnas», que tienen como rasgo común el presentar un tamaño anteroposterior del globo ocular igual o mayor de 25 mm. En dioptrías serían de 6 a 7 las que marcan el umbral de los grandes miopes. Además del defecto refractivo, en estos sujetos pueden aparecer en mayor o menor grado, unas alteraciones en el fondo de ojo que son: el creciente miópico peripapilar, la papila inclinada u oblícua, la palidez albinoide del polo postrerior, el aspecto disociado de la red coroidea y una lesión específica que es el estafiloma posterior, que llega a dar el aspecto de coroidosis atrófica. Con el paso del tiempo, esta distensión del fondo de ojo puede dar lugar a complicaciones: hemorragias, mancha de Fuchs, neovasos subepiteliales, desgarros y desprendimientos de retina, etc. Todo ello compromete seriamente la función visual. Hay dos grupos de técnicas quirúrgicas: a) las que mediante la extracción del cristalino transparente persiguen corregir el defecto refractivo (Extracción de cristalino transparente); y b) las que pretenden modificar la refracción mediante la colocación de un implante en cámara anterior o en cámara posterior sin actuar sobre el cristalino (implantes fáquicos). Entre estos últimos, a su vez hay varias posibilidades: Implantes fáquicos de cámara anterior y apoyo angular. Implantes fáquicos de cámara anterior e inserción iridiana. Implante fáquico de cámara posterior. De todos ellos, hay varios modelos que se han desarrollado a lo largo de su corta existencia, dando lugar a diferentes vías de investigación que continúan actualmente abiertas. II. LA CIRUGÍA REFRACTIVA INTRAOCULAR EN LA MIOPÍA A lo largo de la historia, la preocupación por mejorar la calidad de la visión de los sujetos con problemas refractivos, ha sido constante, conocemos por tradición que los chinos dormían con bolsitas de arena sobre la córnea, para inducir un aplanamiento de la misma, y así reducir su miopía (1). Aparte de antecedentes muy antiguos, hay muchas otras aportaciones completamente empíricas y muchas técnicas no estandarizadas ni reproductibles. La aportación más positiva de esta historia antigua de la cirugía refractiva, es que consigue sentar las bases y conocer una serie de principios que se concretan a finales del siglo XIX y permiten que al principio de la déca-

2 14 1. Cirugía refractiva intraocular: concepto, terminología, objetivos da de los ochenta del siglo XX, se produzca la eclosión de técnicas, unas dirigidas a modificar el poder dióptrico de la córnea, y otras que persiguen actuar en el interior del globo ocular y que son las que nos ocupan. II.1. EXTRACCIÓN DE CRISTALINO TRANSPARENTE Desde 1858, a raíz de los estudios de Adolf Weber en Alemania, se conocen las indicaciones teóricas de la extracción del cristalino transparente en la corrección de las miopías elevadas. Este mismo autor, pone en práctica sus teorías, pero la comunidad oftalmológica internacional, muestra grandes reticencias a la difusión de estas técnicas, lo cual se explica al considerar la importante incidencia de complicaciones quirúrgicas en aquella época, especialmente infecciosas y retinianas. Más tarde es Fukala en Austria en 1889, tras el comienzo de las técnicas de asepsia y esterilización, el primero que presenta resultados y comienza a popularizar esta cirugía en Europa. A pesar de ello, la sombra del desprendimiento de retina lastra el desarrollo de esta cirugía. A partir de 1900 se abandona, una vez más por culpa de las complicaciones, especialmente retinianas (2). En la década de los 80, Vercella en Italia, impulsa otra vez más esta cirugía con la ayuda de la micro instrumentación que conlleva un menor traumatismo operatorio y una menor incidencia de complicaciones retinianas. Menezo, con la ayuda de la cirugía extracapsular primero, la facoemulsificación después, y además con el perfeccionamiento de los biomateriales y los diseños de lentes de baja potencia que se adaptan especialmente a estos ojos (3), se convierte en pionero al publicar sus resultados en No obstante, todavía hoy son estas intervenciones objeto de controversia, especialmente si tenemos en cuenta que la incidencia de complicaciones asociadas a desprendimiento de retina son mal conocidas, y menos aún las de las hemorragias maculares miópicas relacionadas con la intervención. II.2. IMPLANTES FÁQUICOS EN LA MIOPÍA II.2.1. De cámara anterior Los iniciadores de estas intervenciones son Worst y Fechner que en 1986, y respaldados por los buenos resultados de las lentes intraoculares en la afaquia, implantan una lentilla bicóncava de soporte iridiano en un ojo fáquico (4). Nosotros hemos aquilatado una amplia experiencia en su utilización desde 1989 (5,6). Un año después de Worst, Praeger propone una lente con forma de «araña» de cristal con hápticos de poliamida (7). Estas lentes fueron empleadas por Momose en Japón y se efectuó un seguimiento de las mismas (8,9), pero al parecer no tuvieron demasiado éxito por el peso del cristal y la baja resistencia de la poliamida que hacía que no fuesen estables. Otro impulsor muy importante de esta cirugía es Baikoff, quien al final de los ochenta, y basándose en la lente de afaquia Multiflex de Kelman para cámara anterior, modifica sus características y crea una lente de apoyo angular que se hace muy popular aunque modificará su diseño en muchas ocasiones (10-12). II.2.2. De cámara posterior Fyodorov en 1985, diseña e implanta la primera lente de silicona precristaliniana y retroiridiana y marca el comienzo de una generación de implantes fáquicos que se sitúan aún más cerca del cristalino (13). El modelo implantado tenía una forma de «collar button» o botón de camisa. Se trata de una lente monobloque de silicona con una pequeña zona óptica cóncava de 3 mm, que se ubica en el área pupilar de la cámara anterior y es fijada a través de un puente a los hápticos que se alojan en la cámara posterior. Esta pequeña zona óptica, causaba visión de halos nocturnos, deslumbramiento y diplopía monocular, por lo que se buscaron modificaciones en el diseño de la misma. Así, en 1990, Fyodorov comienza a implantar un segundo modelo de lente de cámara pos-

3 1. Cirugía refractiva intraocular: concepto, terminología, objetivos 15 terior. Su zona más ancha es alrededor de 5,5-6 mm, con una zona central abovedada cuya zona óptica efectiva es de 3,5-4,5 mm y se engarza en un háptico de forma rectangular y estrecho. Tiene 0,6 mm de espesor y diferentes longitudes (de 11,5 a 12,5 mm) (14,15). Este diseño es muy parecido a las lentes para afaquia tipo IOGEL usadas para la afaquia; excepto que la óptica es cóncava en su cara anterior y planocóncavo en su superficie posterior. También nosotros hemos evaluado estas lentes de silicona implantables, y en varias publicaciones las llamamos «lentes epicapsulares». En realidad estas lentes estan basadas en la de Fyodorov, pero desarrolladas por Fechner y fabricadas por Adatomed, GmbH, Munich, (actualmente Bausch & Lomb) (16). Un avance más supone la introducción de nuevos componentes en la manufactura de la lente, su composición es una mezcla de tejido porcino y sintético, que se llama colámero. Estas lentes en terminología anglosajona se les denominan con el acrónimo I.C.L. «lentes de contacto implantables» (Staar Surgical Co). Actualmente está en desarrollo un nuevo prototipo comercializado por Ciba, son las PRL. Nuestra experiencia nos demuestra que aunque los resultados inciales son muy buenos, casi la totalidad de los pacientes a los que implantamos estas lentes, desarrollan a largo plazo una catarata que obliga a reintervenirlos. Este escollo de las alteraciones del cristalino a largo plazo, ha visto una luz al final del camino con la Biomicroscopia Ultrasónica que ha dado un gran impulso en la modificación de la geometría para evitar el contacto con el cristalino. III. LA CIRUGÍA REFRACTIVA INTRAOCULAR EN LA HIPERMETROPÍA Aunque los primeros intentos de corregir la hipermetropía son de hace más de 100 años, no es hasta muy recientemente, cuando el desarrollo de las técnicas quirúrgicas permite avances en este campo y sus resultados comienzan a parecerse aunque aún de lejos en términos de efectividad a los que ya se conocen en la miopía. En los últimos 10 años, el número de publicaciones que hacen referencia al tratamiento de la hipermetropía, es sensiblemente inferior al de los que tratan la miopía, la explicación de ello, hay que buscarla en la fisiología, demografía y factores socioeconómicos. Efectivamente, la hipermetropía permite una mejor visión no corregida que la miopía en sujetos de hasta 30 años y el número de hipermétropes es muy inferior al de miopes. Sin embargo, los cambios demográficos, hacen que tengamos un importante volumen de pacientes mayores de 40 años que sí tienen grandes dificultades al aparecer la presbicia. Como en la miopía, las nuevas técnicas, se dirigen fundamentalmente a modificar la superficie de la córnea con la finalidad de aumentar su poder dióptrico en la zona central. Este grupo de técnicas no tiene los resultados esperados, porque conseguir una zona de mayor poder dióptrico en el centro de la córnea, es más difícil que disminuir las dioptrías en la misma zona. Afortunadamente, los resultados variables que se obtienen con todas las técnicas corneales, nada tienen que ver con los excelentes resultados de la cirugía intraocular en hipermétropes (17). Al igual que en la miopía, hay dos grupos de técnicas quirúrgicas intraoculares, el esquema es idéntico: a) las que pretenden modificar la refracción mediante la colocación de un implante en cámara anterior o en cámara posterior sin actuar sobre el cristalino (implantes fáquicos); y b) las que mediante la extracción del cristalino transparente persiguen corregir el defecto refractivo (extracción de cristalino transparente) Entre los primeros, a su vez hay varias posibilidades: Implantes fáquicos de cámara anterior y apoyo angular. Implantes fáquicos de cámara anterior e inserción iridiana. Implante fáquico de cámara posterior. III.1. IMPLANTES FÁQUICOS EN LA HIPERMETROPÍA III.1.1. De Cámara Anterior Las mejor estudiadas son las lentes Artisan de hipermetropía, que deben ser implantadas des-

4 16 1. Cirugía refractiva intraocular: concepto, terminología, objetivos pués de un estudio minucioso de la cámara anterior, los resultados refractivos son muy buenos, aunque podría haber mayor pérdida endotelial que con los implantes miópicos. Se han referido de modo aislado otras complicaciones como catarata, glaucoma y descompensación endotelial en porcentajes similares a los casos de miopía (18,19). Se han empleado también lentes de cámara anterior tipo Baikoff o Nuvita, pero la experiencia es limitada debido a las peculiaridades anatómicas del segmento anterior de los hipermétropes que hacen poco recomendable el empleo de dichas lentes. III.1.2. De Cámara Posterior Aquí se han ensayado lentes de colámero tipo ICL fabricadas por Staar, la serie más importante es de Davidorf y Zaldivar (20). Los problemas encontrados son similares a las ICL en miopía, aunque hay una mayor incidencia de glaucomas por bloqueo pupilar hecho que da gran importancia a la realización de iridotomías profilácticas intraoperatorias. III.2. EXTRACCIÓN DE CRISTALINO TRANSPARENTE Los resultados con este tipo de intervenciones son muy buenos en sujetos mayores de 40 años, y hay bastantes estudios sobre el tema (21-24). No parecen ponerse de acuerdo los autores acerca de si los resultados son mejores en los hipermétropes de menos de 4 o en los de más de 4 dioptrías. El hecho curioso que llama la atención es que tal vez esta cirugía está más frenada por razones deontológicas que su homónima en el caso de los miopes, eso hace que en algún caso se emplee el eufemismo de «Lensectomía Refractiva Intraocular» (24), explicando que se trata no de una extracción de cristalino transparente, sino de un cristalino que ya tiene ciertas opacidades y además de que son sujetos que ya presentan síntomas de presbicia, en definitiva que el hecho de embarcarse en esta aventura quirúrgica, presenta una cierta justificación. Las complicaciones de estas intervenciones no difieren mucho con las de la cirugía convencional de la catarata, aunque debido a la estrechez de la cámara anterior, puede llegar a ser difícil realizar la facoemulsificación. Merece especial mención el cálculo de la lente intraocular a implantar, que precisa de fórmulas específicas (25), además muchos casos necesitan lentes de más de 30 dioptrías y por eso se pueden implantar dos lentes que, por otra parte, parece ser que dan mayor calidad de visión que una sola lente de más de 30 D, aunque estos temas están aún constantemente en discusión (26,27). BIBLIOGRAFÍA 1. Menezo JL, Cisneros A, Harto M: Cirugía de la Miopía. Salvat, Barcelona 1986; Seiler T: Clear Lens Extraction in the 19th century, an early demonstration of premature dissemination. J Refract Surg, 1999; 15: Menezo JL, Cisneros A, Harto M: Extracapsular cataract extraction and implantation of a low power lens for high myopia. J Cataract Refract Surg 1988; 14: Van der Heijde GL, Fechner PU, Worst JG: Optische Konsequenzen der implantation einer negativen intraokularlinse bei myopen patienten. Klin Mbl Augenheilk 1988; 193: Cisneros AL, Cervera M, Hueso J, Menezo JL: Lentes de Worst-Fechner en la alta miopía. Microcirugía Ocular. 1994; 2: Cisneros A, Martínez-Costa R, Menezo J.L et al: Lentes faquicas y alta miopía: Resultados a medio y largo plazo. Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 1995; 69: Praeger DL: Phakic myopic intraocular lens. An alternative to keratolenticulo-refractive procedures. Ann Ophthalmol 1988; 20: Praeger DL: Innovations and creativity in contemporary ophthalmology. Preliminary experiencie with the phakic myopic intraocular lens. Ann Ophthalmol 1988; 20: Praeger DL, Momose A, Muroff LL: Thirty-six months follow-up of a contemporary phakic intraocular lens for the surgical correction of myopia. Ann Ophthalmol 1991; 23: Baikoff G, Joly P: Correction chirurgicale des fortes myopies par implants phakes de chamber antérieure. Principes et résultats. Bull Soc Belge Ophtalmol, 1989; 233: Baikoff G, Joly P: Comparison of minus power anterior chamber intraocular lenses and myopic epikeratoplasty in phakic eyes. Refract Corneal Surg 1990; 6:

5 1. Cirugía refractiva intraocular: concepto, terminología, objetivos Baikoff G: The refractive IOL in a Phakic eye. Ophthalmic Pract 1991; 9: Fyodorov SN Zuyev VK: Tumanyan ER: Modern approach to the stagewise complex surgical therapy of high myopia.transactions of International Symposium of IOL implantation and Refractive Surgery. Moscow, RSFSP Ministry of Health 1987; Fyodorov S N, Zuyev VK, Tumanyan ER, et al: Analysis of long-term clinical and functional results of high myopia. Ophthalmosurgery (Moscow) 1990; 3: Fyodorov SN, Zuyev VK, Aznabayer BM:Intraocular correction of high myopia with negative posterior chamber lens. Ophthalmosurgery. 1991; 3: Salinas E, Martínez-Costa R, Cisneros A et al: Lentes de silicona epicapsulares para la corrección de la miopía. Estudio experimental en conejos. Resultados iniciales. Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 1997; 72: Sher NA: Hyperopic refractive surgery. Current Opinion in Ophthalmology 2001; 12: Hardten DR: Phakic iris claw artisan intraocular lens for correction of high myopia and hyperopia. Int Ophthalmol Clin 2000; 40: Fechner PU, Singh D, Wulff K: Iris-claw lens in phakic eyes to correct hyperopia: preliminary study. J Cataract Refract Surg 1998; 24: Davidorf JM, Zaldivar R, Oscherow S: Posterior chamber phakic intraocular lens for hyperopia of +4 to +11 diopters. J Refract Surg 1998; 14: Siganos DS, Pallikaris IG. Clear lensectomy and intraocular lens implantation for hyperopia from +7 to 114 diopters. J Refract Surg 1998; 14: Siganos DS, Pallikaris IG, Siganos CS. Clear lensectomy and intraocular lens implantation in normally sighted highly hyperopic eyes. Three-year follow-up. Eur J Implant Refract Surg 1995; 7: Lyle WA, Jin GTC. Clear lens extraction to correct hyperopia. J Cataract Refract Surg 1997; 23: Fink AM, Gore C, Rosen ES: Refractive Lensectomy for Hyperopia. Ophthalmology 2000; 107: Hoffer KT. The Hoffer Q formula: a comparison of theoretic and regression formulas. J Cataract Refract Surg 1993; 19: Holladay JT, Gills JP, Leidlein J, Cherchio M. Achieving emmetropia in extremely short eyes with two piggyback posterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology 1996; 103: Shugar JK, Lewis C, Lee A. Implantation of multiple foldable acrylic posterior chamber lenses in the capsular bag for high hyperopia. J Cataract Refract Surg 1996; 22(Suppl 2):