Tratamiento de osteoporosis en pacientes añosos costo-beneficio

Transcripción

1 Tratamiento de osteoporosis en pacientes añosos costo-beneficio Luisa Plantalech Sección osteopatías metabólicas Servicio de endocrinología Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Nuevos criterios Anciano = FRAGILIDAD = edad avanzada osteoporosis : pérdida de la masa ósea sarcopenia : pérdida masa muscular vulnerabilidad para las caídas múltiples co-morbilidades Compleja interrelación entre estas variables que incrementa el riesgo de fracturas ES UN SINDROME GERIATRICO

3 Que sucede en el hueso del anciano Biología ósea Aumento medula ósea adiposa Disminución periostio (cortical ) Micro-fracturas Perforaciones Hiperparatiroidismo secundario Hipovitaminosis D Absorción intestinal deficiente de calcio Declinación de la función renal (calcitriol) MO periostio cortical

4 VITAMINA D MALA ABSORCION DE CALCIO Ca U MIOPATIA MIOSTATINAS Y ACTIVINAS HIPOCALCEMIA ESTROGENOS HIPERPARAT. SECUNDARIO H CREC-IGF1C-IGF1 CAIDAS REMODELACION OSEA OSTEOBLASTOS OSTEOPOROSIS FRACTURAS

5 Masa Muscular y SARCOPENIA Del griego SARX: carne PENIA: Pobreza Irwing Rosemberg 1989 Prevalente en la población anciana Síndrome caracterizado por progresiva y generalizada pérdida de masa y fuerza y/o función muscular, asociada a un alto riesgo de padecer: Impedimentos físicos Pobre calidad de vida Muerte Consenso Europeo 2010 Age and Ageing :

6 Sarcopenia Multifactorial Complicaciones Drogas Sedentarismo Co-morbilidades Reposo en cama Músculo es el reservorio del 60% de las proteínas del cuerpo En situación de stress se movilizan AAS (glutamina) del músculo al sistema inmune, hígado, intestino Caídas Trastornos en la marcha Fracturas óseas Alteraciones de las actividades del diario vivir Pérdida de independencia Aumento del riesgo de mortalidad

7 Curva de masa y fuerza muscular según los años SayerAA et al, J NutrHealthand Aging2008; 12:

8 Co-Morbilidades Impacto en Caídas /DMO / Fracturas Colon Emeric,C. Meet the professor ASBMR 2013 Meeting

9 Medicaciones para co-morbilidades y efectos sobre caídas DMO y Fracturas

10 Fracturas por Osteoporosis 4000 Hombres Mujeres Incidencia / personas / año Cadera Vértebra Colles Vértebra Cadera Colles >85 >85 Edad (años)

11 BliucD et al JAMA 2009 Mortalidad y fracturas por fragilidad Población Dubbo Australia de acuerdo a edad Mujeres Hombres personas / año Población general Población fracturada Población general Población fracturada Tasa de mortalidad / > >85 Edad (años) Edad (años) 2245 M y 1760 V 60 años /. Fx OPO= 952 M y 343 V

12 Mortalidad luego de fractura y re-fractura Dubbo Australia Bliuc D, JBMR Mujeres y 343 varones con Fx

13 Exceso de mortalidad luego de FxC Haentjens P,Annals of Int Med 2010, 152: Hazard para todas las causas Mortalidad en mujeres (IC 95%) Meses después de la fractura Hazard para todas las causas Mortalidad en hombres (IC 95%) Meses después de la fractura

14 CURVA DE SOBREVIDA DE KM EN MUJERES CON FX POR OPO SEGÚN TRATAMIENTO PARA OSTEOPOROSIS EN LA POBLACIÓN DUBBO AUSTRALIA MAYORES Y MENORES DE 75 AÑOS Center J et al JCEM 2011: 96:

15 Programa Cohorte histórica Cohorte Intervención 1/7/05 a 31/12/07 1/7/08 a 31/12/10 N: 483 N: 252 Total : 978 pacientes con Fx de cadera PARTICIPAN N: 178 (36%) NO PARTICIPAN N: 317 (64%)

16 P < Tiempo de sobrevida en meses C Histórica = 483 Edad 80,6 a / Cohorte Intervención edad 82,5 a CI participa = 178 Mujeres 792 CI No participa= 317 Varones 188

17 Bifosfonatos, Vitamina D y sobrevida ambas cohortes ns P < NS BF Si n= 376 / BF No = 627 Vit D Si n=117 / ViT D No = 347

18 Variables asociadas a mortalidad Análisis multivariado Variable HR IC 95% Valor de P Edad por año de incremento <0.000 Demencia <0.000 Diabetes <0.013 TTO con BF post FC <0.001 Genero masculino < ICC <0.000

19 NUTRICION

20 FACTORES NUTRICIONALES A CONSIDERAR EN LA VEJEZ DEFICIENCIA DE CALCIO DEFICIENCIA DE VITAMINA D DEFICIENCIA DE PROTEINAS DEFICIENCIAS DE OTRAS VITAMINAS VIT K VIT B VIT C

21 Calcio Deficiente absorción de calcio y de ingesta en la vejez Academia de Ciencias de USA recomienda 1200 mg/calcio para las personas > 70 años.

22 Vitamina D Diminución de la exposición al sol y síntesis en piel Escasos alimentos ricos en vit D 80% de la población mayor tiene niveles de vitamina d < 20 ng/ml Recomendaciones: ui / día en > 70 años y población normal y de riesgo.

23 Niveles de 25OHD en ancianos institucionalizados de Buenos Aires 25OHD ng/ml *** * ** Población total Mujeres Varones Inverno Verano *p< 0.001; **p < 0.02; ***p < Plantalech L. et a. MEDICINA, 1997

24 Niveles de Vitamina D en una población de pacientes con Fxde cadera Población 514 pacientes con Fx de cadera por fragilidad Edad 82,6 años ± 7,1 años

25 25OHD edad y tipo de fractura en pacientes con Fx de cadera * * n=173 n=289 n=52 * P < 0.01 anova

26 Niveles de Vitamina D y su relación con PTH y marcadores óseos PTHi vit D vs PTHi (OH) vitamina D NTX vit D vs NTX (OH) vitamina D R : p < R: -0,28 p < 0.001

27 Efecto de PTH 1-34 en los niveles séricos de 1,25 (OH)2 D3 y PTH en mujeres normales. Kiyamu HK, et al, JCEM,1997 Bajas dosis de calcitriol asociado a Vitamina D2/D3

28 Dietas y proteinas PROTEINAS adecuada Incrementada favorece la acidosis y la RESORCION OSEA Dieta proteico/calórica disminuida IGF-1 Dieta normo calóricas hipograsa Evitar sobrepeso que favorece: Médula ósea grasa /Infiltración muscular

29 FACTORES EXTRAESQUELETICOS Actividad fisica Evitar caidas

30 Rehabilitación en Osteoporosis Prevención de caídas Tipos de ejercicio utilizados en la prevención de caídas Ejercicios de equilibrio Ejercicios Funcionales Reeducación postural Ejercicios de Fortalecimiento Marcha Equilibrio Funcionales Fortalecimiento muscular Lancet 1999, 353:93-97 Ann Rheum Dis 2003; 79: J Muskuloskelet Neuronal Interact. 2006; 6: Am J Phys Med Rehabil. 2002; 81: Osteoporos Int. 2005; 16: Bone. 2002; 30: Cochrane Database Sys Review 2007, issue 4.

31 Rehabilitación en Osteoporosis Efecto de ejercicio sobre la masa ósea Osteocito: Función de mecanoreceptor El efecto es localizado sobre el lugar de carga Bone 2006,39: 1203 Aeróbicos sin carga esquelética (natación) no tendría efecto en DMO Mayo Clin Proc 1998, 73: Carga Carga Fortalecimiento para-espinales DMO columna, y fracturas vertebrales a 10 años. Bone 2002,30: Aeróbico con carga (elongación, fortalecimiento y caminatas):mejoría DMO columna y muñeca. Caminata evidenció mejora en DMO cadera Osteoporos Int 2005, 16:1117,Cochrane Library, Issue 2, 2005 Ejercicios de alto impacto presentó mejoría en DMO lumbar y cadera Ostoporos Int 2006,17:133. Osteoporos Int 1994,4: 72 Cochrane Database of System Rev Issue o Tracey H Exercise for preventive.

32 Fuerza de los músculos extensores de la columna a lo largo de la vida

33 Stronger Back Muscles Reduce the Incidence of Vertebral Fractures: A Prospective 10 Year Follow-up of Postmenopausal Women Ejercicios de resistencia progresiva ayudados con pesos aplicados sobre el dorso (bolsa de arena)

34 Prevenciónde caídas Medidas generales 1- Diagnóstico y correciónde comorbilidades: Visión Audición Neurológicos 2-Evaluar medicación concomitantequepuedaafectarbalance. 3-Diseñar un hogar a prueba de caídas: Evitar alfombras sueltas, cables que atraviesen pasillos, pisos encerados y lisos uso de luz de noche, cuarto de baño antideslizante con alfombras de goma autoadhesivas, manijas en bañeras. Ayuda marcha. Entrenamiento en AVD. 4-Uso de calzado adecuado con suela antideslizante (goma) Uso de calzado que se sujete al pie. NOF 2008, Lancet 1999, 353:93-97, Osteoporos Int 2003,14: S1-S22

35 EJERCICIO EN OSTEOPOROSIS La actividad física es un aspecto crítico del cuidado del paciente con osteoporosis. Ejercicio regular incrementa la masa ósea, fuerza, mejora el balanceo y la coordinación y reduce el riesgo de caída en 25% en personas mayores frágiles.

36 Tratamiento farmacológico

37 Grupo etario RRfxvert RR Fxno vetebrales RR Fxde cadera Estudio Alendronato 75años < 75 años RR:0.62 RR:0.49 Ensrud etal Arch IntMed1997 Alendronato Por lustros años Sin diferencias RR 0.55 FV Sin diferencias RR 0.47 Hoschberg Bone 2001 Risedronato POOL H/V/V Risedronato HIP >80 años > 80 años Sin cambios RR 0.86 RR a RR a RR 0.40 *fx vert previa Boonenet al JAG S2004 Mc ClungM NEJM 2001 Ibandronato >70 años 70 años RR 0.50 RR EttingerMPJ Rheumatol 2005 Zoledronato Zoledronato X73 años Post FC X 75 años 50% > 75 a RR 0.30 RR0.23 ** fx clinica RR 0.54 Fx clinica RR 0.75 RR 0.67 RR 0.73 RR 0.59 RR 0.70 Black et al NEJM 2007 Lyleset al NEJM 2007

38 Teriparatida en pacientes mayores y menores de 75 años FPT Boonen S et al J AM Geriatric Soc RR Fx Fx vertebrales y Fx no vertebrales según edad Λ DMO Lumbar y femoral según edad No hay diferencias

39 Ranelato de Estroncio Seeman JBNR 2006, 21: Pool : SOTi + TROPOS = Mujeres años, seguimiento 3 años

40 Denosumab Cumming S et al, NEJM : mujeres años

41 Indicación de tratamiento farmacológico para osteoporosis en los ancianos sin fracturas

42 Calculadores de probabilidad de riesgo de fractura FRAX (a diez años) Edad Sexo IMC Fx previa Antecedentes Fx cadera(padres) Fumador activo Uso crónico de corticoides Artritis Reumatoidea Osteoporosis secundarias DMO de Cuello femoral Abuso de alcohol GARVAN (a 5 y diez años) Edad Sexo Peso Historia de Fx previa Historia de caidas (+3 en 12 meses) DMO del cuello femoral

43 Modelo de co-morbilidades Dennison et al Bone FRAX + Co-morbilidades mujeres >55 años de Europa, EEUU, Canadá Australia

44 Estrategias de búsqueda apropiadas para tratamiento de osteoporosis para mujeres residentes de instituciones Greenspan S et al J Am Geriatr Soc :

45 Guías argentinas 2012 para el diagnostico y tratamiento de osteoporosis Schurman et al, Medicina 73:44.74 N factores Sin factores c a a a a Fx padres c c c a a Art Reum c ab a a a TBQ c ab a a a T score , años : 20 % a 10 años a= nivel inf al umbral b= supera el umbral (una combinación de factores que por si mismos no superan el umbral) c= supera el umbral b y c = requiere tratamiento

46 Indicaciones de tratamiento según guía NOF en USA y Update en NHANES Presencia de fractura de cadera o vertebral luego de los 20 años DMO T score Cuello Femoral o raquis -2.5 DMO T score Cuello Femoral o raquis -1 y -2.5 con probabilidad de fx de cadera a 10 años 3% o Fx mayor 20% (FRAX ).

47 Conclusiones El tratamiento de paciente anciano con osteoporosis es multifactorial El trabajo en equipo es necesario : geriátras,ortopedistas,kinesiologos, endocrinólogos. Evaluar co.morbilidades y fármacos asociados Siempre Calcio, D, actividad Física, dieta rica en proteinas

48 LUEGO DE UNA FRACTURA INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO La evidencia indica que el paciente con fractura acorta su sobrevida. Nuevas evidencias y algoritmos son necesarios desarrollar en los pacientes sin fracturas que presentan baja masa ósea.

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50 Caso 1

51 Historia clinica Una paciente de 80 años de edad es derivada para evaluación ósea por el ortopedista. Presentó dolor en cadera izquierda hace 8 meses y por fx incipiente le colocan un clavo placa. Refiere dolores al caminar, tiene dificultades para parase y sentarse Dolor exquisito en la región inguinal derecha No refiere fracturas No tiene antecedentes de litiasis renal

52 Medicada con enalapril por HTA leve y estatinas por dislipidemias y foxetina por depresión. Menarca 13 años, menpausia fisologica 51 años, 2 gestas y partos normales. Vive sola, en un departamento, en Bs As, se alimenta de manera poco ordenada, escasos lácteos y proteínas. Poco sociable, vive encerrada

53 Delgada Peso 49 kg Talla 1,59 m Marcha de con bastones Dificultada para pararse. TA 150/90

54 Imágenes

55 Estudios complementarios Datos paciente Valores normales Calcemia 8,3mg% 8,5-10,5 Fosfatemia 2,0 mg% 2,7-4,5 Creatininemia 0,6 mg% 0,7-1,2 Ca/cu 0,04 0,1-0,25 Reabsorción tubular de fosforo Fosfatasa alcalina 48 % > UI/ml 100 PTH 197 pg/ml OHD < 10 ng/ml > 30

56 Caso 2

57 Mujer 81 años MC: Consulta por dolor dorsal producido al levantar un cajonde ropa. A. Personales: Menopausia 42 años. Ciclos regulares, 2 gestas, normales, hijos. Buena ingesta lactea. Delgada. ACV (7/2003) sin secuela. Tratamiento previo alendronato 70 mg + sales de calcio por 4 años. A. Familiares: Madre fxde cadera a los 74 años. 3 hermanas con osteoporosis.

58 EXAMEN FISICO Examen físico: Dolor intenso a la percusión nivel vertebral dorsal con irradiación hacia abdomen mejora con reposo. Intensidad 8/10 Peso 69 kg Talla 1.67 m BMI: 24,7

59 RADIOGRAFÍAS: FRACTURA D8. RAREFACCIÓN ÓSEA GENERALIZADA RMN: APLASTAMIENTO D8 EN CUÑA hiperintensot2 y supresión grasa. Sin compromiso del CANAL MEDULAR Edema de partes blandas

60 Laboratorio 2004 Cr mg/dl 0,9 Ca mg/dl 9 Pmg/dl 3.6 PTHi pg/ml/ oh vitamina D ng/ml 6 Fal UI/ Ca/cr 24 hs 0,10 Cross laps nmol/ml 200 Proteinograma electroforético normal Ac para Enfermedad celiaca negativos. Eritro 28 Hemograma normal

61 Densitometría Osea g/cm2 T-sc Z-sc L2-L4 0, L1-L4 0, ,4 CF D 0, F total 0,

62 Caso 3

63 FRACTURA DE CADERA

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67 CASO 4

68 Historia clínica Mujer de 87 años derivada para evaluar risgo de fracturas SIN FRACTURAS HASTA LA FECHA Antecedentes de Madre con Fx de cadera Antecedentes personales ACV hace 5 años, dificultad en la marcha Dislipidemia Hipertension arterial Fibrilación auricular Hipotiroidismo

69 Medicaciones Acenocumarol Losartan Levotiroxina Rosuvastatina Omeprazol Bisoprolol Polper vascular Tiazidas + amiloride 25 mg Examen fisico Peso 56Kg Talla 1,54 Hemiparesia facial,braquial y crural dercha Lucida

70 DMO DMO T score Z score L1-L g/cm CF g/cm FT g/cm

71 Laboratorio Paciente Valores normales Calcemia mg% 8,8 8, Fosfatemia mg% 2.9 2,7-4,3 Creatininemia mg% 0.5 0,5-1,2 Fosfatasa alcalina ósea UI/L B crosslaps nmo/mmol OHD ng/ml 14 >30 PTH pg/ml 120 Hasta 67

72 Caso 5

73 Mujer de 89 años Consulta por dolores óseos en raquis de dos años de evolucion Se diagnostica Fx vertebral L2 Fractura de cadera hace 1 año Nuevo dolor en raquis lumbar Delgada,sin antecedentes de importancia,sana Contipada

74 Examen físico y Rx Delgada Peso 49 kg Talla 1,59 m Marcha de con bastones Dificultada para pararse. TA 150/90

75 Estudios complementarios Datos paciente Valores normales Calcemia 8,3mg% 8,5-10,5 Fosfatemia 2,0 mg% 2,7-4,5 Creatininemia 0,6 mg% 0,7-1,2 Ca/cu 0,04 0,1-0,25 Reabsorción tubular de fosforo Fosfatasa alcalina 48 % > UI/ml 100 PTH 197 pg/ml OHD < 10 ng/ml > 30