NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD II

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1 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE. ESCUELA DE MEDICINA. MARCOLETA 345-4ºPISO, SANTIAGO, CHILE- FONO (562) FAX (562) SECRETARIA: S E M I N A R I O NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD II q Jueves 5 de Mayo de q 15:30 16:30 horas. q Se revisarán los casos 22 y 23. O B J E T I V O S : Reconocer los efectos de la presencia de comorbilidad en el cuadro clínico y la gravedad de un paciente con neumonía adquirida en la comunidad. Identificar criterios de gravedad en un episodio de neumonía comunitaria. Reconocer la necesidad de hospitalización y criterios de gravedad en un paciente con NAC que presenta comorbilidad. Conocer los probables patógenos causantes de neumonía comunitaria grave que requiere hospitalización. Conocer las posibles complicaciones de una neumonía. Conocer el manejo general de un paciente con neumonía grave. Conocer el manejo específico del paciente con absceso pulmonar.

2 q C A S O 2 2 A N A M N E S I S Abogado de 68 años, casado, que consulta en policlínico porque desde hace 4 días presenta aumento de su expectoración habitual, que se torna mucopurulenta, junto a un aumento de su disnea basal, que llega a ser de reposo. Refiere dolor leve en la base pulmonar derecha, que aumenta con los movimientos respiratorios. Sensación febril, escalofríos y temperatura controlada hasta 37,8 C. Antecedentes de tabaquismo crónico, fumador de 50 paquetes/año, con una EPOC diagnosticada hace 4 años, ocasión en que dejó de fumar. Bloqueo AV completo tratado con marcapaso. Los siguientes exámenes funcionales fueron obtenidos en un periodo estable de su EPOC: CVF : 54% P a O 2 : 56 mm Hg VEF 1 : 32% SaO 2 : 88% VEF 1 /CVF : 48% P a CO 2 : 44 mm Hg PImax : 74 cm H 2 O ph : 7,38 Se encuentra en tratamiento con inhalador presurizado que contiene Fenoterol más Bromuro de Ipratropio 2 inhalaciones cuatro veces al día con una bolsa reservorio, y con Teofilina de liberación sostenida 250 mg cada 12 horas. E X A M E N F I S I C O Destacan : cianosis labial FC : 100 lat/min Presión arterial : 120/70 mm Hg Aumento de la FR a 35 resp/min Temperatura axilar : 38,8 C. Uso de músculos escalenos y esternocleidomastoideos A ratos hay movimientos abdominales normales, alternados con periodos en que la pared abdominal no se desplaza 2

3 En el examen pulmonar destacan la disminución del murmullo pulmonar, sibilancias aisladas y crepitaciones diseminadas en ambos campos pulmonares El ventrículo derecho es palpable, impulsivo en el epigastrio No hay ingurgitación yugular ni edema periférico. E X A M E N E S P a O 2 : 46 mm Hg P a CO 2 2 : 64 mm Hg ph : 7,32 Leucocitos : por mm 3 N. ureico : 28 mg/dl. Gram de expectoración: Leucocitos: 40 por campo Bacilos Gram negativos cortos ++++ Cocáceas Gram positivas + R A D I O G R A F Í A D E T Ó R A X F R O N T A L : Se aprecia un tórax con su diámetro longitudinal aumentado, diafragmas aplanados, corazón en gota, aorta elongada, pulmón con trama vascular disminuida, especialmente en base izquierda y algunas imágenes lineales en la base derecha. En la Rx lateral se observa los diafragmas planos, casi vertidos, aumento del espacio aéreo retroesternal y, una condensación no homogénea segmentaria hacia posterior, probablemente en la zona retrocardiaca. 3

4 q C A S O 2 3 A N A M N E S I S Paciente de 54 años, casado, oficinista, que consulta en policlínico por presentar desde hace 3 semanas compromiso progresivo de su estado general con astenia, anorexia, adinamia, sensación febril sin calofríos, sudoración nocturna, baja de 5 kg de peso. Aproximadamente desde esa misma fecha nota tos con expectoración mucopurulenta abundante, que ha sido hemoptoica ocasionalmente. Ha debido permanecer en cama desde hace diez días. Fue visto por médico en ese momento, quien indicó Cotrimoxazol forte 1 comp cada 12 horas, que no produjo cambios significativos en sus molestias. Recibió la última dosis un día antes del ingreso. Entre sus antecedentes destaca el ser bebedor excesivo con embriaguez frecuente durante los fines de semana. Fumador de 20 cigarrillos/día desde su juventud. E X A M E N F I S I C O El examen físico general demuestra un paciente moderadamente comprometido, sudoroso, conciente, lúcido. Sin dificultad respiratoria. FC 112 lat/min. Presión arterial 150/80 FR 24 resp/min. Temperatura axilar 38,2 C. El examen segmentario muestra una dentadura en mal estado, adenopatías pequeñas submandibulares. Disminución del murmullo pulmonar en su vértice izquierdo y crepitaciones bibasales. 4

5 E X A M E N E S D E L A B O R A T O R I O Glóbulos blancos : /mm 3 PaO 2 : 62 mm Hg N. ureico : 18 mg/dl PaCO 2 : 32 mm Hg Glicemia : 120 mg/dl ph : 7,38 Gram de expectoración : > 40 leucocitos por campo Cocáceas Gram negativas + Bacilos Gram negativos ++++ R X D E T Ó R A X : En LSI es posible apreciar una zona de mayor densidad que corresponde a una condensación, que exhibe un nivel hidroaéreo en su interior. q P A U T A D E A N Á L I S I S q C A S O S 2 2 y 2 3 En cada uno de los casos clínicos de neumonía que estudie, analice los siguientes hechos: estado del aparato inmune, trastornos que explican la adquisición de la enfermedad, lugar de adquisición de la neumonía, cuadro clínico global (bacteriano o no bacteriano), microorganismos más probables, gravedad clínica, exámenes que solicitaría para evaluar el estado del paciente y la etiología de la infección, interpretación de ellos, alteraciones radiográficas esperables, tratamiento que indicaría si los exámenes son positivos o son negativos, y cuál será la evolución probable en el caso de una respuesta favorable. 5