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1 Vibración de alta frecuencia por ultrasonidos Prevención y tratamiento no quirúrgico de la contractura capsular después de la cirugía de implantes mamarios

2 Ultrasonidos Eficacia probada en prevención y tratamiento La contractura capsular alrededor de los implantes mamarios es una complicación en los procedimientos de mamoplastia de aumento. Puede ser unilateral o bilateral, ocurrir desde semanas hasta años después de la cirugía y tener varios grados de severidad y asimetría. El endurecimiento y deformación de la prótesis se produce por la reacción exagerada del organismo frente a un cuerpo extraño. Cuando la contractura fibrosa capsular comienza a aparecer evidente, clínicamente, la capsulotomía cerrada es uno de los tratamientos no quirúrgicos usados hasta la fecha, seguido de masajes de pecho. 1 Aunque el porcentaje de contracturas ha bajado debido a las mejoras en el diseño de los implantes, los rellenos y las técnicas de colocación, se trata de un riesgo posoperatorio que sigue existiendo. El cuerpo forma una cápsula fibrosa y fuerte que aprieta la prótesis y hace que se deforme, perdiendo su naturalidad. Para prevenir esta complicación se han prescrito tratamientos diversos, como masajes o técnicas compresivas. Hasta la fecha, un método muy efectivo en la prevención de la recurrencia han sido los ultrasonidos, que se utilizan hasta en los casos más severos. 02 CAPSULOBLAST

3 Introducción La cápsula periprotésica es una respuesta de reparación del organismo ante una herida. El tejido cicatricial avanza rodeando el cuerpo extraño, formando así una envoltura fibrosa llamada cápsula. 6 Se han descrito exhaustivamente las características microscópicas de la cápsula periprotésica, identificando diversos tipos celulares en la reacción del tejido alrededor de la prótesis. 2 En las primeras horas aparecen leucocitos neutrófilos y eosinófilos con capacidad fagocítica. Los macrófagos pueden observarse desde los primeros días hasta varios años después de la implantación. Los macrófagos pueden quedar inmovilizados en los procesos inflamatorios crónicos, sobreviviendo durante varios años. 7 Desde el punto de vista histológico la cápsula periprotésica está formada principalmente por fibroblastos, miofibroblastos, histiocitos y tejido conectivo. 3 Encontrándose una capa interna fibrósica, con macrófagos e histiocitos adyacentes a la prótesis, que se continúa con una capa más gruesa, fibrosa, formada por fibroblastos y colágeno. 3 Los fibroblastos son células mesenquimales de los tejidos y sintetizan colágeno, esencial para el proceso de encapsulación periprotésica.2,6 Los miofibroblastos son fibroblastos con características morfológicas y funcionales de las células musculares lisas, habiéndose identificado en cápsulas de prótesis mamarias lisas o texturadas. 5,15,16,23,24 Contienen microfilamentos citoplasmáticos de actina y miosina y presentan conexiones con las fibras de colágeno de la matriz extracelular, necesarias para que la contracción celular sea transmitida a estas fibras. 2,26 La estructura fibrilar de la cápsula viene determinada por las características del implante 2 y desde el punto de vista histológico en la mayoría de los estudios clínicos no se han observado diferencias histológicas destacables entre cápsulas 1. Planas et al. Tratamiento de la contractura capsular periprotésica Escudero et al. Reacción tisular a las prótesis mamarias. Contractura capsular periprotésica. An. Sist. Sanit. Navar. 2005;28 (Supl 2): Tratamiento de la contractura capsular periprotésica. 4. Ultrasonidos,frecuencia y longitud de onda. 5. Escudero FJ. Reacción tisular a diferentes tipos de superficie y localizaciones de implantes mamarios de silicona. Estudio comparativo experimental (tesis doctoral). Pamplona: Universidad de Navarra Carter D. Tissue reaction to breast implants. Am J Clin Pathol 1994; 102; Pardo FJ. Inflamación. Anatomía Patológica. Barcelona: Mosby 1997: Smahel J, Hurwitz N. Soft tisssue response to textured silicone implants in an animal experiment. Plastic Reconstr Surg 1993;92; Lossing C, Hanson HA. Peptide growth factors and myofibroblast in capsules around human breast implants. Plastic Reconstr Surg 1993;91: Baker JL, Chandler. Ocurrence and activity of myofibroblast in human capsular tissue surrounding mammary implants. Plastic Reconstr Surg 1981;68: Coleman DJ,Sharpe DT. The role of the contractile fibroblast in the capsules around tissue expanders and implants. Br J Plast Surg 1979;63: ,26. Gayou. A histological comparison of contracted and non contracted capsules around silicones breast implants. Plastic reconstructive Surg. 1979;63: CAPSULOBLAST 03

4 contraídas y cápsulas blandas 2, lo que sí se ha observado es que las cápsulas contraídas son más gruesas que las blandas. 2,16,49 La contractura capsular es una complicación del aumento mamario con inclusión de prótesis. La contractura capsular consiste en un engrosamiento de fibrina o cápsula, que forma el organismo alrededor de la prótesis, provocando endurecimiento de la mama, en casos más avanzados, dolor e incluso su deformidad. 2,3,35 Entre las consecuencias del encapsulamiento se encuentran: Efectos adversos Dolor en las mamas Arrugas / Distorsión / Deformaciones Endurecimiento de la mama Desplazamiento o movimiento del implante Sensibilidad extrema Entre los tratamientos de la contractura capsular encontramos que el masaje precoz de la mama después del implante (a las 48 horas), es un método eficaz para la prevención de la misma. 1 La finalidad del masaje consiste en movilizar los implantes dentro del perímetro del bolsillo que se ha creado, en todos los cuadrantes. 1 La capsulotomía cerrada ha demostrado su eficacia cuando la contractura capsular es evidente. Consiste en la maniobra que realiza el cirujano con ambas manos sobre la base de la mama, hasta sentir cómo cede la contractura. Seguidamente se recomiendan masajes posteriores a la capsulotomía cerrada, con el inconveniente que sólo retrasa pero no previene una nueva formación de fibrosis pericapsular. 2,16,49. Ersek RA,Burroughs. Interrelationship of capsule thickness and breast hardness confirmed by a new measurement method. Plastic reconst Surg 1991:87: ,3,35 Baker JL Jr. Genesis and management of the hard augmented breast. Adv Plast Reconstr Surg. 1990; 6; CAPSULOBLAST

5 Capsuloblast. Eficaz para prevenir y tratar la contractura capsular Para entender el mecanismo de acción veamos un pequeño recuento de los principios físicos de los ultrasonidos. Ultrasonido Es una onda acústica o sonora cuya frecuencia está por encima del espectro audible del oído humano (aproximadamente Hz). Frecuencia La frecuencia está relacionada directamente con la absorción. A mayor frecuencia el ultrasonido se absorbe más rápidamente. 0,5 a 1MHz se usan para tratar estructuras profundas mientras que frecuencias más altas de 2MHz se usa para tratar piel y tejido subcutáneo. Longitud de onda: Es la distancia existente entre dos planos inmediatos de partículas del medio que estén en el mismo estado de movimiento. 2 La longitud de onda es igual a la velocidad de propagación de la onda dividida por la frecuencia. Teniendo constante la frecuencia, la velocidad va a depender del medio que atraviese la onda, por lo cual la velocidad de propagación de la onda variará de acuerdo al medio y por lo tanto, la longitud de onda también. Velocidad de transmisión La velocidad en la que los ultrasonidos se transmiten en un medio dependen de la densidad y elasticidad del medio. La velocidad de propagación del haz ultrasónico a través de distintas sustancias es muy variable. 2. Ultrasonido, frecuencia y longitud de onda. CAPSULOBLAST 05

6 Velocidad de propagación del ultrasonido en diferentes materiales Medio Velocidad (m/s) Aluminio Hueso Cartílago Músculo estriado Corazón Plasma Hígado Cerebro Vaso sanguíneo Piel Líquido cefalorraquideo Grasa profunda Agua (20ºC) Grasa subcutánea Polietileno Pulmón Profundidad media (mm) en diversos medios para ultrasonidos de 1 y 3 MHz Medio 1MHz 3MHz Tejido óseo Piel Cartílago Aire (20ºC) Tendón Músculo Tejido adiposo Agua (20ºC) 2,1 11,1 6 2,5 6, , , CAPSULOBLAST

7 Mecanismo de acción de Capsuloblast El uso externo del ultrasonido ha sido efectivo para el tratamiento de mecanismos biológicos de reparación de la herida y en tratamientos de cicatrices queloides, esclerodermia, enfermedad de Du-Puytren y Peryonie postraumática y en alteraciones degenerativas de las articulaciones. 1 Se ha demostrado que el ultrasonido es efectivo por su acción fibrinolítica, utilizándose para liberar adherencias. También, por su acción fibrinolítica se utilizan en las cicatrices retráctiles, en los primeros estadios de la retracción palmar de Depuytren, en la disminución de los síntomas de la placa sinovial inflamada en la rodilla. 4 Por su acción circulatoria y simpáticolítica, se usan en la distrofia ósea refleja; se aplican sobre el ganglio estelar para provocar un bloqueo mecánico y de este modo, aumentar el flujo sanguíneo en la extremidad superior. 4 Por su capacidad para aumentar el flujo vascular, los ultrasonidos pulsátiles son adecuados para el tratamiento de zonas con riego sanguíneo disminuido. Se ha demostrado que la administración de energía externa ultrasónica es efectiva en la modulación de procesos fibrosos. 7 Planas Jorge et al. External ultrasonic treatment of capsular contract implants. Aesthetic plastic surgery Por ello, la aplicación de ultrasonidos externos ha venido siendo utilizado para el tratamiento de la contractura capsular en implantes mamarios desde hace más de 8 años 1, siendo efectivo en el tratamiento de contractura capsular y en la prevención de recurrencias, modulando el proceso de regeneración del tejido fibroso, provocando tres tipos de efectos: Triple efecto Mecánico (principalmente) Térmico (prácticamente mínimo) Bioquímico 1. Planas et al. Tratamiento de la contractura capsular periprotésica Ultrasonidos,frecuencia y longitud de onda. CAPSULOBLAST 07

8 Planas y colaboradores, presentan un estudio realizado con 52 pacientes, 25 de las cuales tenían contracturas bilaterales, de escala II y III de Baker en un 81% de los casos. Las pacientes fueron tratadas con aplicaciones repetidas de ultrasonidos a 2MHZ, con un promedio de 6,4 sesiones y con resultados de una media global de mejoría del 82% al año de seguimiento, con casi la mitad de las contracturas resueltas completamente. En otro estudio, se encontró que en el 97% de los casos de las pacientes tratadas, el grado de contractura mejoraba al menos en un grado Baker. Asimismo también se demuestra su efectividad en la prevención. 1 Capsuloblast : Vibración de alta frecuencia para Capsulotricia Capsulotricia es el nuevo procedimiento terapéutico utilizado tanto para la prevención como para el tratamiento de la contractura capsular, posterior a una mamoplastia de aumento. Consiste en la aplicación de una vibración de alta frecuencia sobre la mama a tratar, que mediante su tecnología ultrasónica Pulsultra previene y actúa sobre la cápsula periprotésica. El procedimiento de Capsulotricia mediante Capsuloblast proporciona una mayor vascularización, un aumento de los mediadores celulares de la inflamación, incremento de los procesos fibrolíticos y mayor reposición de las proteínas colágenas. Capsuloblast contribuye a un cambio en la estructura mejorando el metabolismo celular y previniendo su contracción fibrótica. Capsuloblast utiliza un generador de ultrasonido con tecnología Pulsultra, que consiste en una vibración mecánica de alta frecuencia (2 MHZ) que transmite hasta 1 cm alrededor de los tejidos, causando efectos como la ruptura de la membrana del adipocito y calentamiento de la zona tratada (hiperemia). Esto ayuda a la aportación de nutrientes y al drenaje de los tejidos, así como a la desintegración de estructuras fibrosas gradualmente. Capsuloblast no calienta, ya que el efecto mecánico es fundamental y puede utilizarse, tanto en la profilaxis/prevención, así como en el tratamiento corriente de la mamoplastia de aumento. 08 CAPSULOBLAST

9 Acción de Capsuloblast en los tejidos orgánicos Las ondas vibracionales de Capsuloblast proporcionan a los tejidos diferentes mecanismos de acción, entre ellas: Térmica Las moléculas de los tejidos se someten a vibraciones de elevada frecuencia y a consecuencia del rozamiento, la energía mecánica adquirida por las moléculas se transforma en calor. En una aplicación fija, la temperatura suele elevarse unos 6ºC en pocos segundos en la zona próxima al transductor y unos 3ºC en la zona más alejada. Mecánica La energía de alta frecuencia de Capsuloblast produce una vibración que produce a su vez, ondas de presión en los tejidos. Los tejidos se ven sometidos a unos movimientos rítmicos alternativos de presión y tracción, que provocan una especie de micro masaje celular, con modificaciones de la permeabilidad y mejora de los procesos de difusión. 4 El metabolismo celular está aumentado, a lo que contribuye también la vasodilatación inducida por el calor. 3 Química Capsuloblast brinda una mayor facilidad para la difusión de las sustancias. Hace penetrar agua en coloides y transformar geles en soles. 3 Efectos biológicos Debido a las tres acciones anteriormente descritas, en la zona tratada se observarán los siguientes efectos: Vasodilatación en la zona con aumento del flujo sanguíneo e hiperemia. Aumento del metabolismo local, con estimulación celular y de la capacidad de regeneración tisular. 1. Planas et al. Tratamiento de la contractura capsular periprotésica Sonido. Frecuencia y longitud de onda. 4. Ultrasonidos,frecuencia y longitud de onda. CAPSULOBLAST 09

10 Modo de aplicación El transductor debe aplicarse perpendicularmente sobre la superficie de la piel, recubierta de gel de ultrasonidos. En cada sesión, se aplica Capsuloblast hasta alcanzar las capas más profundas del tejido fibroso, mediante un generador de 2MHz con tecnología Pulsultra. Se colocan 4 transductores en cada mama, dentro del sujetador. El Ultrasonido de Capsuloblast funciona en emisión pulsada, con tratamientos de dos sesiones por semana. Por norma general se precisan de 1 a 2 tratamientos por semana, requiriendo aproximadamente unas 6 sesiones en promedio de acuerdo al caso. La aplicación en forma pulsátil a bajas intensidades permite el tratamiento sin molestias para el paciente. El modo continuo no es recomendable de forma estacionaria, es decir, con el cabezal fijo en un punto de la piel, ya que puede lesionarse el endotelio vascular de los vasos sanguíneos pequeños y por ende, favorecer la agregación plaquetaria con la formación de trombos. 10 CAPSULOBLAST

11 La forma pulsátil se basa en que el transductor corta el haz cada poco tiempo y reanuda, poco después, la producción. El ultrasonido sale así, en forma de pulsos de mayor o menor duración y entre cada pulso hay un tiempo de espera, que permite cierto enfriamiento de los tejidos. Este sistema minimiza los efectos térmicos y permite utilizar potencias mayores. Es lo que ocurre en procesos inflamatorios agudos o en situaciones en las que se presenta un escaso aporte sanguíneo. 4 La forma continua consiste en la producción constante de ultrasonidos por parte del transductor, de manera que el operador va moviéndolo, lenta y suavemente, sobre la superficie de la piel y va cambiando su dirección, para hacer llegar la energía de la manera más homogénea posible a la zona a tratar. Este sistema es más efectivo para elevar la temperatura y aprovechar así los efectos térmicos.4 ultrasonidos,frecuencia y longitud de onda. Hemos descartado esta modalidad por seguridad y principalmen- 4. Ultrasonidos,frecuencia y longitud de onda. CAPSULOBLAST 11

12 Aplicación clínica Capsuloblast es efectivo en los grados de contractura capsular de I al III, ya que grados IV por norma general requieren capsulectomía. Grados de contractura capsular (Escala de Baker) I - Mama blanda y de aspecto natural II - Mama algo firme y de aspecto natural III - Mama firme y anormal (disfunción visible) Se palpa el implante. IV - Mama dura, dolorosa y gran distorsión. Puede necesitar cirugía y cambio de prótesis. Profilaxis El tratamiento profiláctico puede requerir de 3 a 5 sesiones, con el siguiente intervalo de tiempo: El primero a los 7 días de la intervención, una vez retirados los puntos. El siguiente a los 15 días Posteriormente a los 21 días. Tratamiento Respecto al tratamiento se deja criterio del médico tratante, pero serán necesarias tantas sesiones como para poder romper la cápsula si la hubiera, o rebajar un grado la cápsula. Entre algunos de los beneficios aportados por Capsuloblast se encuentran que la paciente nota una suavidad en la textura de la mama sin sentir dolor, además de ser fácil de aplicar y cómodo para el paciente. Descripción del equipo: 8 transductores Potencia ajustable Emisión continua o pulsada 12 CAPSULOBLAST

13 Precauciones y contraindicaciones de los ultrasonidos en general (no solo para esta aplicación de capsulotomía cerrada) No aplicar en inflamaciones agudas de cavidades cerradas tales como apendicitis, sinusitis agudas, artritis aguda supurada. No utilizarse en el período agudo de los traumatismos músculoesqueléticos, los ultrasonidos continuos, ya que pueden provocar exacerbación de los síntomas (dolor, edema). Sin embargo, los ultrasonidos pulsados con un ciclo de funcionamiento bajo pueden usarse para obtener analgesia. La aplicación de ultrasonidos de forma precoz antes de la consolidación de las fracturas, aumenta el riesgo de miositis osificante (masa calcificada en las proximidades de la articulación). No aplicar en el área cardíaca, en pacientes con marcapasos, debido a que pueden interferir con el ritmo cardíaco y con la conducción nerviosa y alterar las propiedades contráctiles del miocardio. No aplicar ultrasonidos sobre la columna vertebral cuando existe una laminectomía, porque el tejido óseo que protege la médula ha sido extirpado exponiendo así la médula a la energía de los ultrasonidos. No aplicar sobre áreas de insuficiencia vascular, ya que la irrigación sanguínea puede ser insuficiente en relación con la demanda metabólica. No aplicar sobre zonas tumorales, por el riesgo de que el incremento en la vascularización favorezca la extensión del tumor y la aparición de metástasis. No aplicar sobre cartílagos de crecimiento en niños y adolescentes; para algunos debe aplicarse después de los años. No aplicar sobre el útero en embarazos. No aplicar sobre el ojo, ya que pueden ocasionar desprendimientos de retina y/o pseudocavitaciones en fase líquida. No utilizar en pacientes con prótesis cementada. CAPSULOBLAST 13

14 Indicaciones Por su acción fibrinolítica se utilizan para liberar adherencias. Por su acción fibrinolítica se utilizan en las cicatrices retráctiles. Por su acción fibrinolítica se utilizan en los primeros estadios de la retracción palmar de Depuytren. Por su acción fibrinolítica se utilizan en la disminución de los síntomas de la placa sinovial inflamada en la rodilla. Por su acción circulatoria y simpáticolítica, se usan en la distrofia ósea refleja; se aplican sobre el ganglio estelar para provocar un bloqueo mecánico y de este modo, aumentar el flujo sanguíneo en la extremidad superior. Por su capacidad para aumentar el flujo vascular, los ultrasonidos pulsátiles son adecuados para el tratamiento de zonas con riego sanguíneo disminuido y de úlceras cutáneas relacionadas con problemas circulatorios. En el aparato locomotor se usan en dolores artrósicos, mialgias, distensiones, tenopatías, espasmos musculares o puntos dolorosos como epicondilitis, epitrocleitis o periartritis. 14 CAPSULOBLAST

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