ANOMALÍAS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL

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1 Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría ANOMALÍAS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL Dr. Pablo Prieto Matos Unidad de Endocrinología Infantil Hospital Universitario de Salamanca Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca

2 ESQUEMA DE LA CLASE Introducción Diferenciación sexual Sexos Clasificación de las anomalías de la diferenciación sexual (ADS) Protocolo diagnóstico de las ADS Tratamiento de las ADS Patología concretas de la diferenciación sexual

3 INTRODUCCIÓN Patología muy frecuente - muy infrecuente Infradiagnosticada Difíciles de entender Enfermedades complejas Afecta a un aspecto fundamental de la persona Hermafrodita Pseudohermafroditismo masculino-femenino Anomalías de la diferenciación sexual (ADS)

4 ADS/TDS Conjunto de patologías en las que existe alguna discordancia en el patrón de diferenciación sexual SEXO Sexo cromosómico Sexo genético Sexo gonadal Sexo genital Sexo de crianza social

5 SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO XX XY XX XY XY XX

6 SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO XX XY XX XY XY XX

7 SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO Varón Mujer hcg LH hcg LH Testículos Ovario Beta Estradiol Testosterona (5 alfa reductasa) DHT Hormona antimulleriana

8 GENITALES EXTERNOS Etapa indiferenciada Varón DHT Mujer

9 GENITALES INTERNOS Mujer: No DHT, no AMH Varón: DHT, AMH ROJO (Müller): dependiente de hormona antimulleriana Trompas, útero, 1/3 superior de vagina AMARILLO (Wolff): dependiente de DHT Epidídimo, vesícula seminal, canal eyaculador

10 SEXO DE CRIANZA SOCIAL IDENTIDAD DE GENERO Y ORIENTACIÓN SEXUAL Múltiples teorías no confirmadas Época fetal Primera infancia Papel determinante los andrógenos Educación Diferencias anatómicas

11 CLASIFICACIÓN ADS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY ADS 46 XY Alteraciones del desarrollo testicular Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en la LH o el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor Otros Criptorquidia, hipospadias, Síndromes ADS 46XX Alteraciones del desarrollo gonadal Disgenesia gonadal Trastornos de la diferenciación testicular Ovotestes Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario Materno Otros: Rokitanski

12 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Evaluación de la ambigüedad genital Cariotipo Pruebas hormonales Test de HCG Pruebas de imagen Biopsias gonadales Valoración psicológica

13 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Evaluación de la ambigüedad genital int / ext ESTADIOS DE PRADER 1. Hipertrofia de clítoris 2. Hipertrofia de clítoris + fusión posterior de labios mayores 3. Hipertrofia de clítoris + fusión casi completa de labios + seno urogenital corto 4. Micropene +prepucio incompleto + seno urogenital común en base de pene 5. Genitales masculinos con escroto vacio

14 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Evaluación de la ambigüedad genital Cariotipo: X0, XY, XX, XXY, XXX, XXXY, XXXXY Mosaicismos Pruebas hormonales Test de HCG Pruebas de imagen Biopsias / laparoscopia / laparotomía Valoración psicológica

15 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Pruebas hormonales 17 hidroxiprogesterona (andrógenos suprarrenales) LH / FSH Testosterona Dehidrotestosterona Hormona antimulleriana

16 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Test de HCG Testosterona Testosterona HCG Dehidrotestosterona Dehidrotestosterona Sin respuesta alteración en el receptor de LH Elevación de testosterona déficit de 5 alfa reductasa Elevación de testosterona y dehidrotestosterona Normal

17 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO RMN Ecografía Uretrografía retrógrada (miccional) Vaginoscopia Tamaño suprarrenales Búsqueda de gónadas Útero y ovarios Pruebas de imagen Más específico

18 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Evaluación de la ambigüedad genital Cariotipo Pruebas hormonales Test de HCG Pruebas de imagen Sedación / Biopsias / laparoscopia / laparotomía Valoración psicológica

19 TRATAMIENTO Asignación del sexo Tratamiento quirúrgico Tratamiento hormonal Apoyo psicológico

20 TRATAMIENTO Asignación del sexo ENDOCRINÓLOGO INFANTIL CIRUJANO INFANTIL PSICOLOGO INFANTIL Edad de diagnóstico Tipo de ADS y pronóstico Grado de virilización Capacidad de producción hormonal Presencia de útero y trompas Masculino: tamaño del pene, hipospadias, posibilidad de descenso testicular Femenino: genitales internos, existencia de tejido ovárico, genitoplastia feminizante

21 Tratamiento quirúrgico En mujeres En función del sexo asignado TRATAMIENTO Gonedectomía Genitoplastia feminizante Clitorodectomía Vulvovaginoplastia En varones Corrección de hipospadias Descenso de gónadas Gonadectomía Prótesis

22 Tratamiento hormonal En función del sexo asignado TRATAMIENTO Lactante y prepuber Varón Testosterona Pubertad Varón Testosterona Mujer Estrógeno Adultos Varón Testosterona Mujer Estrógeno ± progesterona

23 TRATAMIENTO Apoyo psicológico

24 CLASIFICACIÓN ADS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY ADS 46 XY Alteraciones del desarrollo testicular Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en la LH o el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor Otros Criptorquidia, hipospadias, Síndromes ADS 46XX Alteraciones del desarrollo gonadal Disgenesia gonadal Trastornos de la diferenciación testicular Ovotestes Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario Materno Otros: Rokitanski

25 PATOLOGÍAS CONCRETAS Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter Síndrome de insensibilidad a los andrógenos HSC Déficit de 5 alfa reductasa Quimera ovotesticular XX con testículos Swyer Otros

26 CLASIFICACIÓN ADS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY ADS 46 XY Alteraciones del desarrollo testicular Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en la LH o el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor Otros Criptorquidia, hipospadias, Síndromes ADS 46XX Alteraciones del desarrollo gonadal Disgenesia gonadal Trastornos de la diferenciación testicular Ovotestes Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario Materno Otros: Rokitanski

27 CLASIFICACIÓN ADS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY ADS 46 XY Alteraciones del desarrollo testicular Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en la LH o el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor Otros Criptorquidia, hipospadias, Síndromes ADS 46XX Alteraciones del desarrollo gonadal Disgenesia gonadal Trastornos de la diferenciación testicular Ovotestes Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario Materno Otros: Rokitanski

28 Síndrome de Klinefelter Cariotipo 47XXY Hipogonadismo hipergonadotropo Talla alta 1/750 Infradiagnosticado

29 CLASIFICACIÓN ADS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY ADS 46 XY Alteraciones del desarrollo testicular Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en la LH o el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor Otros Criptorquidia, hipospadias, Síndromes ADS 46XX Alteraciones del desarrollo gonadal Disgenesia gonadal Trastornos de la diferenciación testicular Ovotestes Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario Materno Otros: Rokitanski

30 46XX / 46XY Quimera ovotesticular Hermafroditismo verdadero Combinación de testículo, ovario y ovoteste Fundamental la AP Riesgo de malignización (gonadoblastoma) Clínica muy variable Varones casi normales Varones con ginecomastia Mujeres casi normales

31 CLASIFICACIÓN ADS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY ADS 46 XY Alteraciones del desarrollo testicular Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en la LH o el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor Otros Criptorquidia, hipospadias, Síndromes ADS 46XX Alteraciones del desarrollo gonadal Disgenesia gonadal Trastornos de la diferenciación testicular Ovotestes Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario Materno Otros: Rokitanski

32 Disgenesia gonadal completa Síndrome de Swyer Gónada indiferenciada o teste disgenético Alteraciones genéticas (?) Fenotipo genital femenino dependiente de Muller, T, DHT Completa: mujer normal sin ovarios Parcial: muy variable Clínica: hipogonadismo primario + amenorrea

33 CLASIFICACIÓN ADS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY ADS 46 XY Alteraciones del desarrollo testicular Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en la LH o el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor Otros Criptorquidia, hipospadias, Síndromes ADS 46XX Alteraciones del desarrollo gonadal Disgenesia gonadal Trastornos de la diferenciación testicular Ovotestes Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario Materno Otros: Rokitanski

34 Insensibilidad a los andrógenos Síndrome de Morris Cariotipo 45XY Receptor de los andrógenos (AR) Herencia ligada a cromosoma X Clasificación Completa: síndrome de Morris Parcial Incidencia: 1/20000 XY XX XY XX XY XX XY

35 Varón infértil con ginecomastia Síndorme e Morris Mujer normal

36 Fisiopatología y clínica Síndorme e Morris XY: Hormona antimulleriana Sin útero ni trompas amenorrea 2/3 de vagina XY: Sin ovarios Infertilidad Pubertad incompleta XY: Talla alta Gónadas masculinas normales Hernias Masas en genitales Ausencia de síntomas androgénicas Niveles elevados de LH SEXO Sexo cromosómico Sexo genético Sexo gonadal Sexo genital Sexo de crianza social

37 Tratamiento Síndorme de Morris Ayuda a la pubertad estrógenos THS Gonadectomía Dilataciones vaginales vaginoplastia Apoyo psicológico

38 CLASIFICACIÓN ADS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY ADS 46 XY Alteraciones del desarrollo testicular Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en la LH o el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor Otros Criptorquidia, hipospadias, Síndromes ADS 46XX Alteraciones del desarrollo gonadal Disgenesia gonadal Trastornos de la diferenciación testicular Ovotestes Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario Materno Otros: Rokitanski

39 Déficit de 5 alfa reductasa AR No existe transformación de T a DHT Fenotipo dependiente de la edad DHT importante en época fetal Mujeres que se van virilizando Orientación sexual cambiante Test de HCG

40 Fisiopatología y clínica Déficit Síndorme de 5 alfa e Morris reductasa SEXO Sexo cromosómico Sexo genético Sexo gonadal Sexo genital Sexo de crianza social

41 CLASIFICACIÓN ADS SEXO CROMOSOMICO 45X 47XXY 45X/46XY 46XX/46XY ADS 46 XY Alteraciones del desarrollo testicular Disgenesia gonadal completa Disgenesia gonadal parcial Regresión gonadal Ovotestes Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos Alteraciones en la síntesis androgénica Alteraciones en la acción androgénica Alteraciones en la LH o el receptor LH Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor Otros Criptorquidia, hipospadias, Síndromes ADS 46XX Alteraciones del desarrollo gonadal Disgenesia gonadal Trastornos de la diferenciación testicular Ovotestes Exceso de andrógenos Fetal Fetoplacentario Materno Otros: Rokitanski

42 Desarrollo testicular con cariotipo XX Hermafroditismo verdadero Puede ser hallazgo ocasional Traslocaciones de Y a X (SRY)

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