Linfoma del Sistema Nervioso Central: El gran imitador

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1 Linfoma del Sistema Nervioso Central: El gran imitador Poster no.: S-0543 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 D. D. J. De la Rosa Porras, L. Adrián Lozano, M. Paniagua González, S. Carrasco Muñoz, J. A. Guzman de Villoria, P Fernández-García ; Madrid/CO, Burgos/ES, Madrid/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, RM-Difusión/Perfusión, TC, Neoplasia, Linfoma DOI: /seram2014/S-0543 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 39

2 Objetivo docente Revisar los hallazgos por imagen del linfoma del sistema nervioso central (SNC), incluidas formas de presentación típicas y atípicas. Establecer un diagnóstico diferencial con otras patologías basándose en criterios de imagen por resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC) Revisión del tema Introducción: Actualmente, el linfoma del SNC supone el 1-5% de los tumores intracraneales, una cifra que se ha visto incrementada en pacientes tanto inmunocomprometidos como inmunocompetentes. Dicho aumento no está claramente justificado, pero podría obedecer a la mejora en las técnicas de imagen, que han aumentado la sensibilidad en el diagnóstico de estas lesiones. Esto, hace necesario que los radiólogos tengamos la capacidad de reconocer esta entidad, dado que su manejo es radicalmente diferente de otras patologías que pueden parecerse al mismo, siendo el tratamiento precoz determinante para el pronóstico y supervivencia de los pacientes. (1, 2). Características del Linfoma del SNC en TC y RM: Hay dos tipos de presentación del linfoma en el SNC, primario y secundario. El linfoma primario suele tratarse de linfoma de células B no Hodgkin, si bien solo el 1% de los linfomas extranodales se presenta en el SNC (1). En pacientes con patología oncológica previa, el linfoma del SNC suele ser la segunda neoplasia concurrente más común (2). Es más frecuente su presentación alrededor de la sexta década de la vida en pacientes inmunocompetentes, aunque la edad de presentación es menor en pacientes con compromiso inmune (2, 3, 4). Las manifestaciones radiológicas del linfoma son variadas según sea primario o secundario y en función de existir o no inmunocompromiso: - Linfoma primario: TC: Lesión única o múltiple, usualmente periventriculares, y profundas en la sustancia gris y blanca profundas. Frecuentemente son espontáneamente hiperdensas debido a la alta celularidad del tumor, aunque pueden ser iso o hipodensas. Presentan realce intenso con el contraste, usualmente Página 2 de 39

3 homogéneo, aunque en algunas ocasiones puede tener realce en anillo (1, 2, 3). La distribución de los tumores parece obedecer a la angiocentricidad de las lesiones (2, 5). Presenta frecuentemente realce leptomeníngeo y ependimario como manifestación predominante de la enfermedad (6). (Fig. 1 on page 21, Fig. 2 on page 22, y Fig. 3 on page 23). Fig. 1: Linfoma primario del SNC TC craneal sin y con contraste intravenoso (CIV). A. Lesión isodensa respecto al parénquima cerebral rodeado de edema vasogénico en región paramediana frontal derecha. B. Tras la administración de contraste se observa un realce nodular homogéneo de la masa. Página 3 de 39

4 Fig. 2: Linfoma primario del SNC TC craneal sin CIV. Se aprecia una masa con anillo periférico levemente hiperdenso, frontal izquierda, con zona hipodensa de necrosis. Se acompaña de moderado edema vasogénico. Página 4 de 39

5 Fig. 3: Linfoma primario del SNC TC craneal sin y con CIV. A. Se observan múltiples lesiones mal definidas en distribución periventricular en sustancia blanca profunda frontal izquierda y en el cuerpo calloso. B. Tras la administración de contraste se observa un realce intenso de las lesiones. Se aprecia una zona de captación en anillo en el esplenio del cuerpo calloso (flecha). RM: Lesiones iso o hipointensas en T1. Frecuentemente las lesiones son hipointensas en T2. Se suelen acompañar de edema perilesional, aunque en menor extensión que en abscesos, tumores gliales de alto grado y metástasis. Tras la administración de gadolinio se aprecia realce usualmente homogéneo, aunque al igual que sucede en el TC puede ser en anillo (1, 2, 3, 4). (Fig. 4 on page 24 y Fig. 5 on page 25). Página 5 de 39

6 Fig. 4: Linfoma primario del SNC RM cerebral con CIV del mismo paciente de la figura 2. A. Imagen coronal potenciada en T2 Turbo Spin Eco (TSE), en el que se observa la masa, en disposición corticosubcortical, con anillo isointenso grueso. Presenta un centro hiperintenso necrótico. Se observa asimismo hiperintensidad de la sustancia blanca perilesional por edema vasogénico. B. Imagen parasagital potenciado en T1. La lesión es hipointensa respecto al parénquima cerebral. C. Imagen axial, potenciada en T1 tras la administración de CIV (gadolinio) se observa un realce intenso, homogéneo de la región sólida de la lesión. D. En una imagen más craneal que en C, se observa realce leptomeníngeo asociado (flecha). Página 6 de 39

7 Fig. 5: Linfoma primario del SNC RM craneal con CIV del mismo paciente de la figura 3. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se observa el compromiso periventricular de las lesiones, heterogéneas, aunque predominantemente hipointensas (flecha). Leve edema perilesional asociado. B. Imagen coronal potenciada en T1 con contraste por transferencia de magnetización (CTM) tras la administración de gadolinio. En el mismo nivel que en A se aprecia un realce ávido de contraste de apariencia homogénea, con compromiso transcalloso asociado. C. Imagen axial potenciada en T1 CTM tras la administración de gadolinio. Realce intenso de las lesiones periventriculares en sustancia blanca profunda y esplenio del cuerpo calloso. Las tumoraciones suelen ser supratentoriales de forma predominante (2). Página 7 de 39

8 Se han documentado casos de afectación meníngea por linfomas primarios, en cuyo caso se presentan como tumoraciones extraaxiales, hiperdensas en TC con realce intenso, y cola dural, muy similar al meningioma en placa, y normalmente indistinguibles de este (2). La linfomatosis intravascular o angiocéntrica es un tipo de presentación infrecuente, con pocos casos reportados en la literatura, con afectación del SNC y de la piel. Se observan como lesiones multifocales con hiperseñal en la sustancia blanca profunda, corteza y ganglios basales (pudiendo ser similares a infartos cerebrales). Tienen un patrón de realce parenquimatoso variable e incluso puede ser dural o meníngeo (3, 8). (Fig. 6 on page 26). Página 8 de 39

9 Fig. 6: Linfoma primario del SNC (distribución angiocéntrica) RM cerebral con CIV. A. Imagen axial en secuencia FLAIR. Se aprecia una discreta alteración de la señal en corteza insular izquierda. B. Imágenes axiales potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce predominantemente leptomeníngeo. Se observan otras áreas nodulares profundas de captación en anillo (flecha). - Linfoma secundario: Dos tercios de los pacientes tienen afectación leptomeníngea predominantemente, y un tercio tiene afectación parenquimatosa (1). TC y RM: Realce leptomeníngeo, ependimal o dural. Puede haber compromiso de pares craneales. No es infrecuente que haya hidrocefalia comunicante. Se pueden presentar también como masas superficiales, en cuyo caso tiene características similares a las ya descritas (1). (Fig. 7 on page 27). Página 9 de 39

10 Fig. 7: Linfoma secundario del SNC Paciente con antecedente de linfoma B no Hodgkin, folicular, con recaída sistémica de su enfermedad. Se realiza RM con CIV. A. Imagen sagital potenciado en T1 en el que se aprecia una tumoración de características extraaxiales, dependiente de la tienda del cerebelo, hipointensa. B. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se observan varias lesiones hiperintensas, nodulares. C. Ampliación de una imagen axial potenciada en T1 con contraste por transferencia de magnetización (CTM) tras la administración de gadolinio. Se aprecian los nódulos con realce discreto. Se observa también captación leptomeníngea. - Pacientes Inmunocomprometidos: TC y RM: Se puede presentar con cualquiera de los patrones previamente descritos, usualmente en pacientes de menor edad, y con mayor Página 10 de 39

11 expresividad clínica. Presentan un patrón de captación de contraste irregular, con áreas de necrosis, lesiones múltiples y, habitualmente, realce en anillo. Este patrón de realce suele ser irregular y morfológicamente resulta indistinguible de los abscesos cerebrales en estos pacientes, especialmente de la toxoplasmosis (1, 2). En estos pacientes también se pueden presentar localizaciones atípicas como la fosa posterior, glándula pineal, tuber cinereum, o nervios intracraneales (7). Técnicas avanzadas en RM: Estos hallazgos si bien ayudan a caracterizar el linfoma, no son patognomónicos y pueden no diferenciarlo de otras entidades. El diagnóstico diferencial del linfoma del SNC es amplio (ver Table 1 on page 35). Table 1: Diagnóstico diferencial del linfoma del SNC (1, 2, 3, 5, 7, 8) El uso de técnicas avanzadas en RM como la difusión, la perfusión y la espectroscopia aportan información valiosa sobre el comportamiento de estas lesiones. Esto permite realizar una mejor caracterización de alteraciones más o menos típicas como pueden ser los patrones de restricción del movimiento del agua, la microvascularización y metabolitos (1, 9). A continuación se describen los hallazgos más habituales en estas secuencias y su implicación para realizar el diagnóstico diferencial. Difusión (DWI): Página 11 de 39

12 Es típico encontrar restricción en la difusión con bajos valores en el mapa ADC en el linfoma del SNC, que se atribuye al alto grado de celularidad de estas lesiones. Este rasgo nos ayuda particularmente en la diferenciación con gliomas y metástasis (1, 9); (Fig. 8 on page 28, Fig. 9 on page 29, Fig. 10 on page 29). En estudios recientes se ha descrito que la difusión puede tener valor pronóstico, con valores bajos en el mapa ADC correlacionándose con una peor respuesta al tratamiento y un periodo libre de enfermedad más corto (10). En la Table 2 on page 36 se pueden ver los hallazgos típicos de difusión para el linfoma y sus principales diagnósticos diferenciales. (Fig. 12 on page 31, Fig. 13 on page 32, Fig. 14 on page 33, Fig. 11 on page 30, y Fig. 15 on page 33). Table 2: Características de las secuencias DWI en lesiones del SNC (1, 3, 9) Fig. 8: Linfoma primario del SNC Patrones de difusión y perfusión por RM en el mismo paciente de la figura 1. A. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce homogéneo de la tumoración. B. En el mapa ADC Página 12 de 39

13 con b: 2500s/mm2. Se aprecia restricción de la difusión de la tumoración. C. En el mapa paramétrico de colores de perfusión para VSC no se observa un incremento de este parámetro respecto al parénquima normal contralateral. Fig. 9: Linfoma primario del SNC RM cerebral con CIV. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE en el que se aprecia una tumoración discretamente hiperintensa, periventricular, que afecta el cuerpo calloso. Se acompaña de una moderada cantidad de edema vasogénico. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio, en el que se observa un realce en anillo incompleto de la tumoración. C. En el mapa ADC, con b: 2500s/mm2, se aprecia una restricción intensa de la difusión, con valores bajos ADC. Página 13 de 39

14 Fig. 10: Linfoma primario del SNC Patrones de difusión y perfusión en el mismo paciente de las figuras 2 y 5. A. En el mapa ADC, con b: 2500s/mm2. Se aprecia un bajo valor ADC compatible con una restricción intensa de la difusión. B. En el mapa paramétrico de colores de perfusión, se observa un aumento moderado del VSC. Fig. 11: Absceso cerebral RM cerebral con CIV. Paciente joven con sospecha de tumoración primaria del SNC. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE, en el que se aprecia una tumoración nodular, con centro necrótico, de pared delgada isointensa. Se observa un moderado edema vasogénico. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce en anillo de la tumoración. C. En Página 14 de 39

15 el mapa ADC, b: 2500 s/mm2, se aprecia una restricción muy intensa de la difusión central, en relación con detritus celulares. Se confirmó absceso por S. viridans. Perfusión: El patrón de perfusión puede ayudar también a la diferenciación entre linfomas de gliomas y metástasis, que suelen mostrar una perfusión aumentada, así como de lesiones inflamatorias e infecciosas, que suelen mostrar una perfusión más baja. Sin embargo, es frecuente encontrar linfomas con un patrón de perfusión elevado, que podría obedecer a una mayor agresividad de estas lesiones (1, 9). (Table 3 on page 36); (Fig. 8 on page 28, Fig. 10 on page 29, Fig. 13 on page 32, Fig. 14 on page 33, Fig. 11 on page 30, y Fig. 15 on page 33). Table 3: Características de las secuencias de perfusión en lesiones del SNC (1, 3, 9). Se usa el valor del Volumen Sanguíneo Cerebral (VSC) como base Página 15 de 39

16 Fig. 12: Glioblastoma Multiforme. RM cerebral con CIV. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se aprecia una gran masa heterogénea, predominantemente sólida, corticosubcortical frontal izquierda, discretamente hiperintensa. Asocia moderado edema vasogénico. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce heterogéneo, y varias zonas de hipocaptación en relación con necrosis. C. En el mapa ADC con b:2500 s/mm2, se aprecia una difusión variable con una leve restricción de la difusión en las zonas más celulares. D. En el mapa paramétrico de colores de perfusión para VSC se observan zonas con aumento marcado de estos valores en la región sólida de la lesión por neoangeogénesis. Página 16 de 39

17 Fig. 13: Metástasis de cáncer de mama. RM cerebral con CIV A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se aprecia una lesión corticosubcortical frontal derecha. Se observa un abundante edema vasogénico asociado. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce nodular homogéneo. C. Mapa ADC, con b:2500s/mm2. Se observan valores ADC discretamente disminuidos en relación con leve restricción. D. Mapa paramétrico de colores de perfusión para VSC. Se aprecia un moderado aumento de este parámetro respecto al lado sano contralateral. Página 17 de 39

18 Fig. 14: Meningioma RM cerebral con CIV. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se aprecia una gran tumoración extraaxial, dependiente del ala menor del esfenoides, hiperintensa, con efecto masa sobre el parénquima subyacente. Se aprecia un moderado edema vasogénico. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Realce intenso homogéneo de la tumoración. C. En el mapa ADC, con b: 2500s/mm2 se observan una disminución de los valores ADC en relación con una leve restricción de la difusión. D. En el estudio de perfusión se aprecia un aumento marcado del VSC. Página 18 de 39

19 Fig. 15: Placa tumefactiva de esclerosis múltiple. RM cerebral con CIV. Paciente con antecedente de EM. A. I. Imagen axial potenciada en T2 TSE en el que se aprecia una tumoración heterogénea, predominantemente hiperintensa adyacente al asta temporal y occipital del ventrículo lateral izquierdo. II. En una imagen más craneal se aprecian lesiones de sustancia blanca a nivel periventricular y yuxtacortical (flechas) en relación con lesiones desmielinizantes. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce periférico de la lesión. C. En el mapa ADC con b: 2500 s/mm2, se aprecia una restricción moderada de la difusión en las zonas periféricas de la lesión. D. En el mapa paramétrico de colores de perfusión se aprecia un aumento de la VSC de la zona de captación T1 con gadolinio que sugiere rotura de la barrera hematoencefálica. Se demostró placa tumefactiva posteriormente mediante biopsia (enfermedad de Marburg). Espectroscopia: Página 19 de 39

20 La caracterización metabólica de las lesiones resulta de utilidad para diferenciar lesiones linfomatosas de lesiones no tumorales, especialmente toxoplasmosis, esclerosis múltiple y abscesos (1, 9). (Table 4 on page 37) (Fig. 16 on page 34). Table 4: Características de la espectroscopia en lesiones del SNC (1, 4, 9) Página 20 de 39

21 Fig. 16: Espectroscopia de vóxel único en un linfoma primario del SNC A. En el tiempo de eco largo, se aprecia un marcado aumento de los niveles de colina y una ausencia de los picos de creatina y NAA. B. En el tiempo de eco corto, se observan las mismas alteraciones. También se observa un aumento importante del pico de lípidos. Images for this section: Página 21 de 39

22 Fig. 1: Linfoma primario del SNC TC craneal sin y con contraste intravenoso (CIV). A. Lesión isodensa respecto al parénquima cerebral rodeado de edema vasogénico en región paramediana frontal derecha. B. Tras la administración de contraste se observa un realce nodular homogéneo de la masa. Página 22 de 39

23 Fig. 2: Linfoma primario del SNC TC craneal sin CIV. Se aprecia una masa con anillo periférico levemente hiperdenso, frontal izquierda, con zona hipodensa de necrosis. Se acompaña de moderado edema vasogénico. Página 23 de 39

24 Fig. 3: Linfoma primario del SNC TC craneal sin y con CIV. A. Se observan múltiples lesiones mal definidas en distribución periventricular en sustancia blanca profunda frontal izquierda y en el cuerpo calloso. B. Tras la administración de contraste se observa un realce intenso de las lesiones. Se aprecia una zona de captación en anillo en el esplenio del cuerpo calloso (flecha). Página 24 de 39

25 Fig. 4: Linfoma primario del SNC RM cerebral con CIV del mismo paciente de la figura 2. A. Imagen coronal potenciada en T2 Turbo Spin Eco (TSE), en el que se observa la masa, en disposición corticosubcortical, con anillo isointenso grueso. Presenta un centro hiperintenso necrótico. Se observa asimismo hiperintensidad de la sustancia blanca perilesional por edema vasogénico. B. Imagen parasagital potenciado en T1. La lesión es hipointensa respecto al parénquima cerebral. C. Imagen axial, potenciada en T1 tras la administración de CIV (gadolinio) se observa un realce intenso, homogéneo de la región sólida de la lesión. D. En una imagen más craneal que en C, se observa realce leptomeníngeo asociado (flecha). Página 25 de 39

26 Fig. 5: Linfoma primario del SNC RM craneal con CIV del mismo paciente de la figura 3. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se observa el compromiso periventricular de las lesiones, heterogéneas, aunque predominantemente hipointensas (flecha). Leve edema perilesional asociado. B. Imagen coronal potenciada en T1 con contraste por transferencia de magnetización (CTM) tras la administración de gadolinio. En el mismo nivel que en A se aprecia un realce ávido de contraste de apariencia homogénea, con compromiso transcalloso asociado. C. Imagen axial potenciada en T1 CTM tras la administración de gadolinio. Realce intenso de las lesiones periventriculares en sustancia blanca profunda y esplenio del cuerpo calloso. Página 26 de 39

27 Fig. 6: Linfoma primario del SNC (distribución angiocéntrica) RM cerebral con CIV. A. Imagen axial en secuencia FLAIR. Se aprecia una discreta alteración de la señal en corteza insular izquierda. B. Imágenes axiales potenciadas en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce predominantemente leptomeníngeo. Se observan otras áreas nodulares profundas de captación en anillo (flecha). Página 27 de 39

28 Fig. 7: Linfoma secundario del SNC Paciente con antecedente de linfoma B no Hodgkin, folicular, con recaída sistémica de su enfermedad. Se realiza RM con CIV. A. Imagen sagital potenciado en T1 en el que se aprecia una tumoración de características extraaxiales, dependiente de la tienda del cerebelo, hipointensa. B. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se observan varias lesiones hiperintensas, nodulares. C. Ampliación de una imagen axial potenciada en T1 con contraste por transferencia de magnetización (CTM) tras la administración de gadolinio. Se aprecian los nódulos con realce discreto. Se observa también captación leptomeníngea. Página 28 de 39

29 Fig. 8: Linfoma primario del SNC Patrones de difusión y perfusión por RM en el mismo paciente de la figura 1. A. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce homogéneo de la tumoración. B. En el mapa ADC con b: 2500s/mm2. Se aprecia restricción de la difusión de la tumoración. C. En el mapa paramétrico de colores de perfusión para VSC no se observa un incremento de este parámetro respecto al parénquima normal contralateral. Fig. 9: Linfoma primario del SNC RM cerebral con CIV. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE en el que se aprecia una tumoración discretamente hiperintensa, periventricular, que afecta el cuerpo calloso. Se acompaña de una moderada cantidad de edema vasogénico. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio, en el que se observa un realce en anillo incompleto de la tumoración. C. En el mapa ADC, con b: 2500s/mm2, se aprecia una restricción intensa de la difusión, con valores bajos ADC. Página 29 de 39

30 Fig. 10: Linfoma primario del SNC Patrones de difusión y perfusión en el mismo paciente de las figuras 2 y 5. A. En el mapa ADC, con b: 2500s/mm2. Se aprecia un bajo valor ADC compatible con una restricción intensa de la difusión. B. En el mapa paramétrico de colores de perfusión, se observa un aumento moderado del VSC. Fig. 11: Absceso cerebral RM cerebral con CIV. Paciente joven con sospecha de tumoración primaria del SNC. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE, en el que se aprecia una tumoración nodular, con centro necrótico, de pared delgada isointensa. Se observa un moderado edema vasogénico. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce en anillo de la tumoración. C. En el mapa ADC, b: 2500 s/mm2, se aprecia una restricción muy intensa de la difusión central, en relación con detritus celulares. Se confirmó absceso por S. viridans. Página 30 de 39

31 Fig. 12: Glioblastoma Multiforme. RM cerebral con CIV. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se aprecia una gran masa heterogénea, predominantemente sólida, corticosubcortical frontal izquierda, discretamente hiperintensa. Asocia moderado edema vasogénico. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce heterogéneo, y varias zonas de hipocaptación en relación con necrosis. C. En el mapa ADC con b:2500 s/mm2, se aprecia una difusión variable con una leve restricción de la difusión en las zonas más celulares. D. En el mapa paramétrico Página 31 de 39

32 de colores de perfusión para VSC se observan zonas con aumento marcado de estos valores en la región sólida de la lesión por neoangeogénesis. Fig. 13: Metástasis de cáncer de mama. RM cerebral con CIV A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se aprecia una lesión corticosubcortical frontal derecha. Se observa un abundante edema vasogénico asociado. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce nodular homogéneo. C. Mapa ADC, con b:2500s/mm2. Se observan valores ADC discretamente disminuidos en relación con leve restricción. D. Mapa paramétrico de colores de perfusión para VSC. Se aprecia un moderado aumento de este parámetro respecto al lado sano contralateral. Página 32 de 39

33 Fig. 14: Meningioma RM cerebral con CIV. A. Imagen coronal potenciada en T2 TSE. Se aprecia una gran tumoración extraaxial, dependiente del ala menor del esfenoides, hiperintensa, con efecto masa sobre el parénquima subyacente. Se aprecia un moderado edema vasogénico. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Realce intenso homogéneo de la tumoración. C. En el mapa ADC, con b: 2500s/mm2 se observan una disminución de los valores ADC en relación con una leve restricción de la difusión. D. En el estudio de perfusión se aprecia un aumento marcado del VSC. Página 33 de 39

34 Fig. 15: Placa tumefactiva de esclerosis múltiple. RM cerebral con CIV. Paciente con antecedente de EM. A. I. Imagen axial potenciada en T2 TSE en el que se aprecia una tumoración heterogénea, predominantemente hiperintensa adyacente al asta temporal y occipital del ventrículo lateral izquierdo. II. En una imagen más craneal se aprecian lesiones de sustancia blanca a nivel periventricular y yuxtacortical (flechas) en relación con lesiones desmielinizantes. B. Imagen axial potenciada en T1 tras la administración de gadolinio. Se aprecia un realce periférico de la lesión. C. En el mapa ADC con b: 2500 s/mm2, se aprecia una restricción moderada de la difusión en las zonas periféricas de la lesión. D. En el mapa paramétrico de colores de perfusión se aprecia un aumento de la VSC de la zona de captación T1 con gadolinio que sugiere rotura de la barrera hematoencefálica. Se demostró placa tumefactiva posteriormente mediante biopsia (enfermedad de Marburg). Página 34 de 39

35 Fig. 16: Espectroscopia de vóxel único en un linfoma primario del SNC A. En el tiempo de eco largo, se aprecia un marcado aumento de los niveles de colina y una ausencia de los picos de creatina y NAA. B. En el tiempo de eco corto, se observan las mismas alteraciones. También se observa un aumento importante del pico de lípidos. Página 35 de 39

36 Table 1: Diagnóstico diferencial del linfoma del SNC (1, 2, 3, 5, 7, 8) Table 2: Características de las secuencias DWI en lesiones del SNC (1, 3, 9) Página 36 de 39

37 Table 3: Características de las secuencias de perfusión en lesiones del SNC (1, 3, 9). Se usa el valor del Volumen Sanguíneo Cerebral (VSC) como base Table 4: Características de la espectroscopia en lesiones del SNC (1, 4, 9) Página 37 de 39

38 Conclusiones Las técnicas avanzadas de RM son una herramienta esencial para la valoración del linfoma del SNC, y que ayudan a la diferenciación de esta enfermedad de otras entidades. El linfoma del SNC se presenta típicamente como lesión única o múltiple, hiperdensas en TC sin contraste, hipointensas en T2 y con patrones variados de realce. El linfoma tiene valores bajos ADC en las secuencias DWI, en contraste con gliomas y metástasis que suelen presentar valores más altos. El linfoma presenta patrones de perfusión elevados, usualmente más bajos que gliomas de alto grado y metástasis, y más alto que abscesos y toxoplasmosis. La espectroscopia puede ayudar a diferenciar entre el linfoma y patología no tumoral. Bibliografía Haldorsen IS, et al. Central nervous system lymphoma: characteristic findings on traditional and advanced imaging. Am J Neuroradiol 2011 JunJul; 32: Koeller KK, et al. Primary central nervous system lymphoma: radiologicpathologic correlation. Radiographics 1997; 17: Osborn AG, et al. Diagnostic Imaging: Brain. AMIRSYS 2004 Aug. I Del Cura J L, et al. SERAM: Radiología Esencial tomo II. Editorial Médica Panamericana Wang S, et al. Differentiation between Glioblastomas, Solitary Brain Metastases, and Primary Cerebral Lymphomas Using Diffusion Tensor and Dynamic Susceptibility Contrast-Enhanced MR Imaging. Am J Neuroradiol 2011 Mar; 32: Smirniotopoulos JG, et al. Patterns of contrast enhancements in the brain and meninges. Radiographics 2007; 25: Erdak N, et al. Primary lymphoma of the central nervous system: typical and atypical CT and MR appearances. AJR 2001; 176: Slone HW, et al. CT and MRI findings of intracraneal lymphoma. AJR 2005; 184: Al-Okaili RN, et al. Advanced MR imaging techniques in the diagnosis of intraaxial brain tumors in adults. Radiographics 2006; 26: S173 - S189. Página 38 de 39

39 10. Barajas Jr RF, et al. Diffusion-Weighted MR Imaging Derived Apparent Diffusion Coefficient Is Predictive of Clinical Outcome in Primary Central Nervous System Lymphoma. Am J Neuroradiol 2010 Jan; 131: Página 39 de 39