LEUCEMIAS EN EL ANCIANO UN DILEMA POR RESOLVER

Transcripción

1 LEUCEMIAS EN EL ANCIANO UN DILEMA POR RESOLVER

2 CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS MIELOIDES LINFOIDES AGUDAS LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA CRÓNICAS LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

3 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS LEUCEMIAS Casos estimados de Leucemia en 2014 en EE.UU LAL LAM LMC LLC Otras

4 LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE

5 EPIDEMIOLOGÍA DE LA LAM Unión Europea: la incidencia de la LMA es de 5-8 casos/ habitantes, en la población mayor de 70 años, la incidencia alcanza casos/ habitantes año Incidencia LMA por grupos de edad (por habitantes) Supervivencia a los 5 años

6 La edad es el factor pronóstico decisivo Edad: A < 60 B > 60 Klepin H D et al. JCO 2014;32: Burnett A et al. JCO 2011;29:

7 Opciones terapéuticas en LAM del anciano TRASPLANTE TOXICIDAD IDA-ARA C FLUGA HIPOMETILANTE CITARABINA DB HIDROXIUREA SOPORTE EFICACIA

8 Tratamiento de la LAM en mayores Merece la pena tratar? Supervivencia global de todos los pacientes entre 70 y 79 años, tratados y no tratados según regiones geográficas con diferentes proporciones de pacientes recibiendo tratamiento intensivo. Juliusson G et al. Blood 2009;113:

9 Decitabina en LMA en el anciano Ensayo clínico Fase III: DACO-016 Kantarjian H M et al. JCO 2012;30:

10 Evaluación geriátrica en LAM Evaluación geriátrica completa: Estado funcional Actividades vida diaria, manejo instrumental, marcha, performance status, caídas Estado psicológico Comorbilidades Estado cognitivo Situación social / Soporte social Estado nutricional Medicación

11 Leucemia Linfocítica Crónica Proliferación clonal de linfocitos B maduros Edad mediana 70 años Predominio en varones 2/1 5-7 casos/100,000 habitantes año Casos de asociación familiar

12 Leucemia Linfocítica Crónica

13 Evolución del tratamiento de la LLC Terapias convencionales CITOTÓXICO (GENOTÓXICO) QUIMIOTERAPIA Terapias dirigidas CITOTÓXICO (CITOLÍTICO) IMMUNOQUIMIOTERAPIA Nuevas Terapias dirigidas AGENTES ESPECÍFICOS MONOTERAPIA AGENTES ALQUILANTES Ciclofosfamida, Clorambucilo ANALOGOS DE LA PURINA Fludarabina ANTI CD52 alemtuzumab Inhibidores BTK ibrutinib COMBINACIÓN ANÁLOGOS PURINA F + AGENTES ALQUILANTES C ANTI CD20 + QUIMIOTERAPIA rituximab + F,Clb,B; FCR; BR BENDAMUSTINA Inhibidores PI3K + IMMUNOTERAPIA idelalisib + rituximab

14 Nuevos tratamientos y supervivencia Tratamientos disponibles Ibrutinib mediana de Supervivencia Global 50% muertes a 19,2 meses mediana de Supervivencia Global en recaída no alcanzada (mediana seguimiento 3 años) mediana SG 19,2 meses mediana SG >42 meses Stingelhauer S et al. Blood 2014 Byrd JC et al. Blood 2015

15 Tratamiento de la LLC en el anciano La primera consideración que debe hacerse es si el paciente necesita ser tratado o no Paciente en forma Paciente vulnerable Paciente terminal Función renal normal No comorbilidad o menor No impedimento geriátrico Función renal anormal o Comorbilidad moderada/severa o Impedimento geriátrico No subsidiario de tratamiento - Valorar pronóstico vital no dependiente de LLC Tratamiento Intensivo: RFC RB Tratamiento Adaptado: RFC o RB modificados AntiCD20+Clorambucil Ibrutinib Idelalisib+Obinutuzumab Tratamiento de Soporte:

16 Cuidados al final de la vida en Hematología La mayoría de medidas de calidad al final de la vida no incluyen pacientes hematológicos o hematólogos Los principales problemas cuando se han medido: Incertidumbre respecto al diagnóstico Expectativas del paciente o del hematólogo irreales Preocupación por quitar la esperanza Menor acceso del paciente hematológico a cuidados paliativos

17 Caso clínico 1 - LAM Varón de 79 años Dx en octubre de 2008 de LAM con reordenamiento MLL (del11q) Octubre 2008 tratamiento con Decitabina en ensayo clínico DACO-16: Marzo RP Noviembre RC Ningún ingreso haciendo vida activa Marzo Recaída (42 meses) Tto paliativo con Hidroxiurea --- Fallece en junio de 2012 (2 ingresos por infección)

18 Caso clínico 2 - LAM Varón de 74 años Dx en mayo de 2015 de LAM con cariotipo complejo Mayo-Octubre 2015 Tratamiento intensivo: PETHEMA LAM2010 <65 15 Semanas hospitalizado RC y recuperación de vida activa Julio 2016 Recaída Tto con quimioterapia intensiva Remisión completa con EMR Octubre 2016 Trasplante alogénico