Cómo proteger a su paciente de un accidente cerebrovascular: resultados positivos en la FA

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1 Dra. Elaine M. Hylek, MPH: Hola, me llamo Elaine Hylek y soy Profesora de Medicina en la Universidad de Boston. Bienvenidos a este programa titulado Cómo proteger a su paciente de un accidente cerebrovascular: resultados positivos en la FA.

2 Hoy se encuentra conmigo, en la Asociación Americana del Corazón (AHA) de Chicago, Chris Granger, Director de la Unidad de Cuidados Cardíacos del Centro Médico de la Universidad de Duke. Bienvenido, Chris. Dr. Christopher B. Granger: Gracias, Elaine. Dra. Hylek: Y también Manesh Patel, Profesor asociado de Medicina y Director de Investigación en los Laboratorios de Cateterismo Cardíaco de Duke. Bienvenido, Manesh. Dr. Manesh R. Patel: Gracias. Dra. Hylek: Antes de comenzar, me gustaría señalar que este programa incluirá comentarios sobre fármacos en investigación que actualmente no están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para su uso en los Estados Unidos, aunque su aprobación está en estudio. En este programa vamos a hablar sobre las razones del continuado tratamiento deficiente de los pacientes con fibrilación auricular (FA) en riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV) y de algunas posibles estrategias para tratar a estos pacientes de alto riesgo.

3 Quizás una forma lógica de comenzar es revisando las guías. Ha habido cambios recientes en las guías de la AHA, del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y de la Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS) para el tratamiento de la FA. Por favor, explíquenos a grandes rasgos cuáles son las novedades de estas guías, Chris. Dr. Granger: Elaine, me gustaría destacar 2 aspectos. Las guías europeas [3] y las americanas [1] están de acuerdo sobre qué personas deben recibir tratamiento, esta es la buena noticia. La mala noticia es que esto implica el uso de la valoración CHA 2 DS 2 -VASc [2], por lo que debemos tener en cuenta 3 factores adicionales además de los factores estándar de CHA 2 DS 2 : el sexo femenino, la edad comprendida entre los 65 y los 75 años y la enfermedad vascular.

4 Sabemos que si la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc es 2, el paciente debe tomar anticoagulantes. Si el valor de CHA 2 DS 2 -VASc es 0, el paciente no debe seguir ningún tratamiento, y la otra cuestión sobre la que las guías son muy claras es que la aspirina es simplemente insuficiente para tratar a los pacientes que están en riesgo de sufrir un ACV. Aunque los pacientes tengan un riesgo muy bajo de sufrir un ACV, de hecho, no deberían tomarla.

5 La única controversia se encuentra en los pacientes que tienen una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 1, y en este sentido, en las guías americanas hay cierto margen de maniobra. Podríamos considerar la toma de aspirinas, no tomar nada o tomar anticoagulantes orales, con cierta preferencia por los anticoagulantes. Las guías europeas son partidarias de los anticoagulantes orales. Dra. Hylek: Otro aspecto importante es que el factor del sexo femenino solo desempeña un papel en franjas de edad superiores a 65 años. Dr. Granger: Esto es cierto. Como factor aislado es insuficiente para justificar un anticoagulante. Dra. Hylek: Es decir, las mujeres jóvenes con FA no por ello alcanzan la puntuación y tienen que tomar anticoagulantes de por vida. Lo que es destacable es que, a pesar de la convergencia actual de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y las americanas, existe un uso increíblemente persistente de la aspirina.

6 El registro Garfield proporciona datos muy recientes de 19 países y muestra que cerca del 30% de las personas toman aspirina o no toman nada [4]. Manesh, por qué siguen los médicos insistiendo en su uso? Y cómo podemos contribuir a desmitificar el uso de la aspirina? Dr. Patel: Creo que es simplemente una conducta aprendida. Durante mucho tiempo hemos estado aprendiendo sobre la aspirina y las enfermedades cardiovasculares, pero mucho menos sobre la FA. Pensemos que, ya sea en este o en otros estudios, incluso en pacientes de edad avanzada, al comparar warfarina y aspirina, el índice de hemorragia con aspirina es igual al índice con warfarina.

7 Creo que tenemos el concepto equivocado de que empezar por dar aspirina es más seguro, y ahora sabemos que es, como mínimo, ineficaz para prevenir el ACV. Con aspirina, el riesgo sigue ahí, por lo que, por desgracia, cuando vemos que se toma aspirina, es algo así como tener la sensación de que se está haciendo algo, sin que realmente se esté haciendo nada. La razón por la que esto ocurre es probablemente el miedo a iniciar un tratamiento con warfarina, ya que durante muchos años este fue el único anticoagulante. Por tanto, es necesario reeducar. Creo que este es uno de los mayores problemas. Chris, cree que hay alguna otra razón por la que se toma aspirina como medida de prevención principal? Dr. Granger: Creo que estás muy en lo cierto. Prácticamente consideramos la aspirina como una vitamina, es tan habitual, barata y fácil de conseguir... Dr. Patel: Y lo cierto es que funciona muy bien en otras áreas de la medicina cardiovascular... Dr. Granger: Simplemente, el problema de la aspirina es una cuestión de importancia crítica. Puede que no haya ninguna otra forma más sencilla de mejorar la atención y los resultados de la FA que conseguir que la gente conozca los problemas relacionados con la toma de aspirina. El primer problema es que la aspirina es insuficiente si alguien tiene un valor de CHA 2 DS 2 -VASc de 2, simplemente es un tratamiento inadecuado. El segundo es que si alguien está tomando un anticoagulante y toma aspirina, aumentará el riesgo de hemorragia en 1,5 veces y probablemente sin beneficios adicionales, especialmente en aquellos que no hayan padecido recientemente una enfermedad coronaria.

8 Dr. Patel: Es absolutamente cierto. Hemos analizado los principales estudios recientes sobre nuevos anticoagulantes orales (NACO) y cerca del 30% de los pacientes toman aspirina, normalmente con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias. Nuestras conclusiones son que incrementa claramente el riesgo de hemorragia. Sabemos que si no se ha tenido un síndrome coronario agudo en el último año, no es seguro que haya un beneficio continuado, especialmente si se toman anticoagulantes orales. Uno de los mejores esfuerzos que podemos hacer por los pacientes crónicos que toman aspirina como medida de prevención principal sin enfermedad coronaria o que no han tenido un síndrome coronario agudo es que dejen de tomarla. Probablemente, es lo más sencillo que podemos hacer si toman anticoagulantes orales. Dr. Granger: Elaine, has realizado un gran trabajo en esta área. Sabemos que una de las causas del problema del tratamiento deficiente es que la gente tiene hemorragias y que cuando esto ocurre suelen dejar de tomar anticoagulantes. Por tanto, una de las estrategias para mejorar la proporción de pacientes tratados, cuando usamos anticoagulantes orales, es usarlos de forma segura, y eso significa evitar la aspirina si podemos.

9 Dra. Hylek: Así es, y sobre el uso de la aspirina basado en pruebas, es importante que los espectadores tengan en cuenta el ensayo BAFTA [9]. En este ensayo británico participaron personas mayores de 75 años con FA. Los médicos ponderaron desde el punto de vista clínico qué sería mejor para cada paciente, si la aspirina o la warfarina. El ensayo aleatorio fue bastante concluyente respecto a la mayor eficacia de la warfarina, aunque las hemorragias fueron idénticas. Creo que olvidamos que los pacientes de más edad experimentan cambios gastrointestinales y de otro tipo, y que la aspirina va volviéndose dañina a medida que el paciente envejece, y esto es muy importante. Chris, está claro que AVERROES [10] zanjó definitivamente la discusión sobre la aspirina. Por favor, podría resumirlo brevemente?

10 Dr. Granger: AVERROES es realmente importante. Se trata de un ensayo con 5000 pacientes que se consideraban no aptos para tomar warfarina. Uno podría preguntarse qué significa exactamente eso. Sea como sea, sabemos que el apixabán, un NACO, proporciona una reducción cercana al 55% de los casos de ACV en comparación con la aspirina. Fue mucho más eficaz en la prevención del ACV, pero con el mismo índice de hemorragias: un incremento mínimo o leve de las hemorragias graves y, de hecho, las hemorragias intracraneales fueron más numerosas con la aspirina que con el apixabán. La mayoría de pacientes tratados con aspirina lo fueron a dosis bajas, por lo que esto subraya que los NACO, con un perfil mejor, incluso para las hemorragias intracraneales, tienen un perfil de seguridad muy similar a la aspirina y son mucho más eficaces. Dra. Hylek: Es un mensaje muy rotundo, viniendo de 2 cardiólogos de la Universidad de Duke, sobre el problema de qué hacer con el paciente con una enfermedad de las arterias coronarias estable: como existe la creencia de que es necesario un tratamiento antiplaquetario, sería necesario tomar aspirina, pero quizás estemos causando más daños que beneficios al combinar un anticoagulante con aspirina, como ha señalado Manesh.

11 Dr. Patel: Así lo creo. Creo que vamos a ver una evolución en la discusión sobre el tratamiento antiplaquetario en esta reunión. En otras reuniones se seguirá intentando que la gente se dé cuenta de que somos tan partidarios del tratamiento antiplaquetario como del de 2 fármacos, 1 fármaco o ninguno. En pacientes que son estables y que están tomando anticoagulantes orales, debemos seguir trabajando para cambiar un poco nuestra forma de pensar en el sentido de que, a menos que estos pacientes sean inestables o hayan tenido un episodio reciente de inestabilidad, creo que es muy razonable tomar anticoagulantes orales. Muchas de las recomendaciones van ahora en esta dirección, con menos hemorragias, claramente. Lo que aprendemos de los 3 o 4 estudios que hemos analizado es que el riesgo de hemorragia es significativo y, como ya ha dicho, en el estudio británico el riesgo es similar a la warfarina. Eso mismo podemos verlo ahora en AVERROES. Es muy complicado seguir pidiéndole al paciente que tome aspirina: a los pacientes de edad avanzada, cada vez que indicas un medicamento adicional, estás complicándoles su vida. En la medida de lo posible, nos encanta que los pacientes dejen de tomar medicamentos y con la aspirina, a veces hay que convencerlos, aunque probablemente merece la pena hacerlo.

12 Dr. Granger: Si me permite hacer otra observación sobre la aspirina, Elaine, todos los NACO provocan, en términos relativos, más hemorragias gastrointestinales que la warfarina. Con apixabán más o menos las mismas, pero no es lo mismo respecto a las hemorragias menores que respecto a los otros tipos de hemorragia. Con dabigatrán y rivaroxabán hubo algo más de hemorragias gastrointestinales. Cuando usamos los nuevos agentes, puede ser incluso más importante evitar la aspirina, a menos que sea realmente necesaria, ya que es una forma de reducir las hemorragias gastrointestinales. Dra. Hylek: Hablaremos un poco sobre el cumplimiento y seguimiento de los tratamientos, y creo que las hemorragias, incluso las menores, son una de las razones principales por las que los pacientes desean dejar de tomar estos agentes. Antes de continuar, resaltaría lo ocurrido en AFFIRM [12]. Aunque en principio tuvieran FA y estuvieran tomando un anticoagulante, parece ser que las personas que tuvieron un ACV en realidad ya habían abandonado el tratamiento con anticoagulantes porque su ritmo sinusal era normal. Cuál es su opinión? Creo que este campo está cambiando con respecto a todos los tipos de FA. Te pones nervioso si no utilizas un anticoagulante, pero creo que el aspecto paroxístico de la FA promueve cierta deficiencia en el tratamiento. Existe la esperanza, probablemente tanto en el paciente como en el médico, de que si se tiene un ritmo sinusal normal, todo está bien, no nos tenemos que preocupar. Me gustaría saber cómo aborda el tratamiento de estos pacientes.

13 Dr. Granger: Hemos visto en los estudios que hay una relación irregular entre el grado de FA y el riesgo de ACV. Una persona con FA paroxística tiene un riesgo ligeramente inferior de sufrir un ACV que otra con una FA persistente o permanente. Nos quedaría la cuestión de una FA de muy bajo nivel, por ejemplo la detectada mediante dispositivos implantados. Sea como sea, probablemente hay una relación entre el grado de FA y el riesgo de ACV. La cuestión es que cualquier persona que veamos en la práctica clínica que presenta una FA clínicamente evidente, detectada en un electrocardiograma de 12 derivaciones, en un monitor si llegan a urgencias o en un monitor Holter, casi con toda seguridad tiene un cierto grado de FA subyacente y el consiguiente riesgo de ACV. La regla general y simple es que estos pacientes deben ser tratados con un anticoagulante oral, ya que la FA no va a desaparecer a menos que haya una causa reversible (alguien que presente pericarditis o hipotiroidismo). Este caso es diferente, pero si no hay una causa reversible, no va a desaparecer, y deberán seguir un tratamiento con anticoagulantes de por vida.

14 Dr. Patel: Estoy de acuerdo. De forma sencilla, hemos realizado un análisis del estudio ROCKET AF y claramente hay cierta diferencia en la carga de esta afección, pero diría 2 cosas [13]. En primer lugar, no hay casi nada que podamos curar en medicina cardiovascular, y la FA no es una enfermedad curable. Sé que mis colegas de electrofisiología van a cuestionarme respecto a esto, pero no es una enfermedad curable, no lo creo. Creo que con la FA, en cualquiera de sus formas, una vez que la has detectado, puedes proceder de 2 formas. Primero deberías preguntarte, qué riesgo corre el paciente? En conversaciones con nuestros colegas, cuando analizamos la FA paroxística la pregunta es cuál es la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc? Si la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc es alta, probablemente tratarás a este paciente, sin tener en cuenta el grado de FA que presente, ya que su riesgo de padecer un ACV en los años siguientes no va a disminuir. Pero en realidad, creo que está en lo cierto y que no se trata así, sino de manera insuficiente: seamos honestos, la gente a menudo no quiere afrontar este proceso. Si hay un episodio, con suerte no volverá a producirse y es realmente difícil hacer este proceso en una visita médica. Parte de nuestro mensaje sobre el tratamiento insuficiente consiste en decir que hay cosas que son muy complejas de realizar en una visita médica, pero de todo lo que hacemos por nuestros pacientes que vienen a visitarnos, esto previene el ACV y la embolia sistémica.

15 Si vamos a dedicar al paciente unos pocos minutos, esta es la mejor forma de emplear bien el tiempo, especialmente si nos encontramos con FA paroxística. Debemos desarrollar sistemas. Lo que ocurre a menudo es que cuando lo detectas ya viene en cascada todo lo demás: tenemos que priorizar el control, decidir si usamos anticoagulantes, todo lo que hay que hacer, y establecer sistemas que ayuden a los proveedores de atención primaria y a los sistemas de salud para que puedan llevarlo a cabo. Lo sé, Chris, pero trabajar estas cosas realmente nos ayuda. El problema no es que la gente no sabe que la FA paroxística es peligrosa, sino cómo la manejamos. Dra. Hylek: Creo que los profesionales de la salud tienen en cuenta las contraindicaciones porque no quieren causar hemorragias. En mi turno en el hospital hace unas 3 semanas, había estudiantes y residentes que tenían aplicaciones HAS-BLED y CHADS 2 y me preguntaban cómo utilizo HAS-BLED. Tuve que deseducarles sobre el uso de HAS-BLED. Por ello tengo curiosidad, cómo lo hace en sus turnos en el hospital?

16 Dr. Patel: Probablemente no tengamos tantos residentes que conozcan bien las aplicaciones, pero creo que empezaremos a tenerlos. De hecho, hay un cierto debate académico al respecto. Hay quien dice que es necesario equilibrar CHA 2 DS 2 -VASc con HAS-BLED, pero puede producirse insuficiencia en el tratamiento porque la gente está preocupada, tal y como usted y otras personas han indicado, porque muchos de los factores de riesgo son los mismos: los pacientes con un alto riesgo de padecer un ACV tienen un alto riesgo de padecer hemorragias, y cuántas hemorragias están dispuestos a tolerar los pacientes para evitar un ACV? En cierta manera, para ser sinceros, creo que cuando me acuerdo del HAS-BLED es que estoy buscando cualquier razón para no usar un anticoagulante oral y que realmente hay que convencerme de que el riesgo HAS-BLED es lo suficientemente alto. La hemorragia por la que se preocupan realmente los pacientes es la intracraneal. Por primera vez, hoy disponemos de tratamientos más seguros para la hemorragia intracraneal. No es que no me preocupe la puntuación HAS-BLED, ya que es importante, pero la decisión de realizar un tratamiento comienza con una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 2. A medida que empiezan a subir los valores se me hace más difícil, en mi práctica clínica, confiar en una contraindicación a causa de la hemorragia y espero que sea así para otros. No sé qué piensa al respecto, Chris.

17 Dr. Granger: Elaine Hylek nos ha comentado que HAS-BLED es importante, no para estimar el riesgo de hemorragia, ya que normalmente estos pacientes tienen también un alto riesgo de padecer un ACV, sino especialmente para identificar causas reversibles o evitables de las hemorragias (por ejemplo, el uso de aspirina, alcohol o fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], una presión sanguínea no controlada, un escaso control del índice internacional normalizado [INR]), y en este caso se trataría de una persona con aún mayor prioridad para recibir un tratamiento con NACO. Queremos que la gente conozca las causas reversibles, aunque con demasiada frecuencia, como señalas, se usa una puntuación HAS-BLED elevada como razón para no aplicar ningún tratamiento y, a menudo, de forma inadecuada. Dr. Patel: Sobre las concentraciones sabemos, de hecho, a partir de los últimos datos de algunos de los agentes más recientes que muchos factores de la variabilidad hemorrágica y de la concentración son reversibles y pueden controlarse, como la presión sanguínea, algunos de los factores de riesgo y la medicación concomitante. No estoy diciendo que no utilicemos HAS-BLED, sino que podemos usarlo para decidir cómo cuidamos al paciente, con qué frecuencia lo vemos, qué más podemos hacer para reducir el riesgo de hemorragia

18 Dra. Hylek: Correcto, y a menudo intento, cuando realizo turnos prolongados en el hospital, que los facultativos no resten importancia a los ACV menores o a los ataques isquémicos transitorios, ya que son ACV graves, y a menudo utilizo esta información, obtenida de múltiples estudios, que muestra que 30 días después de un ACV por FA, el 24% de los pacientes ha fallecido [15]. Esto se ha vinculado al tamaño de la zona afectada. Y estos ACV no solo se están produciendo en individuos de edad muy avanzada, o con una enfermedad concomitante, o con un grado muy alto de la enfermedad Cómo comparar un ACV tan devastador con una hemorragia agregada (que la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasis define como cualquier sangrado que tenga una caída de hemoglobina de 2 g/dl o de 2 unidades de transfusión)? Y qué diría sobre las caídas? Esa es probablemente la razón número 1 por la que los médicos... Dr. Granger: Es muy común, verdad? Todos hablamos sobre ese estudio, que es probablemente una exageración, pero que muestra que tienes que caerte algo así como 400 veces al año para superar los beneficios de la warfirina en la prevención del ACV y la warfarina tiene un índice mayor de hemorragias intracraneales [17]. Es interesante observar que no solo las hemorragias intracraneales espontáneas, sino también las relacionadas con traumatismos, son más frecuentes con la warfarina que con los NACO, por lo que podemos tener un perfil aún más favorable cuando usamos estos últimos. Pero el hecho es que hay algunas personas tan débiles, que tienen disfunción cognitiva y que se caen tantas veces, que creo que lo más adecuado es no tratarlas con anticoagulantes.

19 Dra. Hylek: No estoy de acuerdo contigo. Dr. Granger: Estoy de acuerdo en que la gran mayoría de pacientes que sufren una caída ocasional, sin que se golpeen la cabeza, y que pueden cumplir su tratamiento, deberían seguir un tratamiento con anticoagulantes, a pesar de las caídas frecuentes. Dra. Hylek: Correcto, ya que si hablamos de las contraindicaciones relativas y de las absolutas, la comunidad investigadora no ha arrojado realmente mucha luz sobre ello. Desde el punto de vista de un neurólogo, recuerdo a uno de mis colegas afirmando que, después de una hemorragia intracraneal lobular, es difícil volver a utilizar anticoagulantes debido al riesgo de que se reproduzcan las hemorragias y que una hemorragia lobular es en realidad bastante grave, una hemorragia activa. Cuando se oyen estas cosas, el paciente, su familia e incluso el facultativo quieren detener el uso de estos agentes. Manesh, qué opina sobre el cumplimiento y la continuidad en los tratamientos? Aunque tenemos estos magníficos fármacos de última generación, el cumplimiento de los tratamientos es un aspecto crítico. Creo que la hemorragia gastrointestinal juega un papel en la práctica clínica real y en cómo podemos combatir estos problemas. Dr. Patel: Su estupendo estudio en Circulation [16] y otros han arrojado luz exactamente sobre el grupo de edad en cuestión: se afirma que si se tiene una FA en fase inicial y se está tomando warfarina, al cabo de un año, de los pacientes con una edad superior a los 80 años, el 26% habrá abandonado el tratamiento. En general, al observar varias fuentes de información, estimo que cerca de un tercio o un 30%, de los pacientes que comienzan a tomar este tipo de fármacos abandonan el tratamiento. Si se observan los estudios aleatorizados, en los que se pone tanto empeño en que los participantes sigan tomando los anticoagulantes orales, después de 1,5 a 2 años, entre algo más del 20% y algo más del 30% de las personas ya no siguen tomando el fármaco objeto del estudio. Nos estamos esforzando todo lo que podemos en que sigan con el tratamiento, pero se producen episodios adversos, episodios hemorrágicos, que les preocupan y ya no quieren seguir con la medicación. Es realmente difícil convencer a la gente de que siga tomando una medicación una vez que ha comenzado a tener hemorragias. Por primera vez disponemos de agentes que reducen las hemorragias intracraneales y que tienen índices hemorrágicos similares o incluso inferiores a la warfarina, por lo que cada vez es más difícil entender esta situación. Esto es el mundo real: en nuestra clínica, ponen una cinta amarilla en el paciente que dice riesgo de caída. Por tanto, vienen, se sientan frente a ti y tienen una cinta que dice riesgo de caída, así que tienes una conversación con la familia intentando cuantificar este riesgo de caída y conocer cuál es el riesgo de hemorragia mientras estás hablando de los anticoagulantes orales. Y con estas realidades nos enfrentamos cada día. Los datos dirían, tal y como dice Chris, que el beneficio del riesgo está, hasta ahora, a favor de los anticoagulantes, solo que a veces esto es difícil de ver, ya que como facultativos tenemos en cuenta las hemorragias, pero no siempre tenemos en cuenta la prevención del ACV. Creo que este es nuestro problema. Dr. Granger: Elaine, el problema con el seguimiento de los tratamientos es realmente importante, y espero que la gente sea muy prudente y preste mucha atención a este aspecto con los nuevos fármacos, ya que las 2 formas que han demostrado mejorar el cumplimiento del tratamiento en distintas terapias son controlar que el paciente esté tomando los fármacos y que mantenga una comunicación frecuente con el equipo médico, y resulta que la warfarina ya tiene estas características incorporadas en su utilización, lo que en ocasiones puede ser una molestia o un obstáculo, pero puede ayudar en el seguimiento del tratamiento. Pero esto no lo tenemos con los nuevos fármacos.

20 Por ejemplo, una recomendación práctica es que cuando se inicie un nuevo tratamiento con NACO, no le diga al paciente que le va a ver de aquí a 6 meses. Dígale que vuelva en 1 mes o incluso, si está en un sistema realmente organizado, colabore con el servicio de anticoagulación y dígale que vaya a visitarlos en 1 semana. Siéntese con una enfermera o un farmacéutico expertos, revise los problemas sobre cómo tomar el fármaco, asegúrese de que está administrando la dosis adecuada y de que conoce los tratamientos concomitantes y que están bajo control. Debe saber qué hacer ante una operación quirúrgica. Si debe realizarse una operación quirúrgica, debe saber a quién llamar para pedir consejo y en qué momento interrumpir el tratamiento. Este tipo de cuestiones prácticas son muy importantes para garantizar que estamos optimizando el cumplimiento del tratamiento. Dra. Hylek: Estoy de acuerdo. Esto será un aspecto crítico. De hecho, en la Universidad de Boston estamos haciendo que nuestros farmacéuticos participen en todo el protocolo cardiovascular del paciente, pero creo que el gran avance con los NACO consiste en que representan una carga menor. El paciente no está obligado a tomar 2 autobuses para ir a la ciudad a hacerse un control del INR, y así claramente el cumplimiento del tratamiento será importante. Me gustaría volver a tratar algo el tema de las hemorragias gastrointestinales. Si tuviera que comparar mi formación con ahora, tenemos un enfoque de equipo muy claro ante cualquier intervención, y estamos atentos para saber cuándo reiniciar la medicación tras la intervención. Creo que afinar el pasar el paciente del cirujano o el endoscopista a la clínica de anticoagulación, al internista, es realmente importante. Hemos aprendido que si no se toman los agentes durante probablemente 4 o 5 días (o alguien no está siendo lo suficientemente tenaz para obtener el próximo estudio) los pacientes se hacen vulnerables.

21 Eso se mostró en el estudio de Kaiser Permanente [18]. Recuerda este estudio sobre la polipectomía y las hemorragias gastrointestinales? Dr. Patel: Sí, incluso después de solo 3 a 5 días hay un aumento del índice de trombosis y de pacientes con episodios trombóticos después de la intervención y dependiendo del momento en que se produjo el reinicio del tratamiento. Vemos lo mismo, por supuesto, en el estudio ROCKET AF [19].

22 Al final del estudio, teníamos una transición algo artificial, ya que del fármaco en estudio pasaban a la warfarina, pero estaban probablemente de 7 a 10 días sin el fármaco: esto es una interrupción. Cuanto más se logre minimizar estas interrupciones, más probable es que disminuyan ese tipo de episodios. Ahora bien, si se da una hemorragia gastrointestinal o una intervención, el riesgo es incluso mayor, ya que puede existir un entorno trombótico circulando en el paciente que quizás está sufriendo una hemorragia. Quiero señalar que estas interrupciones, incluso si se intentan minimizar, comportan un riesgo importante para el paciente, y si se dispone de un conjunto de datos lo suficientemente amplio, se hallará este riesgo. Dra. Hylek: Incluso en los pacientes de más edad, cuyo riesgo inicial de sufrir hemorragias gastrointestinales es mucho mayor que en los individuos más jóvenes, la gran mayoría de hemorragias gastrointestinales no va a repetirse, si se ha resuelto la úlcera gástrica o la diverticulosis. Las hemorragias recurrentes por diverticulosis se dan en un 4% de los casos por año, o algo así, lo que no es un valor excesivamente alto. Pero si lo ocultamos, incluso para siempre, y pensamos que estamos haciendo lo correcto, entonces se incrementa la mortalidad y el número de trombosis, por lo que creo que también es importante destacar este aspecto.

23 Dr. Patel: Está claro que en este análisis se incrementa la mortalidad, y creo que lo que yo añadiría, y ya lo habéis mostrado, es que, a pesar de ello, después de una hemorragia, si se toma alguno de los nuevos agentes, la mortalidad puede ser inferior que con warfarina. En este momento los NACO pueden ofrecernos una nueva oportunidad para tratar a los pacientes que han sufrido una hemorragia gastrointestinal o un episodio hemorrágico (y ya sabemos que en la práctica clínica una hemorragia provoca una interrupción, todo se para). Creo que entender la ubicación, la gravedad y el riesgo relativo respecto al riesgo de ACV del paciente son aspectos fundamentales, que requieren tiempo y coordinación de esfuerzos para lograrlo. Dra. Hylek: En el paciente de edad avanzada, el paciente supuestamente más vulnerable, sabemos que hay una disminución de la función renal y es probable que también haya una disminución de la función hepática, así como de la función metabólica. Estos nuevos fármacos, los NACO, representan realmente un gran giro respecto a la warfarina, que tiene una metabolización hepática completa. Cómo hace frente a la disfunción renal de los pacientes desde el principio respecto a la frecuencia del control de la de depuración de la creatinina (CrCl)?

24 Dr. Granger: Es realmente importante, y de hecho ha habido mucha información nueva sobre la función renal en el tratamiento de la FA y de la anticoagulación. Lo que sabemos sobre los pacientes con disfunción renal es que, en primer lugar, es algo habitual, ya que los pacientes de edad avanzada, simplemente a causa de su edad, padecen insuficiencia renal. En segundo lugar, con una disfunción renal hay un mayor riesgo de ACV y de hemorragia, por lo tanto se trata de un grupo de alto riesgo. Cada uno de estos nuevos fármacos se elimina, al menos parcialmente, a través de los riñones. Cada uno tiene sus propias consideraciones sobre las dosis para pacientes con insuficiencia renal, por lo que el primer mensaje es aprenda cómo dosificar el fármaco y adminístrelo en la dosis adecuada, teniendo en cuenta la función renal del paciente.

25 Si se trata de un paciente que tiene una función renal relativamente normal, se debe controlar al menos 1 vez al año, tal y como se hizo en los estudios. Si hay insuficiencia renal, digamos, más o menos un valor estimado de CrCl <50 ml/min, entonces el control debe ser más frecuente: 2 veces al año, o incluso con más frecuencia si se trata de alguien con una función renal más al límite. Si se trata de alguien con una CrCl estimada <30 ml/min, simplemente no tenemos información de resultados en estudios sobre estos pacientes, por lo que debemos tener mucho cuidado y, probablemente, evitar el uso de nuevos fármacos hasta que tengamos más datos en este grupo de pacientes con una función renal menor. De hecho, por ejemplo, el apixabán cuenta con información sobre la dosis para pacientes en hemodiálisis, un grupo que nunca ha sido estudiado y para el que todos recomendaríamos que se evitara el uso de NACO hasta que tengamos datos clínicos. Dr. Patel: Sí, le he comentado a Chris que si aparte de estas cuestiones que sabemos, pudiera obtener algún dato sobre los pacientes con FA, elegiría la CrCl o función renal. Te proporciona información sobre su edad, tamaño corporal, sexo y probablemente te da una valoración de su enfermedad vascular. Usamos la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de muchas formas distintas, pero probablemente la función renal proporciona una gran cantidad de información adicional y, claro, necesitas saber qué dosis has de administrar al paciente. En todos los conjuntos de datos, hay al menos de un 50% a un 60% más de riesgo de ACV y hemorragia cuando la CrCl es 50 ml/min. Como ha señalado Chris, controlaremos más a menudo a estos pacientes y tendremos aún más información sobre cómo tratarlos. Creo que son los pacientes de mayor riesgo y, probablemente, sobre ellos tenemos una mayor incerteza a medida que se adentran en la quinta etapa de la enfermedad renal crónica o cuando alcanzan la enfermedad renal terminal. Aquí no disponemos de información y dudaría sobre cómo llevarlo. Lo único que añadiría es que también he tenido dudas a la hora de usar algunos de los nuevos dispositivos para medir los niveles de factor Xa o para usar cualquier dosis no probada. La noticia en este caso es que la dosis para la función renal ha sido probada en alguno de los nuevos fármacos y, por tanto, debería darnos cierta tranquilidad al menos en este caso. Dr. Granger: Se ha mostrado muy eficaz en esa población, a pesar de que existen problemas y de que es un grupo de alto riesgo. Los NACO presentan, al menos, el mismo beneficio para las personas con insuficiencia renal moderada. Dr. Patel: Sí, funcionan, al menos tan bien, si no mejor, que la warfarina y sin todos los problemas que podríamos pensar. Dra. Hylek: Correcto, pero creo que es importante para los facultativos dedicar tiempo a familiarizarnos con los prospectos. Sé que es una tarea ardua y quién tiene tiempo para ello?, pero a veces hay cambios en la etiqueta y en las instrucciones, especialmente en relación con las interacciones poco frecuentes del fármaco, pero es un aspecto clave. Hay que usar algo de sentido común: con un paciente con una CrCl en torno a los 32 ml/min, quizás no deba elegirse un fármaco que sea casi completamente dependiente de la función renal. Por eso fuimos todos a la facultad de medicina, verdad?

26 Me gustaría dar las gracias a ambos por participar hoy en este programa. Es siempre un placer verles aquí en el American Heart Meeting de Chicago. Gracias a todos. Ahora pueden realizar la prueba posterior de CME haciendo clic en el enlace Obtener Crédito CME. Les pido que también dediquen un momento a completar la evaluación del programa que sigue a continuación. Gracias. Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.

27 Abreviaturas ACC = Colegio Americano de Cardiología ACO = anticoagulantes orales ACV = accidente cerebrovascular AHA = Asociación Americana del Corazón AINE = fármacos antiinflamatorios no esteroideos AIT = ataque isquémico transitorio ALP = fosfatasa alcalina ALT = alanina aminotransferasa ARISTOTLE = Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation AST = aspartato aminotransferasa AVERROES = Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Strokes AVK = antagonista de la vitamina K BAFTA = Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study CHADS 2 = Puntuación: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad 75 años, diabetes y accidente cerebrovascular (puntuación doble). CHA 2 DS 2 -VASc = Puntuación: insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción sistólica ventricular izquierda, hipertensión, edad 75 (puntuación doble), diabetes y accidente cerebrovascular (puntuación doble) - enfermedad vascular, edad de 65a 74 y sexo femenino) CrCl = depuración de la creatinina da = dosis alta db = dosis baja ECG = electrocardiograma Edox = edoxabán ENGAGE AF-TIMI 48 = Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation Thrombolysis in Myocardial Infarction 48 ESC = Sociedad Europea de Cardiología FA = fibrilación auricular FDA = Administración de Medicamentos y Alimentos (de los EE.UU.) FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo GARFIELD = Global Anticoagulant Registry in the Field HAS-BLED = Calculadora de riesgo de hemorragia: hipertensión sanguínea, función renal o hepática anómala, ACV, antecedentes o predisposición a las hemorragias, INR lábil o inestable, ancianos, concomitante con fármacos o alcohol. HR = hazard ratio o cociente de riesgos instantáneos HRS = Sociedad del Ritmo Cardíaco (Heart Rhythm Society) HRS = Sociedad del Ritmo Cardíaco (Heart Rhythm Society) IC = intervalo de confianza IM = infarto de miocardio INR = Índice internacional normalizado NACO = nuevos anticoagulantes orales pac = pacientes RE-LY = Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy ROCKET AF = Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation RR = riesgo relativo SNC = sistema nervioso central

28 Bibliografía 1. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, et al. Management of patients with atrial fibrillation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/ HRS recommendations): a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61: Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137: Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33: Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP, et al; GARFIELD Registry Investigators. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry. PLoS ONE. 2013;8:e Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361: Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365: Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365: Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369: Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al; BAFTA investigators; Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 370: Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;364: Nessel C, Mahaffey K, Piccini J, et al. Incidence and outcomes of gastrointestinal hemorrhage in patients with atrial fibrillation treated with rivaroxaban or warfarin: results from the ROCKET AF trial Chest. 2012;142:84A. 12. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al; Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347: Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, et al; ROCKET AF Steering Committee and Investigators. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET AF Trial. Eur Heart J Sep 10. [Epub ahead of print] 14. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138: Hylek EM, Go AS, Chang Y, et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003;349: Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 2007;115: Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with atrial fibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med. 1999;159: Witt DM, Delate T, Garcia DA, et al. Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med. 2012;172: Patel MR, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, et al. Outcomes of discontinuing rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation: analysis from the ROCKET AF trial (Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2013;61: Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al; European Heart Rhythm Association. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15: Pradaxa [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; Xarelto [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc.; Eliquis [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2012.

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