Formulario de Medicamentos

Transcripción

1 Formulario de Medicamentos Para Proveedores Administración de Compensación por Accidentes de Automóviles El proveedor de servicio podrá recetar a su criterio el medicamento que entienda necesario para el lesionado. Este despacho dependerá de la evaluación del Comité Médico, tomando en cuenta su estado clínico y las distintas alternativas existentes en el formulario de medicamentos de ACAA.

2 Formulario ACAA ANALGÉSICOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (NSAIDS) Limite Cantidad: 45/30 días MEDICAMENTOS PRESENTACIÓN EJEMPLOS DEL NOMBRE COMERCIAL CELEBREX cap 50mg, 100mg, 200mg diclofenac potassium tab CATAFLAM diclofenac sodium tab dr VOLTAREN diclofenac sodium tab sr 24 hr VOLTAREN XR etodolac tab, cap LODINE etodolac tab sr 24 hr LODINE XL flurbiprofen tab ANSAID ibuprofen tab 400mg, 600mg, 800mg MOTRIN indomethacin cap INDOCIN indomethacin cap cr INDOCIN SR ketoprofen cap ORUDIS ketorolac tromethamine tabs, inj (inj LC=3/3 días) TORADOL meloxicam tab MOBIC nabumetone tab RELAFEN naproxen tab NAPROSYN naproxen tab ec NAPROSYN EC naproxen sodium tab, susp ANAPROX piroxicam cap FELDENE sulindac tab CLINORIL INST ANALGÉSICOS NARCÓTICOS Limite Cantidad: 20/15 días acetaminophen -codeine tab TYLENOL/COD butalbital-acetaminophencaff-codeine cap FIORICET/COD butalbital-aspirincaff w/codeine cap FIORINAL/COD hydrocodone-acetaminophen tab LORTAB hydrocodone-ibuprofen tab VICOPROFEN hydromorphone hcl tab DILAUDID meperidine hcl tabs DEMEROL morphine sulfate tab ROXANOL-T morphine sulfate tab sr 12 hr MS CONTIN oxycodone hcl tab ROXICODONE oxycodone hcl tab sr 12 hr OXYCONTIN oxycodone-acetaminophen tab PERCOCET oxycodone-aspirin tab PERCODAN propoxyphene hcl cap DARVON propoxyphene hcl-apap tab WYGESIC propoxyphene-n-apap tab DARVOCET-N ANALGÉSICOS NO-NARCÓTICOS Limite Cantidad: 20/15 días tramadol hcl tab ULTRAM PA tramadol-acetaminophen tab ULTRACET PA butalbital-acetaminophen-caffeine tab FIORICET butalbital-acetaminophen 50mg/325mg tab PHRENILLIN butalbital-aspirin-caffeine tab FIORINAL DOLOGESIC tab ANTIBIÓTICOS AMINOGLICÓSIDOS Suplido para 14 días Página 2 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

3 gentamicin sulfate cream, oint GARAMYCIN PA gentamicin sulfate ophth (oint, soln) GARAMYCIN PA neomycin sulfate tab NEOMYCIN PA tobramycin sulfate ophth soln TOBREX PA CEFALOSPORINAS, BETA-LACTÁMICAS CECLOR susp 125mg/5ml cefaclor cap CECLOR PA cefaclor tab sr 12 hr CECLOR CD PA cefadroxil tab, cap DURICEF PA cefdinir cap OMNICEF PA cefpodoxime proxetil tab VANTIN PA cefuroxime axetil tab CEFTIN PA cephalexin cap KEFLEX PA cefprozil tab CEFZIL PA PENICILINAS, BETA-LACTÁMICAS amoxicillin cap, tab, chew tab AMOXIL PA amoxicillin & k clavulanate tab AUGMENTIN PA ampicillin cap PRINCIPEN PA penicillin v potassium tab MACRÓLIDOS azithromycin tab, susp ZYTHROMAX PA clarithromycin tab BIAXIN PA clarithromycin tab sr 24 hr BIAXIN XL PA erythromycin ophth oint ERYTHROMYCIN PA ERYTHROMYCIN dr particles cap PA erythromycin ethylsuccinate tab E.E.S. PA erythromycin stearate tab ERYTHROCIN PA erythromycin sulfisoxazole susp PEDIAZOLE PA QUINOLONAS CIPRO HC otic susp PA CIPRODEX otic susp PA ciprofloxacin hcl tab CIPRO PA ciprofloxacin hcl tab sr 24 hr CIPRO XR PA ciprofloxacin hcl ophth soln CILOXAN PA ofloxacin tab FLOXIN ofloxacin ophth soln OCUFLOX PA AVELOX tab PA levofloxacin tab LEVAQUIN PA AGENTES ANTITUBERCULOSIS rifampin cap RIFADIN PA SULFONAMIDAS sulfacetamide sodiumprednisolone ophth soln VASOCIDIN PA sulfamethoxazole- trimethoprim tab, DS tab, susp SEPTRA PA TETRACICLINAS doxycycline hyclate cap, tab VIBRAMYCIN/ VIBRATAB PA tetracycline hcl cap TETRACYCLINE PA ANTIBIÓTICOS, OTROS bacitracin ophth ophth oint BACITRACIN PA bacitracin-polymyxin b ophth oint POLYSPORIN PA bacitracin-polymycinneomycin-hc ophth oint CORTISPORIN PA clindamycin hcl cap CLEOCIN PA metronidazole tab, 500/250 FLAGYL PA mupirocin oint BACTROBAN PA Página 3 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

4 neomycin-bacitrac znpolymycin ophth oint NEOSPORIN PA neomycin-polymyxindexamethasone ophth (oint, susp) MAXITROL POLY/DEX PA neomycin-polymyxingramicidin ophth soln NEOSPORIN PA neomycin-polymyxin-hc otic (soln, susp) CORTISPORIN PA neomycin-polymyxin-hc ophth susp CORTISPORIN PA nitrofurantoin macrocrystaline cap MACRODANTIN PA nytrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap MACROBID PA phenazopyridine hcl tab PYRIDIUM PA polymyxin b-trimethoprim ophth soln POLYTRIM PA silver sulfadiazine cream SILVADENE PA trimethoprim tab TRIMPEX PA ANTICONVULSIVOS ANTICONVULSIVOS, OTROS levetiracetam soln, tab KEPPRA PA phenobarbital elixir, tab LUMINAL PA MODIFICADORES DE CANALES DE CALCIO ethosuximide cap ZARONTIN PA AUMENTADORES DEL ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO divalproex sprinkle, dr DEPAKOTE SPRINKLE PA divalproex tab, dr DEPAKOTE SPRINKLE PA divalproex ER tab sr 24 hr DEPAKOTE ER PA gabapentin cap NEURONTIN PA primidone tab MYSOLINE PA valproate sodium inj DEPAKENE PA valproic acid cap, sol, syr DEPAKENE PA REDUCTORES DE GLUTAMATO lamotrigine tab, chew tab LAMICTAL PA topiramate tab, sprinkle TOPAMAX PA INHIBIDORES DE CANALES DE SODIO carbamazepine XR tab, chew tab, susp TEGRETOL PA phenytoin sodium ER cap, infatab, susp DILANTIN PA oxcarbazepime tab, susp TRILEPTAL PA carbamazepine ER tab TEGRETOL XR/ CARBATROL ER ANTICOLINÉRGICOS diphenhyramine hcl cap BENADRYL PA benztropine mesylate tab COGENTIN PA Página 4 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

5 ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS, OTROS bupropion hcl tab WELLBUTRIN PA bupropion hcl tab SR 12 hr WELLBUTRIN SR PA mirtazapine tab REMERON PA nefazodone tab SERZONE PA trazodone hcl tab DESYREL PA INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA (TIPO A) tranylcypromine sulfate tab tab PARNATE PA INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA/NOREPINEPHRINA citalopram hydrobromide tab CELEXA PA fluoxetine hcl cap PROZAC PA paroxetine hcl tab, ER tab PAXIL/PAXIL CR PA sertraline hcl tab ZOLOFT PA venlafaxine hcl ER XR cap EFFEXOR XR PA venlafaxine HCL tab EFFEXOR PA TRICÍCLICOS amitriptyline hcl tab ELAVIL PA clomipramine hcl cap ANAFRANIL PA desipramine hcl tab NORPRAMIN PA doxepin hcl cap SINEQUAN PA imipramine hcl tab TOFRANIL PA nortriptyline hcl cap PAMELOR PA ANTIVÉRTIGO meclizine hcl tab 12.5mg, 25mg ANTIVERT PA ANTIEMÉTICOS metoclopramide hcl tab REGLAN PA prochlorperazine tab, supp COMPAZINE PA promethazine hcl tab, supp PHENERGAN PA ANTIFUNGALES clotrimazole cream, soln LOTRIMIN PA clotrimazole w/betamethasone cream, lot LOTRISONE PA fluconazole susp, tab DIFLUCAN PA nystatin cream, oint, powder MYCOSTATIN PA nystatin tab, oral powder, susp MYSCOSTATIN PA nystatin triamcinolone cream, oint MYCOLOG II PA ANTIGOTA (NO CUBIERTOS) Página 5 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

6 ANTIINFLAMATORIOS GLUCOCORTICOIDES cortisone acetate tab CORTISONE ACETATE PA dexamethasone tab DECADRON PA hydrocortisone tab CORTEF PA methyprednisolone tab MEDROL prednisolone oral syrup PRELONE PA prednisolone sodium phosphate liq oral sol PEDIAPRED PA prednisone tab PREDNISONE GLUCOCORTICOIDES INYECTABLES methyprednisolone acetate inj (LC= 1/30 días) DEPO-MEDROL PA dexamethasone acetate inj (LC= 1/30 días) DECADRON 4 & 8MG PA triamcinolone acetonide inj (LC= 1/30 días) KENALOG (SOLO 40MG) PA ANTIPSICÓTICOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS clozapine tab CLOZARIL PA GEODON cap PA risperidone tab RISPERDAL PA SEROQUEL/ SEROQUEL XR tab PA ANTIPSICÓTICOS CONVENCIONALES chlordiazepoxide-amitriptyline tab LIMBITROL PA chlorpromazine tab THORAZINE PA fluphenazine decanoate inj PROLIXIN PA fluphenazine hcl tab, oral conc, elixir PROLIXIN PA haloperidol tab HALDOL PA haloperidol decanoate inj HALDOL PA haloperidol lactate oral conc, inj HALDOL PA loxapine succinate cap LOXITANE PA perphenazine tab TRILAFON PA thioridazine hcl tab MELLARIL PA thiothixene cap NAVENE PA trifluoperazine hcl tab STELAZINE PA AGENTES ANTIESPASTICIDAD baclofen tab BACLOFEN PA dantrolene cap DANTRIUM PA tizanidine tab ZANAFLEX PA ANTIVIRALES (NO CUBIERTOS) ANSIOLÍTICOS alprazolam tab XANAX PA oxazepam cap SERAX PA clorazepate dipotassium tab 3.75mg, 7.5mg, 15mg TRANXENE PA DIAZEPAM conc., sol VALIUM PA clonazepam tab KLONOPIN PA diazepam tab VALIUM PA lorazepam tab ATIVAN PA hydroxyzine pamoate cap VISTARIL PA buspirone hcl tab BUSPAR PA chlordiazepoxide hcl cap LIBRIUM PA Página 6 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

7 ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO (AGENTES BIPOLARES) divalproex tab dr, sprinkle DEPAKOTE PA divalproex ER tab sr 24 hr DEPAKOTE ER PA GEODON cap PA lithium carbonate tab, cap ESKALITH PA lithium carbonate tab cr ESKALITH CR PA lithium citrate sol, syr LITHIUM CITRATE PA risperidone tab RISPERDAL PA SEROQUEL/ SEROQUEL XR tab PA ANTICOAGULANTES enoxaparin inj LOVENOX PA warfarin sodium tab COUMADIN PA XARELTO tab PA CARDIOVASCULARES AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS clonidine hcl tab CATAPRES PA guanfacine hcl tab TENEX PA BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGICOS doxazosin mesylate tab CARDURA PA ANTIARRÍTMICOS acebutolol hcl cap SECTRAL PA amiodarone hcl tab CORDARONE PA diltiazem hcl tab CARDIZEM PA diltiazem hcl coated beads cap sr 24 hr CARDIZEM CD PA diltiazem hcl er beads cap sr 24 hr TIAZAC PA diltiazem hcl cap sr 12 hr CARDIZEM SR PA diltiazem hcl cap sr 12 hr DILACOR XR PA disopyramide phosphate cap NORPACE PA disopyramide phosphate cap sr 12 hr NORPACE CR PA flecainide acetate tab TAMBOCOR PA propafenone hcl tab RYTHMOL PA propanolol hcl tab INDERAL PA propanolol hcl sr cap 24 hr INDERAL LA PA PROPRANOLOL HCL soln PA carvelidol tabs COREG PA QUINIDINE quinidine gluconate tab cr GLUCONATE PA verapamil hcl tab CALAN PA verapamil hcl tab cr ISOPTIN SR PA verapamil hcl cap sr VERELAN PA BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS acebutolol hcl cap SECTRAL PA atenolol tab TENORMIN PA atenolol & chlorthalidone tab TENORETIC PA bisoprolol tab ZEBETA PA bisoprolol & hctz tab ZIAC PA labetalol hcl tab TRANDATE PA metoprolol & hctz tab LOPRESS HCT PA metoprolol succinate ER tab TOPROL XL PA metoprolol tartrate tab LOPRESSOR PA nadolol tab CORGARD PA Página 7 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

8 propranolol hcl tab, soln INDERAL PA propranolol hcl cap sr 24 hr INDERAL LA PA PROPRANOLOL HCL soln PA propranolol & hctz tab INDERIDE PA BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO amlodipine tab NORVASC PA nicardipine hcl cap CARDENE PA nifedipine tab sr 24 hr ADALAT CC PA nifedipine cap PROCARDIA PA nimodipine cap NIMOTOP PA verapamil hcl tab CALAN PA verapamil hcl tab cr ISOPTIN SR PA verapamil hcl cap sr VERELAN PA CARDIOVASCULARES, OTROS digoxin tab LANOXIN PA DIURÉTICOS acetazolamide tab DIAMOX PA amiloride & hctz tab MODURETIC PA bumetanide tab BUMEX PA chlorothiazide tab DIURIL PA chlorthalidone tab HYGROTON PA furosemide tab LASIX PA hydrochlorothiazide cap MICROZIDE PA indapamide tab LOZOL PA methazolamide tab NEPTAZANE PA metolazone tab ZAROXOLYN PA spironolactone tab ALDACTONE PA spironolactone &hctz tab ALDACTAZIDE PA torsemide tab DEMADEX PA triamterene & hctz tab DYAZIDE/ MAXZIDE PA INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTESINA-ALDOSTERONA losartan tab COZAAR PA losartan & hctz tab HYZAAR PA benazepril hcl tab LOTENSIN PA benazepril & hctz tab LOTENSIN HCT PA captopril tab CAPOTEN PA captopril & hctz tab CAPOZIDE PA enalapril maleate tab VASOTEC PA enalapril maleate & hctz tab VASERETIC PA fosinopril sodium tab MONOPRIL PA fosinopril sodium & hctz tab MONOPRIL HCT PA lisinopril tab ZESTRIL PA lisinopril & hctz tab ZESTORETIC PA spironolactone tab ALDACTONE PA spironolactone &hctz tab ALDACTAZIDE PA VASODILATADORES hydralazine hcl tab APRESOLINE PA isosorbide dinitrate tab ISORDIL PA isosorbide dinitrate tab cr ISORDIL TEMBIDS PA isosorbide mononitrate tab sr 24 hr IMDUR PA isosorbide mononitrate tab MONOKET PA minoxidil tab LONITEN PA Página 8 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

9 nitroglycerin cap cr NITRO-TIME PA nitroglycerin td patch 24 hr NITRO-DUR PA ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANFETAMINAS (NO CUBIERTAS) NO-ANFETAMINAS dexmethylphenidate tab FOCALIN PA methylphenidate hcl tab RITALIN PA methylphenidate hcl tab cr RITALIN SR PA AGENTES DENTALES Y ORALES (NO CUBIERTOS) AGENTES DERMATOLÓGICOS (NO CUBIERTOS) REEMPLAZOS DE ENZIMAS/MODIFICADORES CREON cap PA PANCREAZE cap PA ULTRASE cap PA PANCRELIPASE cap PA PANCREATIN tab PA AGENTES GASTROINTESTINALES ANTIESPASMÓDICOS (NO CUBIERTOS) BLOQUEADORES DE HISTAMINA2 (H2) cimetidine 300mg, 400mg, 800mg TAGAMET PA ranitidine hcl 150mg, 300mg ZANTAC PA ZANTAC syrup ZANTAC PA INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES omeprazole 20mg cap PRILOSEC PA pantoprazole 40 mg tab PROTONIX PA lansoprazole cap PREVACID PA AGENTES GENITOURINARIOS ANTIESPASMÓDICOS, URINARIOS bethanechol chloride tab URECHOLINE PA flavoxate chloride tab URISPAS PA oxybutynin chloride tab DITROPAN PA oxybutynin chloride tab sr 24 hr DITROPAN XL PA ENLAZADORES DE FOSFATO calcium acetate cap PHOSLO PA Página 9 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

10 HORMONALES (ADRENAL), ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MOD (NO CUBIERTOS) HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MOD (PITUITARIA) desmopressin acetate spray soln, soln DDAVP NASAL PA HORMONALES, ESTIMULANTE/REEPLAZO/MODIFICADOR (PROSTAGLANDINAS) (NO CUBIERTOS) HORMONALES, ESTIMULANTE/REEPLAZO/MODIFICADOR (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES (NO CUBIERTOS) HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDE) SYNTHROID tabs PA HORMONALES, SUPRESORES (ADRENAL) (NO CUBIERTOS) HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDE) (NO CUBIETOS) HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA) (NO CUBIERTOS) HORMONALES, SUPRESORES (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES (NO CUBIERTOS) Página 10 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

11 HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE) (NO CUBIERTOS) AGENTES INMUNOLÓGICOS (NO CUBIERTOS) ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (NO CUBIERTOS) ENFERMEDAD DEL METABOLISMO DEL HUESO (NO CUBIERTOS) AGENTES TERAPÉUTICOS MISCELÁNEOS (NO CUBIERTOS) AGENTES OFTÁLMICOS ketotifen fumarate ophth soln ZADITOR-Rx PA acetazolamide tab DIAMOX PA brimonidine tartrate ophth soln ALPHAGAN PA carteolol hcl ophth soln OCUPRESS PA dipivefrin hcl ophth soln PROPINE PA levobunolol hcl ophth soln BETAGAN PA methazolamide tab NEPTAZANE PA timolol maleate ophth (soln, gel forming soln) TIMOPTIC/ TIMOPTIC XE PA dexamethasone sodium phosphate ophth soln DECADRON PA fluorometholone ophth susp FML / FLUOR UP PA flurbiprofen sodium ophth susp OCUFEN PA prednisolone acetate ophth susp PRED FORTE prednisolone sodium phosphate ophth soln INFLAMASE PA atropine sulfate ophth (soln, oint) ISO ATROPINE PA nephazoline hcl ophth soln ALBALON PA tropicamide ophth soln MYDRIACYL PA TRAVATAN, TRAVATAN-Z ophth soln PA AZOPT ophth susp PA AGENTES ÓTICOS (NO CUBIERTOS) TRACTO RESPIRATORIO ANTIHISTAMÍNICOS (NO CUBIERTOS) CORTICOSTEROIDES INHALADOS FLOVENT HFA inh. aerosol PA flunisolide nasal soln FLUNISOLIDE PA fluticasone propionate nasal susp FLONASE PA BRONCODILATADORES, ANTICOLINÉRGICOS ipratropium bromide neb soln 0.2% ATROVENT PA Página 11 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12

12 ipratropium bromide nasal soln ATROVENT NASAL PA BRONCODILATADORES, SIMPATOMIMÉTICOS albuterol sulfate tab, syr PROVENTIL PA albuterol sulfate neb soln PROVENTIL PA terbutaline sulfate tab BRETHINE PA PROAIR HFA inh. pump PA BRONCODILATADORES, INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA: XANTINAS (NO CUBIERTOS) SEDANTES/HIPNÓTICOS zolpidem tabs AMBIEN PA estazolam tabs PROSOM PA flurazepam cap (LC=30/30 días) DALMANE PA temazepam cap (LC=30/30 días) RESTORIL PA chloral hydrate syrup 500mg/5ml NORTEC (solo para estudios en infantes) PA RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES Limite Cantidad: 30/30 días carisoprodol 350mg tab SOMA chlorzoxazone tab PARAFON FORTE cyclobenzaprine hcl 10mg FLEXERIL methocarbamol tab ROBAXIN orphenadrine w/aspirin & caffeine tab NORGESIC orphenadrine citrate inj - tabs NORFLEX REEMPLAZO DE ELECTROLITOS potassium chloride tab cr KLOR-CON PA potassium chloride cap cr MICRO-K PA potassium chloride microencapsulated tab cr K-DUR PA MEDICAMENTOS ADICIONALES PARA LA CUBIERTA "LONG TERM" ferrous sulfate tab 325mg (OTC) FERROUS SULFATE PA multivitaminas tab PA guaifenessin DM syr TUSSIORGANIDIN DM PA bisacodyl tab, supp DULCOLAX PA supositorios de glicerina supp PA lactulosa liq ENULOSA PA PRE-PROTEIN sol PA Página 12 ACAA Formulario Medicamentos rev 2/13/12