Rinitis alérgica: enfrentamiento y manejo actual

Transcripción

1 Rinitis alérgica: enfrentamiento y manejo actual Dr. Rodolfo Nazar Saffie Servicio de Otorrinolarinología Hospital Clínico de la Universidad de Chile

2 Introducción Rinitis alérgica (R.A.): condición inflamatoria subvalorada Sintomatología irritativa y/o obstructiva Mediada por una respuesta IgE Aeroalergenos externos y/o intradomiciliarios La R.A. parte de proceso inflamatorio sistémico Puede asociarse a asma, rinosinusitis, conjuntivitis alérgica, otitis media con efusión. Afecta calidad de vida

3 Epidemiología Prevalencia general: 15-30% Rinitis combinada (alérgica y no alérgica): 44-88% de pacientes con R. A. Atopia: tendencia anormal a desarrollar IgE específica, en respuesta a alergenos inocuos del medio ambiente. Historia familiar: Factor de riesgo mayor para R.A. Un padre alérgico 50% probabilidad Dos padres alérgicos 80% probabilidad

4 Factores de riesgo y antecedentes en R.A. Personales Medioambientales Historia familiar Reacción anafiláctica a drogas Alergia alimentaria Exacerbación estacional Comorbilidades (IRA, sinusitis, otitis, asma) Nivel socioeconómico alto Tabaquismo de padres Alergenos intradomiciliarios Polución Nacer en una estación polínica

5 Clasificación en R.A. Tradicional: Estacional - perenne Clasificación artificial y muchas veces inconsistente Actualmente: Temporalidad: intermitente - persistente Grados de severidad: leve, moderada, severa Allergy 2002; 57:841-55

6 Clasificación ARIA Intermitente < 4 días/ semana < de 4 semanas Persistente > 4 días/ semana > de 4 semanas Leve Sueño normal No altera actividad cotidiana Sin interferencia laboral ni escolar Síntomas poco intensos Moderada severa Sueño anormal Interferencia en actividades de la vida diaria Compromiso laboral o escolar Síntomas muy intensos

7 Clínica Sintomas obstructivos: obstrucción nasal, hiposmia, rinorrea acuosa, descarga posterior. Sintomas pruriginosos: prurito nasal,conjuntival y de paladar, estornudos. Sintomas irritativos: epistaxis, costras.

8 Examen físico Clínica Mucosa nasal pálida y edematosa Secreción nasal mucoide, clara o amarilla Saludo alérgico Eczema CAE Descarga posterior mucoide Adenoides alargados (niños)

9 Diagnóstico Cuadro clínico Test cutáneo de aeroalergenos A cualquier edad Mayor sensibilidad desde los 2 años Recuento de Eosinófilos en secreción nasal ( >10-40%) Radioinmunoensayo Ig E específica para aeroalergenos IgE total Diagnóstico diferencial Rinomanometría - Imagenología

10 Diagnóstico diferencial No todos los pacientes con rinorrea y obstrucción nasal son portadores de R.A. examen endonasal No todas las rinitis crónicas son alérgicas comprobar IgE especifica elevada Pacientes con R.A. pueden tener concomitantemente otras patologías rinosinusales exámenes complementarios Derivar: falla de tratamiento, hallazgos en examen endonasal, sospecha de comorbilidad, duda diagnóstica.

11 Diagnóstico diferencial Vasomotora Rinitis no alérgica: No alérgica con eosinofilia (NARES) Del embarazo Medicamentosa Obstrucción mecánica: Infecciosa Desviación septal Hipertrofia adenoídea Hipertrofia de cornetes Tumores nasales (Poliposis) Atresia o estenosis coanal

12 Tratamiento Educación del paciente Medidas medioambientales: evitar exposición a alergenos Farmacoterapia Inmunoterapia: modulación permanente de la respuesta inmune

13 Medidas medioambientales Pilar fundamental del tratamiento Difícil de implementar Individuos reactivos a pólenes: exposición externa durante estación Sensibilidad al ácaro del polvo: Cubiertas impermeables colchones, almohadas, frazadas Lavado semanal (ciclo de 55 C - 60 C) Aseo prolijo

14 Medidas medioambientales Filtros de alta eficiencia para aire particulado Reducen carga alergénica mejoría sintomática Deshumidificadores: crecimiento de ácaros y hongos Evitar exposición perros y gatos en individuos susceptibles

15 Farmacoterapia Antihistamínicos Corticoides tópicos Corticoides sistémicos Descongestionantes Antagonistas de receptores de leucotrienos Estabilizadores de mastocitos intranasales Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio Anticuerpos monoclonales

16 Corticoides nasales Mecanismo de acción: potente efecto antiinflamatorio Fase temprana : Significativa Rinorrea Prurito nasal Fase tardía (4-12 horas): Inhibición completa Obstrucción nasal Interviene en la migración de células inflamatorias en la mucosa nasal

17 Corticoides nasales Opción única más eficiente en el manejo de la Rinitis alérgica Medicación de primera línea Disponibles en Chile: Mometasona Fluticasona Triamcinolona Budesonida Beclometasona

18 Corticoides nasales Biodisponibilidad diferente Biodisponibilidad: Mometasona y Fluticasona Constancia en la terapia es fundamental en control de síntomas Considerar: Características esteroide Costo Preferencias del paciente Aplicación 1 o 2 veces / día

19 Corticoides nasales Es fundamental la aplicación correcta Nariz limpia, previa a la aplicación (lavado nasal) Posición adecuada del paciente Explicar ausencia de efectos adversos, para lograr adherencia

20 Corticoides nasales Aplicación correcta

21 Corticoides nasales Efectos adversos nasales (10%) Sequedad de mucosa Costras Hemorragia Trauma local Candidiasis Perforaciones septales Anecdóticos Corticoides inhalatorios efectos colaterales mínimos

22 Corticoides nasales Efectos colaterales Retardo del crecimiento Significativamente menor crecimiento en edad pediátrica sólo con Beclometasona. ( efecto mantenido en el tiempo?) No con Mometasona y Fluticasona Evidencia actual: Corticoides tópicos de mayor biodisponibilidad ( Beclometasona) mayor efecto sobre el crecimiento. MEHLE ME. Are nasal steroids safe?. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11: SCHENKEL et al. Pediatrics 2000; 105: E22.

23 Corticoides nasales Corticoides tópicos nasales y asma bronquial 40 % de pacientes asmáticos tienen R. A. concomitante Esperable: similitud V.A.S y V.A.I. Vía aérea unificada (United Airways) Esteroides tópicos nasales mejoran: Síntomas asmáticos Hiperreactividad bronquial

24 Corticoides nasales Terapia de elección en R.A. Monoterapia de mayor efectividad Importante apoyo en tratamiento de otras patologías (asma) Efectos colaterales mínimos Uso en niños es aceptado ( precaución uso otros esteroides) Niños recomendable: Mometasona y Fluticasona (>2 años)

25 Corticoides sistémicos Muy útiles Casos extremos, por pocos días vía oral o de depósito Uso combinado con antihistamínicos y corticoides tópicos Dosis recomendada es de 0.5 mg/kg de peso (v.o) por 2-4 días Prednisona: tabletas de 5, 20 y 50 mg Metilprednisolona: comprimidos de 4 y 16 mg Dosis única intramuscular de Betametasona 4 mg Alternativa: Lograr adherencia a tratamiento Dependientes de descongestionantes locales Rinitis medicamentosa

26 Antihistamínicos Histamina es el mayor mediador involucrado en la R.A. Actúa en receptores H 1 Induce múltiples síntomas alérgicos Prurito nasal, faríngeo y de paladar, estornudos y rinorrea Antihistamínicos: estabilizan el receptor H1 Modesto efecto en la obstrucción nasal Efecto mayor en R.A. intermitente Clasificación: primera y segunda generación, según efecto sedativo

27 Antihistamínicos Clasificación: Primera generación (Lipofílicos cruzan B.H.E) Genérico. Formulación. Dosis recomendada Clorfenamina Difenidramina Tabletas: 4, 8, 12 mg Jarabe: 2,5 mg /5 ml Parenteral: 10mg/ml Cápsulas: mg Jarabe: 6,25 mg /5 ml Parenteral: 50mg/ml Adultos: 8-12 mg 2 veces / día Niños: 0,1 mg/kg/dosis (máximo 4 mg) c/6-8 horas Adultos: veces / día Doxepina Cápsulas: mg Adultos: veces / día o 1 al dormir. Hidroxizina Cápsulas: 10, 25, 50 mg Jarabe: 10 mg /5 ml Adultos: veces / día o 1 al dormir. Niños: 1-2 mg/kg/día c/6-8 horas

28 Antihistamínicos Clasificación: Segunda generación Genérico. Formulación. Dosis recomendada Cetirizina (30% paso BHE) Loratadina Desloratadina Fexofenadina Levocetirizina Bilastina Tabletas: 10 mg Jarabe: 5 mg /5 ml Tabletas: 10 mg Jarabe: 5mg /5 ml Tabletas: 5 mg Jarabe: 2,5 mg /5 ml Tabletas: 30 mg, 60 mg, 120 mg y 180 mg. Tabletas: 5 mg Jarabe: 2.5 mg/ ml Tabletas: 20 mg Adultos: 5-10 mg /día Niños: 0,1 mg/kg/dosis (máximo 4 mg) c/8 horas Adultos: 10 mg 1 vez / día Niños : < 30 kg 5 mg/día > 30 kg: 10 mg Adultos y > 12 años:5 mg/ día. Niños: 0,1 mg/kg/día c/24 horas Adultos y > 12 años: 60 mg/ 2 veces al día, o 120 mg o 180 mg 1 vez/ día Adultos: 5 mg / día Niños: 0,1-0,15 mg/kg/día c/12-24 horas Adultos: 20 mg/día

29 Antihistamínicos Antihistamínicos nuevos: Levoceterizina y desloratadina Rápida absorción Buena biodisponibilidad Sin efectos cognitivos, sedativos, psicomotores ni cardiovasculares Leve mejoría de la obstrucción nasal y del flujo aéreo Efecto antiinflamatorio y descongestionante Reducción de la infiltración eosinofílica Reducción de niveles de IL-4

30 Descongestionantes Tópicos y sistémicos: Efecto simpáticomimético Acción vía adrenoreceptores 1 y 2 en vasos de mucosa nasal Mejoran la obstrucción nasal Reducen edema y rinorrea Tópicos: Catecolaminas fenilefrina Imidazólicos oximetazolina al 0,05% Sistémicos: Catecolaminas fenilefrina y pseudoefedrina

31 Descongestionantes Inicio acción: 5 minutos ( tópicos) o 30 minutos ( sistémicos) Duración efecto: 8-24 horas (tópico v/s sistémico) Pueden usarse combinados con Anti H 1 Rol limitado Útiles en etapa aguda: mejoran obstrucción nasal Precaución: efectos adversos, interacciones medicamentosas y efecto rebote Uso: nunca mayor a 5-7 días

32 Estabilizadores de mastocitos Cromoglicato de sodio: inhibe degranulación de mastocitos sensibilizados mediadores proinflamatorios Inhibe fases temprana y tardía Indicación: Rinitis intermitente (preestacional) Mejoría sintomática durante la primera semana de tratamiento Existe en solución oftálmica y nasal: Oftálmica: al 2 y 4 %, 3 o 4 veces al día Nasal (USA) al 4 % Uso: adultos y niños > 2 años y embarazadas. Sin absorción sistémica, efectos adversos despreciables

33 Bromuro de ipratropio Anticolinérgico que bloquea efecto parasimpático nasal Recomendado en la rinitis vasomotora (coexiste con RA) Muy útil para evitar la rinorrea Dosis : 2 inhalaciones 2 a 3 veces/ día Puede ser usado en combinación con corticoides tópicos

34 Antileucotrienos Leucotrienos: potentes mediadores lipídicos proinflamatorios (LTC4 y LTD4) Mecanismo de acción: Bloqueo receptor cys LT1 Rol primariamente descrito en asma bronquial Indicación: Rinitis alérgica severa y poliposis nasosinusal Efecto mayor en combinación con anti H 1 No son más efectivos que los anti H 1 de segunda generación Efectos adversos: elevación de transaminasas

35 Antileucotrienos Disponibles en Chile Montelukast: comprimidos de 4, 5 y 10 mg. Zafirlukast: comprimidos de 20 mg. Dosis recomendada Montelukast > de 15 años : 10 mg/ día 6 a 14 años : 5 mg/ día 2 a 5 años : 4 mg/ día

36 Anticuerpos monoclonales Omalizumab: anti IgE Se une a la región constante de la IgE Dosis inicial 97-99% concentración de IgE circulante Primariamente indicado en el manejo de Asma bronquial Múltiples estudios demuestran gran efectividad

37 Tratamiento de inmunoterapia Administración repetitiva y gradual de una sustancia alérgica a un paciente sensibilizado a ella, en cantidades crecientes durante varios años, con la intención de lograr su tolerancia Su uso debe limitarse a : Tratamiento farmacológico insuficiente Terapia con efectos indeseables Fracaso en control de alergenos Manifestaciones alérgicas persistentes Identificación precisa del alergeno Uso en prevención Duración y riesgo

38 Cómo iniciamos el tratamiento antialérgico? Según síntomas y signos Antihistamínicos: Rinorrea, estornudos, prurito nasal. Descongestionantes: Obstrucción nasal Esteroides: Obstrucción nasal, edema, hiposmia, rinorrea.

39 Farmacoterapia escalonada Evitar alergenos Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Leve Moderada - severa Leve Moderada - severa - Anti H1 oral - y/o descongestionante sistémico/ tópico (corto plazo) - Anti H1 oral - y/o descongestionante sistémico/ tópico - Agregar Corticoide nasal Corticoide nasal Allergy 2002; 57: Reevaluar en 2-4 semanas - Mejoría: Continuar por un mes - Fracaso: aumentar dosis Reevaluar en 2-4 semanas

40 Farmacoterapia escalonada Moderada - severa Mejoría Falla Minimizar dosis y continuar tratamiento por un mes Evaluar adherencia Revisar diagnóstico: Otras Rinitis dosis corticoides intranasales Prurito nasal estornudos Rinorrea Descongestionante oral o corticoide sistémico (corto plazo) Agregar Agregar anti H1 ipratropio Falla : Derivar ORL Allergy 2002; 57:841-55

41 Conclusiones R.A. condición común que afecta a todos los grupos etarios Asociada a otras condiciones inflamatorias de la mucosa de vía aérea Tratamiento inadecuado: Alteración de la calidad de vida Compromiso laboral y escolar Pilar de tratamiento: manejo médico - ambiental Múltiples fármacos Corticoides nasales: opción única más efectiva

42 Rinitis alérgica: enfrentamiento y manejo actual Dr. Rodolfo Nazar Saffie Servicio de Otorrinolarinología Hospital Clínico de la Universidad de Chile