Nuevos antiarrítmicos: Promesas y utilidad en la práctica cotidiana

Transcripción

1 Nuevos antiarrítmicos: Promesas y utilidad en la práctica cotidiana Dr. Gerardo Pozas Garza Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TEC de Monterrey 3 de octubre de 2014

2 Niveles de organización y elementos relacionados con el ECG y las arritmias El Gambito Siciliano. Circulation 2001;104: Subcelular Canales iónicos Intercambiadores Celular Citoesqueleto Dinámica del Ca intracelular Tisular A / V Heterogeneidad eléctrica Matriz extracelular Órgano Organización macroscópica Sistema autonómico

3 Diferencia regional en los potenciales de acción Contribución de las corrientes iónicas J Am Coll Cardiol 2008;51:

4 El Gambito Siciliano Clasificación de Vaughan Williams 1971 Modificación de Harrison 1981 Cualquier fármaco puede actuar en uno o varios de los siguientes sitios: - Canales - Receptores - Bombas - Otros (cardiacos y extracardiacos) Estos pueden ser modificados por otras sustancias endógenas o exógenas. El Gambito Siciliano 1991 Comprensión de los mecanismos arritmogénicos. Identificación de los componentes críticos. Caracterización de los parámetros vulnerables. Susceptibilidad de un abordaje terapéutico.

5 Modelo del Gambito Siciliano aplicado a la fibrilación auricular Arritmia Fibrilación auricular Mecanismo Componente crítico Parámetro vulnerable Blanco terapéutico Reentrada funcional Hendidura excitable corta Refractariedad auricular Canal de sodio Canal de potasio Intervención Resultado Antiarrítmico IC / III Ritmo sinusal

6 Remodelación auricular Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1:62-73 Acortamiento del período refractario Disminución en la velocidad de conducción Aumento en el tamaño del circuito anatómico

7 Dos mecanismos para incrementar la refractariedad auricular

8 Modelo esquemático de un rotor Efecto de la baja excitabilidad o del empleo de antiarrítmicos I C Condiciones de control Baja excitabilidad / efecto antiarrítmico IC

9 Vernakalant Antiarrítmico con selectividad auricular J Am Coll Cardiol 2008;51: Vernakalant

10 Vernakalant Prolongación en la refractariedad auricular. Enlentecimiento en la conducción auricular dependiente de frecuencia. Metabolismo hepático (CYP2D6). Excreción renal. Vida media: 2.2 horas. Dosificación: 3 mg / kg / 10 minutos 2 mg / kg / 10 minutos 78% convierten con la primera dosis. Tiempo promedio a la conversión: 11 min. Hipotensión arterial (5.8%). Disgeusia (28%), estornudos (17%), parestesia oral (11%), náusea (6.5%). Prolongación en el QTcF: más de 500 mseg (8.9%), más de 550 mseg (1%).

11 Cardioversión farmacológica Circulation 2009;120: J Am Coll Cardiol 2004;44: Tasa neta de cardioversión = placebo tratamiento Fármaco Tasa neta de cardioversión Propafenona, flecainida 38% Amiodarona oral 52% (24 horas) Amiodarona IV 28% (24 horas) Ibutilide 44% (mayor para flúter auricular) Vernakalant %

12 Corriente de sodio Circulation 2005;112:

13 Ranolazina Circulation 2014;130: Heart Rhythm 2012;9: Agente antianginoso. Bloqueo de la corriente tardía de sodio (I NaL), Ikr Inhibición dependiente de uso con selectividad auricular. Prolongación del período refractario auricular. Previene arritmia en modelos animales. Favorece la conversión de FA de reciente inicio. Se ha utilizado en conjunto con la amiodarona y dronedarona.

14 Flecainida Antiarrítmico IC / Bloqueador de canal de sodio. Tasa de disociación muy lenta. Efecto dependiente de uso. Biodisponibilidad: 95% Vida media: 20 horas Metabolismo: hepático Dosis: mgs VO cada 12 horas

15 Proarritmia inducida por fármacos Heart Rhythm 2009;6: Circulation 2010;122: Potencial torsadogénico Potencial brugadogénico Corriente iónica Bloqueo de Ikr Bloqueo de INa / ICa Distintivo electrocardiográfico Fármacos Prolongación del QT Antiarrítmicos Antihistamínicos Antibióticos Antipsicóticos Desnivel + convexo del ST BRD, rsr V1-V2? Antiarrítmicos Antidepresivos tricíclicos Anestésico (propofol) Alfa-adrenérgicos (bloqueadores) Fluoxetina

16 Dronedarona Eur Heart J 2007;9:Supplement G Heart Rhythm 2008;5:S26-S mgs VO dos veces al día con los alimentos. Metabolismo hepático (CYP3A4). Vida media de 1-2 días. No presenta interacción con la warfarina, pero sí con dabigatrán y rivaroxabán. Inhibe la secreción tubular de creatinina sin cambio en la TFG. Efectos secundarios: diarrea, náusea, bradicardia, prolongación del QT. Disminuye la heterogeneidad en la refractariedad ventricular: - No tiene potencial torsadogénico

17 Uso de dronedarona Restricciones de uso, contraindicaciones y recomendaciones para la monitorización Restricciones de uso: - La dronedarona está indicada únicamente en pacientes con fibrilación auricular paroxística y/o persistente, clínicamente estables, después de cardioversión a ritmo sinusal. - La dronedarona se debe contemplar después de considerar otras alternativas terapéuticas.

18 Uso de dronedarona Restricciones de uso, contraindicaciones y recomendaciones para la monitorización Contraindicaciones: - Inestabilidad hemodinámica. - Insuficiencia cardiaca clases III y IV, así como clase II recientemente descompensada. - Fibrilación auricular permanente (más de 6 meses). - Fracción de expulsión < 35%.

19 Uso de dronedarona Restricciones de uso, contraindicaciones y recomendaciones para la monitorización Recomendaciones de monitorización (cardiovascular, hepática, renal y pulmonar): - Suspender en caso de desarrollar insuficiencia cardiaca. - Suspender en caso de desarrollar FA permanente. - Frecuencia cardiaca menor de 50 LPM. - QTc (Bazett) > 500 mseg. - El paciente debe estar bien anticoagulado (INR > 2). - Monitorizar la función hepática antes del inicio de tratamiento, una semana después, cada mes por 6 meses, a los 9 y 12 meses y luego periódicamente. - Monitorizar la creatinina antes del inicio del tratamiento y a los 7 días. - Estar atento al desarrollo de tos o disnea.