Ablación de FA: un tratamiento a disposición del cardiólogo clínico

Transcripción

1 Ablación de FA: un tratamiento a disposición del cardiólogo clínico Jesús Almendral Grupo HM Hospitales (H Montepríncipe) Universidad CEU San Pablo. Madrid

2 Fundamentos de la ablación por catéter Comparando fármacos y ablación Impacto clínico de la ablación Indicaciones Manejo del paciente post-ablación

3 Fundamentos de la ablación por catéter Comparando fármacos y ablación Impacto clínico de la ablación Indicaciones Manejo del paciente post-ablación

4 La base del tratamiento con ablación: una fisopatología regionalizadora En FA, 2 hallazgos fisiopatológicos clave y una observación irrefutable Todos apuntan hacia la misma región: las venas pulmonares Iniciación de FA mediante extrasístoles Mantenimiento de FA mediante taquicardia

5 N Engl J Med 1998;339:

6 Haissaguerre et al. NEJM 1998;339:

7 Journal Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:

8 Ablacionando las venas pulmonares Pasa a RS y las venas pulmonares siguen fibrilando AD VP

9 Ablacionando las venas pulmonares Sigue en RS y las venas pulmonares fibrilando AI AI VP AD AD

10 Fundamentos de la ablación por catéter Comparando fármacos y ablación Impacto clínico de la ablación Indicaciones Manejo del paciente post-ablación

11 Fármacos AA vs ablación en FA paroxística Almendral et al. Rev esp cardiol 2013;13(c):27-32

12 Fármacos AA vs ablación en FA persistente Guías FA Sociedad europea de cardiología traducidas. Rev esp cardiol 2017;70(1):50.e1-e84

13 Fundamentos de la ablación por catéter Comparando fármacos y ablación Impacto clínico de la ablación Indicaciones Manejo del paciente post-ablación

14 Recurrencias tras ablación: los famosos 70 y 50% de éxito

15 Recurrencias a largo plazo tras ablación: es la FA una enfermedad inexorable y maldita? Metaanálisis

16 Nuestra serie (H. Montepríncipe) Total FA parox FA persist Edad (años) 54±11 54±11 55±10 AI >40mm 45% 32% 77% Complicaciones 2,5% 2,1% 3,6% Seguim. Medio (meses) 25±20 26±22 24±19 Segundo procedim 30% 27% 37% Sin recurr. tras 1 proc 54% 60% 41% Sin recurr. tras último proc 75% 78% 69% Significativa mejoría final seguim 93% 95% 87% Almendral et al. Rev esp cardiol 2013;13(c):27-32

17 Libres de FA Nuestra serie (H. Montepríncipe): segundos procedimientos Tipo de FA: paroxística vs persistente paroxística persistente Datos no publicados

18 Pero aun siendo importantes las recurrencias, nos importan aun más los fenómenos clínicos más devastadores como el ictus, la demencia ó la mortalidad cardiovascular y total

19 El riesgo embólico en p. ablacionados

20 El riesgo embólico en p. ablacionados

21 El riesgo embólico en p. ablacionados

22 El riesgo embólico en p. ablacionados pacientes consecutivos con ablación de FA pacientes con FA no ablacionados pacientes sin FA Heart Rhythm 2013;10:1272-7

23 El riesgo embólico en p. ablacionados

24 El riesgo embólico en p. ablacionados CHADS 0-1 CHADS 2-3 CHADS >=4

25 El riesgo tras la ablación: mortalidad y ACV Identifican > pacientes con FA durante 7 años De ellos, ablacionados en esos 7 años Construyen 2 cohortes de 2836 pacientes equiparables en 51 dimensiones mediante «propensity score matching» Seguimiento medio de 4,4 años

26 El riesgo tras la ablación: mortalidad y ACV Ictus isquémico Tasa anual de ictus: 0,7% en los ablacionados y 1,0% en los no ablacionados (p=0,013) Análisis multivariable ajustado: HR 0,69 en los ablacionados El beneficio es mayor si CHADS-VASC 2 (HR 0,39), constituían 50% de los pacientes Friberg et al. EHJ 2016;37:

27 El riesgo tras la ablación: mortalidad y ACV Mortalidad total Tasa anual de mortalidad: 0,77% en los ablacionados y 1,62% en los no ablacionados (p<0,001) Mortalidad cardiovascular: 0,38% vs 0,83% (p<0,001) Si CHADS-VASC 2, el HR es 0,33 Friberg et al. EHJ 2016;37:

28 El riesgo tras la ablación: mortalidad y otros riesgos 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Alzheimer Ablación FA FA no ablación No FA Mortalidad Bunch et al. J Cardiovasc Elecrophysiol 2011;22:839-45

29 Fundamentos de la ablación por catéter Comparando fármacos y ablación Impacto clínico de la ablación Indicaciones Manejo del paciente post-ablación

30 Indicaciones según las Guías ESC 2016

31 La ablación y las Guías Guías de fibrilación auricular: ESC 2012

32 Luchar por el RS: la ablación y las Guías FA paroxística recurrente a pesar de fármacos AA Guías de fibrilación auricular: ESC 2012

33 Luchar por el RS: la ablación y las Guías Terapia de 1ª linea en pac seleccionados con FA paroxística Guías de fibrilación auricular: ESC 2012

34 Luchar por el RS: la ablación y las Guías FA persistente sintomática refractaria a FAA Guías de fibrilación auricular: ESC 2010

35 A quien indicar ablación de FA? Fibrilación auricular sintomática y recurrente FA con significativo impacto en calidad de vida Resistente a fármacos antiarrítmicos ó que no los tolera Excluir marcada dilatación auricular izquierda Excluir edad avanzada (> 75-80?) ( complicaciones) Excluir FA de larga duración (>2 años?)

36 cuándo? Si FA paroxística, antes de que se haga persistente Tras alguna prueba con fármacos AA Si afectación función VI, adelantar el tratamiento Si dilatación progresiva de AI, adelantar la ablación Tras una amplia charla con el paciente acerca de riesgos y beneficios

37 Fundamentos de la ablación por catéter Comparando fármacos y ablación Impacto clínico de la ablación Indicaciones Manejo del paciente post-ablación

38 Recurrencias arrítmicas: periodo de «blanking» Tras la ablación hay un período durante el cual puede haber arritmias auriculares transitoriamente con resolución posterior Este periodo se estima en 3 meses Las arritmias pueden deberse a mecanismos «irritativos» de la ablación sin implicación a largo plazo La mayoría utilizamos fármacos antiarrítmicos 3 meses Tratamiento agudo: como si no se hubiera hecho ablación

39 Anticoagulación post-ablación Hay riesgo tromboembólico siempre por daño endotelial durante los primeros meses post-ablación (independiente del CHADS-VASC) Las Guías recomiendan ACO mínimo 2 meses postablación, nosotros los mantenemos 3 meses Hay gran debate respecto a la actuación a largo plazo, dado el bajo riesgo observado post-ablación en los pacientes sin recurrencias Guías ESC 2016

40 Conclusiones La ablación es un tratamiento altamente eficaz para muchos pacientes con FA sintomática La ablación tiene limitaciones: riesgo de complicaciones, riesgo de recurrencias Hay que asumir (como en tantos otros tratamientos) la necesidad de 2º procedimiento en una proporción elevada de pacientes

41 Conclusiones La ablación es de primera línea en la FA paroxística, recurrente, sintomática a pesar de fármacos ó en pacientes jóvenes que no desean tratº farmacológico En FA persistente, recurrente, sintomática, individualizar las indicaciones, pero considerar la ablación también (quizá limitando nº procedimientos) Exclusiones: AI muy dilatada, FA de larga duración, edad avanzada

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44 Complicaciones de la ablación de FA Encuestas mundiales 2005 * 2010 ** 2005 * 2010 ** Núm. de casos ACVA 0,3 0,2 Mortalidad 0,05 0,15 Parál. frénica 0,1 0,2 Estenosis VP (Intervención) 1,3 (0,7)? (0,3) Hemotórax 0,2 0,02 Taponamiento 1,2 1,3 Pseudoan. / fístula fem 0,9 1,5 TIA 0,7 0,7 Total 5,9 4,5 Cappato, et al. Circulation 2005;111: ; ** CircAE 2010;3:32-38

45 Recurrencias a largo plazo tras ablación: es la FA una enfermedad inexorable y maldita? Los pesimistas 177 pacientes sin recurrencias 1 año después del 1er procedim de ablac seguidos durante al menos 2 años Circumf vs ostial Parox vs persist

46 Recurrencias a largo plazo tras ablación: es la FA una enfermedad inexorable y maldita? Limitaciones de la visión pesimista Estudio retrospectivo Solo considerar pac con éxito tras 1 procedim. FAA hasta 6 meses post-ablación Sorprende eficacia a 1 año: 78% con 1 proc (infraeestimación de recurrencias en el 1er año?) Definición recurrencia insólita: experimentar ó documentar AA > 30 s Sorprende que 20 de las 74 recurrencias son FA permanente ( y los 2os procedimientos?) Bertaglia et al. Europace 2010;12:

47 Recurrencias a largo plazo tras ablación: es la FA una enfermedad inexorable y maldita? Los menos pesimistas Circulation AE 2010;3:

48 Recurrencias a largo plazo tras ablación: es la FA una enfermedad inexorable y maldita? Tipo de recurrencias 439 pacientes con recurrencia de FA post-ablación se clasificaron según la recurrencia ocurriera 3-6 meses post (E, n=245), 6-12 meses (L, n=118) o más tarde (VL, n=76) Heart Rhythm 2013;10:2-9

49 El riesgo tras la ablación: otros riesgos 174 pacientes con ablación de FA 174 pacientes con FA no ablacionados Diseño caso-control Europace 2013;15:676-84

50 El riesgo tras la ablación: otros riesgos Europace 2013;15:676-84