Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross y BlueShield : Opción básica

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1 Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross y BlueShield : Opción básica Resumen de beneficios y cobertura Duración de la póliza: 01/01/ /31/2016 Duración de la póliza: Únicamente miembro, miembro y alguien de su elección o miembro y familia Tipo de plan: PPO Este es solo un resumen. Lea el folleto RI del plan de Beneficios Médicos para Empleados Federales (FEHB) que contiene los términos completos de este plan. Todos los beneficios están sujetos a las definiciones, limitaciones y exclusiones establecidos en el folleto del plan de FEHB. Los beneficios pueden variar si usted tiene otra cobertura como Medicare. Puede obtener el folleto del plan de FEHB en o llamando al BLUE. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? $0 Consulte en el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar sus costos de los servicios que cubre este plan. Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de? Necesito un referido para ver un especialista? No. Sí. $5,500/ cobertura por miembro solamente $11,000/cobertura por miembro y alguien de su elección $11,000/cobertura por miembro y familia Revise la Sección 4 del folleto RI No. Sí. Hay una lista de preferidos disponible en fepblue.org/provider. No. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite para los gastos del bolsillo, o máximo en situación catastrófica, es la cantidad máxima que usted podría pagar durante el año por la parte que le corresponde de los costos de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas. Si usted se atiende con médicos y de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. [Usamos los términos preferido o participante para los dentro de nuestra red]. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos tipos de. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Preguntas: Llame al número de teléfono al dorso de su tarjeta de identificación o visite para encontrar el número de teléfono de su compañía local Blue Cross and Blue Shield. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. 1 de 10 Consulte el Glosario en o llame al BLUE y pida una copia.

2 Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross y BlueShield : Opción básica Resumen de beneficios y cobertura Duración de la póliza: 01/01/ /31/2016 Duración de la póliza: Únicamente miembro, miembro y alguien de su elección o miembro y familia Tipo de plan: PPO Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Sí. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para más información sobre los servicios excluidos, consulte el folleto de FEHB del plan. Preguntas: Llame al número de teléfono al dorso de su tarjeta de identificación o visite para encontrar el número de teléfono de su compañía local Blue Cross and Blue Shield. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. 2 de 10 Consulte el Glosario en o llame al BLUE y pida una copia.

3 Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, tal vez usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tal vez tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use cobrándole deducibles, copagos y coseguros más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Sus costos si usted usa Sus costos si usted usa no (además puede ser que se le facture el saldo) $30 por visita Consulta con un especialista $40 por visita Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (exploraciones CT/PET, MRI) Quiroprácticos: $30 por visita Acupuntura: $30 por visita (para el proveedor de atención primaria), $40 por visita (al especialista) Sin cargo Sin cargo para análisis de sangre; $40 para radiografías $100 (cuando lo factura un profesional); $150 (cuando lo factura el centro) Limitaciones y excepciones Tratamiento de manipulación: Cubre un total combinado de 20 visitas por miembro por año calendario Acupuntura: Cubre hasta 10 visitas por año calendario, además usted paga el 30% de coseguro por medicamentos e insumos Limitado a uno por año para cada servicio cubierto 3 de 10

4 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento para tratar su enfermedad o afección Para más información sobre la cobertura de medicamentos recetados visite fepblue.org/pharmacy. Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa Sus costos si usted usa no (además puede ser que se le facture el saldo) Nivel 1: Medicamentos genéricos $10 por receta Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos $50 por receta Nivel 3: Medicamentos de marca 60% de coseguro, ($65 no preferidos de mínimo) Venta minorista: $65 por receta (suministro de 30 días) Nivel 4: Medicamentos especiales Farmacia especializada: preferidos $55 por receta (suministro de 30 días); $165 por receta (suministro de 90 días) Nivel 5: Medicamentos especiales no preferidos Arancel del centro (por ejemplo, clínica de cirugía ambulatoria) Venta minorista: $90 por receta (suministro de 30 días) Farmacia especializada: $80 por receta (suministro de 30 días); $240 por receta (suministro de 90 días) $100 por día por centro Limitaciones y excepciones Cubre un suministro de 30 días y un suministro de hasta 90 días por copagos adicionales. Venta minorista: los medicamentos especiales del Nivel 4 y 5 están limitados a un suministro de 30 días; se permite solo un surtido. Farmacia especializada: Se puede obtener un suministro de 90 días únicamente después del tercer surtido Determinados medicamentos recetados necesitan autorización previa. Debe obtener aprobación anticipada para determinados servicios quirúrgicos. Si le hacen una cirugía ambulatoria Tarifa del médico/cirujano $150 por el cirujano que interviene (consultorio); $200 por el cirujano que interviene (otro centro) 4 de 10

5 Eventos médicos comunes Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa Sus costos si usted usa no (además puede ser que se le facture el saldo) Limitaciones y excepciones Servicios de la sala de emergencias $125 por visita $125 por visita Ninguna Traslado médico de emergencia $100 por día $100 por día Ambulancia aérea o marítima: $150 por día Cuidado urgente $35 por visita Ninguna $175 por día hasta un Arancel del hospital (habitación) máximo de $875 por Se requiere precertificación admisión Se requiere precertificación Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Servicios para el abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios para el abuso de sustancias para pacientes internados $200 por el cirujano que interviene $30 por visita Ninguna Sin cargo para visitas profesionales; $175 por día hasta un máximo de $875 por admisión para atención en un centro $30 por visita Ninguna Sin cargo para visitas profesionales; $175 por día hasta un máximo de $875 por admisión para atención en un centro Cuidados prenatales y post parto Sin cargo Parto y todos los servicios de internación $175 por admisión para atención en un centro Se necesita precertificación de estadías del paciente hospitalizado Se necesita precertificación de estadías del paciente hospitalizado La terapia tocolítica en el hogar no está cubierta Ninguna 5 de 10

6 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales (continúa en la página siguiente) Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa Sus costos si usted usa no (además puede ser que se le facture el saldo) Limitaciones y excepciones Cuidado de la salud en el hogar $30 por visita Cubre hasta 25 visitas por año calendario Los beneficios de terapia ocupacional, del lenguaje y la fisioterapia se limitan a un total combinado de 50 visitas por Servicios de rehabilitación miembro, por año calendario, siempre que $30 por visita; sean médicamente necesarias y que las $40 por visita al terapias estén mejorando la funcionalidad. especialista Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Terapia ocupacional, del lenguaje y fisioterapia: $30 por visita para el proveedor de atención primaria, $40 por visita al especialista Ninguna Equipo médico duradero 30% de coseguro Ninguna Los beneficios de terapia ocupacional, del lenguaje y la fisioterapia se limitan a un total combinado de 50 visitas por miembro, por año calendario, siempre que sean médicamente necesarias y que las terapias estén mejorando la funcionalidad. 6 de 10

7 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales (continuación) Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Cuidado de hospicio Examen de la vista Sus costos si usted usa Cuidados de hospicio residenciales tradicionales: Sin cargo Cuidados de hospicio residenciales continuos: $150 por día hasta un máximo de $750 por episodio Paciente internado en hospicio: Sin cargo $30 por visita para el proveedor de atención primaria; $40 por visita para el especialista Sus costos si usted usa no (además puede ser que se le facture el saldo) Anteojos 30% de coseguro Limitaciones y excepciones Se necesita aprobación anticipada del plan local para todos los servicios de hospicio. Las prestaciones se brindan hasta 30 días consecutivos en un centro habilitado como centro para pacientes de hospicio. Cobertura limitada a exámenes relativos al tratamiento de una afección médica específica Limitado a un par de anteojos por incidente recetado para determinadas afecciones médicas Consulta dental $30 por evaluación Hasta 2 por año calendario Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte el folleto de FEHB del plan para obtener más información sobre otros servicios excluidos.) Cirugía estética Tratamiento de infertilidad Atención a largo plazo Servicios de enfermería privada Atención de la vista de rutina Cuidado de los pies de rutina Cuidado de enfermería especializado Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte el folleto de FEHB del plan para ver otros servicios cubiertos y sus precios.) Acupuntura Cirugía bariátrica Cuidado quiropráctico Atención dental Audífonos Atención que no sea de emergencia durante viajes fuera de los Estados Unidos. Consulte 7 de 10

8 Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, usted puede ser elegible para una extensión gratuita de la cobertura de 31 días y recibir continuación de cobertura temporal (TCC). Sus derechos de TCC serán limitados en cuanto a su duración y requerirán que usted pague una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. También pueden regir otras limitaciones en sus derechos para continuar su cobertura. Para recibir más información sobre sus derechos de continuar con la cobertura, consulte el folleto del plan de FEHB, contacte a su oficina de RH/sistema de retiro, contacte con su compañía local de BCBS al número telefónico que aparece al dorso de su tarjeta de identificación o visite Su derecho a presentar una apelación: Si no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación a reclamos en virtud del plan, puede presentar una apelación. Para recibir más información sobre su derecho a presentar una apelación consulte la Sección 3, Cómo recibe atención, y la Sección 8 El proceso de reclamaciones en disputa, del folleto FEHB de su plan. Si necesita ayuda, puede ponerse en contacto con su plan local llamando al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. Esta cobertura proporciona cobertura esencial mínima? La Ley de Atención Accesible requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como "cobertura esencial mínima". La cobertura de este plan califica como cobertura esencial mínima. Esta cobertura alcanza el estándar de valor mínimo? La Ley de Atención Accesible establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). La cobertura médica de este plan alcanza el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso al idioma: [Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al numero de teléfono para Servicio al Cliente localizado atrás de su tarjeta de identificación.] [Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ng tulong sa Tagalog pakitawagan ang numero ng telepono ng Serbisyo sa Kostumer na nakasulat sa likod ng inyong Identification Card.] [Chinese ( 中文 ): 如果您需要華語援助, 請致電給會員證背面的客戶服務電話號碼.] [Navajo (Dine): Diné k ehjí yá áti bee shíká adoowoł nohsingo naaltsoos nihaa halne go nidaahtinígíí bine déé Customer Service bibéésh bee hane é biká ígíí bich i dahodoołnih.] Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 8 de 10

9 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea general de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $7,200 Usted paga $340 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $190 Coseguro $0 Límites o exclusiones $150 Total $340 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de una afección bien controlada) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $4,240 Usted paga $1,160 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $700 Coseguro $380 Límites o exclusiones $80 Total $1,160 9 de 10

10 Plan de Servicio para los Beneficios de BlueCross y BlueShield : Opción básica Resumen de beneficios y cobertura Duración de la póliza: 01/01/ /31/2016 Duración de la póliza: Únicamente miembro, miembro y alguien de su elección o miembro y familia Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendría que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales diferirán dependiendo de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. Preguntas: Llame al número de teléfono al dorso de su tarjeta de identificación o visite para encontrar el número de teléfono de su compañía local Blue Cross and Blue Shield. Si no entiende alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Consulte el Glosario en o llame al BLUE y pida una copia. 10 de 10