Actualización de Neumonía adquirida en la comunidad. Dr. Leonardo G Marianelli Esp. Medicina Interna Esp. Infectología

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1 Actualización de Neumonía adquirida en la comunidad Dr. Leonardo G Marianelli Esp. Medicina Interna Esp. Infectología

2 1- Definición y Clasificación 2- Epidemiologia 3- Etiología 4-Diagnóstico 5- Estudios microbiológicos 6- Tratamiento

3 Definición de Neumonía: Infección del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de compromiso respiratorio bajo. Clasificación: Aguda Crónica

4 Clasificación de Neumonía Aguda: 1- Neumonía adquirida en la Comunidad (NAC) Neumonía adquirida en la comunidad severa o Neumonía grave de la comunidad= NAC + Criterios de gravedad 2- Neumonía asociada a cuidados de la Salud (NACS) 3- Neumonía Intrahospitalaria Neumonía Intrahospitalaria (NIH) Neumonía asociada a Ventilación (NAV)

5 Definición de Neumonía adquirida en la comunidad: Infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax, que se presenta en pacientes no hospitalizados, durante los 14 días previos.

6 Mujer, 27 años, empleada CASO CLINICO Tos seca Disnea G II Fiebre 38 Consulta: Claritromicina Prednisona Progresa la Disnea: G IV G U A R D I A 27/2/12 29/2/12 4/3/12

7 EXAMEN FÍSICO TA: 100/60 mmhg. FC: 140/min Tº: 37ºC FR:32/min Hipoventilación generalizada Candidiasis oral Lúcida

8 Ingreso 4/3/12 Hb/Hto 9.8 / 31 G. blancos Urea/creatinina 0.35 / 0.63 Glucemia 1.29 PH PO2 PCO2 SAT O 2 AA %

9 Diagnostico es NAC. 1- Usted internaría el paciente? 2- Solicitaría algún estudio para el diagnostico etiológico? 3- Qué tratamiento antimicrobiano indicaría? 4- Cuántos días?

10 Epidemiología: Causa frecuente de morbilidad y mortalidad. Tasa global en los adultos: 5 a 6 casos x 1000 hab/año. En Argentina la incidencia global de NAC es de 1.26 por 1000 hab. 10 al 25% de las NAC requieren UTI. 15 al 45% de los pacientes que requieren UTI fueron ingresados a una sala general. ⅓ de los pacientes son previamente sanos.

11 Factores predisponente a NAC: - Alteración del estado de conciencia: ACV, convulsiones, etc - Tabaquismo - Malnutrición - EPOC - NAC previa - VIH - Asplenia Fármacos: - Administración de fármacos inmunodepresores. - Bloqueantes H2 e inhibidor de la bomba de protones. - Antipsicoticos

12 1) Vía aérea: Inhalación directa Fisiopatogenia Gérmenes con elevada virulencia (Legionella) Microaspiración Macroaspiración 2) Contigüidad Contenido oral infectado (neumococo) Excesiva flora cav. oral (anaerobios) 3) Vía Hematógena

13 Causas de NAC en pacientes ambulatorios

14 Causas de NAC en pacientes internados (NO UTI)

15 Causas de NAC en pacientes internados en UTI

16 Etiologías 84 ptes 116 ptes ConsenSur II

17 3%

18 Sensibilidad del S. pneumoniae a los antimicrobianos Se consideran: sensibles con CIM 2 μg/ml intermedia con CIM 4 μg/ml resistentes con CIM 8 μg/ml. SADI 2015 WHONET de 2012 (n: 546) muestras estudiadas: 98% de ellas fueron sensibles a penicilina (CIM < 2) 2% sensibilidad intermedia.

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21 Manifestaciones clínicas Diagnostico basado en el examen del paciente: Sensibilidad 47% - 69% Especificidad 57% -75% Inicio brusco NAC por S. pneumoniae Dolor en puntada de costado NAC bacteriana Harrison 16º ed. SADI. No existe una buena correlación entre la forma de presentación y la etiología Comienzo lento + disociación clínico-radiológica germenes atipicos SADI.

22 Laboratorio Leucopenia = peor pronostico Biomarcadores:

23 Proteína C reactiva: PCR Nivel inferior a 20 mg/l sugiere ausencia de neumonía valores superiores a 100 mg/l se asocian con el diagnóstico de NAC Procalcitonina: PCT - Precursor de calcitonia. - Aumenta en infecciones bacterianas, no en virales - Útil para decidir la necesidad de antimicrobianos - Relación entre nivel de PCT y severidad de NAC B M B M

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25 Cuatro usos comunes de los niveles de PCT : 1 Probabilidad de mortalidad en los pacientes críticos. 2 Guía de terapia antimicrobiana empírica en pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC, NAC y sepsis. 3 Junto con los parámetros clínicos para determinar si la terapia antibacteriana empírica del paciente es eficaz. 4 Determinar cuando no hay ya una necesidad para la terapia antimicrobiana.

26 Masculino, 41 años. Soltero. Sin APP M.C: Fiebre y Disnea

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30 Radiología * Falsos negativos: Infección precoz Neutropenia severa Alta sospecha repetir Rx hs Hay informes de casos y experimentos con animales que favorecen la hipótesis de que la depleción de volumen puede producir una radiografía normal en un principio, y las imágenes aparecen tras la hidratación Variación de interpretación * No realizar como seguimiento si el paciente evoluciona bien.

31 Estratificación de riesgo y sitio inicial de atención PSI CURB-65 Guía Intersociedades ATS/IDSA SMART-COP

32 Objetivo: Clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en función de: Probabilidad de fallecer a los 30 días. Necesidad de tratamientos mas agresivos (ARM / Inotrópicos) La estrategia tiene que poder responder a dos aspectos básicos: a) Ingreso hospitalario b) Si procede a la hospitalización ubicación adecuada.

33 Reconocimiento de pacientes de bajo riesgo; para no sobrestimar la NAC PSI puede infravalorar la gravedad de la enfermedad, especialmente en pacientes jóvenes sin enfermedades concomitantes.

34 CURB-65 Confusión / Urea: BUN > 19 mg/dl / FR (Respiratoria) > a 30/minuto TA (Blood pressure): TAS< a 90/mmHg o TAD <60/mmHg / Edad > 65 años Puntaje CURB-65 Mortalidad % Recomendación Ambulatorio Ambulatorio Hospitalización corta 3 14 Neumonía severa 4 o Neumonía severa Están dirigidas a identificar a los pacientes de alto riesgo para que la gravedad de la enfermedad no se subestime.

35 Grupo Argentino de Estudio de la NAC GUIA PRACTICA INTERSOCIEDADES- 2003

36 Grupo Argentino de Estudio de la NAC GUIA PRACTICA INTERSOCIEDADES- 2003

37 Grupo Argentino de Estudio de la NAC GUIA PRACTICA INTERSOCIEDADES- 2003

38 Criterios de ATS/IDSA para definir Neumonía Grave de la comunidad. 1 criterios mayor o 3 menores = Neumonía Grave de la comunidad.

39 0 2 PUNTOS: Bajo riesgo de necesidad de asistencia respiratoria o vasopresores (ARV) 3 4 PUNTOS: Riesgo Moderado de ARV. (1 de 8) 5-6 PUNTOS: Riesgo Alto de ARV. (1 de 3) 7 PUNTOS: Riesgo Muy Alto de ARV. (2 de 3)

40 PSI y CURB-65 : Útiles para valorar el riesgo de muerte, ninguna de ellas fue diseñada para evaluar la necesidad de ingreso en la UTI. SMART-COP / ATS/IDSA : Apropiados para identificar precozmente a los pacientes candidatos de precisar soporte inotrópico y/o ventilatorio y/o ingreso en la UTI La interpretación de estos modelos debe hacerse con precaución por la falta de suficientes estudios de validación externa. NINGUNO REEMPLAZA AL CRITERIO MEDICO

41 Algoritmo en la práctica clínica: ConsenSur II. 2009

42 DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

43 Microbiología Microorganismos es identificado en el 60% de los estudios de NAC Microorganismos es identificado en el 20% de las NAC habituales. Esputo: Neumonía adquirida en la comunidad - Apto (< 10 células epiteliales > 25 PMN) excepto Mycobacterium tuberculosis - Procesado dentro de las 2 hs o mantenerlo a 4º si se retrasa su procesamiento no mas de 24 hs. - Sensibilidad y especificidad variables (11 al 100%) Hemocultivos: Positivos 7% -16% de los pacientes hospitalizados ⅔ S. pneumoniae

44 Detección de antígenos Ventajas: Son mas sensibles y específicos que esputo - Son rápidos y fácil de realizar, aun después del inicio del antimicrobiano - Para S. pneumoniae la sensibilidad es 82% y especificidad del 97% -Para L. pneumophila la sensibilidad es 70-90% y especificidad del 99% - Para. Influenza la sensibilidad es 50-70% y especificidad del 100%

45 Serologías: -Diagnostico de Mycoplasma, Chlamydia o Legionella. Reacción en cadena de Polimerasa (PCR) -Diagnostico de etiología viral o bacteriana -Paneles de diagnostico contra múltiples virus respiratorios

46 Serología para VIH (Test rápido) SADI 2015

47 Tratamiento Un retraso en el INICIO del tto en más de 6 hs AUMENTA LA MORBIMORTALIDAD!!!! + Macrolido? SADI 2015

48 SADI 2015

49 SADI 2015

50 SADI 2015

51 SADI 2015

52 Recomendaciones sobre uso de antivirales para influenza 1- Cuando existe circulación del virus de la Influenza Hospitalizados con NAC : Oseltamivir 75 mg cada 12 hs Ambulatorio con NAC: > 65 años, inmunocomprometidos, IRC, ICC, BDT obesidad, embarazadas y puérperas hasta 2 semanas después del parto 2- Administración durante las primeras 48 hs, ptes graves debe iniciarse en cualquier momento. 3- En sujetos con vacunación previa para influenza se debe iniciar igualmente tratamiento.

53 Estrategias en periodos de 4 meses. Objetivo:demostrar la no inferioridad de la estrategia de beta-lactámicos a la beta-lactámicos-macrólido y fluoroquinolona con respecto a la mortalidad a 90 días Se incluyeron : 656 ptes durante el período de estrategia beta-lactámicos 739 durante el períodos de estrategia betalactámicos-macrólido, 888 durante el periodo de estrategia fluoroquinolona. Entre los pacientes con sospecha clínica de la NAC ingresados en las sala, una estrategia de tratamiento empírico con monoterapia con betalactámicos no fue inferior a estrategias con una combinación de betalactámico + macrólido o monoterapia fluoroquinolona en relación a la mortalidad a 90 días

54 Evolución Clínica: Anormalidad Duración Fiebre 2-4 días Tos 4-9 días Crepitantes 3-6 días Laboratorio: Leucocitosis Aumento PCR 3-4 días 1-3 días Radiografía: 1) Mas lenta que la evolución clínica 2) 7 días 56% mejora clínicamente 25% resuelve radiológicamente 3) 28 días 78% curación clínica 53 % resolución radiográfica Repetir entre las 7-12 semanas en pacientes > 40 años, fumadores para documentar la resolución de la neumonía y descartar otra enfermedad subyacente. (Ej. Neoplasia)

55 Duración del tratamiento No debe ser suspendido hasta que el paciente permanezca afebril por 48 a 72 horas El tratamiento de la NAC ambulatoria no debe ser inferior a los 5 días Puede prolongarse en: - Paciente no respondedores. - Infección extrapulmonar. - Por el patógeno identificado: Pseudomona, SAMR, etc

56 Criterios: Switch a terapia oral - Resolución de la fiebre - Mejoría de la función respiratoria. - Disminución de la leucocitosis - Normal función del aparato digestivo.

57 Mujer, 27 años, empleada Tos seca Disnea G II Fiebre 38 Consulta: Claritromicina Prednisona Progresa la Disnea: G IV G U A R D I A 27/2/12 29/2/12 4/3/12

58 Neumonía severa de la comunidad EXAMEN FÍSICO TA: 100/60 mmhg. FC: 140/min Tº: 37ºC FR:32/min Hipoventilación generalizada Candidiasis oral Lúcida

59 Hb/Hto 9.8 / 31 G. blancos Ingreso 4/3/12 Urea/creatinina 0.35 / 0.63 Glucemia 1.29 PH PO2 PCO2 SAT O 2 AA %

60 Neumonía severa de la comunidad

61 Neumonía severa de la comunidad

62 Neumonía severa de la comunidad 27 años NO 27 años FC 140 FR: 32 sin antecedentes patológicos = (x ser mujer) = 57 ( I ) PO2 < 60 FC FR > 30

63 Neumonía severa de la comunidad CURB-65 Confusión NO Urea: > 7 mmol/l (VN 6,5) o BUN > 19 mg/dl NO FR (Respiratoria) > a 30/minuto SI TA (Blood pressure): TAS< a 90/mmHg o TAD <60/mmHg NO Edad mayor a 65 años NO Puntaje CURB-65 Mortalidad % Recomendación Ambulatorio Ambulatorio Hospitalización corta 3 14 Neumonía severa 4 o Neumonía severa

64 Neumonía severa de la comunidad 2 lob. Alt / FC > 125 / FR > 30 / PO2 < 60 FR > 30 PAFI < lob alt Grupo Argentino de Estudio de la NAC GUIA PRACTICA INTERSOCIEDADES- 2003

65 Neumonía severa de la comunidad PUNTOS: Riesgo Alto de ARV. (1 de 3)

66 Neumonía severa de la comunidad EVOLUCION Tratamiento: Ampicilina / Sulbactam + Claritromcina TMP-SMX dosis PJ + Corticoides ARM Elisa para VIH: Reactivo CD4: 27/mm3 Mala evolución: Ganciclovir / Anfotericina B Fallece Múltiples complicaciones.

67 Neumonía severa de la comunidad CONCLUSIONES 1- Es una patología frecuente con alta morbimortalidad 2- S pneumoniae y Mycoplasma p. MO mas frecuentes. 3- Biomarcadores puedes sumar en el diagnostico etiológico y la gravedad del cuadro 4- Score estan lejos de ser suficientemente seguros para tomar decisiones correctas, siendo el criterio medico lo mas importante. 5- Los esquemas terapeuticos no se han modificado en los últimos años

68 Nuevos desafios

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15) F. Quística. 14) Fumador: Si : Activo o Exfumador: paq/año, 17) Bronquiolitis_. 16) Prematurez/M. Hialina/BDP 18) En pediatría

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