Cómo Iniciar insulina ambulatoria?

Transcripción

1 Cómo Iniciar insulina ambulatoria? Gloria López Stewart Jefe Programa de Especialista Diabetes del Adulto, Hospital Clínico U Chile Conflictos de Interés: NO

2 Temas a tratar Qué pacientes deben y pueden iniciar insulina ambulatoria? Qué insulinas? Cómo comienzo? Cómo evalúo?

3 Qué pacientes? DM2 en las siguientes condiciones: a) Paciente recién diagnosticado, inestable metabólicamente, pero sin elementos de Cetoacidosis ni Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar b) DM2 recién diagnosticado, tratado con Régimen y metformina que al primer control a los 3 meses, tiene una Hb A1c>9%

4 Guía Clínica DM2.MINSAL 2010 Etapa 1 Algoritmo MINSAL 2010 Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina* 1 3 meses Catabólico CEV + INS Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7-9% HbA1c >9% Reevaluarr CEV + Metformina + Sulfonilureas* * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas No se logran metas 3-6 meses Continuar tratamiento CEV + Metformina + Sulfonilureas* + Insulina NPH**nocturna Metformina + Insulina NPH** (1-2 dosis) **Alternativa: Análogos de acción prolongada No se logran metas Etapa 3 Manejo por especialista CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina

5 Qué pacientes? c) DM2 que a cualquier altura de su trata- miento con ADO, tiene una HbA1c > a la Meta personalizada: - <7% en la mayoría. - más en ancianos frágiles -con comorbilidades importantes, - expectativas de vida, -Tendencia a hipoglicemia

6 Guía Clínica DM2.MINSAL 2010 Etapa 1 Algoritmo MINSAL 2010 Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina* 1 3 meses Catabólico CEV + INS Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7-9% HbA1c >9% Reevaluarr CEV + Metformina + Sulfonilureas* * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas No se logran metas 3-6 meses Continuar tratamiento CEV + Metformina + Sulfonilureas* + Insulina NPH**nocturna Metformina + Insulina NPH** (1-2 dosis) **Alternativa: Análogos de acción prolongada No se logran metas Etapa 3 Manejo por especialista CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina

7 Manejo tradicional de la diabetes tipo 2: Un Enfoque de tratar hasta el fracaso Dieta y ejercicio Enfoque conceptual publicado Monoterapia con ADO Ajuste al alza ADO de ADO combinados ADO + insulina inicial ADO + inyecciones múltiples diarias de insulina Meta de la HbA 1c HbA 1c promedio de los pacientes 6 Duración de la diabetes Enfoque terapéutico convencional por pasos AAO=Agente antihiperglucemiante oral. Adaptado decampbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10): Del Prato S y cols. Int J Clin Pract. 2005;59:

8 HbA 1c, % Inercia clínica y metas para la HbA 1c b meses b meses 9,1 Monoterapia con metformina (n=513 episodios) Monoterapia con sulfonilurea (n=3,394 episodios) Meta de la ADA Meta de la IDF 0 Mejor HbA 1c bajo tratamiento Última HbA 1c antes del cambio o adición c ADA=American Diabetes Association; IDF=International Diabetes Federation. a US Physicians; ; b Número promedio de meses transcurridos hasta el inicio de un tratamiento nuevo o adicional. c Cambio de un agente de monoterapia por otro o adición de un agente agregado. Brown JB y cols. Diabetes Care. 2004;27: ; American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11 S61; International Diabetes Federation. Accessed January 21, 2010.

9 Qué pacientes? d) DM2 con contraindicación para ADO: -Insuficiencia renal crónica ( la mayoría) - Insuficiencia hepática avanzada. -Estados hipoxémicos crónicos - Embarazo (categórico para algunos ADO) e)dm2 que presenten intolerancia a ADO

10 Qué pacientes? f) Según la ADA/EASD 2012, como alternativa en el 2 paso, cuando la HbA1c es > que la meta, en lugar de los ADO g)excepcionalmente en Diabéticos tipo1 1 recién diagnosticados, sin acidosis y en el escenario propicio

11 Algoritmo ADA/EASD 2012: 2 fármaco

12 Más allá de la disponibilidad del insumo: requisitos básicos Conocimiento de: Los principios médicos de la insulinoterapia. Presentaciones de insulinas, jeringas, lápices Técnica de colocación Automonitoreo con tiras reactivas. Cobertura de sistema de salud del paciente

13 Y a pesar de contar con lo anterior, no será posible si no existe un sistema de educación coordinado, idealmente incorporado en la cobertura del servicio Cualquier plan que considere la retroalimentación y control frecuente del monitoreo, si se aplica, puede ser efectivo Los mitos y creencias de la población sobre la insulina

14 LA INSULINA COMO FARMACO Solución de cristales que forman dimeros y hexameros Su actividad se mide en unidades internacionales Concentración 100 ui/ml, frascos de 10, 5 y 3 ml. Vía de administración sólo inyectable Vía subcutánea: única utilizada en terapia crónica Administración con jeringas, lapiceros y bombas

15 PENS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA Los PENS para la administración de insulina presentan ventajas prácticas y de seguridad para el uso de los pacientes diabéticos.

16 TAMAÑOS DE AGUJAS. Agujas 4 mm 5 mm 8 mm 12.5 mm

17 CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS SEGÚN SU TIEMPO DE ACCIÓN Acción ultrarrápida (análogos de insulina) Acción rápida Lispro (Humalog ) Aspart (NovoRapid ) Glulisina (Apidra ) Cristalina,neutra corriente, o regular (Actrapid, Novorapid,HumulinR Insuman R BioinsugenR ) Acción intermedia NPH (Insulatard,HumulinN, Insuman N BioinsugenN ) Acción prolongada (análogos de insulina) Glargina (Lantus ) Detemir (Levemir )

18 Insulinas Humanas vs Análogos Humanas Similar a Insulina Humana por bio-ingienería Rápidas: lentas, desfasadas, variables. Intermedias: Curva poco adecuada a vida diaria, variable. Amplia experiencia, bajo costo, resultados HbA1c similares Más hipoglicemia Menos flexibles Análogos Modificación insulina humana para modificar curva de acción. Rápidas: curva parecida a prandial normal, inyección junto a comida, < variable, < hipoglicemia, igual HbA1c. Prolongadas: Sin peak de acción, 24, 12 hrs, reproducen mejor basal fisiológico, < variables,< hipoglicemia nocturna, igual HbA1c, alto costo

19 Premezclas Insulina Aspártica Bifásica 30% Aspártica 70% Aspártica + Protamina Insulina Lispro Bifásica 25% Lispro 75% Lispro + Protamina Insulina Humana Bifásica 30% insulina rápida 70% insulina NPH

20 Primer caso Ingeniero informático de 41 años, madre DM2, alza progresiva de peso desde su vida laboral, llegó a IMC 36 hace 1 año. Bebe 1 Coca Cola de 1 litro al día, sedentario, hace 3 meses nota poliuria, polidipsia que sacia con más bebidas, apetito conservado, baja de 5 kg el último mes La última semana se cansa con facilidad y tiene visión borrosa variable; hace 3 días, balanitis. Urólogo pide exámenes: glicemia 285mg/dl, glucosuria +, cetonuria indicios, sedimento de orina normal.

21 A qué situación clínica corresponde? Tipo de Diabetes?... Estado metabólico? Este paciente se insuliniza como si su único fármaco fuera a ser la Insulina Lo mismo ocurre con los pacientes en quienes están contraindicados los ADO

22 Cómo empezamos? Consideraciones: Será con toda probabilidad transitorio Está preocupado No se justifica uso de análogo NPH es de elección Cuánto para partir? Pesa 80kg y si tenía ayer 285mg/dl en ayunas y hoy post desayuno 300 Con ese nivel de ayunas con toda seguridad está descompensado las 24 horas

23 Cómo empezamos? NPH es la indicación más adecuada Si está hiperglicémico todo el día, no lo compensaremos con una dosis diaria. 0,2-0,5 U/k/día. 2/3 matinal 1/3 nocturna

24 Cómo empezamos? Cómo decidir qué dosis y horario son más adecuados a este paciente? - Capacidad de comprensión - Disposición - Factibilidad de comunicación expedita - Apreciación clínica de la Insulino Resistencia - Valoración de los hábitos alimentarios y capacidad de cumplimiento de la dieta - Decisión de indicar o no metformina simultánea.

25 Ayuda para la decisión Si el paciente Comprende bien y puede y hará autocontrol Si no comprende, no puede o no quiere Si puede cumplir horarios alimentación e inyección Lo más adecuado sería Dejar dosis cercana a máx Mínima inicial Ideal: 2/3 antes desayuno y 1/3 a las 22-23hr Si no puede cambiar horarios Antes desayuno y cena y dosis mínima inicial Siempre considerar el efecto de la dieta, disminución de glucolipotoxicidad y metformina a los 7 días, si se indicó.

26 Imaginemos la situación promedio Pesa 80kg es obeso, cumplirá la dieta y su consumo previo era moderadamente excesivo, se hará automonitoreo y tomará metformina Le indico 0,3u/k= 24/día:16U antes desayuno y 8U a las 22 Automonitoreo capilar: antes desayuno y antes de cena Ayunas: acción de NPH nocturna, pre cena NPH matinal

27 Cómo ajustar la dosis? Metas >100 y<130 ayunas y pre cena. 2-3 días seguidos>130 aumentar NPH nocturna, si control ayunas alterado o NPH matinal si es el pre cena. Cuánto aumento?:10% si control <200 y 20% si >, es decir en nuestro paciente, entre 2-4 U si es la matinal y 1-2, si es nocturna (con criterio, porque jeringas normales miden de 2 en 2 U. Lo más probable es que en este caso una vez compensado con la dosis plena de metformina, los requerimientos bajen, hasta la suspensión de la insulina, Bajar: si controles<130 o si hay hipoglicemia.

28 Caso 2 Mujer diabética tipo 2 conocida desde hace 15años, 58 años, obesa, IMC 36, peso 70kg función renal normal, usando CTEV Metformina 850x3 y glibenclamida 20mg/día. HbA1c 7,4%

29 Cómo inicio la insulina en mi paciente? Una inyección de insulina de acción intermedia (NPH) o de acción prolongada antes de acostarse. Dosis inicial de 0,2-0,3 U/Kg de peso real. Qué hago con los antidiabéticos orales? Seguro: mantener la Metformina, dudas sobre glibemclamida

30 Dosis de insulina UI/día Titular la insulina basal mientras la glucosa plasmática en ayunas (GPA) sea > 130mg/dl Objetivo titulación diaria GPA mg/dl Objetivo titulación Tratamiento +2 UI* HbA1c < 7% +2 UI* 3 días Dosis inicial 0,2-0,3UI/kg NPH o acción prolongada +2 UI* 3 días 3 días En caso de hipoglicemia o de un nivel de GPA <70 mg/dl Reducir la insulina a la hora de dormir en 4 unidades, o en 10% si > 40 unidades * Siempre que GPA no sea < 70 mg/dl Tiempo Adaptado Nathan, et al. Diabetes Care 2008;32:

31 Si la HbA 1c es < 7% Después de 3 meses Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es 7% Si la GPA > que el rango objetivo: Titular la insulina basal Si GPA está dentro del rango objetivo mg/dl: Iniciar controles a otras horas: Pre allmuerzo y pre cena Intensificar el tratamiento con otra dosis de NPH matinal y ajustar igual que en paciente 1 Si la AbA1c a los 3 mses es 7% Atención secundaria según MINSAL Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

32 Pero podemos avanzar más Si los controles antes de desayuno y cena están normales y la HbA1c no está en la meta, necesariamente tiene que haber excursiones post prandiales y es el momento de verificarlo con el monitoreo. Algunos autores, en busca de la simplificación, agregan una dosis de Insulina Rápida o mejor análogo rápido antes de la comida más importante ( comenzando con un índice Insulina/ H de C de 15, es decir 1 U x cada 15 g H de C) lo que equivale, en una alimentación promedio a partir con 4 U

33 Glucemia (mg/dl) Insulinemia (uu/dl) NIVELES INSULINÉMICOS EN RELACIÓN A LAS GLICEMIAS Concepto fisiológico: basal y prandial Terapéutico: Basal /Bolos Basal :00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00 Momento del día (horas)

34 Esquemas más complejos de insulinización Lo más lógico: controlar períodos post prandiales (2 hr) y actuar en concordancia con el perfil. Por ejemplo: antes des. 120, después 210, repetido, agregar 4 U rápida 30 min antes del desayuno, que se puede mezclar con la NPH matinal. Si ayunas, antes almuerzo <130 y post almuerzo 197, pre cena y pos cena en meta: agregar 4 u de rápida antes de almuerzo (vamos en 3 inyecciones) Si todo en meta, salvo post cena: Rápida pre cena

35 Esquemas más complejos de insulinización Cada vez más parecido a la sustitución del Diabético tipo 1, con insulinemia basal y bolos pre-prandiales. Siempre que no haya contraindicación y si persisten elementos de Insulino resistencia, mantener la metformina. Se requiere de al menos 3 controles diarios

36 INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA DÓSIS TOTAL BASAL % PREPRANDIAL 35-50% Desayuno Cena Almuerzo Once 4 controles día 1 U/10-15 g Hde C - 1 U/50mg/dl de glucemia AJUSTAR DOSIS Y ESQUEMAS DE MODO INDIVIDUALIZADO

37 Esquemas más complejos de insulinización Se le ha dado en llamar basal plus, cuando la rápida se administra en sólo una comida. Los pacientes pueden aprender a corregir según el control pre-prandial, con una tabla, que debe adaptarse al paciente y comenzando del valor que se acuerde: 100, 120, 130, 140 y con índice insulina/glucosa pre definido: 1Uc/40-50mg/dl. Siempre evaluar con la HbA1c, y con monitoreo.

38 Esquemas más complejos de insulinización Las insulinas basales pueden ser NPH hasta 3 dosis. Análogos prolongados: Glargina y Detemir, proporcionan más flexibilidad, son más predecibles, menos hipoglicemia, pero más costosos y no son tan planos como los gráficos muestran. Detemir parece hacer subir menos de peso, pero la dosis es mayor

39 Intensificado con Insulinas Humanas, NPH + regular o cristalina o corriente

40 Intensificado Basal /bolos con NPH y análogos rápidos

41 Basal/ Bolos con Análogos prolongados y rápidos Más Fisiológico

42 Conclusiones Lo más importante: Siempre enseñar que la insulina es parte del tratamiento de la DM2 y que se puede aplicar en forma ambulatoria. Desmitificar a la Insulina Cuando es aplicada considerando de manera personalizada todos los factores, los pacientes reconocen que están mejor

43 Puede ser un desafío interesante Preguntas? Gracias!