ATENCIÓN AL EMBARAZO NORMAL Y PUERPERIO

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1 PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: ATENCIÓN AL EMBARAZO NORMAL Y PUERPERIO Servicio de Salud de Castilla La Mancha 1

2 Índice Índice... 2 I. EQUIPO DE PROCESO... 4 Responsable Gestor... 4 Representantes del Proceso... 4 II. PRESENTACIÓN... 5 III. INTRODUCCIÓN... 7 IV. MISIÓN/OBJETIVO GENERAL... 8 V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 8 VI. COMPONENTES DEL PROCESO ASISTENCIAL... 9 i. DESTINATARIOS... 9 ii. LÍMITES iii. SUBPROCESOS RELACIONADOS iv. SISTEMA DE REGISTRO Y COMUNICACIÓN INTERNIVELES VII. DESARROLLO DE LAS VISITAS: CAPTACIÓN: EN CUALQUIER PUNTO DE LA RED SANITARIA VISITA DE CAPTACIÓN EN AP: MÉDICO DE FAMILIA-EAP ª VISITA EN ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA-EAP (SEMANA 10 o ANTERIOR) ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA OBSTETRICIA Y ECO PRIMER TRIMESTRE (SEMANA 12) ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA EAP (SEMANA 16-18) ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO (SEMANA 20) ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA EAP (SEMANA 25-26) ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA EAP (SEMANA 29-30) ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO (SEMANA 33-34)

3 8ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA EAP (SEMANA 36-37) VISITA MONITORES: 39 SEMANAS Y SUCESIVAS VIII. PUERPERIO PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ VISITA PUERPERAL EN ATENCIÓN PRIMARIA IX. EVALUACIÓN: X. REVISIONES XI. LEGISLACIÓN DE REFERENCIA: XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: XIII. REGISTROS XIV. ANEXOS

4 I. EQUIPO DE PROCESO Responsable Gestor Jesús López Díaz. Asesor Médico quirúrgico de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Calidad. Representantes del Proceso Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina: Adela Herrero Andreu. Matrona. Servicio de Ginecología y Obstetricia Alfredo Moyano Jato. Director Médico Amaya Biurrun Larralde. FEA del Servicio de Medicina Preventiva. Responsable de Calidad Asistencial. Beatriz García García. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica Beatriz Palomares López. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica Diana Carranza Rengifo. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica Joaquín Granados Ortega. MIR de Preventiva y Salud Pública José Antonio Mestanza Garrido. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia José Ismael Linde Rubí. Subdirector Médico Julia Delgado Delgado. FEA Servicio de Ginecología y Obstetricia. Inmaculada Bermejo García. Médico de Atención Primaria Lorena Vega Prado. FEA del Servicio de Análisis Clínicos Mª Auxiliadora González Martínez. Matrona. Servicio de Ginecología y Obstetricia María Luisa Torijano Casalengua. Coordinadora de Calidad, Docencia, Formación Continuada e Investigación. Raúl Sánchez Bermejo. Supervisor de Urgencias, Tocoginecología y Paritorio Rosa Ana Dulanto Banda. Técnico de Salud Pública. Rosario Rubio Ramos. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica Sebastián Carrasco Recio. Coordinador Médico de Atención Primaria Sonia Arias Polonio. Directora de Enfermería Soraya Deocal Reina. Subdirectora de Enfermería Vanesa Muñoz Rodríguez. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica 4

5 II. PRESENTACIÓN La atención al embarazo constituye una actividad fundamental de los programas de Salud Materno-Infantil. Dada la necesidad de una integración adecuada de atención primaria y hospitalaria, se realiza este documento para optimizar el acompañamiento asistencial de la mujer durante el embarazo normal y el puerperio, de manera que pueda llegar a la conclusión de su estado de manera satisfactoria, con toda la información posible, y de la forma más plena. Se busca de esta forma el aprovechamiento máximo no solo de los recursos sanitarios disponibles, tanto diagnósticos como terapéuticos, también la total implicación de la embarazada y su familia en su estado, así como del equipo multidisciplinar formado por obstetras, enfermeras, los Equipos de Atención Primaria, matronas, y personal no sanitario en el ámbito de la atención materna. Además de servir de guía para el embarazo normal, también se establecen los criterios por los que se puede considerar un embarazo de riesgo o de alto riesgo, para proporcionar en estos casos una adecuada asistencia, derivando a la paciente al siguiente nivel de atención especializada de manera precoz, oportuna y ágil, con el fin de abordar y/o evitar cualquier complicación que se pudiera producir en esta etapa. El documento también se extiende al periodo puerperal, en el que ha de haber un adecuado retorno al estado basal de la embarazada, que ha de ser controlado en la consulta de la matrona o el Equipo de Atención Primaria responsable de su atención. Además, la propia embarazada debe conocer, gracias a la información aportada, unas nociones de autocuidados básicos, estar alerta ante situaciones anómalas y 5

6 diferenciarlas de las que no lo son y que no forman parte del proceso fisiológico del embarazo. Quisiera, por último, agradecer al equipo multidisciplinar que ha colaborado en la elaboración de este documento, sin olvidar reconocer de manera especial a quienes prestan sus servicios a la mujer gestante y a su entorno por el excelente trabajo que realizan diariamente con su esfuerzo y delicadeza en esa situación tan especial como es el del comienzo de la vida de un nuevo ser. 6

7 III. INTRODUCCIÓN En el momento en el que una mujer sospecha o tiene constancia de su embarazo comienza a ser valorada por un equipo multidisciplinar tanto en Atención Primaria (AP) como en Atención Especializada, con el fin de garantizar la salud y bienestar materno-fetal. Según los últimos datos disponibles del Instituto Nacional de Estadística (INE), durante el 2012 nacieron en España niños, un 12,8% menos que en 2008, correspondiendo a Castilla La Mancha el 4,5% (20.274). El seguimiento y control del embarazo, la atención al parto y al puerperio son por lo tanto actividades de alta relevancia para el sistema sanitario, no solo por su magnitud sino también porque requiere una supervisión continua. Los obstetras, las matronas y enfermeras y el Equipo de Atención Primaria (EAP) son los responsables de realizar estas actividades cuando están relacionadas con la madre, siendo los profesionales de referencia para la mujer en este período. Aunque el número de consultas prenatales sucesivas depende de las necesidades individuales de cada embarazada y los posibles factores de riesgo asociados, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia establece en su Protocolo de Control Prenatal del Embarazo Normal de 2010 que existe un acuerdo generalizado en que la realización entre 7 y 10 consultas prenatales durante el embarazo normal se acompaña de mejores resultados perinatales, considerando que el mínimo para un buen control debe ser más de 5 o 6. Se recomienda así que una mujer con un embarazo que evoluciona sin complicaciones acuda a la consulta con la siguiente periodicidad: Hasta la 36ª semana: cada 4-6 semanas. De la 37ª a la 40ª semanas: cada 1-2 semanas. 7

8 Después de la 40ª semana: de 1 a 3 veces por semana. Para que exista una línea homogénea de actuación para todos los profesionales basada en la mejor evidencia científica y oferta sanitaria disponibles, es necesario elaborar un protocolo de seguimiento de la embarazada normal o de bajo riesgo. De esta manera, se optimizan los tiempos de derivación y utilización de los recursos y se simplifican para la mujer las diversas citas a las que acudirá, manteniendo la calidad científico-técnica del acto médico-sanitario. Como referencia de atención a la gestante durante el embarazo y posteriormente en la etapa del puerperio, se encuentran los médicos, enfermeras, matronas y auxiliares de enfermería del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital y de los Equipos y la Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica de AP, contando con el apoyo del resto de profesionales que se ven implicados en el seguimiento de esta importante fase de la vida de muchas mujeres. IV. MISIÓN/OBJETIVO GENERAL Prestar la atención sanitaria más adecuada y acompañar a la embarazada y su entorno familiar en el desarrollo de la gestación normal y el puerperio, proporcionando la información y formación necesaria durante el proceso. V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Optimizar el número de visitas y recursos necesarios para dar una atención de calidad, efectiva y eficiente. Organizar el trabajo de forma conjunta y coordinada entre las consultas de Atención Primaria y Especializada. 8

9 Informar a todos los profesionales que atienden a la gestante de las líneas y procedimientos de actuación en el control de embarazo, unificando así criterios. Prevenir los riesgos potenciales para la gestación. Detectar y tratar de forma precoz los trastornos acontecidos en el curso del embarazo. Identificar aquellos embarazos que presenten factores riesgo para facilitarles la asistencia obstétrica adecuada. VI. COMPONENTES DEL PROCESO ASISTENCIAL i. DESTINATARIOS Mujer con diagnóstico de embarazo confirmado en la red sanitaria. Entorno familiar. Otros grupos de interés identificados: Profesionales sanitarios: Médicos de Atención Primaria Médicos Obstetras y Ginecólogos Matronas de ambos niveles asistenciales Enfermeras de ambos niveles asistenciales Profesionales de Análisis Cínicos y Hematología Sociedades científicas: Sociedades Científicas de Atención Primaria. Sociedades Científicas de Ginecología y/u Obstetricia. Asociaciones de Pacientes: lactancia materna, embarazo y/o parto. 9

10 ii. LÍMITES Límite de entrada: Mujer con diagnóstico de embarazo confirmado en la red sanitaria. Límites de salida: Alta del seguimiento en puerperio Traslado a otra área sanitaria Aborto Embarazo de riesgo alto o muy alto Abandono de seguimiento Fallecimiento Límites Marginales: Consulta preconcepcional Parto Alteraciones del embarazo Amniocentesis Recogida de sangre de cordón umbilical (en Áreas donde exista acuerdo) Educación para la Salud Grupal Atención neonatal iii. SUBPROCESOS RELACIONADOS* Protocolo de EPS grupal Procedimiento de realización de Test de O Sullivan Profilaxis de la Sensibilización o Isoinmunización Rh (D) Procedimiento/Instrucciones para las maniobras para la determinación de la estática fetal * En proceso de elaboración y/o revisión 10

11 Instrucciones para la toma de muestra de cultivo para Streptococcus agalactiae Procedimiento de derivación a atención sociosanitaria Procedimiento para la amniocentesis Procedimiento para la recogida de sangre de cordón umbilical en Áreas donde exista acuerdo Proceso de Atención al Embarazo de Alto o Muy Alto Riesgo Protocolos de atención al parto y al recién nacido iv. SISTEMA DE REGISTRO Y COMUNICACIÓN INTERNIVELES Se seguirán los sistemas de registro establecidos en cada nivel asistencial para la cumplimentación de la Historia Clínica Electrónica en donde exista un software accesible para ello, y siempre salvaguardando los requisitos establecidos por la legislación existente sobre la custodia, conservación, confidencialidad y protección de datos que conlleva su utilización por parte del personal del SESCAM. A su vez, se cumplimentarán los documentos requeridos según el apartado XIII. REGISTROS 11

12 Esquema general del PAI: Atención al Embarazo Normal y Puerperio Atención Primaria Atención Hospitalaria Captación Red Sanitaria: Gestante con Test de embarazo (+) Visita captación : Médico de Familia - E AP Historia Clínica Prescripción yodo + VitB12 + folato < 10 semanas 1ª visita matrona-eap Analítica I trimestre (pet) Registro en Turriano Cartilla Maternal EpS/consejos de salud Valoración r iesgo 12 semanas 2 ª visita : obstetricia ECO I trim Exploración Analítica I trimestre (res) Citología e Valoración riesgo semanas 3 ª visita matrona - E AP LCF / AFU Test O Sullivan (pet) Analítica II trim (pet) Valoración Riesgo 20 semanas 4 ª visita : obstetricia ECO II trim EpS Valoración Riesgo semanas 5 ª visita matrona-eap LCF / AFU Ed.. Maternal Valoración O Sullivan Valoración Rh Analítica II trim (res) Valoración Riesgo semanas 6 ª visita matrona - EAP LCF / AFU / Leopold EpS / Ed. Maternal Analítica III trim+sgb (pet) Valoración Riesgo semanas 8 ª visita matrona - E AP LCF / AFU / Leopold Cultivo SGB (muestra) Analítica III trim (res) Valoración riesgo semanas 7 ª visita : obstetricia ECO III trim EpS Valoración Riesgo 39 semanas 9 ª visita : Obst - RCTG Cultivo SGB (res) EpS SGB Valoración Riesgo 40 semanas : Monitores Revisiones periodicidad determinada hasta TRABAJO DE PARTO Parto Valoración Riesgo Tipo de parto 1 ª Visita de Puerperio Valoración General EpS Puerperio en AH Hospitalización Valoración General Siglas: EpS: Educación para la Salud; CRL: Longitud céfalo-caudal (o CRL del inglés crown-rump length); LCF: Latidos cardiaco fetales; AFU: Altura del Fondo uterino; SGB: Streptoccoccus agalactiae β-hemolítico Grupo B; AP: Atención Primaria; EAP: Equipo de Atención Primaria; VR: vaginal rectal. Abreviaturas: (pet): petición; (ext): extracción; (res): resultados. Observación: En las áreas sanitarias sin matronas en AP y sin posibilidad de derivar a la matrona del Área, las actividades referidas a AP serán responsabilidad del EAP según organización interna. 12

13 VII. DESARROLLO DE LAS VISITAS: Independientemente de las características de cada una de las intervenciones a llevar a cabo en la red sanitaria, durante la gestación se reevaluará en cada visita el riesgo obstétrico, teniendo en cuenta los factores que determinarían la derivación de la embarazada a la Consulta de Alto Riesgo o Vigilancia Especial. (ANEXO III) CAPTACIÓN: EN CUALQUIER PUNTO DE LA RED SANITARIA Lo antes posible, a poder ser siempre antes de la semana 10ª, cualquier mujer con test gestacional positivo, será captada para incluirla en el protocolo de seguimiento de embarazo. El primer paso será la derivación a su EAP. VISITA DE CAPTACIÓN EN AP: MÉDICO DE FAMILIA-EAP Visita de captación AP: Médico de Familia - EAP Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Derivada de la Red Sanitaria o que acude por cuenta propia Mujer con Test de embarazo (+) Registro Turriano Anamnesis Prescripciones Administrativas Antecedentes Familiares y Personales Necesidades de vacunación durante el embarazo Prescripción de Yodo+Vit B12+Folato Matrona- EAP 1ª visita En esta visita, se realizará anamnesis y quedarán reflejados los antecedentes tanto familiares como personales más relevantes. Además, el médico de Atención Primaria prescribirá el ácido fólico + vitamina B12 + yoduro potásico, 13

14 en las dosis habitualmente recomendadas durante la gestación. (400/2/200 microgramos/día). En las áreas sanitarias sin matronas en AP y sin posibilidad de derivar a la matrona del Área, las actividades referidas a AP serán responsabilidad del EAP según organización interna. Los/las profesionales sanitarios deben dar información a las mujeres sobre los riesgos que suponen para el feto y el recién nacido/a determinadas enfermedades inmunoprevenibles. Es necesario que el/la profesional sanitario revise durante la visita prenatal conjuntamente con la mujer su calendario vacunal, y que se discutan los beneficios derivados de la vacunación. Se recomienda ofrecer la administración de la vacuna para difteria y tétanos a aquellas mujeres embarazadas que no tienen una pauta de vacunación completa, evitando su administración durante el primer trimestre de embarazo. Se recomienda ofrecer la administración de la vacuna antigripal inactivada durante la temporada gripal a todas las mujeres embarazadas durante cualquier momento del embarazo. 14

15 1ª VISITA EN ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA-EAP (SEMANA 10 o ANTERIOR) 1ra visita AP: Matrona-EAP Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Registro y Protocolo Embarazo Turriano Mujer con test de embarazo (+) Anamnesis Exploración Laboratorio Otros Filiación - Antecedentes: Familiares, Personales, Médicoquirúrgicos, Gínecoobstétricos, Planificación familiar, Reproductivos, - Condiciones sociodemográficas y Hábitos higiénico - dietéticos Datos de la gestación actual Peso, talla, IMC, TA, pulso Riesgo diabetes gestacional No Analítica I trim (pet)* SÍ Test de O Sullivan + Analítica I trimestre (pet)* Cartilla de embarazo Apertura y entrega de documento de seguimiento EpS Motivos de urgencia Consejo a la embarazada Riesgo alto/ muy alto? Sí PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO No * ANALÍTICA DE I TRIMESTRE: Ø Hemograma, Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares, Bioquímica general, TSH si factores de riesgo. Ø Serología de infecciones de transmisión perinatal: Toxoplasmosis, Rubéola, Lúes (RPR), HBsAg, VIH, Cribado de Chagas si factores de riesgo.. Ø Sistemático y Cultivo de Orina Ø Screening de cromosomopatías: Anexos I y II Cita Matrona-EAP 2ª visita semana CONSULTA OBSTETRICIA 12 semanas (cita) Esta consulta se llevará a cabo en su totalidad siempre que no existan dudas en la datación de la FUR. Si no fuera así, se deberá asegurar la misma antes de continuar en el proceso, utilizando los recursos disponibles de cada área. 15

16 La primera consulta prenatal debe realizarse idealmente antes de la 10ª semana, lo cual posibilita una captación precoz de la gestante y una adecuada planificación de las acciones a realizar durante todo el periodo gestacional. En esta visita se incluirán: anamnesis, exploración general, petición de la primera analítica e inicio del protocolo de embarazo. ANAMNESIS: Será exhaustiva e incluye: 1. Datos de filiación 2. Antecedentes familiares: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, cardiopatías, enfermedades tumorales. Enfermedades hereditarias, malformaciones y cromosomopatías. Posible fallecimiento de los padres de alguno de los miembros de la pareja y motivos. 3. Antecedentes personales: Enfermedades padecidas, cirugías previas. Enfermedades que puedan influir negativamente en la gestación: o HTA. o Enfermedad cardíaca. o Enfermedad renal. o Diabetes Mellitus. o Endocrinopatías. o Enfermedad respiratoria crónica. o Enfermedad hematológica. o Epilepsia y otras enfermedades neurológicas. o Enfermedad psiquiátrica. o Enfermedad hepática. 16

17 o Enfermedades autoinmunes. o Tromboembolismo. o Patologías médico-quirúrgicas graves. Ingesta de medicamentos de manera habitual. Alergias a medicamentos u otras sustancias. Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco y otras drogas. Condiciones sociodemográficas: profesión, pareja estable Hábitos higiénico dietéticos (p.ej. dieta vegetariana estricta ) 4. Antecedentes gineco-obstétricos: Edad de la menarquia. Fórmula menstrual y alteraciones menstruales. Prácticas anticonceptivas (actuales y previas). Evolución de gestaciones y partos previos (número, tipo de parto, complicaciones durante el embarazo o el postparto ) Abortos, partos prematuros, muerte perinatal. Posible historia de infertilidad o de esterilidad. Evolución del puerperio, peso y sexo del recién nacido, tipo y duración de la lactancia. Si Rh negativa, se registrará si hubo o no profilaxis con gamma anti-d en gestaciones o abortos previos. 5. Datos de la gestación actual: FUR: se anotará el primer día de la última menstruación. FPP: se determinará la fecha probable de parto. Edad gestacional (EG), se expresará en semanas y días. (Podrá ser corregido posteriormente si en la medición del CRL-longitud céfalorraquis en la ecografía se observan más de siete días de diferencia con respecto a la FUR). Síntomas de la gestación actual. 17

18 Aceptación de la gestación. (Preguntar si la gestación ha sido o no planeada, si se han tomado las medidas quimioprofilácticas con ácido fólico preconcepcional y si se acepta el embarazo actual, así mismo se valorará el grado de aceptación). En caso de no aceptación del mismo, la gestante podría solicitar en esta visita o en la anterior, una interrupción voluntaria de embarazo dentro de los supuestos actualmente recogidos por la ley (Artículo 14 de la Ley Orgánica 2/2010 de 3 de Marzo). En este caso, se entregará la documentación pertinente y se seguirá el protocolo diseñado al efecto. EXPLORACIÓN GENERAL: Se obtendrán los datos más relevantes con el objetivo de evaluar el estado de salud de la mujer y sobre todo, evaluar la posible incidencia de los mismos en el trascurso de la gestación: Piel y mucosas. Abdomen (cicatrices). Columna (anomalías pélvicas, escoliosis). MMII (edemas y varices). Talla. Peso previo a la gestación y peso actual. (Se reevaluará en cada consulta). Cálculo del índice de masa corporal (IMC). Se realizará el cálculo del I.M.C. utilizando la talla (medida en la primera visita) y el peso previo al estado de embarazo (referido por la gestante). Tensión arterial. Se intentará realizar la toma siempre en las mismas condiciones: al final de la consulta tras unos minutos de reposo, sentada, en el miembro superior derecho, con manguito de tamaño adecuado y preferiblemente con toma manual. 18

19 PETICIÓN DE ANALÍTICA DEL PRIMER TRIMESTRE. Se solicitará la primera analítica gestacional y se programará la extracción. Así mismo entregarán el material necesario para la recogida de muestras (bote recogida orina para sedimento y urocultivo) y la documentación necesaria para la correcta derivación de las mismas (documento de solicitud, de consentimiento informado y cuestionario de datos para screening de cromosomopatías). ANEXOS I y II En esta petición del primer trimestre, se incluye: Hemograma Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares. Bioquímica general Serología: Se recomienda el cribado de infecciones de transmisión perinatal incluyendo: o Toxoplasmosis. o Rubéola. o Lúes (RPR). o HBsAg. o VIH. o Enfermedad de Chagas: Se ofrecerá la realización de un cribado de la enfermedad de Chagas en la primera visita del embarazo a todas aquellas mujeres originarias o que han permanecido durante un tiempo en una zona endémica. Se ofertará así a mujeres embarazadas procedentes de un país latinoamericano o cuya madre sea de origen latinoamericano, aunque la paciente haya nacido aquí. Sistemático y Cultivo de Orina. 19

20 Ofrecer extracción de PAPP-A y β-hcg para screening de cromosomopatías (Síndromes de Down y Edwards): Si la gestante desea su realización, se entregará el cuestionario de datos necesarios (ANEXO I) y el documento de consentimiento informado del screening del primer trimestre (ANEXO II) que quedará archivado en la historia del hospital de la paciente. LA MÁXIMA SENSIBILIDAD DEL SCREENING SE OBTIENE REALIZANDO LA DETERMINACIÓN ANALÍTICA EN LA SEMANA 10 Y LA ECOGRAFÍA EN LA SEMANA 12 DE EMBARAZO TSH: Por tratarse de una enfermedad frecuente, de fácil diagnóstico y para la que se dispone de un tratamiento efectivo y exento de riesgos, el MSSSI recomienda la realización de cribado de la función tiroidea a través de la determinación de TSH en suero en la 1a visita, a mujeres embarazadas con alguno de los siguientes factores de riesgo: o Mayor de 30 años o Historia familiar de enfermedad tiroidea o Antecedentes personales de enfermedad tiroidea o DM tipo 1 u otros trastornos autoinmunes o Antecedentes de abortos de repetición o Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello o En tratamiento sustitutivo con levotiroxina o Que viven en zonas que presumiblemente son deficientes en yodo. Test de O Sullivan: En caso de factores de riesgo, se solicitará en esta primera analítica el test de O Sullivan. Los factores de riesgo que harían necesaria la petición temprana del O Sullivan son: o Edad 35 años. 20

21 o Obesidad (índice de masa corporal 30). o Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas. o Antecedente de diabetes en familiares de primer grado. o Antecedente de hijo nacido con macrosomía. o Glucemia basal entre 100 y 125mg/dl. En esta visita, se procederá a la apertura en Turriano del PROGRAMA DE EMBARAZO DE LA MUJER SANA, registrando la fecha de inicio del mismo: Fecha de última regla (FUR). Así mismo, se entregará a la embarazada la CARTILLA DE SALUD DE LA EMBARAZADA debidamente cumplimentada. Todos los datos obtenidos de la visita serán registrados en la Historia Clínica Electrónica. El modelo de cartilla, se encuentran en el apartado XIII. REGISTROS del presente documento. Se procederá también a la derivación de la embarazada a la consulta del Obstetra y se citará la ecografía de las 12 semanas en el mismo día. Se realizarán acciones informativas y promotoras de la salud durante el embarazo (alimentación adecuada; consumo de tóxicos y medicamentos; consejos sobre higiene, vestido y calzado; precauciones en el ámbito laboral si son necesarias; viajes; sexualidad; transmisión de enfermedades infecciosas al feto; motivos de consulta urgente, etc.). Se entregará información por escrito si se desea, además el documento Consejos para la Salud de la Embarazada, editado a tal efecto por la JCCM y disponible en: Tras la finalización de la visita, se citará a la gestante para la próxima revisión en consulta de AP (16ª-18ª semana de embarazo). 21

22 2ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA OBSTETRICIA Y ECO PRIMER TRIMESTRE (SEMANA 12) 2ª visita Hospital: Obstetricia y ECO primer trimestre (semana 12) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Citada desde consulta Matrona-EAP Gestante de 12 Registro Mambrino semanas de edad gestacional ECOGRAFIA I trimestre OBSTETRICIA 12 semanas Continuar visita Procede amniocentesis? NO Anamnesis Exploración Laboratorio Otros SÍ Amniocentesis (cita) Anexo V Cartilla maternal: comprobar datos Exploración genital y mamaria Analítica I trimestre* + Test O Sullivan (resultados) Screening en fecha correcta? NO SÍ Continuar visita Comprobar cita Matrona - EAP sem. Procede citología? NO Continuar visita Repetir screening en fecha correcta por CRL SÍ Citología Riesgo alto/ muy alto? SÍ PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO * ANALÍTICA DE I TRIMESTRE: Ø Hemograma, Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares, Bioquímica general, TSH si factores de riesgo. Ø Serología de infecciones de transmisión perinatal: Toxoplasmosis, Rubéola, Lúes (RPR), HBsAg, VIH, Cribado de Chagas si factores de riesgo.. Ø Sistemático y Cultivo de Orina Ø Screening de cromosomopatías: Anexos I y II NO CONSULTA OBSTETRICIA 20 semanas (cita) Habrá sido derivada y citada desde la consulta de la matrona de Atención Primaria o desde el EAP. 22

23 Según recomendaciones de la SEGO, la ecografía del primer trimestre es aceptable entre las semanas 11ª y 14ª y debe tener como objetivos: 1. Identificar el número de embriones. 2. En el caso de gestación múltiple, diagnóstico de cigosidad. 3. Identificación del latido cardiaco embrionario. 4. Estimación de la edad de gestación. 5. Detección y medida de la translucencia nucal (marcador de cromosomopatía fetal). 6. Observación de la morfología embrionaria. 7. Identificar la existencia de patología uterina y de los anejos. DESPUÉS DE SU REALIZACIÓN, LA EMBARAZADA PASARÁ A LA CONSULTA DEL OBSTETRA: Se evaluará la información obtenida en la consulta de AP, así como los resultados analíticos del primer trimestre y el resultado de la ecografía de las 12 semanas. Se realizará una exploración genital y mamaria y, si procede, se tomará muestra de citología cérvico vaginal. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA ANALÍTICA: Hemograma Determinar la Hb (hemoglobina) y el Hcto. (hematocrito), constituyen el primer paso en el cribado para identificar pacientes anémicas. Según la OMS, se considera anemia a una Hb< 11g/dl en cualquier momento del embarazo. Otros autores consideran anemia, una Hb< 11 g/dl durante el primer y el tercer trimestre y una Hb< 10 5 g/dl durante el segundo trimestre. Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares (Coombs indirecto) Bioquímica general 23

24 Serología: o Toxoplasmosis: Se hará el despistaje en una sola extracción, determinando los niveles de IgG y si ésta fuera positiva, se determinará el valor de IgM y test de avidez si éste fuera necesario. Se repetirá en cada trimestre la IgG en caso de pacientes no inmunes frente al toxoplasma. Ver Anexo IV. o Rubéola: En la mujer embarazada la pauta recomendada es la realización de una determinación cualitativa de anticuerpos totales o de anticuerpos IgG específicos en la primera consulta prenatal. La presencia de anticuerpos, cualquiera que sea su concentración, refleja inmunidad frente a la rubéola, no siendo necesarios nuevos controles en éste ni en sucesivos embarazos (si se documenta). En los casos en que la embarazada sea seronegativa en el primer estudio, y exista sospecha de infección durante el embarazo, es recomendable realizar otra toma de muestra días después de la primera y estudiar en paralelo ambos sueros. La existencia de seroconversión sería indicativa de infección reciente. Las recomendaciones a efectuar a las mujeres seronegativas son las siguientes: en ausencia de sintomatología compatible con rubéola aguda no se debe realizar nuevas determinaciones de anticuerpos y se evitará, en lo posible, la convivencia estrecha con personas que sufran una enfermedad exantemática aguda. Si no es inmune, valorar seroconversión durante la gestación y recomendar la vacunación posparto (la lactancia no contraindica dicha vacunación). o Lúes: Este screening está justificado porque su diagnóstico y tratamiento puede suponer un beneficio tanto para la madre como para el futuro hijo. Se recomienda efectuar cribado serológico en la primera consulta prenatal, mediante la determinación cualitativa de 24

25 anticuerpos no treponémicos (RPR). Si existen factores de riesgo asociados a la gestante se recomienda repetir la determinación en el tercer trimestre de gestación. Si el resultado es positivo se debe confirmar el diagnóstico con una prueba treponémica. o HBsAg: El screening serológico frente a hepatitis B está justificado hacerlo porque la intervención postnatal es efectiva para disminuir el riesgo de la transmisión vertical a hijos de madres infectadas. Se recomienda realizar la determinación de HBsAg en la primera consulta prenatal. Un resultado negativo en ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, descarta una infección aguda o crónica por el VHB. Si existen factores de riesgo asociados se recomienda repetir la determinación en el tercer trimestre de gestación. Un resultado HBsAg positivo en la prueba de cribado indica infección actual por VHB, debiendo continuar el estudio según el protocolo general de diagnóstico de las hepatitis víricas y efectuar la profilaxis combinada en el neonato. o VIH: A las embarazadas se les debe ofrecer el screening para la infección por HIV ya que la intervención antenatal adecuada puede reducir la transmisión vertical del virus. Está indicada la realización de la prueba del VIH a todas las embarazadas, previa información y consentimiento expreso. En las gestantes seronegativas con factores de riesgo asociados se recomienda repetir la determinación en el tercer trimestre de gestación. Un resultado negativo en ausencia de factores de riesgo, descarta la infección por el VIH. Un resultado positivo o indeterminado en la prueba de cribado implica solicitar nueva muestra para repetir la determinación y confirmar el resultado obtenido mediante las técnicas de confirmación. 25

26 Los factores que recomiendan repetir estas últimas determinaciones en el III trimestre son: o Relaciones con múltiples parejas. o Relaciones esporádicas con desconocidos sin protección. o Relaciones con personas con otras enfermedades de transmisión sexual. o Uso de drogas por vía parenteral. o Relaciones sexuales con personas con VIH aunque usen medidas de protección. o Intervenciones quirúrgicas. o Acceso parenteral frecuente (uso de agujas contaminadas, pinchazos o heridas con instrumentos contaminados, tatuajes, acupuntura, piercings, haber recibido quimioterapia por dicha vía, etc.). o Transfusiones sanguíneas o hemoderivados de forma repetida. o Prostitución. o Exposición laboral a sangre humana. o Conviviente / pareja de portador de hepatitis B o C. o Viaje reciente a zona de alta prevalencia. o Pacientes y trabajadoras en institución de enfermos mentales o Reclusas y personal de instituciones penitenciarias. o Tripanosomiasis o Enfermedad de Chagas (si se solicitó por factores de riesgo): En caso de que la prueba de cribado sea positiva deberá realizarse una prueba serológica de confirmación diagnóstica. 26

27 Sistemático de Orina (buscando la presencia de proteinuria) y Cultivo de Orina: El objetivo es hacer despistaje de bacteriurias asintomáticas, más frecuentes en el primer trimestre, y que a diferencia de la mujer no gestante, no tienden a desaparecer espontáneamente, sino que se complican hasta en un 35%. TSH (si se solicitó por factores de riesgo): si el resultado está fuera de rango, se realizará una determinación de T4L. Test O Sullivan (si se solicitó por factores de riesgo): Ante una prueba de Test de O Sullivan positiva (mayor o igual a 140 mg/dl ó 7,8 mmol/l) se realizará la confirmación diagnóstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gramos. Los límites de las determinaciones son: Basal 105 mg/dl 1hora 190 mg/dl 2 horas 165 mg/dl 3 horas 145 mg/dl Si se solicita SOG 100g, entre 4 y 7 días después de la extracción, desde Atención Especializada se comprobarán los resultados y se avisará telefónicamente a las gestantes con algún valor alterado. En caso de Test de O Sullivan mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l), se realiza el diagnóstico de diabetes gestacional, si bien estos valores deben ser confirmados en una segunda ocasión, en un día diferente. Screening de cromosomopatías: El screening combinado del primer trimestre incluye la determinación de PAPP-A y β-hcg y la medición de la traslucencia nucal (TN) por ecografía. Estos marcadores son efectivos en fases precoces de la gestación, permitiendo la realización del cribado en el primer trimestre. En caso de encontrarse una gestante de riesgo, se le aconseja la realización de prueba genética (amniocentesis) y finalmente en caso de presentar un 27

28 feto con cromosomopatía, si la pareja decide interrupción legal de la gestación, esta se puede realizar en una fase temprana. (Artículo 15 de la Ley Orgánica 2/2010 de 3 Marzo). La aplicación del cribado del primer trimestre supone una mayor tasa de detección que otros métodos de cribado y un descenso notable de las gestantes que se someten a una prueba invasiva. Se procurará haber realizado la extracción para PAPP-A y β-hcg en la semana 10 de gestación, aunque puede ser válido entre las 9-12 semanas. Si la datación ecográfica establece que la extracción se ha realizado en un momento inadecuado se envía a la mujer para nueva extracción y nueva cita en la Unidad de Ecografía para TN entre las semanas 11 y 13+6 días de embarazo. Si el embarazo está más avanzado no se puede realizar el cribado del primer trimestre y se informará de ello a la mujer y si está disponible se le ofertará el cribado prenatal del segundo trimestre. Si la datación ecográfica realizada confirma que se encuentra entre las semanas 11 y 13+6 días de embarazo, se sigue con el proceso de cribado, medición de la TN utilizando los criterios de la Fetal Medicine Foundation, e introducción del valor obtenido en la aplicación informática. Para el cálculo de riesgo mediante la aplicación se han descrito algunos factores que afectan la precisión de los marcadores bioquímicos. Estos factores de corrección son: Edad materna Diabetes Peso materno Hábito tabáquico Raza Técnicas de reproducción asistida Gemelaridad 28

29 Todos estos parámetros quedan recogidos en el impreso llamado Formulario de datos screening (ANEXO I) que se enviará al laboratorio junto con el tubo de la muestra extraída. Desde AP se comprobará y se rellenarán, si procede, los datos del mismo antes de la extracción. Posteriormente, el laboratorio registrará en el programa informático estos datos junto con el resultado de los niveles obtenidos de PAPP-A y β- HCG libre para que el obstetra, tras la realización de la ecografía de 12 semanas, pueda introducir el valor de la translucencia nucal y obtener así un resultado de probabilidad de riesgo. Se recogerá y archivará el documento de consentimiento informado para la realización del screening y se informará a la gestante del resultado de riesgo obtenido. Si el riesgo resultante para el S. Down es > 1/270 ó > 1/100 para el Edwards: Se informará de un riesgo alto. Consejo genético y cita de amniocentesis si la pareja desea en la semana Si el riesgo resultante es < 1/270 ó es < 1/100 para el Edwards: Riesgo bajo, se citará la ecografía de la semana 20. En caso de indicación y deseo de realización de amniocentesis (ver Anexo V), esta se citará por el tocólogo en esta visita. Posteriormente, se realizará una exploración ginecológica, incluyendo exploración de genitales externos, exploración mamaria y toma de citología (si no hay resultado documentado en el último año). Como en cada visita, se reevaluará el riesgo obstétrico. Se comprobará la cita de la gestante para la semana 16 con la matrona y se citará a la embarazada para la ecografía de las 20 semanas y se dará cita posterior (en la misma fecha) para la consulta de Obstetricia. 29

30 3ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA EAP (SEMANA 16-18) 3ª visita AP: Matrona- EAP (semana 16-18) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Registro Protocolo Embarazo Turriano Gestante semanas de edad gestacional Exploración Laboratorio Otros Control del peso Cumplimentación de cartilla maternal Control TA Medición Altura Uterina (AU) Auscultación Latidos Cardiacos Fetales (LCF) Control de edemas Anexos VI y VII Analítica II trimestre** (pedir para semana 25-26) EpS individual y refuerzo autocuidados Registro de resultados (cromosomopatías, ecografía 12 sem) Verificar citas pendientes Consejo a la embarazada Registro si inician movimientos fetales ** ANALÍTICA DE II TRIMESTRE: Ø Hemograma, Bioquímica general, Sistemático de Orina, Test de O Sullivan Ø No se repetirá el Test de O Sullivan si en el I trimestre este fue patológico y la SOG normal. En ese caso, se solicitará directamente SOG (sobrecarga oral de glucosa). Ø Serología: Toxoplasmosis y Rubéola si exposición Ø Coombs indirecto si Rh negativo Riesgo alto/ muy alto? No Cita Matrona-EAP semanas (5ª visita) Sí Cita Matrona-EAP Educación Maternal 7mo mes PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO ECOGRAFÍA Y TOCOLOGÍA - OBSTETRICIA 20 semanas 30

31 Se realizará exploración incluyendo: peso, tensión arterial, altura uterina, auscultación latido cardíaco fetal y control de edemas (tobillos, manos, cara etc.) y percepción movimientos fetales (ver Anexo VI). Se entregarán los impresos de solicitud de la analítica de II trimestre: hemograma, bioquímica general, test de O Sullivan, sistemático de orina, serologías (toxoplasmosis y rubéola si existe posibilidad de exposición), Coombs indirecto en Rh negativa. Se citará para extracción en el laboratorio del hospital a las 25 semanas y se dará el recipiente para la muestra de orina. No se repetirá el Test de O Sullivan si en el I trimestre este fue patológico y la SOG 100g normal. En ese caso, se solicitará directamente SOG 100g (sobrecarga oral de glucosa). Otras actividades: Cumplimentación de la Cartilla maternal. Registro de los resultados de la analítica, el screening y la ecografía del primer trimestre en TURRIANO. Educación para la salud y refuerzo de autocuidados durante la gestación. Comprobar siguientes citas para eco 20 semanas y consulta con Obstetra. Dar cita para consulta de atención primaria a las 26 semanas de gestación (calcular unos días después de la extracción de analítica del II trimestre para poder entregar resultados). Reevaluación del riesgo obstétrico. Si en cualquier consulta, la embarazada pasara a ser seguida en Consultas de Alto Riesgo, volverá a la consulta de AP para el inicio de la Educación Maternal aproximadamente a las semanas. 31

32 4ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO (SEMANA 20) 4ª visita HOSPITAL: Obstetricia y ECO 2º trimestre (semana 20) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Registro Mambrino Gestante de 20 semanas de edad gestacional Datos fetales (antropométricos, presentación, movimientos, LCF) ECOGRAFÍA II trimestre Continuar visita OBSTETRICIA 20 semanas Placenta, líq amniótico, cordón umbilical Anatomía fetal Anomalías? SÍ Orientación diagnóstica PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO NO Exploración Peso y TA Control de edemas Laboratorio Se hizo amniocentesis? Sí Entregar resultados No Continuar visita Otras Programación ecografías de control si procede Cumplimentar cartilla maternal Refuerzo autocuidados y EpS Riesgo alto/ muy alto? No CONSULTA OBSTETRICIA semanas (cita) Sí PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO Ecografía Semana 20: Se considera la ecografía más importante de la gestación. Su objetivo fundamental es confirmar la correcta evolución del embarazo y realizar un diagnóstico precoz de la patología malformativa del feto, mediante el análisis minucioso de las estructuras fetales, pudiendo diagnosticar el 70% de las malformaciones graves. 32

33 Permite evaluar la anatomía fetal y realizar un diagnóstico de anomalías estructurales y marcadores de cromosomopatías: Se comprobará si hay un desarrollo fetal correcto y se hará una orientación diagnóstica si se observan anomalías morfológicas fetales en el momento de la ecografía. Se anotarán las observaciones pertinentes como por ejemplo el peso fetal estimado. Tras la ecografía, la embarazada pasa a la consulta de Obstetricia de las 20 semanas. En ésta, se realizarán las siguientes actividades: Reevaluación de riesgo obstétrico inicial según valoración ecográfica. Se informará de los resultados de la amniocentesis y de la citología tomada en la primera visita, si cualquiera de las dos se realizó. Se cumplimentará la cartilla maternal. Se reforzarán los autocuidados y EpS con identificación de signos de alarma. Exploración: peso, tensión arterial y edemas. Se comprobará la petición de la analítica del II trimestre y la cita para su extracción y recogida de resultados. Se citará la ecografía del III trimestre y consulta posterior con el obstetra. 33

34 5ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA EAP (SEMANA 25-26) 5ª Visita AP: Matrona-EAP (semana 25-26) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Registro Protocolo Embarazo Turriano Gestante semanas de edad gestacional Exploración Laboratorio Otros Cumplimentar Comprobar y cartilla maternal Control del Test registrar los peso O Sullivan resultados de EpS individual - (+)? la Analítica II refuerzo Control TA trimestre** autocuidados Medición Altura Uterina (AU) Auscultación Latidos Cardiacos Fetales (LCF) Movimientos fetales Control de edemas VALORACIÓN SIN VISITA 4-7 días posterior a solicitud Anexos VI y VII SÍ SGO (pet) VALORACIÓN SIN VISITA 4-7 días posterior a solicitud SOG 2 valores alterados Sí PROCESO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO NO Rh (-)? Sí Derivar a Médico de AP NO Prescripción Gamma anti-d para su administración en la semanas No Continuar en el proceso Continuar visita Riesgo alto/ muy alto? NO Matrona-EAP Semana (cita) SÍ Registro de resultados pendientes Verificar citas pendientes Signos de alarma Ofrecer Plan de Nacimiento Ofrecer EPS grupal: 8 sesiones Informar Lactancia Consentimiento informado Donación sangre de cordón PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO ** ANALÍTICA DE II TRIMESTRE: Ø Hemograma, Bioquímica general, Test de O Sullivan, Sistemático de Orina Ø Serología: Toxoplasmosis y Rubéola si exposición Ø Coombs indirecto si Rh negativo Se continuará con el seguimiento del embarazo y se realizarán las mismas actividades que en la semana 16 y además: 34

35 Se entregará y anotará en TURRIANO el resultado de la analítica del II trimestre. Ante una prueba de Test de O Sullivan positiva (mayor o igual a 140 mg/dl ó 7,8 mmol/l) se realizará la confirmación diagnóstica solicitando además la prueba de SOG 100 g. Los límites de las determinaciones son: Basal 105 mg/dl 1hora 190 mg/dl 2 horas 165 mg/dl 3 horas 145 mg/dl Si se solicita SOG 100g, desde Atención Primaria se comprobarán los resultados entre 4 y 7 días después de la extracción y se avisará telefónicamente a las gestantes con algún valor fuera de rango. Cuando exista un único valor alterado en la SOG, se realizará consejo higiénico-dietético con la indicación de una dieta y ejercicio desde Atención Primaria y la repetición de la SOG una semana antes de la ecografía y de la consulta del tercer trimestre con el obstetra en el hospital. En caso de más de un valor alterado se deriva a la gestante a Consulta de Alto Riesgo. En caso de aparición de cualquier alteración analítica susceptible de tratamiento desde AP, será tratada por el propio EAP. Rh (-) y Coombs indirecto: El Médico de Familia prescribirá gamma anti-d a las gestantes Rh negativas, si el resultado del Coombs indirecto ha sido negativo. Se administrarán 300 µg de inmunoglobulina anti-d a las 28 semanas de gestación con el objetivo de realizar profilaxis de isoinmunización. 35

36 Cuando la gestante ha recibido inmunoglobulina anti- D, el anti- D pasivo va a ser detectado en el estudio de anticuerpos irregulares, no siendo posible diferenciar el anti-d pasivo de un anti- D inmune. La vida media del anti-d pasivo es de aproximadamente 3 semanas, pero su presencia puede ser detectada, dependiendo de la sensibilidad de la técnica, hasta 3 ó más meses después. Por esto, no es necesario solicitar Coombs indirecto en el III trimestre. Sin embargo, si una gestante recibe una dosis de inmunoglobulina tras, por ejemplo, una amniocentesis genética en la semana 15, debe recibir también la profilaxis en la semana 28. Se anotará en TURRIANO el resultado de la ecografía del II trimestre. Se le ofrecerá a la gestante la inclusión en el programa de Educación para la Salud Maternal (ocho sesiones): fisiología de la gestación, trabajo de parto eutócico y distócico, analgesia epidural, fisiología del puerperio, cuidados del recién nacido, lactancia materna, métodos anticonceptivos y ejercicios respiratorios y para fortalecer el suelo pélvico. Informándole de las próximas fechas de comienzo de grupos para inicio en la semana Se sugiere ofrecer a todas las gestantes y sus parejas, la oportunidad de participar en una programa de preparación al nacimiento con el fin de adquirir conocimientos y habilidades relacionadas con el embarazo, el parto, los cuidados del puerperio, del/la recién nacido/a y con la lactancia. Se recomienda ofrecer a todas las mujeres embarazadas información y apoyo para la instauración de la lactancia materna. Se recomienda ofrecer de manera activa a todas las madres un apoyo dirigido a poder mantener la duración y exclusividad de la lactancia materna de manera prolongada. En caso de ofrecer este apoyo es preferible que se ofrezca 36

37 de manera individualizada siguiendo los 10 pasos recomendados por la IHAN. Se explicará y se entregarán los documentos necesarios para realizar una donación de sangre de cordón umbilical si lo desean tras el nacimiento de su hijo, en las Áreas donde esté establecido un acuerdo. Se reforzarán los autocuidados y EpS, así como la identificación de signos de alarma Se citará de nuevo a la gestante para control en consulta de AP a las 30 semanas. Como en cada consulta, se reevalúa el riesgo obstétrico. 37

38 6ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA EAP (SEMANA 29-30) 6ª visita: Matrona-EAP (semana 29-30) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Registro Protocolo Embarazo Turriano Gestante semanas de edad gestacional Exploración Laboratorio Otros Control del peso Control TA Medición Altura Uterina (AU) Auscultación Latidos Cardiacos Fetales (LCF) Maniobras Leopold Anexos VI y VII Analítica III trim*** (pedir semana 35) Cultivo SGB (VR) (pedir semana 36-37) Cumplimentación de cartilla maternal EpS individual y refuerzo autocuidados Comprobar prescripción profilaxis Rh Consejos sobre Lactancia Signos de alarma Movimientos fetales Recordar EpS grupal Control de edemas *** ANALÍTICA DE III TRIMESTRE: Ø Hemograma, coagulación, bioquímica general, sistemático de orina Ø Serología: toxoplasma si cribado inicial negativo y VIH, HbsAg y VDRL-RPR si pertenece al grupo de riesgo Ø SOG-100 si no se solicitó previamente el Test de O Sullivan Riesgo alto/ muy alto? No Cita Matrona- EAP semanas Sí PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO CONSULTA OBSTETRICIA semanas Se continuará con el seguimiento del embarazo y se realizarán las mismas actividades que en la semana y además: Solicitud de la analítica del III trimestre. 38

39 Incluye: hemograma, coagulación, bioquímica general, sistemático de orina y serología (toxoplasma si cribado inicial negativo y VIH, HbsAg y VDRL-RPR si pertenece a grupo de riesgo). Se solicitará SOG 100g, sólo en el caso de no haber sido solicitado antes el Test de O Sullivan. Se programará la extracción para la semana 35. Solicitud de cultivo vagino-rectal para despistaje de Streptococcus agalactiae. En principio, la toma será realizada en AP, en la visita de la semana Sólo si la toma no puede ajustarse a las semanas en consulta, se explicará a la paciente cuándo y cómo tomar la muestra que entregará a la enfermera cuando vaya a realizarse la extracción de la analítica del tercer trimestre. La toma se realizará, con una torunda estéril que se ha entregado con anterioridad, del tercio externo de vagina y zona anorrectal. Debemos informar a la gestante que el día de la toma no debe realizarse lavado con productos de higiene femenina. Si estuviera recibiendo tratamiento antibiótico no se podría recoger la muestra. Excepción: si en el cribado de la bacteriuria asintomática en cualquier momento de la gestación se detecta la presencia de Streptococcus agalactiae en orina en cualquier número de UFC/mL, se administrará profilaxis antibiótica intraparto, sin que sea necesario realizar cultivo vagino-rectal en la semanas Comprobar profilaxis con la Gamma anti-d en gestantes Rh negativas y Coombs indirecto negativo (y reflejar fecha de administración y lote en Cartilla Maternal y en el Protocolo de Embarazo). Valoración de la estática fetal y maniobras de Leopold (ANEXO VII) 39

40 Revisar si ya se ofreció la inclusión en el programa de Educación para la Salud Maternal. Reforzar el cumplimiento de la ferroterapia si lo tiene prescrito. Reforzar los autocuidados e identificación de signos de alarma y demás contenido de EpS. Reevaluación de riesgo obstétrico inicial, como en cada consulta. Comprobar cita hospitalaria para ECOGRAFIA de semanas y su consulta respectiva. Dar cita para consulta de AP de la semana

41 7ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO (SEMANA 33-34) 7ª visita Hospital: Obstetricia y ECO 2º trimestre (semana 33-34) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Autocita por Obstetricia Registro Mambrino Gestante de semanas de edad gestacional ECO III trimestre OBSTETRICIA semanas Anamnesis Exploración: TA, edemas, peso Otros Riesgo alto/ muy alto? NO SÍ PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO RCTG- MONITORES 39 semanas CITA La ecografía de tercer trimestre de gestación se debe realizar entre las semanas 32 y 36 de gestación. El contenido de esta ecografía comprende: Evaluación de la estática fetal. Evaluación de la vitalidad fetal: Movimiento cardíaco y movimiento fetal. Estimación del crecimiento fetal. Localización y características (gradación) de la placenta y cordón umbilical. 41

42 Estimación del volumen del líquido amniótico. Observación de la anatomía fetal. El obstetra la evaluará e informará de los resultados a la gestante. Se realizará la toma de tensión arterial, control de peso y evaluación de edemas. Se cumplimentará la cartilla maternal con los datos más significativos de la gestación. Se procederá a solucionar las dudas que refiera la gestante y se le dará la educación para la salud específica del tercer trimestre. Se realizará una reevaluación del riesgo obstétrico. Se dará cita para la realización del registro cardiotocográfico en la semana 39 de gestación en la consulta de fisiopatología fetal. 42

43 8ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA EAP (SEMANA 36-37) 8ª visita AP: Matrona-EAP, 5ta visita (semana 36-37) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Registro Protocolo Embarazo Turriano Gestante semanas de edad gestacional Exploración Laboratorio Otros Control del peso Control TA Medición Altura Uterina (AU) Auscultación Latidos Cardiacos Fetales (LCF) Control de edemas Movimientos fetales Anexos VI y VII Cultivo SGB (VR) (recogida por Matrona, EAP o propia paciente) Analítica III trimestre*** (resultados) Procede derivación? SÍ NO Continuar visita Cumplimentación de cartilla maternal EpS individual Ofrecer revisión puerperal 8-10º día postparto Consejo a la embarazada, signos de alarma y de comienzo de parto Maniobras Leopold Exploración genitales externos PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO Riesgo alto/ muy alto? SÍ PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO NO *** ANALÍTICA DE III TRIMESTRE: Ø Hemograma, coagulación, bioquímica general, sistemático de orina Ø Serología: toxoplasma si cribado inicial negativo y VIH, HbsAg y VDRL-RPR si pertenece al grupo de riesgo Ø SOG-100 si fue solicitada. RCTG- MONITORES Obstetricia 4ta visita semana Se continuará con el seguimiento del embarazo y se realizarán las mismas actividades que en la semana y además: Se realizará la toma del cultivo de Streptococcus agalactiae. Esta muestra se debe realizar a todas las embarazadas en el periodo comprendido entre la semana 35 y 37 de gestación. 43

44 La toma deberá ser recogida del tercio externo de la vagina y en la zona anorectal (introduciendo el escobillón a través del ano), sin usar espéculo. Se utilizará un escobillón para su recogida y se introducirá en medio de transporte. Se debe enviar al laboratorio el mismo día de la obtención y si no es posible, al día siguiente. Si la muestra no puede ser enviada al laboratorio el día de su obtención debe conservarse refrigerada hasta su envío. Valoración y entrega resultados analítica III trimestre: En caso de encontrar anomalías se derivará a la consulta de alto riesgo. Se procederá a dar la educación para la salud acorde a este trimestre e informaremos de los síntomas de urgencia para acudir al hospital. Se hará una reevaluación del riesgo obstétrico. Comprobación de la fecha dada para acudir al registro cardiotocográfico. Ofrecer cita en consulta para visita puerperal entre los 7º y 10º día postparto. 44

45 VISITA MONITORES: SEMANAS Y SUCESIVAS Monitores Obstetricia Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Autocita por Obstetricia Registro Mambrino Gestante de semanas de edad gestacional Laboratorio Registro Otros Cardiotocogr. Cultivo SGB (VR) (res) Riesgo alto / muy alto? NO Cumplimentación de cartilla maternal EpS individual SÍ Consejo a la embarazada, signos de alarma Hallazgos patológicos? NO Continuar visita TV y ECO si proceden Continuar visita Confirma riesgo Alto / muy alto? NO 40 semanas: RCTG-Monitores Revisiones periodicidad determinada hasta TRABAJO DE PARTO (bucle) SÍ TRABAJO DE PARTO SÍ PROCESO ALTO RIESGO OBSTETRICIA INMEDIATO Parto y Puerperio En ella, se realizará un registro cardiotocográfico, toma de constantes, reevaluación de riesgo obstétrico con revisión de la historia de la gestación actual e información de motivos de consulta urgente así como cita para la siguiente consulta. Se recomienda a partir de las 40 semanas y hasta el momento del parto citar al menos 1 vez por semana. 45

46 VIII. PUERPERIO PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ Visita Puerperal en Hospitalización Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Registro Mambrino Parto MATERNIDAD Puérpera: primeras 24 h tras el parto VALORACIÓN MATERNA Habitación Hospital Por turno Analgesia si dolor Estado General: TA, FC, tª Loquios Involución uterina adecuada Examen de mamas Hábito miccional e intestinal Episiotomía (si la hay) OTROS Contacto piel con piel inmediatamente después del nacimiento Apoyo a la lactancia Estimulación deambulación precoz EpS Extremidades Inferiores SIGNOS DE ALARMA: Ø Fiebre tº >38ºC Ø Dolor que no cede con reposo ni analgesia Ø Loquios fétidos Ø Hemorragia vaginal profusa Ø Signos inflamatorios locales; mama, episiotomía, EEII Ø Sintomatología urinaria Signos de alarma? No Cita Matrona-EAP (1ras 72 horas si aún no pruebas metabólicas) Sí DERIVACIÓN INMEDIATA GINECOLOGÍA Visita Puerperal en AP Comprende las primeras 24 horas tras el parto, en las que madre e hijo se encuentran en la maternidad. La valoración puede realizarse por cada turno de enfermería, en la propia habitación de la puérpera. Se debe vigilar: 46

47 Estado general o TA o FC o Temperatura Dolor o Entuertos: contracciones que favorecen la involución uterina y con ello la disminución del sangrado. Aumentan con la succión del pecho y la actividad física. Desaparecen entre el 4º y 7º día. Se debe utilizar analgesia si precisa. Involución uterina o Tras el parto: dos traveses de dedo por debajo del ombligo o El primer día: más blando y se eleva dos traveses de dedo por encima del ombligo o El 10º día desaparece detrás de la sínfisis del pubis. Episiotomía o desgarro o Lavados con agua y jabón en dirección vulvo-anal o Valorar signos inflamatorios y/o dehiscencias Cantidad y aspectos de los loquios Patrón de eliminación o Valorar diuresis temprana o Evacuación intestinal o Valoración de procesos hemorroidales Actividad física o Deambulación precoz o Prevención de accidentes tromboembólicos Lactancia o Examen de las mamas 47

48 o Vigilancia y apoyo a la lactancia materna. Se recomienda que los bebés sanos se coloquen, inmediatamente tras el nacimiento, sobre el abdomen o el pecho de la madre y mantengan un contacto íntimo piel con piel. o Garantizar que el bebé se encuentre el mayor tiempo posible con su madre. Se sugiere que durante las dos primeras horas de vida el contacto piel con piel sea supervisado por un profesional sanitario con la finalidad de identificar posibles complicaciones en los bebés. Signos de alarma o Fiebre: tª > 38º o Dolor que no cede con reposo y/o analgesia o Loquios fétidos o Hemorragia vaginal profusa o Signos inflamatorios locales en mamas, episiotomía y extremidades inferiores o Sintomatología urinaria Al alta hospitalaria la puérpera deberá tener conocimientos sobre: autocuidados, lactancia, cuidados del recién nacido, anticoncepción, conocimiento de síntomas postparto e información y conexión con AP. Se sugiere que antes del alta se concierte el primer contacto con la matrona de Atención Primaria o con el Centro de Atención Primaria de referencia. Debe ser antes de las 72 horas si las pruebas metabólicas del bebé no han sido realizadas en el hospital. 48

49 VISITA PUERPERAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Visita Puerperal en Atención Primaria Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Hospital Notificación Altas Post-Parto al C.S. Puérpera: 7-10 días tras el parto Contacto tfno con la mujer Cita Visita Puerperal Matrona o Enfermero AP (En domicilio o en C.S.) OTROS VALORACIÓN DE LA MADRE LACTANCIA Vigilancia y Apoyo EpS VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO VALORACIÓN DEL ENTORNO (Si visita a domicilio) VALORACIÓN ESTADO PSÍQUICO VALORACIÓN ESTADO FÍSICO Signos de alarma RN? Adaptación entorno familiar Condiciones vivienda Apoyo a la pareja Observación estado emocional Síntomas depresión postparto Potenciar autoestima de la madre Estado General: TA, FC, tª Involución Uterina adecuada Loquios NO SÍ Derivación: Pediatra Apoyar la integración del Recién Nacido en la familia Normalizar emociones y sentimientos Episiotomía (si la hay) Herida Quirúrgica (si cesárea) Mamas Edemas MM.II. Hábito miccional Plan de cuidados y seguimiento posterior Hábito Intestinal SIGNOS DE ALARMA EN LA MADRE: Ø Fiebre tº >38ºC Ø Molestias en episiotomía o herida de cesárea Ø Loquios fétidos Ø Metrorragia abundante Ø Signos inflamatorios locales en mama Ø Sintomatología urinaria Signos de alarma madre? SÍ NO Derivación: Urgencias Obstétricas / Médico de Familia 49

50 Esta visita se realizará por la matrona de AP o por el Equipo de Atención Primaria lo antes posible y, en cualquier caso, durante los 7-10 días postparto. Podrá ser realizada en el domicilio o en el Centro de Salud. Se llevará a cabo independientemente de que el embarazo haya sido controlado o no en el Centro de Salud. El hospital de referencia notificará al Centro las altas postparto y éste se pondrá en contacto telefónico con la mujer para proponer esta visita y planificar el momento adecuado para realizarla. ACTIVIDADES Recogida de información sobre la evolución del parto y del postparto. Valoración del entorno (si se realiza en domicilio) o Adaptación del entorno familiar a la nueva situación. o Condiciones de la vivienda. o Apoyar a la pareja en la adaptación a su papel como padres. o Proponer soluciones a las dificultades detectadas en la integración del nuevo miembro en la unidad familiar. Valoración del estado psíquico o Observar el estado emocional de la madre y sus preocupaciones. Atención a síntomas de depresión postparto. o Potenciar la autoestima de la madre y la confianza en sus capacidades y en las del recién nacido. o Normalizar emociones y sentimientos. 50

51 Valoración del estado físico de la madre VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE LA MADRE Parámetros Observación / control Parámetros Observación / control Controles vitales TA (si hubo hipertensión durante el embarazo), temperatura - 4º-5º día postparto: palpación 2 dedos por debajo del ombligo Involución uterina - 10º día postparto: por debajo de la sínfisis púbica - Útero de consistencia dura - Presencia o ausencia de entuertos - >3er día: inferiores a una Loquios menstruación - Olor característico - Evaluar presencia de dolor - Descartar complicaciones de la Perineo y episiotomía / desgarro sutura y la presencia de hemorroides que requieran tratamiento - Evaluar presencia de dolor - Descartar la presencia de hematomas, infección, seromas y Herida quirúrgica (cesárea) dehiscencia de la herida quirúrgica. Aplicar curas en caso de heridas abiertas o valorar retirada de sutura Descartar la aparición de ingurgitación, Mamas (lactancia) tumefacción, dolor y evaluar el estado del pezón. Evaluar la toma Extremidades inferiores Descartar presencia de edemas, dolor u otros signos indicativos de tromboflebitis Hábito miccional Micción regular, sin molestias ni incontinencia Recuperar el patrón de eliminación Hábito intestinal intestinal previa al embarazo y potenciar actuaciones favorecedoras de la eliminación intestinal Valoración del estado físico del recién nacido Observar una toma y asesorar sobre la práctica de la lactancia materna: Se evaluará la posición al mamar y la eficacia de la succión del recién 51

52 nacido, mediante la observación de la tetada (test de Mathews), así como el número de tomas diurnas y nocturnas, su duración, los pañales mojados, etc., para comprobar que la lactancia está bien instaurada. Poner en contacto con grupos o talleres de apoyo a la lactancia disponibles en el Área. Evaluar las situaciones de riesgo de la madre o del recién nacido o Derivaciones al pediatra o médico/a de familia según caso. Instaurar el plan de cuidados y el seguimiento posterior Recomendar que acuda al Centro de Salud, si aparece o Fiebre (Tª 38 C). o Metrorragia abundante. o Loquios malolientes. o Signos inflamatorios locales en las mamas. o Molestias en la episiotomía o en la cicatriz de la cesárea. o Molestias urinarias. Promoción de la salud y educación sanitaria Se recomienda garantizar la continuidad de cuidados de las mujeres y sus bebés tras el alta hospitalaria, mediante un modelo asistencial en el que la matrona coordine la actuación de los diferentes profesionales que intervienen en la atención a las madres, recién nacidos y sus familias. Se sugiere: o ofrecer un mínimo de dos consultas en los primeros 40 días tras el alta hospitalaria, la primera entre las 24 48h tras el alta, y una al final de la cuarentena. o ofrecer a las mujeres la realización de visitas domiciliarias tras el alta hospitalaria de acuerdo a sus circunstancias y la evolución y 52

53 características de su embarazo y parto. Estas visitas irán dirigidas a asesorar y proporcionar asistencia sobre los cuidados para la mujer y el recién nacido/a. o ofrecer a aquellas mujeres que no deseen recibir visitas domiciliarias la realización de visitas en un Centro de Atención Primaria u Hospital para realizar una valoración global de su salud y la del/la recién nacido/a y recibir el asesoramiento necesario. o que en cada visita posparto se explore el estado emocional de las mujeres, su apoyo familiar y social y las estrategias de afrontamiento desarrolladas para hacer frente a las situaciones de la vida diaria, valorando con ellas y sus parejas o familiares cualquier cambio emocional o en el estado de ánimo. 53

54 IX. EVALUACIÓN: Se utilizarán los datos relacionados con las actividades dentro del proceso asistencial, según la viabilidad de obtención de información y la relevancia que establezca cada área sanitaria. Ejemplos de indicadores a evaluar serían los siguientes: Nombre Explicación de términos Fórmula (x 100 cuando corresponde a %) Población diana Estándar Adecuación del número de visitas en AP durante el embarazo normal Cumplir el número de visitas establecido en el Proceso. Se excluyen las gestaciones que pasan de bajo a alto riesgo. No establece el tiempos de seguimiento (da idea general) Nº de visitas en AP por embarazo normal hasta semana 38 Nº de mujeres con control de embarazo normal hasta semana 38 Gestantes con embarazo normal hasta semana (considera incorporaciones tardías) Valoración del riesgo en AP Cuando consta en la HC. Indicador bruto de la actividad (no valoración por visita) Nº gestantes con Valoración del Riesgo Nº total de gestantes con al menos un control en AP Gestantes atendidas durante el período revisado? 95% Incidencias en las analíticas Adecuar las solicitudes de analítica a los criterios del protocolo Nº de incidencias detectadas por laboratorio Nº total de analiticas por control de embarazo (AP+AH) Gestantes controladas durante el período de revisión Reducción?30% Adecuación del registro de analíticas en la Historia Clínica Electrónica Diferenciar entre solicitud de analítica enviada y revisada (registro por matronas) Nº anaíticas revisadas en gestaciones de bajo riesgo Nº analíticas solicitadas en gestaciones de bajo riesgo (por matrona) Gestantes con embarazo de bajo riesgo vistas en AP Índice 0,9-1 54

55 X. REVISIONES Las revisiones se realizarán con la periodicidad que los Servicios Centrales del SESCAM determinen, y en caso de que existan modificaciones relevantes, serán registradas además en la siguiente tabla: Nº DE REVISIÓN y cambio de edición, si procede FECHA MODIFICACIONES, si procede RESPONSABLE 55

56 XI. LEGISLACIÓN DE REFERENCIA: 1. Derechos y deberes: Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha (incluye Autonomía del Paciente y Consentimiento Informado). 2. Protección de datos: Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal (LOPD); Real Decreto 1720/2007 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999 (RLOPD); Decreto 104/2008 de protección de datos de carácter personal en la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha. 3. Cohesión y Calidad (continuidad asistencial): Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Instituto Nacional de Estadística. Nota de Prensa del 18 de junio de 2013: Movimiento Natural de la Población e Indicadores Demográficos Básicos. Datos Provisionales. Año Recuperado de 2. Control prenatal del embarazo normal (2010). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de 3. Carrera JM, Mallafré J, Serra B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Ed Masson. 4ª edición. Barcelona. 2006; Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Guía de práctica clínica: Diagnóstico prenatal de los defectos congénitos. Cribado de anomalías cromosómicas. Diagn Prenat Control del bienestar fetal anteparto (2009). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de 6. Amenaza de parto pretérmino. (2012). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de 7. Isoinmunización Eritrocitaria. (2008). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de 56

57 8. Obesidad y embarazo. (2011). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de 9. Fármacos y Gestación. (2004). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de Infección Urinaria y Embarazo. (2004). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de Hepatopatías y Embarazo. (2006). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de Epilepsia y Embarazo. (2008). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de Enfermedad tromboembólica venosa en la gestación. (2012). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de Crecimiento intrauterino restringido. (2009). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de Embarazo Múltiple. (2004). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de Infección por VIH y Gestación. (2006). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de Atención durante tu embarazo, parto y postparto. Recuperado de durante-tu-embarazo- 18. Plan Nacional de Sangre de Cordón Umbilical. (2008). Recuperado de La Matrona Nace o se hace? (2012). Recuperado de Protocolo de Asistencia al Embarazo de bajo riesgo en el área de salud de Toledo. (2010). Recuperado de Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso. (2006). Recuperado de Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. (2011). Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Recuperado de 57

58 23. López, Sánchez JI., Sánchez MC. & Calderay. (2010). Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones. Recuperado de dic/ 24. Aguilar y Col. Atención Prenatal. (2011). Atención Prenatal. Guía de Atención al Nacimiento y la Lactancia Materna para profesionales Sanitarios. Comité de Lactancia Materna Hospital 12 DE Octubre y CS de AP. Recuperado de Martín, Mº I. Aplicación de los cuidados obstétricos-ginecológicos durante el embarazo. Consulta prenatal: Atención a la mujer gestante. Recuperado de Control prenatal. Organización Mundial de la Salud. Recuperado de html 27. Protocolo de atención al Embarazo y Puerperio. (2007). Gobierno de Cantabria. Recuperado de Embarazo.pdf 28. Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla - La Mancha. Programas y actividades destinadas a mejorar el nivel de salud de la madre y el recién nacido. Dirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo. Salud Materno-Infantil. Recuperado de uctura/dgsspdc/actuaciones/salud-materno-infantil 29. Documento de Consenso: Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas revisadas Rev Esp Quimioter 2012;25(1): Recuperado de: Diabetes Mellitus y Embarazo (2005). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; Guías de Práctica Clínica en el SNS: AETSA 2011/10 (2014). Recuperado de 58

59 XIII. REGISTROS Registro 1: Documento de consentimiento informado para el cribado de cromosomopatías del 1er trimestre (ANEXO II). Registro 2: Documento de consentimiento informado para amniocentesis (ANEXO V). Registro 3: Documento para la donación voluntaria de sangre de cordón umbilical, en las Áreas donde esté establecido un acuerdo y según el protocolo que cada una tenga establecido. Ejemplo de modelo: Hospital General de Ciudad Real. 59

60 Registro 4: Cartilla de Salud de la Embarazada 60

61 61

62 XIV. ANEXOS ANEXO I 62

63 ANEXO II 63