Reunión Grupo Autoinmunes Madrid
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- María del Rosario Rico Revuelta
- hace 8 años
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Transcripción
1 Reunión Grupo Autoinmunes Madrid Caso clínico. LES- EMBARAZO Isabel Perales Hospital de Fuenlabrada
2 Interconsulta Mujer de 26 años gestante de 23 semanas con proteinuria e HTA
3 Exfumadora de 1paq/d desde hace 1.5 años LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO de debut en 2005 con afectación HEMATOLÓGICA, CUTÁNEA Y ARTICULAR. Hipotiroidismo Primario Autoinmune dtcado en 2005.
4 Historia LES Mayo2005: TROMBOCITOPENIA AI, tratada con esteroides a dosis altas x2 meses, con buena respuesta. Resto de series normales, nunca linfopenia. Al debut: ANA+ 1/1280 patrón moteado, antidnaneg, antiribosomales+ (posteriormente tb antihistonas+), resto de ENAS neg; complemento normal; FR neg; Ig normales con patrón electroforético normal; función renal normal; SO normal ACA IgG e IgM repetidamente negativo; antibeta2gpi IgG+ (jul06, mayo09), AL neg Feb06: aparición de RASH EN ALAS DE MARIPOSA Feb07: ARTRITIS DE MCF bilaterales + poliartralgias hombros, rodillas. Inicio HIDROXICLOROQUINA en feb07 + ciclo corto de esteroides por artritis
5 Historia LES Evolución analítica: - ANA persistentemente + a títulos altos - POSITIVIZACIÓN antidna (dic06, jun07, jun08, mayo09) - hipocomplementemia C4 transitoria en jun08 - MICROHEMATURIA detectada en jun09, con sedimento normal. SIN alteración función renal
6 Historia EMBARAZO PRIMERA GESTACIÓN. Nunca abortos. FUR Fecha prevista de parto: Peso previo al embarazo: 79kg - SUSPENDIDA HCQ en nov09 (???) - Tomó ACFOL hasta sem16 - HIPOTIROIDISMO sc (TSH >11 en dic09). Subida progresiva de dosis de Levotiroxina - ANTIAGREGADA desde sem10 - ANTICOAGULADA desde sem19 - MICROHEMATURIA Y PROTEINURIA desde dic09: Hb+2, prot indicios: Sedimento: 21-50htes/c, células epiteliales escasas
7 Historia EMBARAZO HTA desde sem 16 con cifras de TA 130/90. Crisis HTA con TA 160/110. Ingreso a ppios feb para control TA. Inicia METILDOPA, consiguiendo cifras TA 130/85. Ligero edema distal. Función renal normal, urato normal; Alb 2.7, prot totales 6.1 PROTEINURIA/CREATINURIA 1.61 con SEDIMENTO ACTIVO (11-20htes/c, células epiteliales moderadas). Eco renal con riñones normales y pequeña litiasis renal izda. DESCENSO DE COMPLEMENTO antidna neg. Ligera anemia (Hb 10.9g/dl, Hto 30%) desde sem18 Última eco en sem 20 con A.uterinas normales, feto normal, sexo femenino
8 Marzo sem. Aumento de 10kg de peso; 2kg en la última semana Edema+++ hasta rodillas En ese momento en tratamiento con - Metildopa 250mg/12h - Levotiroxina 225mcg de L a J, 200mcg de V-D; - suplementos de yodo (Ioduk ) - AAS 100mg/d, - Enoxaparina 40mg/d
9 Marzo sem. Función renal NORMAL PCR 0.5 Proteínas totales 4.6 g/dl, Albúmina 1.7 g/dl SO: Proteínas +3, Hb +3, Leucocitos +1, Nitritos Negativo. Sedimento urinario: > 50 Hematíes por campo, Leucocitos por campo, Células epiteliales Escasas, Cilindros hialianos Escasos Proteinuria/Creatininuria IgG 462 mg/dl, IgA 195 mg/dl, IgM 52 mg/dl - Complemento C3 93 mg/dl, C mg/d - ANA 1/160, antidna neg; antiribosomales+; antihistonas+ - Hb 9.7 g/dl, Hematocrito 26.1%
10 MUY PROBABLE PRIMER BROTE DE NEFROPATÍA LÚPICA DE DEBUT DURANTE GESTACIÓN A favor: (a pesar de antidna neg) - descritos brotes en embarazo tras suspensión HCQ - debut PREVIO A SEM 20 (lo que va en contra de preeclampsia) - HTA, PROTEINURIA PROGRESIVA CASI EN RANGO NEFRÓTICO (indica brote aumento >2g proteinuria respecto a basal), SEDIMENTO ACTIVO (hematuria y cilindros hialino-granulosos), HIPOCOMPLEMENTEMIA Además: urato normal, BQ hepática normal, plaquetas normales (suelen alterarse en preeclampsia) - GESTACIÓN DE 23 SEMANAS DE ALTO RIESGO MATERNO-FETAL - HIPOPROTEINEMIA ASOCIADA A SD NEFRÓTICO - ALTO RIESGO DE TROMBOSIS (Sd nefrótico + antibeta2gpi+ x 2 veces + HTA y muchas probabilidades de desarrollar preeclampsia)
11 Recordatorio. Actividad LES en gestación Muerte fetal (>20 sem) 20% % si NL * Predictores de muerte fetal: - HTA - proteinuria - Ac antifosfolípidos+ - No remisión de NL Preeclampsia 13%- 35%. FR: - 1ª gestación Prematuridad 33% - Hª previa de preeclampsia - LES activo concepción - antidna+/ antirnp+ - descenso complemento - HTA - obesidad
12 biblio Ruiz-Irastorza. Lupus 2008; 17: Michelle Petri. Rheum Dis Clin North Am. 2007; 33(2): 227 Khamashta. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:
13 Fármacos permitidos Esteroides/ bolos esteroides? Hidroxicloroquina AINES en primer y segundo trimestre Azatioprina AAS Enoxaparina
14 Esquema terapéutico planteado - BOLOS METILPREDNISOLONA - seguido de PREDNISONA A DOSIS MEDIAS (no recomendadas dosis altas en embarazo si se puede evitar) - AZATIOPRINA 2mg/kg/d ANTIAGREGACIÓN ANTICOAGULACIÓN con HBPM a dosis profilácticas + REINICIO HIDROXICLOROQUINA + REINICIO SUPLEMENTOS ACIDO FÓLICO + Suplemento con calcio + vit D (HBPM de forma prolongada) + Control TA con METILDOPA (+ Labetalol sp) + Levotiroxina y suplementos iodo En ppio desestimado Bx renal durante embarazo.
15 OBJETIVO PLANTEADO: alcanzar sem 32 de gestación (óptimo); si no es posible, al menos la 28sem ALTO RIESGO de PREECLAMPSIA Biopsia renal tras parto Tratamiento de INDUCCIÓN con CICLOFOSFAMIDA tras parto
16 Sem 23. INICIO TRATAMIENTO: 3 bolos MP 500mg iv + PREDNISONA 30mg/d + AZATIOPRINA 2mg/kg/d * ECOGRAFÍA sem 23+3: desarrollo fetal correcto. Peso fetal estimado: 490 gr. Estudio Doppler: normal. Sem 25. Peso ESTABLE, TA controlada, edema similar Proteinuria/Creatinuria 9.28 ciclo Ig ev 0.5g/kg/d x 5 días
17 Ig PROTEINURIA MP SEMANAS GESTACIÓN
18 evolución Peso estable desde sem23 TA controlada con dosis crecientes de METILDOPA Glucemias en rango Dosis Prednisona decrecientes hasta 10mg/d No control hipotiroidismo por malabsorción secundaria a hipoalbuminemia- TSH >8 al final gestación NO control de NL- proteinuria 3.5g/d en sem31 Normalización COMPLEMENTO Eco obstétrica SEMANAL con doppler A.uterina y umbilical NORMAL
19 SEMANA 32. Descontrol tensional Sospecha PREECLAMPSIA PARTO INDUCIDO con necesidad de cesárea por DPP BEBÉ hasta el momento SIN COMPLICACIONES - peso RN 1650g PROTEINURIA POSTPARTO: 5.67g Realizada Bx RENAL Inicio CICLOFOSFAMIDA esquema ELNT
20 Lecciones.. PLANIFICAR EMBARAZO junto a la paciente SEDIMENTO ORINA en el momento de la concepción NO SUSPENDER HIDROXICLOROQUINA SEGUIMIENTO ESTRECHO DURANTE EMBARAZO Y.. DESPUÉS DEL PARTO
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