Dra. Soledad Hidalgo Valle Hospital San Borja Clínica Las Condes

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1 Dra. Soledad Hidalgo Valle Hospital San Borja Clínica Las Condes

2 Presente en el embarazo entre un 0.1 y 1% Clínica: Difícil diagnóstico por síntomas similares al de un embarazo normal. Causas: las mismas que en población no embarazada, siendo la principal: Enfermedad de Basedow Graves (85%) Causa específica del embarazo: Tirotoxicoxis Transitoria del embarazo

3 Aumenta el clearance de yodo Aumenta la TBG en 2 a 3 veces su valor normal Aparición y alza de hcg

4 La secreción de hcg comienza temprano en el embarazo y logra un máximo a fines del primer trimestre. Correlación entre valor de hcg y TSH. 20% embarazadas normales tienen niveles de TSH bajo lo normal.

5 Valores de TSH en embarazadas normales según Trimestre Endocine Reviews 31(5): , 2010

6

7 Cuadro de hipertiroidismo transitorio, habitualmente bioquímico (subclínico 70%) Ocurre entre la semana 4 y 10 (semana 20) Prevalencia variable: 0.1 a 11% Con hcg > UI/L hcg > % TSH suprimida 33 % T4L elevada 100% TSH suprimida 80% T4L elevada Otros cuadros asociados a elevación o aumento afinidad de hcg: Embarazo gemelar Hiperemesis gravídica Embarazo molar Coriocarcinoma Mutación del receptor de TSH, con aumento por la afinidad de hcg

8 Vómitos importantes con pérdida de peso de 5%, deshidratación cetosis y requiere hospitalización 1% de los embarazos

9 Complicaciones Madre Complicaciones Feto y RN HTA Aborto Parto Prematuro Desprendimiento de placenta Insuficiencia cardíaca Tormenta tiroidea Muerte in útero Bocio Recién nacido bajo peso Hipertiroidismo neonatal Hipotiroidismo Hipotiroidismo congénito central

10 Mayores complicaciones con peor control de la enfermedad Obstet Gynecol 1994;84:946

11 97% buen control Arch Gynecol Obstet 2011; 283:243

12 P<0.0061

13

14 Diagnóstico

15 Paciente con diagnóstico conocido y en tratamiento Paciente recientemente diagnosticada: Diferenciar de Tirotoxicosis transitoria Paciente con antecedente de Enfermedad de Graves tratada previamente con I 131 o cirugía

16 Niveles de TRAb a lo largo de los años en diferentes terapias realizadas en pacientes hipertiroideos

17 Medicamentos anti tiroideos Cirugía: muy raro, sólo en caso de efectos adversos importantes a medicamentos o falta de adherencia a la terapia Durante el segundo trimestre Terapia con I 131: Contraindicada Si ocurre durante las primeras 12 semanas no logra dañar la tiroides fetal

18 La terapia de elección son los medicamentos antitiroideos. Propiltiouracilo: 50 a 300 mg al día Metimazol: 5 a 15 mg al día. Equivalencia: 10:1 a 15:1 Ambos cruzan la placenta

19 PTU: mayor riesgo de hepatitis MMI: se ha asociado a malformaciones: Aplasia cutis Embriopatía por MMI: atresia de coanas, atresia esofágica, dismorfismo facial. Recomendación 28: Se prefiere uso de PTU para el tratamiento del hipertiroidismo durante el primer trimestre del embarazo. A partir del segundo trimestre se puede cambiar a MMI (Thyroid 20, vol 1:1-46)

20 228 mujeres seguidas en forma prospectiva Tomaron MMI durante el embarazo Atresia esofágica: 1: Atresia de coanas: 1: Teratology,2001;21:255

21 Objetivo de la terapia: Mantener la menor dosis necesaria para controlar el hipertiroidismo materno y no provocar hipotiroidismo o bocio fetal Lograr una T4libre en rango normal alto, según las referencias de pacientes no embarazadas La TSH se mantiene habitualmente suprimida Control: Cada 2 a 4 semanas en un comienzo (TSH T4L) Cada 4 a 6 semanas una vez que logramos niveles adecuados. Uso de Propanolol: Puede usarse en forma transitoria

22 Obstet Gynecol 2006;107:337

23 Puede agravarse en el primer trimestre por coincidencia de altos niveles de hcg Mejora a lo largo del embarazo por una disminución de los anticuerpos y a veces desaparición Durante el tercer trimestre un 20 a 30% puede suspender la terapia Tiende a agravarse en el post parto.

24 Las drogas desaparecen de la circulación fetal rápidamente después del parto, no así los anticuerpos, los que pueden permanecer meses!!!

25 Embarazadas con antecedente de terapia con I 131 o cirugía por enfermedad de Graves: Riesgo de hipertiroidismo fetal depende de nivel de TRAb Medir anticuerpos al comienzo del embarazo y si el nivel es alto, medirlos nuevamente en 3 trimestre (semana 26) Embarazada cursando con enfermedad de Graves, en terapia con drogas anti tiroideas: Medir TRAb en el tercer trimestre Embarazada eutiroidea con antecedente de enfermedad de Graves tratada médicamente: No es necesario medir anticuerpos. Eur J Endocrinol 1998; 139:584

26 No hay contraindicación MMI: dosis hasta de 30 mg al día (PTU: 300 mg al día) Trabajos prospectivos han demostrado que no hay trastorno de la función tiroidea del RN ni alteraciones intelectuales o físicas al largo plazo.

27 Planificar el embarazo en una paciente con Enfermedad de Graves Diagnóstico temprano Terapia adecuada, logrando eutiroidismo con la mínima dosis de medicamento Medición de TRAb en la semana 26 Buena comunicación con pediatras Lactancia permitida con MMI hasta 30 mg/día

28

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