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Manuela Casado Serrano
hace 6 años
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1 Mercedes Caba Molina UGCIAP Granada

2 Varón de 72 años. Antecedentes 2006 Linfoma Esplénico Área Marginal. 6 ciclos de fludarabina/ciclofosfamida (remisión completa). Seguimiento por hematología. Ingreso en nefrología por Síndrome Nefrótico. PET-TAC : captación en glánd.suprarrenal y bazo. adenopatías paracava e ilíacas.

3 creatinina de 1,37 mg/dl urea 73 mg/dl ácido úrico 95mg/dl En el estudio analítico destacó: colesterol total 200mg/dl fracción C 3 levemente descendida (59 mg/dl) proteinuria 3g/24h plaquetas ligeramente disminuidas (139000/µl). pico monoclonal IgM/Kappa pequeño: IgM de 634 mg/dl y cadena Kappa de 2,24 mg/dl, descenso de IgA (69 mg/dl) y de IgG (438 mg/dl). microalbuminuria de 94 mg/dl. filtrado glomerular fue normal.

4 creatinina de 1,37 mg/dl urea 73 mg/dl ácido úrico 95mg/dl En el estudio analítico destacó: colesterol total 200mg/dl fracción C 3 levemente descendida (59 mg/dl) proteinuria 3g/24h plaquetas ligeramente disminuidas (139000/µl). pico monoclonal IgM/Kappa pequeño: IgM de 634 mg/dl y cadena Kappa de 2,24 mg/dl, descenso de IgA (69 mg/dl) y de IgG (438 mg/dl). microalbuminuria de 94 mg/dl. filtrado glomerular fue normal.

6 7glomérulos/0 esclerosados 0,7CM

7 HE PAS

8 Pseudotrombos hialinos PAS PAS Rojo congo (-)

9 Pseudotrombos hialinos PAS

10 Ausencia de argirofilia

11 IgM

12 Cadena Kappa Cadena Lambda

13 Cadena Kappa

14 IgG IgM IgA

15 IgM

16 Cadena Kappa Cadena Lambda

17 CD34

18 CD68

19 Antecedentes neoplasia linfoide B Pseudotrombos hialinos en capilares glomerulares Rojo Congo (-) Plata (-) IgM/Kappa monoclonal

20 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO: RIÑÓN (BIOPSIA INCISIONAL): GLOMERULONEFRITIS CRIOGLOBULINÉMICA TIPO I, IgM/KAPPA.

21 Enfermedades con depósitos de Igs monoclonales Amiloidosis AH/AL Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales (depósitos lineales MBG y MBT). GN proliferativa con depósitos de Igs monoclonales pseudotrombos en capilares GN crioglobulinémica tipo I cadena ligera y pesada monotípica rojo congo (-) depósitos tubulares/fibrilares ocasionalmente amorfos LLC, M. Waldeström, otras neoplasias B Nefropatía por cilindros cadenas ligeras (mieloma) Síndrome de Fanconi (tubulopatía proximal por cadenas ligeras) Glomerulopatía Inmunotactoide (a veces) Glomerulopatía fibrilar (a veces)

22 Enfermedades con depósitos de Igs monoclonales Amiloidosis AH/AL Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas monoclonales (depósitos lineales MBG y MBT). GN proliferativa con depósitos de Igs monoclonales pseudotrombos en capilares GN crioglobulinémica tipo I cadena ligera y pesada monotípica rojo congo (-) depósitos tubulares/fibrilares ocasionalmente amorfos LLC, M. Waldeström, otras neoplasias B. Nefropatía por cilindros cadenas ligeras (mieloma) Síndrome de Fanconi (tubulopatía proximal por cadenas ligeras) Glomerulopatía Inmunotactoide (a veces) Glomerulopatía fibrilar (a veces)

(Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1339-49) Previo a la biopsia MGUS (1) L.

23 (Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: ) Previo a la biopsia MGUS (1) L. Área Marginal esplénico (1) M Waldeström (3) 14 pacientes (7 sd nefrótico) Amiloidosis AL GN crioglobulinémica Nefropatía cilindros CL GN membranoproliferativa Necrosis tubular aguda Inflitración por la neoplasia

24 Crioglobulinas: inmunoglobulinas solubles a 37º que precipitan a 4º.

25 Tipos: - Crioglobulinas tipo I: IgG/IgM monoclonal (asociada a neoplasias de células B). - Crioglobulinas tipo II: complejos de IgM monoclonal e IgG policlonal (VHC). - Crioglobulinas tipo III: IgM policlonal reacciona con el fragmento Fc de IgG policlonal (VHC). - Crioglobulinas mixtas (tipo II+tipo III): infecciones, enf. tej. conectivo, tumores. - Crioglobulinas sin causa subyacente: esencial

26 Microscopía óptica - Hipercelularidad mesangial moderada a intensa, a veces nodular. - Proliferación endocapilar (monocitos/macrófagos) - Semilunas (a veces) - Reduplicación membranas basales glomerulares. - Pseudotrombos hialinos en capilar glomerular. - Inflamación y fibrosis - Posible vasculitis

27 Microscopía óptica - Hipercelularidad mesangial moderada a intensa, a veces nodular. - Proliferación endocapilar (monocitos/macrófagos) - Semilunas (a veces) - Reduplicación membranas basales glomerulares. - Pseudotrombos hialinos en capilar glomerular. - Inflamación y fibrosis - Posible vasculitis

28 Inmunofluorescencia - Depósitos granulares glomerulares para una cadena pesada y una ligera. IgG (85%), IgM (15%) Cadena Kappa (90%) - Subendotelial, subepitelial, mesangial. - Ausencia de depósitos en la MB tubular

29 M.electrónica Localización subendotelial y trombos intracapilares Fibrilar (50%) Microtubular (25%) Ocasionalmente amorfos

30 Fibrilar Microtúbulos

31 Material amorfo Pseudotrombos

32 -Audard V et al. Renal Lesions Associated with IgM-Secreting Monoclonal Proliferations: Revisiting the Disease Spectrum. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Favre G et al. Membranoproliferative Glomerulonephritis, Chronic Lymphocytic Leukemia, and Cryoglobulinemia. American Journal of Kidney Diseases 2010; 55: Guo S et al. Macrophages are essential contributors to kidney injury in murine cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney International 2011; 80: Harada Y et al. Nephrotic syndrome caused by protein thrombi in glomerulocapillary lumen in Waldenström's macroglobulinaemia. British Journal of Haematology 2000; 110: Herrera GA, Turbat-Herrera EA. Renal Diseases With Organized Deposits. An Algorithmic Approach to Classification and Clinicopathologic Diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 2010;134: Karras A et al. Renal Involvement in Monoclonal (Type I) Cryoglobulinemia:Two Cases AssociatedWith IgG3 Cryoglobulin. Am J Kidney Dis 2002; 40:

35 ENFERMEDADES POR DEPÓSITOS ORGANIZADOS Plata (-) Plata (+) Rojo Congo (+) Fibrillas al azar 8-12nm diámetro Colágeno tipo III Glomerulopatía colagenofibrótica Bandas/fibras colágeno Glomeruloesclerosis Amiloide Rojo Congo (-) Material electrondenso amorfo Enf cadenas pesadas o ligeras Glomerulopatía por fibronectina Fibrillas al azar 8-12 nm Glomerulonefritis fibrilar (Igs) (LES, VHC) Microtúbulos paralelos 10-90nm Glomerulonefritis inmunotactoide (Igs) par/pareja curva Glomerulonefritis Crioglobulinémica (Igs)

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