Pruebas básicas de Coagulación. Departamento de Hemostasia y Trombosis. IIHEMA Academia Nacional de Medicina

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1 Pruebas básicas de Coagulación Departamento de Hemostasia y Trombosis. Academia Nacional de Medicina

2 VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION Bioq. Silvia Grosso Departamento Hemostasia y Trombosis Academia Nacional de Medicina

3 XII FC XIIa COAGULACION XI IX XIa Ca 2+ IXa VIIIa FL Ca 2+ X Xa Va FL Ca 2+ II IIa FT VIIa Ca 2+ M. Fibrina Fibrinógeno XIIIa Fibrina TP

4 COMO EVALUAMOS LA VIA EXTRINSECA DE LA COAGULACION? CON QUE PRUEBA?

5 TIEMPO de PROTROMBINA (TP) O QUICK QUE ES, QUE REACTIVO UTILIZA, COMO SE EXPRESA?

6 TIEMPO de PROTROMBINA O QUICK TIEMPO DE COAGULACION REALIZADO TROMBOPLASTINA / CALCIO COMO REACTIVO SE EXPRESA COMO: SEG NO % DE ACTIVIDAD INR ( PACIENTES ANTICOAGULADOS ) VN: %

7 ES DIFERENTE SU SENSIBILIDAD A LOS FACTORES DE LA COAGULACION?

8 TIEMPO de PROTROMBINA O QUICK FVII > FX > FV > FII FIBRINOGENO < 80 mg% CONCENTRACION HEPARINA SENSIBILIDAD AL DEFECTO AISLADO DE FACTORES CONDICIONA LA DETECCIÓN DE UN DEFECTO MODERADO O LEVE

9 QUE ES LA TROMBOPLASTINA?

10 TROMBOPLASTINA EXTRACTO RICO EN FACTOR TISULAR LA ACTIVIDAD PROTEOLITICA DEL FACTOR VII ORIGEN: NATURAL CEREBRO DE CONEJO CEREBRO DE VACA PULMON PLACENTA HUMANA RECOMBINANTE SE ADICIONA CALCIO Y FOSFOLIPIDOS ESPECIFICIDAD DE ESPECIE

11 LA COMPOSICIÓN FOSFOLIPIDICA AFECTA SU SENSIBILIDAD?

12 LA COMPOSICION FOSFOLIPIDICA AFECTA LA EFICIENCIA DE LOS COMPLEJOS TF:FVIIa Y FVa:FXa FOSFATIDILSERINA [ ] BAJA SENSIBILIDAD AL DEFICIT DE FII NO ASI CON FOSFATIDILETANOLAMINA [ ] AUMENTA LA SENSIBILIDAD AL FVII [ ] ClNa AUMENTA LA SENSIBILIDAD AL FII LAS TROMBOPLASTINAS RECOMBINANTES TANTO COMERCIALES COMO SINTÉTICAS SON MAS SENSIBLES AL FVII S A Smith et al ;J Thromb Haemost:2006, 4

13 COMO SE REALIZA UN TP?

14 TIEMPO de PROTROMBINA O QUICK 50 µl de plasma del paciente o normal Incubar 1 min a 37ºC 100 µl de tromboplastina Tomar el tiempo de coagulación

15 QUE SISTEMA SE ESTABLECIO Y PARA QUE PARA EL CONTROL DE PACIENTES ANTICOAGULADOS?

16 SISTEMA ISI INR SE ESTABLECE PARA UNIFICAR LA EXPRESION DEL RESULTADO DEL CONTROL TERAPEUTICO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS, CON DESCENSO DE FACTORES VIT K DEPENDIENTES, A TRAVES DE LA COMPARACION DE LOS REACTIVOS DE TRABAJO CONTRA UNA PREPARACION DE REFERENCIA

17 TROMBOPLASTINAS DE REFERENCIA 1 r PRI, bovina 68/34 (1978) 2 r PRI, bovina OBT/79 (1983) 1 r.preparacion Internacional de Referencia Humana 67/40 (1976) 2 r PRI,Humana BCT/253(1983) 3 r PRI, humana recombinante RTF/95(1996) 1 r,pri, conejo 70/178 (1978) 2 r PRI, conejo RBT/79 (1982) 3 r PRI, conejo RBT/90 (1995)

18 QUE ES EL ISI, COMO VARIA Y PORQUE?

19 ISI ISI: INDICE DE SENSIBILIDAD INTERNACIONAL SENSIBILIDAD DE LA TROMBOPLASTINA A CALIBRAR RESPECTO DE LA DE REFERENCIA (WHO 1985) DEPENDE DEL ORIGEN DE LA TROMBOPLASTINA, DEL APARATO DE MEDIDA Y DEL MATERIAL EMPLEADO EN LA CALIBRACION TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA ISI =1

20 ISI A MENOR ISI MAYOR SENSIBILIDAD SEGUN ISI CURVAS DE MAYOR O MENOR SENSIBILIDAD PARA LA DETERMINACION DE FACTORES UTILIZAR TROMBOPLASTINAS DE ISI < 1,2

21 ISI

22 QUE ES EL INR COMO LO OBTENEMOS?

23 INR RAZON INTERNACIONALNORMATIZADA RAZON O COCIENTE OBTENIDO SI SE HUBIERA DETERMINADO CON LA TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA REFLEJA NIVEL DE FACTORES VITAMINA K DEPENDIENTES EN PACIENTES ESTABLES

24 RIN DEPENDE DE LA VIDA MEDIA DE LOS FACTORES AL INICIO O CUANDO SE SUSPENDE EL TRATAMIENTO INR = ( ) TPpaciente(seg) TPnormal (seg) ISI

25 COMO OBTENEMOS LA CURVA DE % DE TP?

26 CURVA DE TP REALIZAR DILUCIONES DEL POOL DE PLASMAS NORMALES EN BUFFER MICHAELIS (100%, 90%, 80%, 70%, 60%, 50%, 40%, 30%, 25%, 20%, 15%, 10%) MEDIR EL TP (seg( seg) ) DE CADA UNA DE LAS DILUCIONES GRAFICAR EN PAPEL MILIMETRADO % DE TP (eje X) vs. Seg. (eje Y)

27 CURVA DE TP (GRAFICO) Tiempo (seg) % de Actividad

28 EN QUE CASOS PODEMOS ESPERAR UN TP PROLONGADO?

29 TP PROLONGADO DEFICIT DE FACTORES (UNICO O COMBINADO) PACIENTES BAJO ANTICOAGULACION ORAL HEPATOPATIAS DEFICIT DE FIBRINOGENO O DISFIBRINOGENEMIAS DEFICIT DE VIT K

30 QUE HACEMOS FRENTE A UN TP PROLONGADO?

31 TP PROLONGADO CORRECCION CON PLASMA NORMAL EN PROPORCION 1:1 VALOR TEORICO % TP (P+N) = %TPP + %TPN 2

32 TP - CORRECION CON NORMAL TP N = 100% TP P = 40% TP P+N = 70% TP P+N = 60% CORRIGE NO CORRIGE DEFICIT DE FACTORES INHIBIDOR

33 COMO DOSAMOS LOS FACTORES DE VIA EXTRINSECA?

34 DOSAJE FACTORES VIA EXTRINSECA Y COMUN PRINCIPIO: MODIFICACION DEL TP FACTORES II, V, VII y X REACTIVOS: PLASMA DEFICIENTE EN EL FACTOR A DOSAR TROMBOPLASTINA / CALCIO

35 DOSAJE FACTORES VIA EXTRINSECA Y COMUN CURVA DE DILUCION CON POOL DE PLASMAS NORMALES EN BUFFER MICHAELIS (1/10, 1/20, 1/40) DILUCION DEL PLASMA PACIENTE (1/10) INTERPOLAR EN LA CURVA LA ACTIVIDAD DEL FACTOR VN: %

36 DOSAJE DE FACTORES 50 µl de dil plasma del paciente o normal 50 µl plasma deficiente del factor a dosar Incubar 1 min a 37ºC 100 µl de tromboplastina Tomar el tiempo de coagulación

37 CURVA DE FACTORES Tiempo (seg) Actividad de Factor (%)

38 COMO DETERMINAMOS EL ISI DE UNA TROMBOPLASTINA?

39 CALIBRACION DE TROMBOPLASTINA

40 METODO WHO CALIBRACION LOCAL METODO DIRECTO

41 CALIBRACION WHO 60 PACIENTES ANTICOAGULADOS ESTABLES 20 PACIENTES NORMALES REALIZAR LOS TP CON TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA Y LA A CALIBRAR GRAFICAR LOS LOGARITMOS DE LOS SEGUNDOS DE LOS TP DE LA TP DE REFERENCIA (EJE Y) Y LA A CALIBRAR (EJE X) POR REGRESION ORTOGONAL SE CALCULA LA PENDIENTE

42 CALIBRACION WHO log TP(seg) tromboplastina de referencia Pendiente = 1.06 ISI de tromboplastina de referencia =1.04 ISI de la tromboplastina a calibrar =1.06x1.04= log TP (seg) tromboplastina a calibrar

43 ASIGNACION CORRECTA DEL ISI VARIACION SEGUN SISTEMA DE MEDIDA EJEMPLO ISI real = 1,0 ISI asignado = 1,1 TP normal = 12 seg. TP paciente = 48 seg. INR con ISI real = 4,0 INR con ISI asignado = 4,59 TP paciente = 23 seg. INR con ISI real = 1,91 INR con ISI asignado = 2,05 ESTABLECER ISI PARA CADA APARATO/REACTIVO

44 CALIBRACION LOCAL ECAA (European( Concerted Action on Anticoagulation) 20 PLASMAS DEPLETADOS ARTIFICIALMENTE 7 PLASMAS NORMALES PT E INR CERTIFICADOS CONTRA TP DE REFERENCIA EL GRAFICO Y EL CALCULO DEL ISI SE REALIZAN COMO EN EL METODO DE LA WHO

45 CALIBRACION LOCAL Poller L. J Thromb Haemost2004; 2

46 INR DIRECTO PROPUESTO POR FRANCIA 3 POOLES DE PLASMAS DE PACIENTES CUMARINIZADOS CON INR PLASMA NORMAL

47 INR DIRECTO PT E INR CERTIFICADOS CONTRA TP DE REFERENCIA GRAFICANDO LOG DE INR Y SEG TP SE DETERMINA DIRECTAMENTE EL INR DE LAS MUESTRAS NO NECESITA EL PROMEDIO DE PLASMAS NORMALES SE INDEPENDIZA DEL ISI

48 INR DIRECTO Poller L. J Thromb Haemost2004; 2

49 CUALES SON LAS VENTAJAS?

50 NO NECESITA EL PROMEDIO DE PLASMAS NORMALES SE INDEPENDIZA DEL ISI

51 Y LAS DESVENTAJAS?

52 ORIGEN DE LOS PLASMAS PACIENTES ANTICOAGULADOS SUMINISTRO LIMITADO COSTO ELEVADO SUJETO A NORMAS REGULATORIAS Y ETICAS POSIBLE VARIACION LOTE A LOTE PLASMAS DEPLETADOS MENOR COSTO NO TAN CONFIABLES

53 DIFICIL PROVISION DE PLASMAS QUE ABARQUEN TODO EL RANGO DE INR REQUERIDO PARA EL CALCULO EXACTO USO DE RUTINA DIFICULTOSO Y NO REALISTA VARIACION EN LA MEDICION DIARIA DE LOS CALIBRADORES

54 CUALES SON LAS CUESTIONES A ESTABLECER?

55 NUMERO Y TIPO DE CALIBRADORES A USAR. ASIGNACION DE INR QUIEN CERTIFICA LOS PLASMAS CALIBRADORES? TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA? CUAL ES EL METODO DE REFERENCIA? MANUAL O INSTRUMENTAL? REPRODUCIBILIDAD DE LA CALIBRACION FRECUENCIA DE LA CALIBRACION

56 ES UN METODO MEJOR QUE OTRO PARA CALIBAR? SON COMPARABLES?

57 COMPARACION DE LOS METODOS ESTUDIO MULTICENTRICO EN 77 LAB COMPARACION DEL INR-WHO CON EL OBTENIDO POR LOS MÉTODOS ALTERNATIVOS CALIBRACION LOCAL INR DIRECTO PROBAR TROMBOPLASTINAS DE DIFERENTES ORIGENES (HUMANO, CONEJO, ETC) L Poller.. et al (J Thromb Haemost 2007;5)

58 COMPARACION DE LOS METODOS PLASMAS CERTIFICADOS PT E INR CERTIFICADOS CONTRA TROMBOPLASTINA DE REFERENCIA (RTF/95; ISI 0,94 O EHTHR-1; ISI 1,67) PLASMAS PROBLEMAS CUMARINIZADOS (CERTIFICADOS) (n=20) MEDIA-INR: INR: RESULTADO DE CADA CENTRO DESVIACIONES (%) DE LAS MEDIAS-INR INR RESPECTO AL INR CERTIFICADO L Poller.. et al (J Thromb Haemost 2007;5)

59 TROMBOPLASTINA HUMANA MEDIA % dev P No corregido Cal Local INR directo INR CERTIFICADO 3.05 L Poller.. et al (J Thromb Haemost 2007;5)

60 TROMBOPLASTINA DE CONEJO TOTAL MEDIA % dev P No corregido <0.01 Cal Local INR directo <0.01 INR CERTIFICADO 3.59 L Poller.. et al (J Thromb Haemost 2007;5)

61 CONCLUSIONES LA CALIBRACION LOCAL MEJORA EL INR DE LA MAYORIA DE LOS SISTEMAS (TP HUMANA Y DE CONEJO) EL METODO DIRECTO MEJORA LA PRESTACION DE LAS TROMBOPLASTINAS DE CONEJO L Poller.. et al (J Thromb Haemost 2007;5)

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