PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ALERGOLOGÍA PEDIÁTRICA

Transcripción

1 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN ALERGOLOGÍA PEDIÁTRICA J Torres Borrego 1, M Fontán Domínguez 2 1 Unidad de Alergología y Neumología Pediátricas. UGC de Pediatría y sus Especialidades. Hospital Universitario Infantil Reina Sofía. Córdoba. 2 Unidad de Alergia Pediátrica. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Torres Borrego J, Fontán Domínguez M. Pruebas diagnósticas en Alergología Pediátrica. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1: PRUEBAS IN VIVO E IN VITRO PARA EL DIAGNÓSTICO ALERGOLÓGICO La principal herramienta en el diagnóstico de las enfermedades alérgicas es la confección de una historia clínica completa. Una vez realizada esta los siguientes pasos son establecer la gravedad de la enfermedad mediante criterios clínicos y funcionales, y determinar el o los alérgenos responsables mediante pruebas in vivo (en el propio paciente) e in vitro (realizadas en el laboratorio). Es entonces cuando estaremos en disposición de iniciar un tratamiento para cada paciente, en base a la gravedad y a la etiología de la enfermedad que padece. Pruebas in vivo para el diagnóstico alergológico Pruebas cutáneas Prick test (test por punción), de lectura inmediata y con diferencia la más usada, reproduce reacciones alérgicas por hipersensibilidad tipo I. Intradermorreacción, usada en dos variantes, una de lectura rápida para el estudio de reacciones de tipo I y III (por ejemplo, neumonitis por hipersensibilidad) y otra de lectura retardada para el estudio de reacciones de tipo IV (respuesta celular tardía) característica frente a patógenos intracelulares (micobacterias, hongos y parásitos). Patch test (test de parche), también llamadas pruebas epicutáneas, son de lectura retardada (48-72 horas) y se aplican en el diagnóstico del eccema de contacto. Pruebas cutáneas de lectura inmediata Prueba de punción (prick test) El Prick test es la prueba más utilizada para el diagnóstico in vivo dada su sensibilidad, sencillez, rapidez, bajo coste y seguridad, constituyendo el método de elección en el estudio inicial de enfermedades alérgicas. Ofrece al médico una información de extraordinario valor, ya que ante una historia clínica sugestiva de enfermedad alérgica confirma la etiolo- 185

2 gía del proceso, con posibilidad de realización desde temprana edad. Reproduce una reacción de hipersensiblidad inmediata mediada por IgE, debido a la degranulación de mastocitos cutáneos en los individuos sensibilizados. A los cinco minutos de la inoculación del alérgeno comienza la liberación de mediadores mastocitarios preformados, como la histamina y la triptasa, que llegarán a su pico máximo antes de los 30 minutos, responsables de la formación de pápula y eritema. Técnica de realización de los Prick test: se realiza una punción a través de una gota de extracto alergénico colocada en la epidermis, que posibilita que los componentes alergénicos se unan a moléculas de IgE específicas fijadas a la superficie mastocitaria, induciendo la activación de estas células. Existen guías prácticas para la realización estandarizada de Prick test y se dispone de una amplia gama de alérgenos producidos en concentraciones conocidas, lo que permite realizar de manera eficaz este tipo de pruebas. Se utilizan lancetas (método de Østerballe) para atravesar la gota de antígeno de manera perpendicular a la piel sin producir sangrado. El lugar elegido es la cara volar del antebrazo, desaconsejándose la aplicación en la superficie de la espalda. Primero se identifica con bolígrafo el lugar donde se aplicará cada gota de extracto sin que el cuentagotas toque la piel, siendo conveniente mantener una distancia mínima de dos centímetros entre gotas. Debería usarse una lanceta para cada alérgeno punzando en último lugar el control positivo para evitar la posibilidad de que las reacciones a los distintos extractos se enmascaren entre sí. Se ha demostrado que no existen diferencias en el tamaño de la pápula obtenida tanto si se deja el antígeno en contacto con la piel durante 15 minutos como si se retira a los dos minutos mediante la aplicación de papel secante sin frotar. Tampoco existen diferencias significativas entre los diferentes tipos de lancetas o agujas hipodérmicas. En algunas situaciones, como en el estudio de alergia alimentaria, puede utilizarse la técnica de Prick by Prick que consiste en realizar la puntura en el alimento fresco y luego hacerlo en la piel del paciente. Se indica cuando el proceso de elaboración del extracto, como en el caso de vegetales, promueve la inactivación de proteínas potencialmente alergénicas, lo que daría falsos negativos en las pruebas cutáneas convencionales. Extractos alergénicos: la elección de los alérgenos se fundamenta en la historia clínica, teniendo en cuenta factores geográficos y ambientales. Algunos autores propugnan el uso de una batería estándar que incluya ácaros, pólenes, epitelios y hongos. En niños esta batería no debería sobrepasar los 8-10 alérgenos, pues no es lógico testar un número mayor, en una búsqueda casi a ciegas. Todos los extractos deben cumplir las normas internacionales de estandarización, siendo conveniente controlar la temperatura de conservación (entre 2 y 8 C) y revisar periódicamente la fecha de caducidad de cada reactivo. Soluciones de control: debido a la variabilidad de la reactividad cutánea, es preciso 186

3 emplear controles para detectar falsos positivos debidos dermografismo y falsos negativos relacionados con pacientes que reaccionan pobremente a la histamina debido a medicación o enfermedad concomitante. Se considera que la prueba está correctamente realizada cuando el control negativo (solución salina glicerinada al 50%, conservante habitual de los extractos alergénicos) no provoca reacción alguna y el control positivo (clorhidrato de histamina en una concentración de 10 mg/ml; 6,14 mg/ml de histamina base) provoca una pápula con un diámetro igual o superior a 3 mm. Lectura de resultados: la medida que debe contemplarse es del promedio de diámetros de la pápula (D+d/2), que se obtiene a los 20 minutos, obtenido con una regla milimetrada o papulómetro. Se considera positiva una reacción a un alérgeno cuando la superficie es mayor a 7 mm² o el promedio de diámetros de la pápula es superior a 3 mm. Si existe reacción del control negativo por dermografismo, se considerarán positivas las reacciones cuya superficie o promedio de diámetros sea respectivamente 7 mm² o 3 mm mayor al control negativo. Cuando sea posible, se dejará constancia de la reacción contorneando la pápula obtenida con un bolígrafo y transfiriéndola sobre esparadrapo hipoalergénico, papel, celo o cualquier otro tipo de film adhesivo transparente a la historia clínica del paciente, identificando así cada alérgeno con su resultado. Tabla 1. Factores que determinan la respuesta cutánea Dependientes del paciente Edad Reactividad cutánea (dermografismo, dermatitis atópica) Dependientes del extracto Estandarización Cantidad y concentración del extracto Alimentos (Prick-Prick) Dependientes de la técnica Error de aplicación Error de lectura o interpretación Otros factores Fármacos Estacionalidad y hora del día Inmunoterapia Factores que modifican la respuesta (Tabla 1): los resultados de las pruebas cutáneas pueden verse alterados por múltiples factores, como la edad del paciente, pudiendo la reacción cutánea ser menor en lactantes y niños pequeños que en niños mayores. También puede ocurrir que la técnica no haya sido correcta, dependiendo el resultado de la prueba, la fuerza ejercida, el ángulo de punción y la experiencia del operador, cuya cualificación es un factor decisivo a la hora valorar los resultados. Por otro lado, la reactividad cutánea no es la misma en todas las partes del cuerpo (la espalda es más reactiva que el antebrazo, y las zonas cubital y proximal del antebrazo son más reactivas que la radial y distal, respectivamente). Asimismo, el estado de la piel puede influir en la respuesta: la dermatitis atópica grave u otras lesiones de la piel pueden dificultar, interferir, e incluso contraindicar la realización del Prick, mientras que la existencia de dermografismo puede dar falsos positivos. Hay que tener en cuenta, además, la existencia de un ritmo circadiano, con un pico de reactividad a última hora de la tarde, siendo la reactividad menor en la primera hora de la mañana. 187

4 Otro factor que influye en la reactividad es la calidad de los extractos, dando los no estandarizados reacciones, muchas de ellas inespecíficas, mayores que los estandarizados, por lo que se deben utilizar estos al ofrecer la ventaja de la reproducibilidad y permitir la comparación de pápulas en el mismo paciente con el paso del tiempo. Por último, existen medicamentos que pueden interferir en los resultados (Tabla 2), fundamentalmente los antihistamínicos, que deben suspenderse por término medio una semana antes de realizar los test cutáneos. Los agonistas beta-adrenérgicos y los antileucotrienos no influyen en la respuesta y los corticoides únicamente influyen por vía tópica y sobre todo en la respuesta tardía, al igual que la corticoterapia sistémica prolongada. La inmunoterapia específica también puede disminuir la respuesta cutánea al alérgeno en cuestión, habiéndose utilizado este parámetro para comprobar la respuesta al tratamiento. Tabla 2. Fármacos que alteran las pruebas cutáneas Antihistamínicos de primera generación Intensidad Duración (días) Clorfeniramina Difenhidramina Hidroxicina Ketotifeno Antihistamínicos de segunda generación Intensidad Duración (días) Astemizol Cetiricina Ebastina Loratadina Mequitacina Terfenadina Otros fármacos Intensidad Duración (días) Antihistamínicos H2 /+ Corticoides (<1 semana) Corticoides (>1 semana) Corticoides tópicos (<1 semana) (+++ tardía) Posible Ciproheptadina Inmunosupresores tópicos (-crolimus) Cromonas Antileucotrienos Teofilinas β agonistas inhalados Local β agonistas orales /+ /+ 188

5 Precauciones: las pruebas cutáneas de lectura inmediata son seguras, fáciles de realizar y provocan mínimo trauma de la piel. Aunque las reacciones generalizadas por Prick test son muy infrecuentes (menos de una por cada dos millones), deberán seguirse ciertas recomendaciones básicas para disminuir los riesgos de reacciones sistémicas: Evitar el uso de betabloqueantes en forma simultánea. Realizar Prick test antes de test intradérmicos, evitando estos para evaluar alergia a alimentos. Realización por (o bajo su supervisión) médicos entrenados y con experiencia para interpretarlas. Disponibilidad de equipamiento médico y medicamentos para casos de reacción anafiláctica. Utilizar pruebas in vitro en pacientes con historia de síntomas graves de anafilaxia causados por alérgenos conocidos. Extremar las precauciones en niños con eccema extenso cuando se utilizan Prick by Prick con alimentos frescos. Observar al paciente 20 a 30 minutos después de las pruebas. Extremar precauciones en pacientes menores de seis meses. Usar extractos estandarizados. Contraindicaciones: aunque existen escasas contraindicaciones para la realización de los Prick test, estos no se deben hacer en caso de reacción previa grave a un Prick, paciente inestable (asma agudo, fiebre elevada), urticaria activa, dermatitis atópica grave, dermografismo intenso, o si el paciente se encuentra en tratamiento con medicamentos que interfieren en la prueba cutánea. Efectos adversos/interacciones: son escasos los artículos sobre reacciones anafilácticas relacionadas con la realización de Prick test y, dada la frecuencia de uso de esta técnica, se llega a la conclusión de que es una prueba segura, con una frecuencia de reacciones alérgicas sistémicas entre el 0,02 y el 0,03%, presentando menos efectos adversos que la venopunción. Interpretación de los resultados: en la interpretación de las pruebas cutáneas hay que ser cautelosos, pues la positividad cutánea frente a un antígeno indica únicamente que el sujeto está sensibilizado, es decir, que posee anticuerpos Ig E específicos frente a los alérgenos cuya pápula es positiva. Ello no implica necesariamente que el antígeno sensibilizante sea el responsable de los síntomas que presenta el paciente, lo que ocurrirá si la anamnesis indica inequívocamente relación causaefecto entre ambos. En resumen, un Prick test postivo no es una enfermedad. En el caso de aeroalérgenos, una prueba positiva en un paciente con una historia clínica y una sintomatología compatibles incrimina directamente al alérgeno en cuestión y, a la inversa, las pruebas negativas 189

6 sin correlación clínica descartan problemas de índole alérgica. Por otro lado, es posible hallar test cutáneos negativos pese a que los síntomas debidos a determinados alérgenos son claros mediante anamnesis, lo que puede ocurrir en fases precoces de la sensibilización (periodo ventana), siendo recomendable determinar la Ig E específica sérica y repetir los test cutáneos posteriormente. En la práctica clínica existe una buena correlación entre los síntomas que muestra un paciente y la sensibilización a determinado alérgeno establecida por un Prick test con pápula >3 mm y/o IgE específica sérica mayor de 0,7 ku/l. A la situación en la que existen pruebas positivas para un determinado alérgeno con ausencia de síntomas clínicos relacionados con dicho alérgeno se le denomina sensibilización subclínica, lo que podría corresponder a la existencia de inmunidad (tolerancia) natural o a un nivel subliminal de anticuerpos Ig E insuficiente como para producir clínica. Asimismo, puede darse la circunstancia de pacientes que hayan resuelto sus síntomas de forma espontánea o tras recibir inmunoterapia, pero que siguen presentando test cutáneos positivos, lo que indicaría que, aunque siguen existiendo anticuerpos Ig E específicos unidos a mastocitos, se ha desarrollado inmunidad (tolerancia) adquirida. Las pruebas positivas con alimentos deben ser interpretadas muy cuidadosamente, pues pueden indicar una sensibilización clínicamente irrelevante al no manifestar síntomas en las prueba de provocación oral, por lo que la eliminación de la dieta de un alimento no debería basarse exclusivamente en los Prick test, dado que su finalidad es orientadora y varía según el alimento estudiado. Por otro lado, de forma análoga al caso de los aeroalérgenos, pueden existir pruebas positivas en pacientes que han logrado la tolerancia de forma espontánea tras una dieta exenta del alimento responsable o tras realizar inducción de tolerancia con este. Los preparados comerciales disponibles de veneno de himenópteros (IDR) y látex (Prick) ofrecen la posibilidad de realizar un diagnóstico acertado. En cambio, en el estudio de alergia a medicamentos nos encontramos actualmente ante una situación de falta de extractos y protocolos de diagnóstico estandarizados para la mayoría de fármacos. Intradermorreacción (IDR) En esta técnica se inyectan 0,05-0,1 ml del extracto (específico para IDR, en solución salina en una concentración de 1000 a veces menor que para Prick) con una aguja hipodérmica fina y jeringa de insulina de 1 ml, purgada previamente de burbujas de aire. La piel del antebrazo se estira introduciendo la aguja en un ángulo de 30 y mientras se tira levemente de la piel hacia arriba con la aguja se baja la jeringa hasta que esté paralela al brazo, introduciendo suavemente el volumen de extracto hasta provocar un pequeño habón de 3 mm de diámetro. Como control positivo se utiliza clorhidrato de histamina en concentración de 0,1 mg/ml (dilución 1/100 de la solución para Prick test) y, como control negativo, suero salino tamponado al 4%. Se considera positiva una pápula de al menos 5 mm de diámetro, graduándose según la escala de King y Nor- 190

7 man, siendo significativa una reacción a partir de 2+ (eritema peripapular >21 mm). La intradermorreacción se usa en su vertiente de lectura inmediata el diagnóstico de alergia a fármacos e himenópteros, y por otro lado en lectura retardada en la prueba tuberculínica. Pruebas cutáneas de lectura retardada Prueba de parche epicutáneo (patch test) En adultos, la dermatitis de contacto es un problema frecuente, asociado a actividades profesionales, uso de bisutería y perfumes. En niños, la incidencia es mucho menor, la mayoría de casos relacionados con metales y calzado (cuero, caucho, tintes). La prueba de parche consiste en una exposición experimental limitada local y temporalmente, comprobando no solo el efecto irritativo de determinada sustancia, sino la facilidad del paciente para adquirir eccemas de contacto. Mediante las pruebas cutáneas de lectura tardía se reproduce una reacción de hipersensiblidad retardada (tipo IV de la clasificación de Gell y Coombs), mecanismo responsable de la dermatitis de contacto y la reacción tuberculínica, que además está implicado en la dermatitis atópica. Tras la aplicación epicutánea de la sustancia, esta es presentada por células de Langerhans a linfocitos T, produciéndose en el plazo de horas una respuesta en forma de pápula-habón circundada por eritema. Técnica: el parche se aplica en una zona libre de eczemas, evitando la limpieza previa de la zona y tratamientos (tanto sistémicos como tópicos) con las mismas recomendaciones que para el Prick test, siendo la región más apropiada la espalda. Se utilizarán sustancias a las concentraciones recomendadas con el objeto de que no produzcan falsos positivos por efecto irritativo. Las sustancias sugeridas por la anamnesis, mezcladas con vehículos adecuados (solución acuosa o vaselina) se aplican en apósitos ideados a tal efecto (Leukotest ), existiendo también baterías de screening comercializadas con una batería de alérgenos de contacto (True Test ). También es posible aplicar baterías específicas para las distintas dermatosis profesionales o según la topografía del eccema. Valoración de las pruebas epicutáneas: se recomienda una lectura a las 48 horas de aplicado el parche, pudiendo repetirse la lectura 24 o 48 horas después. Es conveniente realizar la lectura 15 minutos tras Tabla 3. Lectura de las pruebas epicutáneas (parche) Grado Bandman 1965 GEIDC ICDRG? Eritema dudoso Mácula pálida + Eritema definido Eritema Eritema, infiltración, posibles pápulas ++ Eritema con algunas pápulas y vesículas Eritema + edema y/o vesículas Eritema, infiltación, pápulas y vesículas +++ Pápulas y vesículas agrupadas Eritema, infitración, vesículas Reacción bullosa ++++ Flictenas Lo anterior + ampollas GEIDC: Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto; ICDRG: Internacional Contact Dermatitis Research Group. 191

8 la retirada del apósito con el fin de distinguir el eritema reflejo del verdadero eritema propio de una reacción positiva (Tabla 3). Pruebas de provocación Se usan paran confirmar el diagnóstico ante duda o discrepancia entre la clínica y la sensibilización mostrada por el paciente o, en su caso, la adquisición de tolerancia. Consisten en la administración controlada y gradual de la sustancia sospechosa a través de diferentes vías: oral en el caso de trofoalérgenos, y conjuntival, nasal o bronquial en el caso de neumoalérgenos. Estas pruebas no están exentas de riesgo, por lo que deberán efectuarse por personal cualificado en el ámbito hospitalario, con las debidas precauciones tanto en la realización de estas como en el tratamiento de una eventual reacción alérgica potencialmente grave. Asimismo, debe obtenerse un consentimiento informado específico. Las pruebas de provocación pueden llevarse a cabo de tres formas: Abierta: es la más rápida y sencilla, por lo que es la más frecuentemente utilizada, sobre todo en niños pequeños. Simple ciego: en ella, el paciente y sus padres no conocen si la sustancia que se le ha administrado es activa o placebo. Se usa en casos en los que la provocación abierta ha mostrado resultados dudosos o en niños mayores con importante componente psicosomático. Doble ciego: con menor utilidad en la práctica clínica diaria, está reservada para casos en los que incluso la provocación simple ciego ha mostrado resultados dudosos y, sobre todo, con fines de investigación. En el caso de los alimentos, el problema deriva de la dificultad de enmascarar las propiedades organolépticas de los mismos, en el mejor de los casos puede administrarse el alimento liofilizado con características idénticas a las del placebo. Provocación oral Consiste en la administración gradual y progresiva de distintas sustancias hasta comprobar la reacción (o ausencia de esta) que producen en el sujeto. En caso de que la provocación sea positiva, no distingue entre alergia propiamente dicha, en cuyo caso las pruebas alérgicas (in vivo e in vitro) serían positivas, y reacciones no inmunológicas de intolerancia o pseudoalergia (producida por liberación inespecífica de histamina). El problema que se presenta en ocasiones es la ausencia de signos físicos objetivables por el médico y depende de la subjetividad de los síntomas que refiere el paciente. Con alimentos y aditivos: los alérgenos alimentarios más frecuentes en niños son la leche, el huevo, los pescados y mariscos, y los frutos secos. Una vez efectuada la sospecha diagnóstica de alergia alimentaria, se realizará un seguimiento del paciente en intervalos de 6 a 12 meses, en los que se incluirán pruebas cutáneas y/o determinación de IgE específicas y se preguntará por eventuales contactos con el alimento y sus consecuencias. En función de estos datos, se practicará la prueba de provocación oral, siempre en ámbito hospitalario. No es necesario esperar a que se negativicen las 192

9 pruebas para realizar la provocación oral, pues, como se indicó en el apartado sobre interpretación de los resultados, pueden existir sensibilizaciones subclínicas o asintomáticas. El problema con los aditivos alimentarios es la ausencia de extractos estandarizados para realizar test cutáneos, por lo que el diagnóstico se basa en la provocación en ámbito hospitalario con cápsulas que contienen cantidades crecientes del aditivo en cuestión, hasta observar la respuesta del paciente. Con medicamentos: la provocación oral con medicamentos se realiza cuando el estudio diagnóstico previo mediante pruebas cutáneas y determinación de IgE específica sérica muestre resultados negativos, no concluyentes, o bien no se hayan podido llevar a cabo (recordemos que existe actualmente una gran carencia de extractos para el diagnóstico de alergia a fármacos, que por su bajo peso molecular actúan como haptenos y necesitan una proteína transportadora para unirse a la Ig E específica). Con inhalantes: el aeroalérgeno puede ser administrado por vía nasal, conjuntival o bronquial, siempre en niños colaboradores mayores de 6-7 años para que la respuesta pueda ser objetivada conforme a parámetros de referencia. Provocación bronquial Se conoce por hiperreactividad bronquial a la obstrucción al flujo aéreo que existe en los pacientes asmáticos tras la exposición a estímulos, físicos, químicos o farmacológicos. La hiperreactividad bronquial es reversible de forma espontánea o tras aplicar broncodilatadores. La prueba de provocación bronquial puede ser inespecífica, cuando se utilizan estímulos farmacológicos como la metacolina o el manitol, o estímulos físicos como el test de carrera durante seis minutos con respiración bucal o específica si se administra el alérgeno sospechoso de producir los síntomas en pacientes en los que exista duda sobre la responsabilidad de este como causa de su asma. Provocación bronquial inespecífica (ver pruebas de función respiratoria): Metacolina: se realiza una espirometría basal, administrando posteriormente dosis crecientes de metacolina hasta comprobar cuál es la que provoca una caída del flujo (FEV1) mayor del 20%, lo que se denomina PC 20. Test de carrera libre: tras realizar una espirometría basal, el paciente debe correr durante seis minutos con oclusión nasal sobre tapiz rodante. Se considera positiva cuando se demuestra una caída de FEV1 en las espirometrías realizadas a los 5, 10 o 15 minutos tras el esfuerzo. Si se demuestra hiperreactividad, se realizará una nueva espirometría 20 minutos después de aplicar un broncodilatador. Provocación bronquial específica: la prueba de provocación bronquial específica consiste en la realización de una espirometría basal y otra tras inhalar el diluyente usado para el alérgeno. Posteriormente se realizan espirometrías tras inhalar concentraciones crecientes del alérgeno sospechoso de pro- 193

10 vocar la clínica provocar obstrucción hasta conseguir una caída del FEV1 del 15%. Existen protocolos de provocación con inhalantes con métodos estandarizados 30,31. Es necesario tener en cuenta la posibilidad de respuestas tardías, lo que debe advertirse al paciente, que o bien permanecerá ingresado o bien deberá monitorizar su PEF. Provocación conjuntival Solo se hará en conjuntivitis alérgicas en las que exista duda sobre el alérgeno responsable. Primero se aplica en el fondo de saco conjuntival una gota de suero fisiológico o el diluyente del alérgeno, posteriormente se administra cada 20 minutos el alérgeno en concentraciones crecientes hasta obtener una reacción en forma de prurito, inyección conjuntival, quemosis, epífora o fotofobia. Se realiza en un solo ojo con el objeto de comparar ambos. Provocación nasal De forma análoga a la anterior, tras la administración del diluyente, se aplican en nebulización 0,1-0,2 ml del alérgeno sospechoso en concentraciones crecientes, hasta que aparezcan los síntomas de rinorrea, prurito y estornudos, o bien la valoración objetiva del aumento de la resistencia al flujo aéreo mediante distintas técnicas de rinomanometría. El principal problema que presenta la provocación nasal es la dificultad para interpretar y comparar de resultados. Provocación con látex Pueden aplicarse test tras roce (rubbing test) con objetos de látex en piel y mucosas (conjuntival, nasal, oral), tanto para el diagnóstico de alergia al látex como para comprobar el efecto protector de la vacuna disponible con extracto de látex. Prueba de repicadura controlada por himenópteros Se efectúa en pacientes diagnosticados de alergia a veneno de himenópteros en tratamiento con vacunación desensibilizante para comprobar la adquisición de tolerancia. No importa si el paciente ha sufrido repicaduras accidentales en su entorno, pues estas han podido deberse a himenópteros no responsables de la alergia del paciente. Se realiza en ambiente hospitalario anotando la pápula a los 20 minutos tras la picadura y monitorizando periódicamente la presión arterial, la frecuencia cardiaca y posibles reacciones locorregionales o sistémicas. El paciente debe tener un acceso venoso para poder actuar inmediatamente en caso de anafilaxia. Sea como sea la reacción, deberá completarse al menos inmunoterapia durante cinco años, continuando posteriormente un seguimiento periódico que incluirá test in vivo (intradermoreacción), in vitro (IgE e Ig G4 específicas) y repicaduras controladas. Pruebas in vitro para el diagnóstico alergológico Los métodos de diagnóstico in vitro permiten determinar el estado inmunológico de los pacientes con enfermedades alérgicas o inmunodeficiencias. Destacan especialmente por su utilidad clínica la determinación de anticuerpos IgE específicos, mediadores celulares de la inflamación y mediadores de anafilaxia. 194

11 Los test in vitro son un complemento diagnóstico de la historia clínica y los test cutáneos. Ayudan a confirmar el diagnóstico o sustituyen a las técnicas in vivo cuando estas no pueden realizarse por especiales condiciones del paciente (dermografismo grave, eczema generalizado, uso de antihistamínicos, historia clínica con alto riesgo de anafilaxia por el alérgeno a testar) o por rechazo o falta de colaboración para realizar los test cutáneos. Determinación de IgE total La IgE tiene una alta especificidad para unirse a alérgenos. Su vida media libre en sangre es corta por ser muy citofílica, adhiriéndose mediante su receptor Fc a mastocitos y basófilos, que quedan así sensibilizados o cebados. Al unirse la IgE con su alérgeno específico (mediante el receptor Fab), las células son activadas y liberan mediadores inflamatorios. La IgE total, se ha medido tradicionalmente por radioimunoensayo (RIST) y más recientemente, utilizando un anticuerpo monoclonal no isotópico mediante enzimoinmunoensayo (IEMA). Los resultados se expresan en kilounidades internacionales por litro (kiu/l), o convertidas en unidades de masa, usando un factor de conversión de 1 IU = 2,42 ng de proteína. No atraviesa la barrera placentaria, así los niveles en cordón umbilical son bajos <2 UI/ml, aumentando progresivamente hasta los 15 años y tras alcanzar valores de adulto ( ku/l), descienden luego progresivamente con el aumento de la edad. El valor de IgE total tiene una correlación débil con la presencia de enfermedad alérgica, por lo que no debe utilizarse para cribado diagnóstico. Hay una amplia superposición en la distribución de IgE total entre pacientes atópicos y no atópicos, pudiendo aumentar en enfermedades parasitarias, y algunas inmunodeficiencias. Determinación de anticuerpos IgE específicos La determinación cuantitativa de IgE específica en suero ofrece seguridad, proporciona resultados cuantitativos y no se interfiere con la toma de fármacos. La técnica RAST (radioallergo absorbent test) ha sido reemplazada por métodos inmunoenzimáticos como el CAP IgE, generalmente el más utilizado, capaz de cuantificar un rango que oscila entre 0,1 y 100 ku/l, aunque con técnicas de dilución se pueden detectar valores superiores. Su especificidad es similar al Prick test pero es menos sensible, obteniéndose la peor correlación IgE específica/prick con hongos alimentos y cuando se usan extractos no estandarizados. La presencia de anticuerpos IgE específicos frente a alérgenos indica sensibilización, pero no es por sí sola una enfermedad. Debe ser valorada siempre en un contexto clínico para determinar si su positividad está relacionada con los síntomas alérgicos que presente el paciente. En caso contrario, hablaremos de sensibilizaciones subclínicas o asintomáticas. La determinación de IgE específica es útil en el diagnóstico de enfermedades IgE mediadas, como asma, rinitis o anafilaxia por veneno de insectos y alimentos. Es menos eficaz en el diagnóstico de urticaria y sospecha de alergia a fármacos. Aunque clásicamente los valores de IgE específicas se han distribuido en clases (Tabla 4), a efectos prácticos es más interesante disponer del valor absoluto, debido a que las clases 195

12 Tabla 4. Distribución de los valores de IgE específica en clases Clase Valor Resultado 0 <0,35 ku/l Indetectable 1 0,35-0,70 ku/l Baja 2 0,70-3,50 ku/l Moderada 3 3,50-17,50 ku/l Elevada 4 >17,50-50 ku/l Muy elevada 5 50, ku/l Muy elevada 6 >100 ku/l Muy elevada agrupan valores muy dispersos. Por ejemplo, la clase 3 incluye valores de 3,51 a 17,49 KU/l, que pueden asociarse a un pronóstico clínico totalmente diferente. Determinación de anticuerpos IgG específicos La respuesta IgG se considera un marcador de exposición al antígeno, especialmente en pacientes alérgicos que reciben inmunoterapia específica. En estos pacientes, se observan aumentos de IgG4 frente al antígeno administrado a medida que progresa el tratamiento. Asimismo, su determinación es útil en pacientes inmunizados con vacunas de polisacáridos o proteínas, para diagnosticar inmunodeficiencias. Puede hacerse diagnóstico de inmunodeficiencias primarias o secundarias en pacientes de dos o más años con infecciones recurrentes, si la IgG sérica total es un 30% menor que los valores normales para la edad. Descensos menores deben ser confirmados, determinando la incapacidad del paciente para producir anticuerpos IgG antígeno específicos, tras la inmunización frente a antígenos proteicos (toxoide tetánico) y polisacáridos (neumocócico). En niños menores de dos años, no siempre es posible distinguir la inmunodeficiencia del retraso transitorio en la producción de inmunoglobulina G. No hay valores estandarizados para medir la respuesta adecuada de anticuerpos IgG tras la vacunación. IgG4 específica frente a alimentos Las respuestas IgG4 alérgeno específicas, son el resultado de la actividad de las células T reguladoras asociadas a la inducción de tolerancia inmunológica, tras exposición prolongada al antígeno. La IgG 4 específica frente a alimentos no indica pues alergia o intolerancia actual, sino más bien una respuesta fisiológica del sistema inmunitaria tras exposición a alimentos. La determinación de IgG4 no debe ser incluida en el diagnóstico de alergia a alimentos en la práctica clínica diaria, aunque puede estar indicada ocasionalmente. Existen laboratorios que ofrecen pruebas de IgG4 específica frente alimentos para diagnosticar y tratar distintas enfermedades. Dado que no existe ningún tipo de evidencia científica al respecto, no se deben excluir ni tampoco reintroducir alimentos en la dieta, en base a los niveles de IgG4 frente a los mismos. Técnicas diagnósticas in vitro más habitualmente utilizadas Immunocap IgE Es un test cuantitativo, cuyos resultados reflejan con precisión la cantidad de anticuerpos IgE que se encuentran en el suero del paciente. Los resultados se miden en kiu/l (ku/l), siendo 1 UI/ml equivamente a 2,4 ng/ml de anticuerpos IgE. Esta técnica nos permite el diagnóstico por componentes alergénicos individuales 196

13 obtenidos a partir de una fuente alergénica, pudiendo determinar la presencia de sensibilización a los componentes alergénicos de forma individual. Cada fuente alergénica contiene uno o más componentes alergénicos específicos, así como otros de reactividad cruzada. La sensibilización a cualquiera de estos alérgenos indica, con alta probabilidad, que la fuente alergénica es la principal causa de los síntomas de alergia. La mayor precisión diagnóstica aumenta el rendimiento clínico para determinar el riesgo de reacciones graves, identificar síntomas debidos a la reactividad cruzada entre alérgenos y eficacia en la indicación de inmunoterapia específica. Phadiatop / Phadiatop Infant Algunos pacientes presentan historia clínica sugestiva de alergia, sin que se pueda identificar un alérgeno como causa probable. En el diagnóstico in vitro de estos pacientes puede ser útil el análisis del suero en un único test llamado cribado de anticuerpos IgE multialergénico. Es un test cualitativo (positivo o negativo), que permite disminuir la probabilidad de alergia, o sugerir un estudio alergológico más extenso. Los resultados deben interpretarse con cautela en población debidamente seleccionada, evitando considerar resultados como positivos en pacientes asintomáticos, ya que las respuestas de anticuerpos IgE (sensibilización) son más frecuentes que la enfermedad sintomática. ImmunoCAP ISAC La determinación de anticuerpos IgE específicos con ImmunoCAP ISAC utiliza un perfil de alérgenos de amplio espectro a nivel molecular. Emplea la tecnología biochip, que permite medir simultáneamente en un solo spot test (análisis de microquímica, en el que se ponen en contacto la muestra a estudiar, por ejemplo, gotas de sangre, con pequeñas cantidades del reactivo) anticuerpos específicos frente a componentes alergénicos múltiples, empleando solo microlitros de sangre. Proporciona resultados para un centenar de componentes de más de 50 fuentes alergénicas. Los alérgenos se seleccionan previamente e incluyen marcadores para la reactividad cruzada. La utilización de esta técnica es útil en determinadas situaciones clínicas: Historia clínica no concordante. Mala respuesta al tratamiento. Pacientes polisensibilizados. Otros test diagnósticos in vitro de interés Test de liberación de histamina Mide la cantidad de histamina liberada in vitro. Para realizar el test, se añade un extracto alergénico en distintas concentraciones a los leucocitos de sangre periférica del paciente. Si el paciente esta sensibilizado al alérgeno específico estudiado, los leucocitos liberan histamina in vitro. Se dispone de una amplia batería de alérgenos para el diagnóstico, pero con una muestra de sangre solo puede estudiarse un número limitado de ellos. Es un test de utilidad limitada en la práctica clínica y se utiliza fundamentalmente en investigación. Test de activación de basófiloss Mide la proteína CD63, que se expresa en la superficie de los basófilos activados. Esta pro- 197

14 teína es el marcador más eficaz de degranulación de basófilos. Se estudia mediante citometría de flujo, la muestra de sangre venosa periférica se puede almacenar en tubos a 4 C hasta 24 horas, pudiendo realizar tres determinaciones de alérgenos por cada tubo. Esta técnica es útil para el estudio de alergia a medicamentos, mostrando alta especificidad y escasa sensibilidad en estudios con betalactámicos y metamizol. Triptasa sérica La triptasa sérica es el biomarcador más útil para valorar la activación y degranulación mastocitaria. Puede determinarse α-triptasa, β-triptasa y triptasa total en suero y plasma. En situación basal de personas sanas, la β-triptasa es indetectable y la α-triptasa promedia 4,5 ng/ml. La β-triptasa, se eleva en la anafilaxia y la α-triptasa en la mastocitosis. Debemos sospechar mastocitosis si existen valores de triptasa total por encima de 20 ng/ml. La β-triptasa se eleva entre 30 y 120 minutos tras la anafilaxia. La β-triptasa elevada post mortem es un marcador positivo de muerte por anafilaxia. Para la triptasa total se han establecido valores de normalidad de 3,8 µg/l con un percentil 95 de 11,4 µg/l (ImmunoCap Tryptase ). Ante un cuadro anafiláctico deben recogerse un mínimo de tres muestras: Primera: tras la instauración del tratamiento. Segunda: a las dos horas del comienzo de los síntomas. Tercera: a las 24 horas se obtiene el nivel basal del paciente, que recupera valores normales de seis a nueve horas tras la reacción. La mastocitosis es un grupo de enfermedades asociadas a hiperplasia de mastocitos. Existe una forma cutánea y otra sistémica, pero solo en esta última se observa elevación de los niveles de triptasa total de forma persistente por encima de 20 µg/l. Cotinina La exposición al humo de tabaco se asocia a síntomas de asma, por lo que resulta de interés disponer de marcadores de exposición activa y pasiva al tabaco en población asmática infantil. La nicotina de la sangre de fumadores o personas expuestas pasivamente al tabaco se excreta en la orina transformada en su principal metabolito, la cotinina. La cotinina es, pues, el marcador de elección para valorar la exposición pasiva al tabaco de pacientes asmáticos. La determinación en suero es la de elección, pero cuando no es posible (por ejemplo, en niños), la orina y la saliva son una alternativa válida. Se determina por enzimoinmunoensayo y niveles de 13,7 ng/ml en plasma, 14,2 ng/ml en saliva y 49,7 ng/ml en orina, tienen una sensibilidad del 97 al 99% y una especificidad del 81 al 83%. ESTUDIO DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN EL NIÑO El estudio de la función pulmonar permite confirmar o descartar funcionalmente situaciones clínicas como el asma u otras enfermedades pulmonares. Ayuda a: Diferenciar el asma de otras enfermedades. Valorar la gravedad. Controlar la respuesta terapéutica. 198

15 Monitorizar la evolución de la enfermedad. El asma presenta hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo reversible espontáneamente o por efecto del tratamiento. La clínica orienta el diagnóstico, las pruebas funcionales lo apoyan y permiten valorar la presencia de: Obstrucción bronquial. Reversibilidad y variabilidad de la obstrucción. Presencia de hiperrespuesta bronquial. En todo paciente con asma, con edad suficiente para colaborar, debe hacerse estudio de función respiratoria mediante espirometría y prueba broncodilatadora. En lactantes y niños pequeños se ha de recurrir a otras técnicas invasivas o no invasivas muy limitadas en la práctica clínica. Espirometría Es la principal prueba para el diagnóstico funcional del asma. Determina el grado de obstrucción y la respuesta a broncodilatadores, y permite valorar la gravedad. La espirometría forzada es la más utilizada, consiste en una espiración a máximo esfuerzo desde la capacidad pulmonar total (tras inspiración forzada). Permite estudiar volúmenes dinámicos y los flujos forzados mediante curvas volumen/ tiempo y flujo/volumen (registrada mediante neumotacógrafo), que relaciona el volumen espirado con el flujo instantáneo. Para realizarla se requiere colaboración del paciente y personal técnicamente preparado, lo que aumenta la fiabilidad del test. La mayoría de los espirómetros disponen de técnicas de incentivación, que permiten realizar espirometrías fiables y reproducibles en preescolares a partir de tres años, debiendo utilizarse criterios de valoración específicos para la edad. Existe un protocolo de realización de espirometría (Tabla 5), teniendo en cuenta condiciones previas para su correcta ejecución (Tabla 6), en especial los factores que disminuyen o aumentan la respuesta bronquial (Tablas 7 y 8). Para la correcta valoración de la espirometría se requiere una adecuada ejecución por parte del paciente y reproductibilidad. Antes de valorar los resultados de FVC y FEV1, se debe revisar la curva flujo/volumen, buscando reproductibilidad y patrones característicos. La espirometría permite clasificar las alteraciones funcionales en obstructivas, restrictivas y mixtas. En el asma con patrón típicamente obstructivo, presenta descenso de FEV1 y FEV1/FVC <75% (80% en niños), con FVC normal o ligeramente disminuida. En el patrón restrictivo disminuye la FVC, con FEV1/FVC aumentada (>75%). Los principales parámetros a valorar son: FVC (capacidad vital forzada): volumen máximo de aire exhalado a máximo esfuer- Tabla 5. Realización de la espirometría forzada Explicación previa de las maniobras que se van a realizar Posición sentado o de pie con el tronco erguido, boquilla no deformable bien adaptada y pinzas nasales colocadas Realizar inspiración máxima, rápida y no forzada hasta la posición de capacidad pulmonar total manteniendo el aire no más de tres segundos Estimular al niño enérgica y continuamente a realizar espiración máxima de más de tres segundos garantizando un flujo constante, hasta alcanzar flujo cero Se harán un mínimo de tres maniobras y un máximo de ocho, tomando como válido el mejor resultado de los obtenidos 199

16 Tabla 6. Condiciones previas a la espirometría Explicar la mecánica de la prueba No tomar broncodilatadores 12 horas antes No es necesario estar en ayunas Evitar comidas copiosas Evitar ropa ajustada No ingerir café o té en horas previas zo tras inspiración máxima o capacidad pulmonar total (TLC), hasta el final de la máxima espiración. FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo): disminuye en la patología obstructiva y con menor intensidad en la restrictiva. Valora la gravedad de la obstrucción y la respuesta al tratamiento broncodilatador. FEV1/FVC (porcentaje de la FVC que se espira en un segundo): en condiciones normales es del 80%. Disminuye en procesos obstructivos. Es el indicador más sensible de obstrucción bronquial, en casos graves ambos parámetros descienden de forma similar y el porcentaje es normal. En niños se correlaciona con la gravedad del asma mejor que la FEV1. No confundir con el índice Tabla 7. Factores que disminuyen la respuesta bronquial Broncodilatadores β2 agonistas de acción corta (salbutamol, terbutalina): 8 horas Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio): 24 horas β agonistas de acción prolongada (formoterol, salmeterol): 48 horas β agonistas orales: 24 horas Teofilina oral: 12 horas; si es de acción retardada, 48 horas Antihistamínicos: 3-8 días Antileucotrienos: 24 horas Alimentos con café, chocolate o té: 24 horas Corticoides orales o inhalados: no se aconseja la retirada, aunque pueden disminuir la respuesta bronquial Tabla 8. Factores que aumentan la respuesta bronquial Factores que aumentan la respuesta bronquial Exposición a neumoalérgenos: duración de una a tres semanas Infección respiratoria: de tres a cinco semanas Polución: una semana Irritantes químicos: semanas o meses de Tiffeneau, o relación FEV1/VC (normal 70-75%), pues en ocasiones la FVC es menor que la VC. FEF25-75 (flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75% de la FVC): parámetro más sensible y específico para medir obstrucción al flujo aéreo de las pequeñas vías aéreas (mesoflujos). Puede ser el único parámetro afectado en el asma. Test broncodilatador Mide la mejoría de FEV1 y FEF25-75 más allá de la variabilidad espontánea y la respuesta biológica en sujetos sanos. Dicha mejoría se conoce como reversibilidad, que es característica del asma. La respuesta broncodilatadora positiva se interpreta como indicio de inflamación en la vía aérea, debe por ello realizarse en todo paciente con clínica sugestiva de asma, aún presentando FEV1 dentro de la normalidad. No obstante, la reversibilidad de la obstrucción bronquial, aunque característica del asma, no está presente en todos los pacientes asmáticos. La prueba broncodilatadora consiste en efectuar una espirometría forzada basal y tras administrar un broncodiladator, repetir la espirometría pasados 15 o 20 minutos. Se utiliza un β2 agonista inhalado de corta duración (salbutamol o terbutalina). Salbutamol 400 µg con cámara espaciadora pediátrica, o terbutalina 500 µg en polvo seco, tienen simi- 200

17 lar efecto broncodilatador. No se aconseja usar anticolinérgicos, ya que su acción se produce preferentemente sobre la vía aérea superior. En ocasiones, en pacientes graves no se obtiene respuesta broncodilatadora debido a la intensidad de la inflamación. Puede entonces realizarse el test broncodilatador tras una tanda de tratamiento con prednisona o prednisolona, 1 mg/kg/día, durante diez días y valorar la respuesta después del tratamiento. La respuesta broncodilatadora se cuantifica por el aumento de los siguientes parámetros: FEV1, FVC y FEF El FEV1 es el patrón oro. El FEF25-75 es menos reproducible al depender su cálculo de la obtención de la FVC, esto limita su valor en pacientes que no logran liberar toda su FVC, lo que puede infravalorar el grado de obstrucción. La valoración del FEF25-75 es importante, pues en pacientes con mesoflujos disminuidos y FEV1 superior al 80%, la prueba broncodilatadora es positiva en muchos de ellos. Los resultados se expresan en porcentajes respecto al valor inicial o al teórico. Se considera positivo un aumento del FEV1 >10-12% con respecto al valor basal, o un FEV1 >9% respecto al teórico. Respecto del FEF25-75 >25-35% se considera positivo. Podemos calcular en porcentaje respecto al valor teórico con la siguiente fórmula: FEV1post - BD FEV1pre - BD Fórmula (ERS) = X 100 FEV1teórico Pico de flujo espiratorio (PFE) El PFE es el flujo espiratorio máximo (FEM) tras una inspiración a capacidad pulmonar total. Es fácil de obtener con un medidor de picoflujo en niños mayores de cuatro años. Valor limitado al ser esfuerzo dependiente. Suele disminuir en procesos obstructivos, es útil para valorar el control evolutivo del asma y puede ayudar al paciente en la valoración objetiva de su situación clínica y la respuesta al tratamiento broncodilatador. Debido a la gran variabilidad de resultados, debe cotejarse con el FEM obtenido en la espirometría forzada. El índice de variabilidad del FEM es un criterio diagnóstico de asma (GEMA). La obtención de variabilidad 20% indica la presencia de asma, y su uso resulta de en pacientes con clínica compatible y espirometría con PBD negativo. La variabilidad superior al 50% se asocia a asma grave de difícil control. En la Tabla 9 se indican las instrucciones de uso del PFE. Índices de variabilidad diurna: FEM máx. FEM mín. x 100 / FEM máx. FEM máx. FEM mín. x 100 / (FEM máx. + FEM mín. / 2). Medición de la hiperrespuesta bronquial. Test de provocación bronquial Los test de provocación bronquial pueden ser específicos (metacolina, manitol, ejercicio) o específicos (alérgenos ambientales, ocupacionales, AAS, etc.). La respuesta broncoconstrictora aumentada o hiperrespuesta bronquial (HRB) ante gran variedad de estímulos, es característica del asma. Sin embargo, la hiperrespuesta bronquial no es exclusiva del asma y puede darse en otras patologías como el reflujo gastroesofágico, la fibrosis quística, la rinitis alérgica, las bronquiectasias, las infecciones respiratorias virales, etc. Las pruebas de hiperrespuesta 201

18 Tabla 9. Instrucciones para el uso del pico de flujo espiratorio Usar siempre el mismo aparato Posición de pie Indicador a cero antes de soplar No sujetar por la ranura de la aguja marcadora Realizar una inspiración prolongada Medidor en posición horizontal, labios alrededor de la boquilla, evitando taponarla con los dientes o la lengua Soplar lo más rápida e intensamente posible Repetir la maniobra tres veces y anotar el mejor valor Controlar maniobras incorrectas ( efecto cerbatana ) bronquial confirman el diagnóstico de asma y están indicadas en caso de: Historia clínica inconsistente. Síntomas persistentes. Test que miden obstrucción de la vía aérea no concluyentes. Test de provocación bronquial inespecífica Se valora la hiperrespuesta bronquial a estímulos que pueden ser directos (metacolina, leucotrienos) o indirectos (manitol, ejercicio). Los primeros actúan directamente sobre las células del músculo liso, mientras que los indirectos lo hacen sobre células inflamatorias como los mastocitos activados, que estimulan a las anteriores. Entre los mediadores directos más utilizados está la metacolina, que es muy sensible y su negatividad permite excluir el asma en el paciente estudiado. Por el contrario, la respuesta positiva a un test indirecto es más específica del asma y son útiles para el control evolutivo de la enfermedad. Test de metacolina Se considera positivo si se produce un descenso del FEV1 igual o mayor al 20%. La PC20 es la concentración de metacolina que provoca un descenso del 20% en la FEV1, siendo una PC20 de 1-4 mg/ml positiva débil, y si es menor de 1 mg/ml, indicativa de respuesta moderadagrave. Para medir la respuesta bronquial en niños no colaboradores, se usa una variante en la que la concentración de metacolina provoca sibilancias apreciables por auscultación, tras la administración del mediador a volumen corriente conocida, como PC weeze (PCW). Se considera positiva si se auscultan sibilancias en la tráquea o el tórax, la saturación de oxígeno desciende un 5% sobre la basal, o aparece taquipnea del doble del valor basal. Test de broncoprovocación específico (PBE) Los PBE en niños raramente se llevan a cabo en la práctica clínica diaria. Consisten en la administración de dosis crecientes del alérgeno sospechoso por vía inhalada, buscando correlación clínico-patológica entre la exposición y los síntomas. Existen distintas técnicas dependiendo de las características del alérgeno y las formas de administración. La valoración de la respuesta al alérgeno se lleva a cabo monitorizando la función respiratoria, siendo la FEV1 el parámetro más fiable para valorar la respuesta inmediata y tardía (hasta ocho horas). Es también de utilidad monitorizar la hiperrespuesta bronquial inespecífica, antes y a las 24 horas de la provocación bronquial específica. En ocasiones, puede ser de utilidad medir marcadores de inflamación bronquial y en sangre periférica. Realización del test de broncoprovocación específico Prick test en diluciones seriadas provocación con la dilución que produzca un Prick positivo 202

19 ( 3 mm) espirometría basal forzada nebulización con el diluyente del alérgeno tres nuevas espirometrías Si FEV1 5-10% del basal primera dosis según protocolo (nebulización dos minutos) tres espirometrías cada cinco minutos si FEV1 >15% seguir incrementando dosis repitiendo la misma pauta tras cada concentración test positivo cuando hay descenso del FEV1 >20% administrar broncodilatadores si los síntomas lo requieren monitorizar tanto en pruebas positivas como negativas FEV1 cuatro horas en medio hospitalario y el resto del día en el domicilio monitorizar hiperrespuesta bronquial previa a la PBE y a las 24 horas de la misma. Trabajos recientes obtienen resultados fiables utilizando una única dilución de alérgeno. Rinomanometría La rinomanometría activa mide las relaciones presión nasal/flujo durante la respiración normal y es generalmente aceptada como la técnica estándar para medir las resistencias en la vía aérea nasal. Permite medir la resistencia y la conductancia uni- o bilateralmente. Hay dos métodos: rinomanometría anterior y posterior. Rinomanometría activa posterior: se utiliza un cabezal de flujo en el interior de la mascarilla facial, mientras que la presión en la nasofaringe se mide con un sensor de presión que se mantiene en la boca. Rinomanometría activa anterior: el tubo del sensor de presión se sitúa a la entrada de un conducto nasal, y el flujo nasal se mide en el otro conducto. Se pueden medir la resistencia y conductancia en uno o ambos conductos. Tiene la limitación de no poder realizarse cunado un conducto nasal esta totalmente obstruido. Condiciones del test: debe repetirse en varias ocasiones, en general de tres a cinco para obtener datos reproducibles, asegurándose de que no existan pérdidas mediante la correcta colocación de la mascarilla facial. Evaluación de la inflamación bronquial Fracción exhalada de óxido nítrico (Fe no) Método cuantitativo, no invasivo, para evaluar la inflamación bronquial. No es un test específico de asma. Detecta la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias y determina la probabilidad de respuesta al tratamiento con corticoides. Permite monitorizar el control de la inflamación para ajustar la dosis necesaria de corticoides y es útil para valorar la falta de adherencia al tratamiento. Los niveles de NO en aire exhalado pueden medirse por quimioluminiscencia. Se utilizan dos métodos, uno on-line y otro off-line. Técnica on-line: inhalar aire libre de NO mediante inspiración profunda hasta alcanzar la capacidad pulmonar total realizar espiración completa a flujo constante, hasta el volumen residual total medir la concentración de Fe NO directamente del analizador. Mejor estandarizada que la técnica offline, es altamente reproducible. Técnica off-line: permite almacenar el NO y medirlo con posterioridad, lo que es de utilidad en niños. Los resultados se expresan en partes por billón (ppb) equivalente a nanolitros por litro (nl/l). Deben utilizarse flujos de 50 ml/seg. Los resultados inferiores a 203

20 20 ppb indican existencia poco probable de inflamación eosinofílica o buena respuesta al tratamiento con corticoides. Leucotrienos Los CysLTs son potentes broncoconstrictores con efectos sobre la inflamación eosinofílica, los vasos sanguíneos y el aclaramiento mucociliar. La inhalación de leucotrienos E (LTE) en asmáticos induce aumento de eosinófilos en la vía aérea. Se ha demostrado también el aumento de eosinófilos por la actividad de los CysLTs en líquido de LBA de pacientes asmáticos tras provocación con alérgenos y ácido acetilsalicílico, así como en muestras obtenidas en asmáticos durante la noche y en niños con sibilancias recurrentes. Los leucotrienos se elevan también en secreción nasal tras la provocación con alérgenos y en pacientes con infección por virus respiratorio sincitial. Es especialmente destacable la evidencia de que los leucotrienos están aumentados en la orina de asmáticos durante las agudizaciones y descienden tras la recuperación. Proteína catiónica del eosinófilo (PCE) Proteína del eosinófilo que es liberada tras la degranulación de eosinófilos activados. Se cuantifica por inmunoensayo en fase sólida, con calores normales de entre 2.3 y 16 ng/ml. Se ha detectado aumento de ECP en pacientes con reacciones tardías (6 a 12 horas) tras la exposición a alérgenos, cuando hay predominio de eosinófilos en el lugar de la reacción. Los resultados correlacionan con los niveles de eosinófilos totales en sangre. A día de hoy las mediciones de ECP, no han demostrado ser de utilidad clínica en la monitorización de pacientes con asma alérgico y otras enfermedades alergicas en las que se supone que los eosinófilos producen daño tisular. NUEVOS BIOMARCADORES PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA En la búsqueda de biomarcadores que, mediante métodos mínimamente invasivos, permitan determinar la relación entre determinadas enfermedades atópicas y sus mecanismos patogénicos haciendo posible monitorizar la respuesta al tratamiento, van adquiriendo especial relevancia, entre otros, la vitamina D. Las acciones biológicas de la vitamina D van más allá de la regulación de la homeostasis del calcio y el metabolismo óseo, comprenden diversos efectos inmunológicos, habiéndose reconocido su efecto inmunomodulador. La relación entre estos efectos inmunológicos y las enfermedades alérgicas, el asma y la dermatitis atópica están siendo extensamente estudiados; no obstante, arrojan por el momento resultados contradictorios, al igual que otros biomarcadores como la leptina, la eotaxina, la N-metil histamina, etc. Son necesarios, pues, más estudios que determinen su utilidad como marcadores biológicos de cara al diagnóstico y manejo terapéutico de estas enfermedades. 204