Alergia por Alimentos

Transcripción

1 Alergia por Alimentos Dr. Martín Bozzola Sección Alergia Pediátrica Hospital Británico de Buenos Aires Las reacciones adversas por alimentos incluyen a cualquier reacción anormal que resulta de la ingesta de un alimento por intolerancia o por una hipersensibilidad / alergia 1

2 Alergia por Alimentos Datos Básicos Pico máximo de prevalencia : 6% en menores de 3 a. Prevalencia general 4% % tienen resolución espontánea. Cualquier alimento puede causar hipersensibilidad. Niños: Leche, trigo, huevo, maní. Adultos: Maní, nueces y pescado. Glicoproteínas Kd. Factores que influyen en el desarrollo de alergia por alimentos Cantidad de antígeno. Naturaleza del antígeno. Edad de incorporación del alimento. Inmunidad materna. Integridad de la mucosa intestinal. Herencia. Los modelos sociales de alimentación juegan un papel determinante en su desarrollo. 2

3 Marcha Atópica Barnetson R, Rogers M. BMJ 2002;324:1376 INCIDENCIA Rinitis Asma Eccema A. Alimentos AÑOS 15 Reacciones por alimentos Hipersensibilidades por alimentos Intolerancia por alimentos Hipersensibilidad no alérgica a alimentos Hipersensibilidad/alergia a alimentos Alergia a alimentos Metabolismo del individuo ej: deficiencia de lactasa Característica del alimento Mediado por IgE Mixto IgE/Celular No mediado por IgE Ricos en Histamina Gastrointestinal Sme Alergia Oral Anafilaxia Gastrointestinal Esofagitis eosinofílica Gastroenteritis eosinofílica Gastrointestinal Enterocolitis Proctocolitis Enteropatías Cr. Ricos en tiramina Cutáneo Urticaria - AE Rashes Cutáneo Dermatitis atópica Cutáneo DECA D. Herpetiforme Respiratorio Asma Rinitis Respiratorio Asma Respiratoria Hemosiderosis Sme Heiner Anafilaxia 3

4 Alergia por alimentos vs Efecto farmacológico de los alimentos Reacción inmunológica demostrada. IgE específica generalmente a un solo alimento. Liberación de histamina por un mecanismo específico. Relación causa efecto precisa. Sin reacción inmunológica Sin IgE específica demostrable Absorción de histamina o liberación inespecífica de histamina Sin una relación causa efecto precisa. Alergia por alimentos datos moleculares 4

5 Alergia a la leche de vaca Historia natural Seguimiento Tolerancia 2 años 4 años 6 años Edad media 28 % 56 % 78 % 46 meses Bishop. J Pediatrics 1990;116:862 Hipersensibilidades gastrointestinales por alimentos Enfermedad Sme Alergia Polen/alimento Anafilaxia gastrointestinal Esofagitis eosinofílica alérgica Mecanismo Mediado por IgE Mediado por IgE Mediado por IgE y/o celular Síntomas Prurito leve, angioedema de labios, paladar, lengua, ocasinal sensación de opresión en garganta Nauseas, dolor abdominal, cólicos, vómitos, av respiratorio RGE, emesis, saliveo, disfagia, DAR. Diagnóstico Historia clínica, SPT, desafío positivo con a. Frescos y negativo con cocidos Historia clínica, SPT, RAST +/- desafío Historia clínica, SPT, endoscopía y biopsia. Dieta y desafío Gastroenteritis eosinofílica alérgica Proctocolitis inducida por alimentos Enterocolitis inducida por alimentos Mediado por IgE y/o celular Mediado por células Mediado por células DAR, irritabilidad, saciedad prematura, vómitos, pérdida peso Sangrado visible o no en MF. Primeros meses de vida Vómitos y diarrea distensión abdominal Historia clínica, SPT, endoscopía y biopsia. Dieta y desafío Eliminación, endoscopía y biopsia. Desafío Eliminación, vómitos recurrentes Enteropatía inducida por alimentos (E. Celíaca) Mediada por células Diarrea o esteatorrea, dist abdominal, flatu-lencia, úlceras orales Endoscopía y biopsia, elimnación con resolución, anticuerpos 5

6 Esofagitis eosinofílica Gastroenteritis eosinofílica 6

7 Hipersensibilidades cutáneas por alimentos Enfermedad Mecanismo Síntomas Diagnóstico Urticaria aguda y angioedema Mediado por IgE Prurito, ronchas, edema Historia clínica, SPT, RAST, ± desafío Urticaria crónica y angioedema Mediado por IgE Prurito, ronchas, edema > 6 wk de duración Historia clínica, SPT, RAST, dieta de eliminación ± desafío Dermatitis atópica Mediado por células e IgE Prurito marcado, rash eccematoso con distribución clásica Historia clínica, SPT, IgE cuantitativa, dieta de eliminación, ± desafío Dermatitis de contacto Mediada por células Prurito intenso, rash eccematoso Historia clínica, patch test Dermatitis herpetiforme Mediado por células Prurito intenso, rash papulovesicular en sup de extensión Biopsia de piel, IgA entigliadina y transglutaminasa, ± endoscopía Hipersensibilidades respiratorias por alimentos Enfermedad Mecanismo Síntomas Diagnóstico Rinoconjuntivitis alérgica Mediado por IgE Prurito periocular, lagrimeo, eritema conjuntival, congestión nasal, rinorrea, estornudos Historia clínica, SPT, dieta de eliminación, desafío Asma Mediado por IgE, mediado por células Tos, disnea, sibilancias Historia clínica, SPT, dieta de eliminación, desafío Sme, de Heiner? Neumonía recurrente, infiltrados pulmonares, hemosiderosis, anemia ferropénica Historia clínica, eosinofilia periférica, precipitinas de leche ± biopsia de pulmón, dieta de eliminación 7

8 Grado de severidad de reacciones por alimentos Grado de la Reacción Característica Clínica 1. Leve 2. Leve Eritema cutáneo localizado / urticaria / Angioedema / prurito oral Eritema generalizado / urticaria / angioedema 3. Leve 4. Moderado 5. Grave Al menos 1 o dos síntomas gastrointestinales asociados / rinoconjuntivitis Leve edema laríngeo (cambio de voz / cerrazón de garganta ) / asma leve Marcada disnea / síntomas de hipotensión (colapso / pérdida de conciencia) Alergia por Alimentos - Diagnóstico Historia Clínica Diarios dietarios Dietas de eliminación Laboratorio Pruebas desencadenantes 8

9 Alergia por Alimentos Historia Clínica Poco confiable. Solo el 40% se corresponde con desencadenantes positivas. Percepción errónea sobre supuestas alergias por alimentos. Alergia por alimentos Reacciones cruzadas Abedul y Manzana Látex con banana y durazno Ácaros con crustáceos 9

10 Alergia por Alimentos Laboratorio General (hemograma, IgE total) Específico: Prick Test IgE específica (RAST, CAP, etc) Patch test Anatomía patológica Alergia por Alimentos Desencadenantes Gold Standard. Virtualmente puede realizarse con cualquier alimento disponible Reproduce los síntomas. Contraindicada en casos graves. Se utiliza con placebo a doble ciego. Utilidad diagnóstica y de seguimiento. 10

11 Alergia por Alimentos Desencadenantes Placebo y el alimento debidamente medido. Se inicia con placebo y se realizan administraciones del alimento sospechoso. Se realizan controles de TA, FC, FR y peak flow (de ser posible). Control clínico luego de cada administración Observación ambulatoria por 48 hs. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004:59: Alergia por Alimentos - Prevención Promover la lactancia materna. Retrasar la incorporación de semisólidos hasta los 6 meses. Utilizar otras fuentes de proteínas distintas a las de la leche. Utilizar leches en base a leche de vaca con su antigenicidad alterada por mecanismos físico químicos 11

12 La evitación total del Alimento es el Tratamiento de Elección en los pacientes con evidencias de Alergia por Alimentos Alergia por Alimentos - Evitación Eliminación total NO SIRVE LA ELIMINACIÓN PARCIAL Eliminar de todo alimento complejo Mínimo 4 a 8 semanas Considerar eventual desencadenante 12

13 Alergia por Alimentos - Educación Evitar el alimento. Leer detenidamente las etiquetas. Referir al paciente a sitios especializados Promover sitios de ayuda entre pacientes Instruir en el manejo de los centros de atención al cliente. Explicar las posibles situaciones de riesgo. Enseñar los lineamientos básicos de tratamiento. En los casos graves instruir en el uso de la adrenalina y sugerir un curso de RCP. Alergia por alimentos - Seguimiento Leche, trigo y huevo tienen una evolución a la tolerancia. Nueces y maní suelen mantener la hipersensibilidad. La prueba desencadenante es la mejor opción de seguimiento. 13

14 Alergia por Alimentos - Tratamiento Evitación Educación Evaluación Epinefrina Inmunoterapia (?) Antihistamínicos en reacciones 1 a 3. Adrenalina en reacciones 4 o 5 o: Antecedentes de asma por otra causa. Si existen reacciones 1 a 3 con trazas del alimento sospechoso. Evaluación periódica con desencadenantes en casos 1 a 4. Tratamiento farmacológico Epinefrina Antihistamínicos Carbón activado Corticoides sistémicos Inmunoterapia Cromoglicato disódico Antileucotrienos 14

15 Alergia por alimentos Tto farmacológico - Urgencia Adecuado a la sintomatología que presenta el paciente. Antihistamínicos: Difenhidramina vo Hidroxicina vo Corticoides (uso limitado): Prednisona vo / hidrocortisona iv / metilprednisolona iv Adrenalina (uso limitado): Epipen intramuscular Adrenalina 1/1000 o 1/10000 intramuscular Epinefrina Adrenalina en reacciones 4 o 5 o: Antecedentes de asma por otra causa. Si existen reacciones 1 a 3 con trazas del alimento sospechoso. La mayor parte de las muertes suceden por: Falta de utilización de la adrenalina Falta de indicación para su uso Falta de educación para su uso 15

16 Antihistamínicos En reacciones 1 a 3 Parcialmente bloquea al sindrome de alergia oral NO sirve para bloquear reacciones sistémicas Carbón Activado Tiene la capacidad de unirse a las proteínas alergénicas Podría ser de utilidad en las ingestas accidentales. 16

17 Corticoides sistémicos Efectivo en enfermedades crónicas mediadas por IgE: Dermatitis atópica Asma No mediadas por IgE Esofagitis eosinofílica Gastroenteritis eosinofílica Puede servir para revertir síntomas severos Inmunoterapia Anti IgE (Xolair): Propuesto para maní Co-cocción con hierbas chinas Convencional para álamo, ragweed y sme de alergia oral Recombinante (modificando su alergenicidad) Con inmunoestimulantes (CpG) Secuencias conjugadas Anti IL-5 17

18 Conclusiones Alta prevalencia en la población Diagnóstico Complejo Tendencia a la resolución Necesidad de un tratamiento frente a la ingesta accidental Falta de un tratamiento específico desensibilizante. 18