ANAFILAXIA POR ÁCIDO CLAVULÁNICO. Patricia Benito Martínez Alergología Complejo Asistencial Universitario de Burgos

Transcripción

1 ANAFILAXIA POR ÁCIDO CLAVULÁNICO Patricia Benito Martínez Alergología Complejo Asistencial Universitario de Burgos

2 INTRODUCCIÓN: Alergia a fármacos Las reacciones adversas a medicamentos constituyen el tercer motivo de primera consulta en nuestros servicios. De estos, serán reacciones alérgicas sólo el 5-10%. Es importante llegar al diagnóstico de las mismas, especialmente si pensamos en la morbimortalidad y el coste económico asociado al tratamiento alternativo q conllevan.

3 Alergia a betalactámicos Las reacciones alérgicas a los antibióticos betalactámicos (BL) son la causa más frecuente de reacciones adversas a fármacos mediadas por un mecanismo inmunológico específico. Estos antibióticos comparten estructura molecular, un anillo de 4 carbonos, el anillo BL, que da nombre al grupo. Anexo a éste poseen al menos una cadena lateral responsable de las diferencias dentro de cada grupo.

4 Alergia a betalactámicos Los BL se consideran inmunológicamente haptenos, ya que al tratarse de estructuras de bajo peso molecular, necesitan unirse a moléculas transportadoras, para adquirir un completo poder inmunógeno. El aumento del uso de estos fármacos y la variedad en su estructura química, necesaria para aumentar su espectro antibiótico, da lugar a diferentes determinantes antigénicos que pueden ser reconocidos por el sistema inmune.

5 Alergia a betalactámicos Betalactámicos: CLASES MAYORES: Penicilinas Cefalosporinas CLASES MENORES: Monobactámicos Carbapenémicos Oxacefémicos Clavámicos

6 Clavámicos El ácido clavulánico es un BL derivado del ácido 6- aminopenicilánico, que pierde la cadena lateral en C6, con un anillo secundario oxazolidina en lugar del anillo tiazolidina de las penicilinas.

7 Clavámicos El ácido clavulánico tiene una baja actividad bactericida intrínseca, pero su principal función es la de Inhibidor enzimático de betalactamasas. Las betalactamasas son enzimas hidrolíticos, generadas por bacterias que interactúan con antibióticos BL degradándolos. El ácido clavulánico se emplea en asociación con Amoxicilina, aumentando así el espectro bactericida de la misma. Como efecto secundario aumenta la intolerancia digestiva al medicamento y la hepatotoxicidad. Actualmente esta asociación de antibióticos es una de las más frecuentemente prescritas, tanto ambulatoria como intrahospitalariamente.

8 El Ác. Clavulánico como alergeno: Se ha visto que tiene escaso poder inmunogénico, aunque se une a proteínas formando conjugados hapteno-proteinas. Este comportamiento, poco usual, se atribuye a la complejidad química, que resulta en una multitud de pequeños haptenos. Aunque no se conocen los haptenos que pueden inducir las reacciones con este fármaco, no parece que tengan reactividad cruzada con los determinantes de las penicilinas.

9 NUESTRA EXPERIENCIA ANAMNESIS: CASO CLÍNICO 1 Paciente varón de 29 años de edad. Antecedentes personales de rinoconjuntivitis estacional y asma bronquial por hipersensibilidad a pólenes de gramíneas y olivo. En Marzo de 2009, cuadro de prurito palmo plantar, seguido de erupción de lesiones habonosas generalizadas y angiodema facial. Dolor abdominal intenso, sin vómitos ni deposiciones diarreicas. Remite tras tratamiento con corticoides y antihistamínicos. En nuestra consulta, refiere haber tomado un sobre de Amoxicilina/Ác. Clavulánico, 3 horas antes de la reacción.

10 NUESTRA EXPERIENCIA En Septiembre de 2010: 15 minutos después de tomar la primera dosis de Amoxicilina/Ác. Clavulánico presenta prurito palmo plantar, angioedema labial y eritema generalizado. Acude a Urgencias, donde es tratado con remisión total de la sintomatología. No toma ni Amocilina ni Amoxi/Ac. Clavulánico entre ambos episodios.

11 NUESTRA EXPERIENCIA ESTUDIO ALERGOLÓGICO: 1. Pruebas cutáneas en prick e intradermorreacción: Negativas con BPO-PPL, MDM, Penicilina G-Na, Ampicilina y Amoxicilina. (Se realizan 2 veces) 2. Pruebas cutáneas en prick con Amoxicilina/Ác. Clavulánico (de solución intravenosa, concentración 200/40 mg/ml): Positiva con aparición de importante pápula, eritema y prurito controles negativos 3. Prueba de tolerancia oral con Amoxicilina: Negativa habiendo tolerado en consulta la administración de dosis terapéuticas (750mg) sin manifestaciones adversas.

12 NUESTRA EXPERIENCIA 4. Pruebas cutáneas con Ác. Clavulánico (Diater): Prick 5mg/ml: negativo Intradermorreacción: 2,5 mg/ml: positiva 5 mg/ml: positiva 10 Controles: Prick: negativo Intradermorreacción: Irritativa a concentraciones desde 5 a 0,5 mg/ml

13 NUESTRA EXPERIENCIA ANAMNESIS: CASO CLÍNICO 2 Paciente varón de 48 años de edad. Sin antecedentes personales de interés En Enero de 2010, a los 5 minutos de una primera dosis de Amoxicilina/Ác.Cavulánico presenta prurito palmo-plantar, genital y axilar. Con posterior erupción eritematosa generalizada y angiodema facial y de manos. No vómitos ni diarrea. No otros datos de anafilaxia. Acude a urgencias donde remite tras tratamiento con antihistamínicos y corticoides sistémicos. No ha vuelto a tomar ningún antibiótico betalactámico.

14 NUESTRA EXPERIENCIA ESTUDIO ALERGOLÓGICO: 1. Pruebas cutáneas en prick e intradermorreacción: Negativas con BPO-PPL, MDM, Penicilina G-Na, Ampicilina y Amoxicilina. 2. Pruebas cutáneas en prick con Amoxicilina/Ác. Clavulánico (de solución intravenosa): *concentración 200/40 mg/ml: -Negativa con extracto preparado hace días. - Positiva +++ con extracto abierto ese día *concentración 20/4 mg/ml: prurito, sin pápula

15 NUESTRA EXPERIENCIA 3. Prueba de tolerancia oral con Amoxicilina: Negativa habiendo tolerado en consulta la administración de dosis terapéuticas (750mg) sin manifestaciones adversas.

16 NUESTRA EXPERIENCIA

17 REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS: No existen muchos casos descritos de reacciones específicas al Ác. Clavulánico. Hemos encontrado 7 publicaciones desde 1995 hasta la actualidad. Sexo: 2 hombres/ 5 mujeres. Edades comprendidas entre 15 y 47 años Vía de administración: - 6 tratamientos vía oral, con dosis Amox/Clav. 500/125 mg. - 1 tratamiento intravenoso, con dosis de Amox/Clav. 1gr/200mg. Tiempo transcurrido entre administración y reacción: Menor de 1 hora en todos los pacientes

18 Revisión de casos clínicos Clínica: Urticaria Prurito Angioedema Disnea Dolor abdminal Hipotensión Arterial Pérdida de conocimiento Reacción previa leve Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente Paciente (cervical) Paciente

19 Revisión de casos clínicos ESTUDIO ALERGOLÓGICO: 1. Pruebas cutáneas POSITIVO NEGATIVO NO REALIZADO Penicilinas, PPL,MDM, Amoxicilina y Ampicilina ( prick e intradermorreacción) Amoxicilina/Clavulánico (prick) Ác. Clavulánico (prick): a una concentración de 10mg/ml. Con controles negativos Pruebas cutáneas en prick con Cloxacilina, Tazobactam, Sulbactam, Aztreonam, Imipenem, Cefazolina, Cefotaxima y Ceftazidima

20 Revisión de casos clínicos 2. Pruebas epicutáneas: Negativa Con Amoxicilina y Penicilina (1 paciente) 3. Ig E específica (CAP system): Negativa para Penicilina V, Penicilina G, Amoxicilina y Ampicilina (5 pacientes) 4. Test de liberación de Histamina: Positivo para ác.clavulánico Negativo para amoxicilina (2 pacientes)

21 Revisión de casos clínicos 5. Test de Activación de Basófilos (TAB) y Test de producción de sulfidoleucotrienos por basófilos (CAST): Positivos en presencia de Amox/Clav. y Ác. Clavulánico; Negativos para Amoxicilina y otros betalactámicos (2 pacientes) 6. Tolerancia oral Amoxicilina: Negativa en todos los pacientes, tolerando dosis terapéuticas sin presentar reacciones adversas. 7. Tolerancia oral Amoxicilina/Clavulánico: Positiva presentando en distinto grado: urticaria, prurito, angioedema, conjuntivitis, disnea e hipotensión. (4 pacientes)

22 CONCLUSIONES Hemos presentado dos casos de anafilaxia por alergia selectiva a Ácido Clavulánico. El diagnóstico se ha realizado en base a una Historia Clínica sugestiva, y tras la demostración de tolerancia a dosis terapéuticas de Amoxicilina. El extracto comercial de Ácido Clavulánico que hemos ensayado no ha resultado de utilidad para la confirmación del diagnóstico. Siendo de mayor efectividad, el prick con Amox/Clavulánico.

23 CONCLUSIONES Sería recomendable repetir ambas pruebas para determinar la concentración idónea a testar en futuros pacientes. Valorar el tiempo de viabilidad de los extractos de Amoxi/ Clavulánico que utilizamos, para evitar posibles Falsos Negativos.