2. CONCEPTO DE REACCIONES ADVERSAS A LOS ALIMENTOS

Transcripción

1 e intolerancias alimentarias M.J. Moreno Aliaga, P. Marrades Pastor y A. Marti tema4alergias del Moral 1. INTRODUCCIÓN Las reacciones adversas a los alimentos es uno de los campos más complejos y controvertidos en la práctica sanitaria. Estas reacciones pueden estar causadas por múltiples mecanismos y desencadenar síntomas y manifestaciones clínicas muy heterogéneas. En el presente capítulo, se realiza una breve recopilación de los conocimientos actuales en cuanto a los mecanismos implicados, los principales alergenos alimentarios, las pruebas diagnósticas a utilizar, y la terapia a seguir para prevenir o combatir las alergias e intolerancias alimentarias. 2. CONCEPTO DE REACCIONES ADVERSAS A LOS ALIMENTOS El concepto de reacciones adversas a los alimentos incluye cualquier síndrome clínico directamente atribuible a la ingestión de un alimento identificable. Esto incluye tanto las alergias alimentarias como la intolerancia a alimentos. La alergia alimentaria o hipersensibilidad a alimentos puede ser definida como una reacción adversa a un alimento mediada por un mecanismo inmunológico. Se habla de intolerancia a alimentos en el caso de aquellas reacciones adversas a un alimento causadas por mecanismos no inmunológicos, tales como mecanismos tóxicos, farmacológicos, metabólicos, idiosincrásicos o psicológicos. bromatología 163

2 3. CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LOS ALI- MENTOS Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, las reacciones adversas pueden ser divididas en 2 grandes grupos en función de los mecanismos que las ponen en marcha tras la ingesta del alimento Reacciones de hipersensibilidad o alergia alimentaria. Se distinguen 4 subtipos: tipo I o hipersensibilidad inmediata mediada por Inmunoglobulina E (IgE); tipo II, citotóxica o citolítica, tipo III o por inmunocomplejos; tipo IV, ligada a la presencia de células o tardía El término alergia suele identificarse con la hipersensibilidad de tipo I. Al ingresar el antígeno o alergeno por primera vez en el organismo, éste se sensibiliza, es decir sintetiza IgE específicas que se disponen sobre la superficie de mastocitos y basófilos. Al producirse un nuevo contacto con el alérgeno se produce la unión del alérgeno al anticuerpo IgE sensibilizado y hace que desde los mastocitos y basófilos se liberen mediadores de la respuesta alérgica tales como histamina, leucotrienos, bradicinina, etc. Este es el mecanismo de la mayor parte de las reacciones alérgicas, incluyendo las alergias alimentarias. No se han demostrado reacciones a alimentos por el mecanismo tipo II, pero sí que se han descrito algunas reacciones a alimentos por formación de inmunocomplejos (tipo III). Es el caso de algunos niños con grastroenteropatías en el que se han identificado precipitinas a la leche. También el mecanismo celular (tipo IV) interviene en algunas alergias a alimentos, como enteropatías con pérdida proteínica Reacciones de intolerancia a alimentos. Mediadas por mecanismos no inmunológicos en los que el alimento no sirve como antígeno. Entre estos mecanismos se incluyen: - Alteraciones metabólicas, anormalidades enzimáticas que provocan problemas de intolerancia a ciertos alimentos. Uno de los ejemplos más característicos es la intolerancia a la lactosa provocada por un déficit de lactasa y que provoca múltiples síntomas gastrointestinales tanto en niños como en adultos. - Efectos farmacológicos, es el caso de la cafeína que se asocia con ansiedad crónica, insomnio, palpitaciones, dolor de cabeza y estimulación gastrointestinal. La tiramina de algunos quesos y chocolate puede causar migraña e hipertensión. 164 bromatología

3 Clínicamente resulta útil dividir las reacciones adversas a alimentos desde un punto de vista temporal, es decir en cuanto al tiempo transcurrido desde la ingesta hasta la aparición de síntomas. Se habla así, de reacciones inmediatas, que son las que ocurren en un periodo menor de 2 horas tras la ingesta. Estas reacciones inmediatas son generalmente reacciones alérgicas mediadas por el mecanismo de la IgE. Las reacciones en lapsos intermedios, aparecen de 2 a 24 horas tras la ingesta, y las reacciones tardías, aparecen después de 24 horas tras la ingesta del alimento. 4. ALÉRGENOS EN LOS ALIMENTOS Los alimentos que más comúnmente inducen reacciones alérgicas son alimentos con alto contenido proteico, fundamentalmente de origen vegetal o marino. Estos alimentos contienen una gran cantidad de proteínas, pero solamente unas pocas van a ser las responsables de la puesta en marcha de la respuesta alérgica. La resistencia al calor es probablemente la característica más común entre los alérgenos alimentarios más potentes. De hecho, en algunos casos el tratamiento térmico incluso incrementa la alergenicidad de una proteína alimentaria, como ocurre con la semilla de soja, el arroz y el apio. Otra de las características más importantes de los alérgenos alimentarios es su capacidad de atravesar la mucosa intestinal. En esto juega un papel fundamental el tamaño de la molécula pero también su resistencia a la digestión. En este sentido, se ha demostrado que la mayor parte de los alergenos resistían la digestión hasta por 1 hora, mientras que las proteínas no alergénicas fueron digeridas en 1 minuto. La leche de vaca es uno de los alimentos alergénicos más comunes. Se estima que entre el 0,3% y el 7,5% de los bebes y niños pequeños sufren de alergia a la leche de vaca. Se han identificado fundamentalmente dos grupos de proteínas de la leche como los principales alérgenos de la misma: las caseínas y la β-lactoglobulina. Se han descrito también como alérgenos menores otras proteínas del suero de la leche, la α-lactoalbúmina y la seroalbúmina bovina. La alergia a las proteínas del huevo es una de las más frecuentemente implicadas en las reacciones de alergia alimentaria inmediata en niños tanto en Europa como en Estados Unidos. Frecuentemente, la sensibilidad al huevo desaparece a partir del cuarto o quinto año de vida, aunque en aproximadamente un tercio de los individuos puede perdurar por más de seis años. Se ha observado que la clara del huevo es más alergénica que la yema. El pescado es uno de los alimentos más comúnmente implicados en las alergias alimentarias mediadas por IgE, siendo incluso el causante de reacciones anafilácticas fatales. También los crustáceos (gambas, langostinos, cangrejos, langostas) son causas comunes de hipersensibilidad. Se observa una mayor incidencia de la alergia a crustáceos en aquellas zonas geográficas donde se consumen más. bromatología 165

4 Los cacahuetes son la primera causa de reacciones severas e incluso letales a los alimentos. Incluso muy pequeñas cantidades pueden ser suficientes para poner en marcha una reacción alérgica. Así por ejemplo, el consumo de alimentos que contengan proteínas de cacahuete tales como chocolate o bombones puede poner en serio peligro la vida de algunos individuos. Tanto los cacahuetes crudos como los tostados poseen alergenos. Los alérgenos resistentes al calor parecen los de una mayor relevancia alergénica ya que los productos hechos de cacahuetes tostados son probablemente la principal fuente de sensibilización. Teniendo en cuenta su alto potencial alergénico y que los cacahuetes suponen una importante fuente de proteínas para la industria de procesado de alimentos, es importante estudiar los alérgenos de los cacahuetes. La reacción adversa al trigo está considerada como una importante alergia alimentaria. La enfermedad celíaca o enteropatía sensible al gluten está relacionada con una respuesta inmune al gluten del trigo. El gluten representa entorno al 85% de las proteínas totales del trigo. Es una mezcla de gliadina, la principal prolamina del trigo, y glutenina. La gliadina es la principal responsable de la enteropatía sensible al gluten. También en el arroz se han identificado numerosos alergenos caracterizados por su resistencia al calor y la proteolisis. Se han observado también reacciones alérgicas frente a frutos secos, maíz, soja, guisantes, etc En España, el pescado, el huevo y la leche de vaca son los alimentos más comunes como causa de alergia alimentaria en niños; mientras que las frutas, los crustáceos y los frutos secos tienen una especial relevancia en adultos. Las leguminosas son causa común de alergia alimentaria en ambos grupos de edad. Es importante tener en cuenta también las reacciones adversas frente a los aditivos alimentarios, que resultan imprescindibles hoy en día para mejorar la calidad de la comida de nuestra dieta. Es necesario considerar la posibilidad de reacciones cruzadas alimentarias, es decir aquellas respuestas alérgicas a un alimento o sustancia de un determinado grupo (crustáceos, legumbres.) con sustancias no relacionadas (por ejemplo plátano, latex ). El origen de esta reactividad cruzada no está claro. Podría ser debido al desarrollo de sensibilidad a proteínas que presentan similitud estructural en ambos alimentos. La relevancia clínica de la reactividad cruzada a alérgenos alimentarios varía mucho. En el caso de los crustáceos, la reactividad cruzada tiene una importante significación clínica. Los sujetos alérgicos a las gambas pueden reaccionar con otros crustáceos como la langosta o el cangrejo sin que haya existido sensibilización previa a ellos. Esto se cree que se debe a que el principal alérgeno de las gambas, la tropomiosina, guarda una altísima similitud estructural con la principal proteína alérgena de los otros crustáceos. 166 bromatología

5 5. Manifestaciones de las reacciones adversas a alimentos La alergia alimentaria cursa con un variado espectro de síntomas. Los gastrointestinales son los más comunes (70%), seguidos de los cutáneos (24%) y los respiratorios (6%), aunque la distribución de síntomas varía según la población valorada. La anafilaxia es una respuesta inmune aguda, a menudo grave y a veces letal, que afecta a uno o más órganos o sistemas. Suele presentarse en un breve lapso de tiempo tras la exposición al alérgeno. Sin duda, la forma más peligrosa es la anafilaxia sistémica, que se acompaña de dolor abdominal, náusea, vómito, cianosis, hipotensión arterial, angioedema, dolor torácico, urticaria, diarrea, choque y muerte del paciente. En Estados Unidos, la mayor parte de los casos de shock anafiláctico por alimentos están causados por alergia a los cacahuetes. La manifestación neurológica más estudiada es la migraña inducida por la dieta. Un estudio reciente de doble ciego controlado con placebo ha demostrado claramente que los alimentos y aditivos pueden inducir migraña. Se han descrito también otros desórdenes neurológicos como posibles consecuencias de reacciones adversas a alimentos, incluyendo el síndrome de hiperactividad, desórdenes de déficit de atención, el síndrome de fatiga tensional, el síndrome de Meniere, vértigo, insomnio, y síndromes paralíticos como hemiplejía. Además, algunos autores han asociado también algunas manifestaciones poco usuales a las alergias o intolerancias alimentarias tales como el desarrollo de lupus eritematoso o artritis reumatoide. Sin embargo, la asociación de muchas de estas manifestaciones neurológicas, psicológicas, e inusuales, con un origen alimentario es objeto de controversia ya que aunque numerosos estudios descriptivos han sugerido una asociación, son pocos los estudios que han permitido establecer una relación estadísticamente comprobable. El riesgo de desarrollar una alergia alimentaria viene determinado por varios factores como la herencia, exposición al alérgeno, alteraciones de la permeabilidad gastrointestinal y factores ambientales. En este sentido, se ha observado que factores ambientales como el humo del tabaco, el estrés, el ejercicio y el frío intensifican los síntomas de alergia alimentaria. 6. Diagnóstico de las reacciones adversas a alimentos 6.1. Realización de una historia clínica detallada. La realización de una historia clínica detallada es la primera herramienta que se utiliza para establecer el diagnóstico. Existen una serie de pistas que pueden ayudar a sospechar que las alteraciones son debidas a una reacción adversa a alimentos: - Los síntomas parecen estar relacionados temporalmente con la ingesta. bromatología 167

6 - Se produce una mejoría o empeoramiento llamativo en relación a cambios importantes en la dieta; apetito o rechazo extremo de ciertas comidas. - El paciente ha presentado una historia de síntomas alérgicos asociados con sensibilidad a la comida en los últimos años o antecedentes familiares Identificación de los posibles alimentos responsables de la reacción adversa. Para ello es necesario recoger la información dietética mediante el uso de diarios y cuestionarios, y realizar pruebas de laboratorio (bioquímicas e inmunológicas) que permitan detectar la posible sensibilidad a los alimentos sospechosos Historia dietética detallada. Debe realizarse preferiblemente con ayuda de un dietista. Incluye la realización de varios cuestionarios: - Diario de alimentos y síntomas: recoge durante 14 días la relación de todos los alimentos y medicamentos ingeridos, así como los síntomas relacionados. Es muy útil cuando se sospecha de una reacción alimentaria general acompañada de síntomas crónicos pero ningún alimento sospechoso específico. - Recordatorio de 24 horas: al igual que el diario, incluirá horario de consumo, cantidad y tipo del mismo, el tiempo de aparición de los síntomas en relación con la ingesta, cualquiera de los medicamentos tomados antes o después de la aparición de los síntomas. Es conveniente realizarlo cuando las reacciones son menos frecuentes. - Cuestionario de frecuencia de alimentos: muy útil para descartar comidas poco probables de causar las reacciones adversas y para identificar aquellas que deberían ser excluidas en la dieta de eliminación Pruebas de laboratorio. Incluyen tanto pruebas bioquímicas que permiten descartar causas no alergénicas de los síntomas, como pruebas inmunológicas. Las pruebas inmunológicas pueden ayudar a identificar alimentos alergénicos sospechosos o confirmar un mecanismo inmunitario (alergias alimentarias mediadas por IgE) Empleo de manipulaciones dietéticas apropiadas para comprobar o descartar definitivamente la susceptibilidad al alimento/s. Un resultado positivo en las pruebas inmunológicas sugiere la potencial alergenicidad de un alimento o aditivo, pero la única forma de alcanzar un diagnóstico definitivo es la 168 bromatología

7 provocación de los síntomas por la administración del alimento sospechoso. Por supuesto, estos estudios no deben llevarse nunca a cabo con alimentos que puedan causar anafilaxia u otra reacción muy severa. Se comienza con una dieta de eliminación en la que durante días se van eliminando alimentos identificados como sospechosos en los resultados de las pruebas anteriormente realizadas. En algunos pacientes se elimina sólo un alimento, en otros 2 ó 3, pero en algunos casos es necesario eliminar la mayoría de alimentos y aditivos (dieta oligoantigénica), e incluso en algunos casos excepcionales es necesario eliminar todos los alimentos y proveer al paciente una dieta elemental que evite la desnutrición. Al final de la fase de eliminación los síntomas que presentaba el paciente deben haber desaparecido prácticamente en su totalidad si su agente causante era alguno de los alimentos eliminados. Si persisten los síntomas después de la omisión cuidadosa de los alimentos sospechados habrá que pensar en otras causas de alergia. Si por el contrario, la eliminación de uno o dos alimentos concretos hace desaparecer la sintomatología confirmando los resultados positivos de las pruebas de laboratorio, conviene eliminarlos de la dieta hasta que sea posible realizar la prueba de provocación alimentaria. La prueba de provocación alimentaria consiste en reintroducir en la dieta uno por uno los alimentos eliminados para determinar si son seguros (tolerados) o inseguros (provocan síntomas típicos). Se empieza por reintroducir una cantidad relativamente pequeña del alimento (1/10 ó 1/20 de la ración), por seguridad, y si se tolera bien se va doblando la dosis cada minutos hasta que se ha ingerido la cantidad correspondiente a una ración completa o la dosis completa de la sustancia. Si no aparecen reacciones adversas se puede empezar a reintroducir otro segundo alimento transcurridas unas 4 horas en el mismo día. La forma más sencilla de realizar esta prueba de provocación es la denominada provocación abierta. Es la que se lleva a cabo habitualmente en la práctica médica. El paciente incluso puede llevarlo a cabo en casa si las reacciones adversas previas no fueron muy severas. El coste no resulta, por tanto, muy elevado. Entre las desventajas principales de la provocación abierta está el que es relativamente subjetiva y algunas veces no fiable. Es difícil de llevar a cabo si son muchos los alimentos sospechosos. No es válido para la acumulación de datos científicos. La prueba de provocación de doble ciego controlado con placebo (DBPCFC) es la más exacta ya que proporciona resultados objetivos, eliminando las influencias externas. Es conveniente llevarla a cabo cuando se sospecha que factores psicológicos pudieran estar enmascarando la fiabilidad de la provocación abierta, o cuando sea muy complicado realizar en casa una provocación abierta, o cuando existen numerosas reacciones positivas previas. Se considera que es la prueba ideal para tratar de establecer la relación entre alimento y síntoma. bromatología 169

8 En una prueba de provocación de doble ciego ni la persona que administra el reto ni la sometida a la prueba saben qué alimento se les está ofreciendo. Las recetas para estos estudios deben estar diseñadas para que no se reconozcan indicios como sabor, color, textura del alergeno y el paciente no pueda diferenciarlo del placebo. La primera presentación puede contener el alimento sospechado o el placebo. La última presentación es siempre una provocación abierta con el alimento sospechado. Se han presentado reacciones en los retos abiertos que no ocurrieron en los retos ciegos. Dado que puede haber reacciones adversas importantes durante la prueba de provocación deberá estar siempre presente un médico y los medios necesarios para atender una urgencia. La desventaja de las pruebas de provocación con doble ciego es que resulta complicado llevarlas a cabo en la práctica clínica habitual ya que no existen sustancias test estandarizadas, ni protocolos sencillos, requiere una logística compleja, y los gastos de personal, espacio y material son muy elevados. Suelen llevarse a cabo normalmente en centros especializados. 7. Tratamiento y prevención de las alergias alimentarias 7.1. Dieta de eliminación a largo plazo. Una vez que está adecuadamente diagnosticado que un alimento o aditivo provoca una reacción adversa, el único tratamiento consiste en eliminarlo de la dieta de manera indefinida. En ocasiones, tras haber eliminado de la dieta el alimento causante de reacciones adversas durante un periodo largo de meses o años se desarrolla tolerancia al mismo y es posible poder reintroducirlo de nuevo en la dieta (esto nunca debe intentarse con alimentos que causaron anafilaxia). Si solamente hay que eliminar de la dieta uno o dos alimentos es relativamente fácil y no supone una modificación demasiado importante en el estilo de vida. Sin embargo, cuando es necesario eliminar varios alimentos o aditivos tanto la vida del paciente como la de su familia puede resultar muy condicionada. El paciente requiere de asesoramiento nutricional (dietista) que le ayude en la selección de las comidas, la lectura de las etiquetas de los alimentos para identificar si aparece oculto en algunas comidas procesadas. Este problema hay que tenerlo también en cuenta cuando se come en restaurantes ya que el alimento prohibido puede aparecer como parte de la receta aunque no aparezca especificado en el menú. En este sentido, existen listas de alergias específicas que describen alimentos que habrá que omitir, incluyen además palabras clave para identificar los ingredientes. Es necesario también precaución con los utensilios (no utilizar el mismo que se usó para preparar previamente el alimento causante de la alergia), el aceite para freír (por ejemplo, en los restaurantes en ocasiones se utiliza un aceite freír patatas y pescado ). 170 bromatología

9 El asesor dietético aconsejará también al paciente en la preparación de nuevas recetas evitando el alimento problemático, en la elección de alimentos sustitutivos (por ejemplo cuando se eliminan de la dieta los lácteos otros alimentos deben aportar calcio, vitamina D ) y evaluará el mantenimiento del estado nutricional adecuado del paciente. En ocasiones, cuando es necesario eliminar muchos alimentos y no es posible garantizar el estado nutricional del paciente con los alimentos permitidos, es necesario aportar los suplementos hipoalergénicos o elementales mencionados previamente Tratamiento farmacológico de apoyo. Existen varios agentes farmacológicos que pueden ser útiles en el tratamiento o prevención de las reacciones adversas a alimentos. Los pacientes que hayan sufrido reacciones anafilácticas severas a algún alimento deberían tener siempre disponible adrenalina y antihistamínicos. En ocasiones se administran corticoides orales (prednisona y prednisolona) durante los episodios severos agudos. También, en algunos casos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas tales como la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos han resultado útiles en pacientes con susceptibilidad a alimentos. BIBLIOGRAFÍA Bruijnzeei-Koomen C, Ortolani C, Aaas K et al. Adverse reaction to food: position paper. Allergy, 1995; 50: 623. Condemi JJ. En: Frieri M, Kettelhut B. (eds.): Food Hypersensitivity and adverse reactions: A practical guide for diagnosis and management. New York: Marcel Dekker, 1995; Crespo JF, Pascual C, Ferrer A, Burks AW, Díaz Pena JM. Esteban MM. Egg-white specific IgE level as a tolerance marker in the follow-up of egg allergy. Allergy Proc, 1994: 15: Crespo JF, Rodríguez J. Dieta y alergia alimentaria. En: SENC Sociedad Española Nutrición Comunitaria (eds.): Guías alimentarias para la población española: recomendaciones para una dieta saludable. Madrid: Ed. IM&C, S.A., 2001; Fuchs RL, Astwood JD. Allergenicity assessment of foods derived from genetically modified foods. Food. Technol. 1996; 50: Guariso G, Bertoli S, Crenetti R, Batistella PA, Setari M, Zacchello F. Migraine and food intolerance: a controlled study in pediatric patients. Pediatr. Med. Chir. 1993; 15: Hubbard Wilson S. Nutrioterapia médica en alergias alimentarias e intolerancias a alimentos. En: Mahan L.K., Escott-stump S. (eds.): Nutrición y dietoterapia de Krause. Mexico: Ed. McGrawHill, 2001; bromatología 171

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