ALERGIA ALIMENTARIA Y ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA. Julio 2015 Gabriel Arancibia

Transcripción

1 ALERGIA ALIMENTARIA Y ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA Julio 2015 Gabriel Arancibia

2 CLASIFICACIÓN Clasificación A.A. Mediado por IgE Mixto No mediado por IgE Urticaria Angioedema Sd alergia oral anafilaxia AGUDO Dermatitis atópica Gastroenteropatía Eo Esofagitis Eo Proctitis Enterocolitis Enteropatía TARDÍO O CRÓNICO

3 ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA Julio 2015 Gabriel Arancibia

4 HISTORIA 1975 Dobbins realizó el primer reporte de un paciente con EoE. Patología asociada a la gastroenterihs eosinoilica Se describen los primeros casos pediátricos Se propone diferenciar las dos patologías por separado. EsofagiHs alérgica EoE considerada como síndrome clínico- patológico propio, independiente. Brown- Whitehorn, T; Liacouras,C. Curr Opin Pediatr. 19:

5 OBJETIVO Revisión de EsofagiHs EosinoIlica (EoE) (clínica, diagnóshco y tratamiento) en base a Consenso 2011

6 CRONOGRAMA Definición Fisiopatología Epidemiología Clínica DiagnósHco Tratamiento PronósHco

7 DEFINICIÓN Enfermedad esofágica crónica, inmuno mediada, caracterizada clínicamente por síntomas relacionados con disfunción esofágica e histológicamente por inflamación eosinoklica predominante Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

8 FISIOPATOLOGÍA Sobreexpresión de IL- 13 en pacientes alérgicos. AcHvación de Eotaxin- 3. Respuesta TH2 aumentada. Aumento de linfocitos T CD4 Aumento de IL- 5 Disminución de la función de filaggrin AcHvación de eosinófilos. Marc Rothenberg: Biology and treatment of Esosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2009; 137:

9 Heine et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2011;26: Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad con prevalencia en en países desarrollados Prevalencia eshmada en niños à 1 en veces más frecuente en hombres Puede ocurrir a cualquier edad: Más frecuente en 2-3ª década de vida Predominancia en raza blanca no hispánicos Puede ocurrir en cualquier raza y etnia Asociación familiar

10 CLÍNICA En adultos el cuadro clínico es estereohpado - Disfagia, principalmente con alimentos sólidos - Dolor torácico - Dolor abdominal epigástrico - Impactación de alimentos Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

11 CLÍNICA No existen caracteríshcas patognomónicas en niños: Dolor abdominal, síntomas de RGE, falla de medro Manifestaciones clínicas en niños son inespecíficas y cambian con la edad: Lactantes à dificultad en alimentación Escolares à vómitos y dolor Adolescentes à disfagia Asociación con otras manifestaciones de atopía Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

12 PRESENTACIÓN CLÍNICA CLINICA Dificultad para alimentarse (2.8años) Dolor Abdominal (9.1años) Vómitos /ERGE (5.1años) Disfagia (11 años) Impactación de alimentos POTENCIAL HISTORIA NATURAL DE EOE ( EDAD PROMEDIO PRESENTACIÓN) Estenosis Esofágica edad Spergel,J;Brown,T. JPGN 48:

13 CLÍNICA SÍNTOMAS ASOCIADOS Disfagia y disfunción esofágica à Evitar alimentos sólidos, como carne à Cortar alimentos en pedazos pequeños à Lubricar alimentos previo a comerlos con agua y mantequilla à MasHcar en exceso alimentos à Ingesta de líquido abundante para ayudar a descenso alimentos à Alimentaciones prolongadas Impactación de alimentos à Ingesta de líquido abundante para ayudar a descenso alimentos Dolor torácico à Evitar alimentos o líquidos que exacerban el dolor Síntomas similares a RGE Dolor abdominal Vómitos Anorexia y saciedad precoz

14 CLÍNICA Examen Isico: Estado nutricional IdenHficación de enfermedades alérgicas NO existen caracteríshcas específicas NO se han idenhficado manifestaciones orales ni faríngeas

15 CLÍNICA Se ha descrito a un subgrupo de pacientes: Síntomas kpicos de EoE RGE excluido Demostración histopatológica que responden a tratamiento con IBP à Eosinofilia esofágica respondedora a IBP à EoE respondedora a IBP à Término controversial

16 DIAGNÓSTICO EnHdad clínico- patológica: Clínicamente à síntomas relacionados con disfunción esofágica Patológicamente à 1 o más muestras de biopsia que muestren inflamación eosinoilica predominante (15 eosinófilos/hpf) Restringida al esófago Exclusión de otras causas de eosinofilia esofágica Debe remihr con tratamiento de dieta de exclusión, corhcoides tópicos o ambos

17 DIAGNÓSTICO EoE ENFERMEDADES ASOCIADAS CON EOSINOFILIA ESOFÁGICA Enfermedad por RGE Enfermedades eosinoilicas gastrointeshnales Enfermedad celíaca Enfermedad de Crohn Infección Sindrome hipereosinoilico Acalasia Hipersensibilidad a drogas VasculiHs Enfermedades del tejido conechvo GvHD

18 DIAGNÓSTICO Endoscopía à hallazgos Anillos esofágicos Traquealización esofágica Exudados blanquecinos Edema Líneas verhcales, surcos lineales calibre esófago Laceraciones esofágicas Ninguno es patognomónico à descritos en otras patologías esofágicas Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

19 DIAGNÓSTICO Genevary et al. Arch Pathol Lab Med. 2010;134: Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

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24 DIAGNÓSTICO Biopsia 2-4 muestras de mucosa de esófago proximal y distal Muestras de antro gástrico y duodeno à exclusión de otras causas Imágenes No de ruhna Caracterización de anatomía y estrechez Baja sensibilidad

25 DIAGNÓSTICO Hallazgos histológicos: Eosinofilia y gránulos eosinófilos extracelulares No existen estudios prospechvos que muestren el número específico de eosinófilos para diagnóshco EoE para dishnguir de otras causas de eosinófilos esofágica >15 eosinófilos/hpf en zona más afectada Gránulos de eosinófilos ayudarían a dishnguir de RGE Hallazgos histológicos asociados Correlacionar con la clínica Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

26 DIAGNÓSTICO MúlHples muestras de biopsia para evaluación patológica del esófago proximal y distal EoE à en parches Reporte de otras anormalidades relacionadas a EoE Valor peak de eosinófilos Micro abscesos eosinoilicos Superficie de extensión de eosinófilos Hiperplasia celular basal Dilatación espacios intercelulares Fibrosis lámina propia Anormalidades histológicas relacionadas a inflamación eosinoklica

27 DIAGNÓSTICO Genevary et al. Arch Pathol Lab Med. 2010;134:

28 DIAGNÓSTICO Liacouras et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:3-20

29 DIAGNÓSTICO Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

30 DIAGNÓSTICO Otros estudios diagnóshcos: ph metría En pacientes con esofagihs por reflujo Manometría esofágica Estudios muestran peristalsis inefechva relacionada con disfagia EcograIa esofágica Engrosamiento mucosa y capa muscular Impedanciometría Cambios en compliance y distensibilidad phmetría sería úzl en pacientes con Eosinofilia por reflujo

31 DIAGNÓSTICO Evaluación alérgica 42-93% de los pacientes presentan otra enfermedad alérgica Historia previa de atopía: 50-60% Alergia alimentaria: 15-43% Tasas mayores de anafilaxia inducida por alimentos RiniHs alérgica: 40-75% Asma: 14-70% Eccema: 4-60%

32 DIAGNÓSTICO Evaluación alérgica Se cree que EoE es causada por múlhples alergenos alimentarios Estacionalidad escrita: Sugerente de rol potencial de aeroalergenos Reacción inmunológica mediada por: Respuesta IgE Respuesta no IgE Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

33 DIAGNÓSTICO Evaluación alérgica Evaluación por alergólogo o inmunólogo Altas tasas de asma, rinihs alérgica, eccema y alergia alimentaria/anafilaxia Potencial estacionalidad de diagnóshco de EoE Relación compleja de múlhples diátesis alérgicas Se recomienda estudio de asma y alergias

34 DIAGNÓSTICO Laboratorio Eosinófilos periféricos 40-50% presentan eosinofilia > por mm3 Eosinofilia luego de tratamiento exitoso con corhcoides No se correlaciona con el número de eosinófilos/ hpf

35 DIAGNÓSTICO Laboratorio Citoquinas IL- 5, IL- 13, factor de crecimiento de fibroblastos IL- 15, con posterior luego de tratamiento exitoso No hay evidencia suficiente para apoyar uhlidad clínica de ningún marcador periférico como marcador de inflamación periférica en pacientes con EoE

36 DIAGNÓSTICO Laboratorio IgE total Niveles de IgE total están en un 50-60% de los pacientes con EoE 3 estudios: 1 pediátrico, 2 en adultos Niveles > en pacientes sensibilizados a algún alergeno No es predichvo de respuesta terapéuhca No se recomienda medición como indicador de inflamación esofágica

37 DIAGNÓSTICO Laboratorio IgE específica para aeroalergenos Prick test posizvo en 71-93% Sensibilización a polen Variabilidad estacional

38 DIAGNÓSTICO Laboratorio IgE específica para alimentos No se ha documentado significancia clínica en diagnóshco ni manejo Test de parches posihvidad entre 30-95% Se recomienda IgE sérica + prick test para idenzficar alergia inducida por alimentos Heine et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2011;26:

39 Estudio genézco Análisis de polimorfismos en gen de eotaxin- 3, SNP 2496 Gen la región 3. Esto determina una sobreexpresión del gen. El estudio de este polimorfismo podría diferenciar EoE de otros cuadros clínicos similares. Glenn T. Furuta: Eosinophilic esophagitis, consensus recomendations, Gastroenterology 2007;133:

40 TRATAMIENTO IBP ÚHl en tratamiento de eosinofilia esofágica secundaria a enfermedad por RGE RGE o eosinofilia esofágica respondedora a IBP 1mg/kg/dosis BID por 8-12 semanas Falta de respuesta clínico- patológica a IBP + síntomas compahbles con EoE + eosinofilia à EoE ÚHl en EoE + enfermedad por RGE

41 TRATAMIENTO Dieta EfecHvo en niños con diagnóshco de EoE Podría llevar a resolución clínica e histopatológica Regímenes efechvos: Fórmulas basadas en aminoácidos Dieta de eliminación basada en pruebas alérgicas Dieta de eliminación basada en eliminar alimentos conocidos por ser alergenos (leche, soya, huevo, trigo, maní ( nuts ), mariscos) Duración: no definida

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44 TRATAMIENTO CorZcoides Mejoría clínico- patológica en la mayoría de los pacientes Al disconhnuar recurre casi siempre Sistémicos à SOS, si disfagia severa, hospitalización o baja de peso Tópicos à efeczvos en inducir remisión Se ha descrito resistencia a corhcoides Budesonida Tipo y duración según severidad à individualizado

45 TRATAMIENTO Conclusión: FluHcasona degluhda induce remisión histológica en esofagihs eosinoilica, con mayor respuesta en pacientes no alérgicos.

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47 TRATAMIENTO Conclusión: El tratamiento con budesonida oral es un tratamiento eficaz para esofagihs eosinoilica y el tratamiento sólo con inhibidores de la bomba de protones no mejora en forma significahva la esofagihs eosinoilica.

48 TRATAMIENTO DOSIS DE CORTICOIDES RECOMENDADAS CorHcoides tópicos - FluHcasona: puff y luego deglución - Niños: mcg BID - Adultos: mcg BID - Budesonida: como suspensión viscosa - < 10 años: 1mg/día - > 10 años y adultos: 2 mg/día CorHcoides sistémicos - Prednisona: 1-2 mg/kg

49 26 pacientes: Media edad: 10.8 ± 7.2 años Dos grupos: FluHcasona (9 pacientes) Dieta (17 pacientes)

50 TRATAMIENTO

51 TRATAMIENTO ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LOS LEUCOTRIENOS Alivio de síntomas en altas dosis. No disminuyen la eosinofilia en mucosa esofágica. No existen suficientes estudios adecuados. Dosis: mg al día por 14 meses. Liacouras CA. Eosinophilic EsophagiHs.Imnunol Allergy Clin N Am 29 (2009)19-27

52 TRATAMIENTO ANTICUERPO ANTI IL- 5 (MEPOLIZUMAB) Vía endovenosa, 1 vez al mes. Buena respuesta histólogica con disminución de eosinofilia y reducción de síntomas. Faltan estudios para evaluar posibles efectos adversos. Liacouras CA. Eosinophilic EsophagiHs.Imnunol Allergy Clin N Am 29 (2009)19-27

53 TRATAMIENTO Otras terapias farmacológicas (en estudio) AnH Eotaxina 3 AnH IL- 13 Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

54 TRATAMIENTO Dilatación esofágica Rol controversial en tratamiento No debe ser tratamiento aislado Complicaciones asociadas a procedimiento Puede ser efechvo en manejo disfagia En pacientes con estenosis significahva Alivio síntomas hasta en 83% de los pacientes, duración promedio del efecto à 20 meses Lieberman et al. Immunol Allergy Clin N Am 32 (2012) 67 81

55 PRONÓSTICO Complicaciones: Impactación de alimentos à requiere de intervención (generalmente endoscópica) Estenosis Perforación Complicaciones a largo plazo? Cáncer esofágico?

56 CONCLUSIONES Enfermedad crónica cuya fisiopatología aún no está del todo aclarada Clínica inespecífica en niños DiagnósHco En base a número de eosinófilos/hpf No existen métodos indirectos validados para diagnóshco de EoE Imágenes con rol limitado, úhl para complicaciones Recomendada evaluación por alergólogo/inmunólogo

57 CONCLUSIONES Tratamiento Dieta: Dietas de eliminación à Recurrencia al reintroducir alimentos? Cuál? Duración? Drogas: Tratamiento con corhcoides ha demostrado ser efechvo à recurrencia al rehrarlos Dilatación Otros tratamientos en estudio PronósHco Recurrencia al interrumpir el tratamiento PronósHco a largo plazo?