RECLUTAMIENTO PULMONAR EN SDRA: CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA? Dr Martin Vega 3/7/14

Transcripción

1 RECLUTAMIENTO PULMONAR EN SDRA: CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA? Dr Martin Vega 3/7/14

2 RECLUTAMIENTO-DEFINICIÓN! Proceso dinámico de apertura de unidades alveolares previamente colapsadas mediante el aumento de la Pr transpulmonar (Presión vía aérea presión pleural), que ocurre a lo largo de toda la rama inspiratoria de la curva Presión-Volumen.

3 TIPOS DE MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO! Maniobras basadas en Presión de vía aérea (más frecuentemente usada)! Modo de ventilación! Modificaciones de la pared torácica! Posicionamiento

4 PRESIÓN EN VÍA AÉREA Insuflaciones sostenidas a presiones elevadas en vía aérea. Diferentes tipos de maniobras:! CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) cm H2O aplicada durante seg. (método más reportado). Se aumenta niveles de CPAP a razón de 5 cmh2o por maniobra hasta máximo de CPAP 55 cm H2O, incrementos de PEEP de 5-10 cmh2o hasta 30 cm H2O, previo a inicio de maniobra anular ventilación de apnea del ventilador para evitar riesgo de insuflación por encima del nivel de Pr espiratoria.

5 ! Aumento graduales de PEEP con Presión al final de inspiración fija! Volúmenes fijos y aumento gradual de PEEP! Driving Pressure fijo y aumento escalonado de PEEP: Se inicia con nivel de PEEP 25 cm H2O, Presión inspiratoria 40 cm H2O, delta Presión 15 cm H2O, durante 60 seg. Se aumenta PEEP de a 5 cm H2O hasta PEEP máxima 40 cm H2O, en cada maniobra se mantiene delta Presión 15 cm H2O

6

7 MODOS DE VENTILACIÓN ALTERNATIVOS 2 modos no tradicionales:! Ventilación de liberación de Pr vía aérea (APRV) Pauta 2 niveles de CPAP aplicados por períodos predeterminados de tiempo. Permite respiración espontánea que sucede en ambos niveles de CPAP.! Ventilación de Alta Frecuencia Ventila con mínimos volumenes pulmonares manteniendo determinados niveles de Presión. Objetivo: Pulmón inflado en descanso con mínimo movimiento. PEPP elegida es la que determina menor distensión y colapso. Mejoran oxigenación, sin evidencia de reducir mortalidad

8 MODIFICACIÓN DE LA PARED TORÁCICA! Debido a que la pleura rodea el pulmón cualquier alteración del compartimiento pleural puede aumentar la Presión transpulmonar.! Descompresión abdominal! Drenaje pleural! Relajación de la caja torácica y músculos abdominales.! Cesación de músculos espiratorios.

9 POSICIONAMIENTO DECÚBITO PRONO! Mejora la oxigenación por mejorar la relación V/Q! Mejora la mecánica pulmonar! Disminuye la presión del corazón, estructuras mediastinales y diafragma sobre pulmón.

10 MONITORIZACIÓN DE LAS MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO! Cambios de oxigenación y de elastancia pulmonar son usados para evaluar la respuesta a las maniobras, sin embargo no reflejan el estado del pulmón.! Oximetría de pulso: más útil en detectar desaturación de O2 relacionado a maniobras.! Tomografía de impedancia permite visualizar la distribución y dinámica de la aireación pero sin la precisión de la TC.! Medidas CO2 exhalado no es medida confiable frente a la maniobra! TC: permite evaluación más específica y detallada

11 PREDICCIÓN DE RESPUESTA A LA MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO Mejor respuesta SDRA extrapulmonar Etapa exudativa SDRA (temprana) Compromiso pulmonar difuso Nivel basal de PEEP bajo SDRA severo Elastancia del sistema respiratorio elevada Peor respuesta SDRA primario Etapa fibrótica (tardía) Compromiso pulmonar focal Nivel basal de PEEP elevado SDRA leve-moderado Elastancia del sistema respiratorio baja

12 USO CLÍNICO! SDRA! Pacientes sin enfermedad pulmonar primaria: -pacientes con elastancia de pared torácica anormalmente elevada (obesidad mórbida, ascitis) durante cirugía o post cirugía, la maniobra de reclutamiento podría prevenir o tratar el desarrollo de colapso alveolar o atelectasia. -pacientes con Insuficiencia Cardíaca.

13 ! Los pacientes con SDRA temprano y severo con alteraciones difusas pulmonares radiológicas y compliance pulmonar baja son buenos candidatos para las maniobras de reclutamiento.! Una maniobra de reclutamiento escalonada con niveles progresivos de PEEP y una driving pressure estable puede alcanzar un adecuado reclutamiento minimizando el compromiso hemodinámico y la producción de marcadores humorales de daño pulmonar.! La aplicación de una PEEP adecuada post reclutamiento, un posicionamiento apropiado y un adecuado manejo del balance de fluídos son críticos para mantener las ganancias en aeración generadas por las maniobras de reclutamiento..

14 CONCLUSIONES! Las maniobras de reclutamiento son usadas frecuentemente, pero la técnica óptima está todavía en discusión.! Hasta que su efecto sobre los resultados clínicos sea mejor definido, el empleo de las maniobras de reclutamiento en el SDRA debe ser guiado por la experiencia clínica individual y factores derivados de cada paciente en particular.