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1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Psicología EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE UN PROGRAMA DE PSICOTERAPIA MULTIFAMILIAR CON EQUIPO REFLEXIVO EN ADICTOS A OPIÁCEOS EN TRATAMIENTO CON METADONA Tesis Doctoral Juan Antonio Marcos Sierra Directores: Dr. Miguel Garrido Fernández Dra. Ana María López Jiménez Sevilla, junio de 2010.

2 ESQUEMA de la exposición 1. Aspectos teóricos. Repercusiones del consumo de heroína. Principios del tratamiento efectivo. Efectividad de los tratamientos con metadona. Intervenciones basadas en la familia. 2. Parte empírica. Objetivo. Hipótesis. Método. Participantes. Procedimiento. Instrumentos. Diseño. Análisis estadístico. Resultados y Discusión. Conclusiones. 3. Reflexiones sobre líneas futuras de investigación.

3 Evolución del número de ADMISIONES a tratamiento en Andalucía ( ) Heroína Cocaína Cannabis Alcohol Tabaco Fuente: Observatorio Andaluz sobre Drogas y Adicciones, Informe 2009

4 REPERCUSIONES del consumo de heroína El proceso de adicción o dependencia que genera constituyendo una enfermedad en sí misma (Criterios DSM y CIE). La incidencia de episodios de sobredosis, intoxicaciones agudas por adulteración y las complicaciones físicas (sustancia, adulterantes, vías ). La problemática legal que tiene asociada. Las consecuencias familiares, problemas de convivencia, conflictos familiares El proceso de degradación personal y social, problemas de interrelación Los problemas psicopatológicos asociados (prevalencias de síntomas que van desde el 44 al 93%).

5 PRINCIPIOS del tratamiento efectivo (I) 1. No hay un tratamiento único que sea apropiado para todas las personas. 2. El tratamiento necesita estar fácilmente disponible. 3. El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades de la persona, no sólo a su consumo de drogas. 4. Un plan de tratamiento y de servicios debe ser evaluado y modificado cuando se considere necesario para asegurar que atiende las necesidades de cambio de la persona. 5. La permanencia en el tratamiento durante un tiempo adecuado es crítico para su efectividad. 6. El consejo psicológico (individual o en grupo) y otras terapias conductuales son componentes esenciales para el tratamiento efectivo. (NIDA, 1999)

6 PRINCIPIOS del tratamiento efectivo (II) 7. La medicación es un elemento importante para el tratamiento de muchos pacientes, especialmente cuando se combinan con el consejo psicológico y otras terapias conductuales. 8. Las personas con adicción que presentan además trastornos psicopatológicos deberían tener un tratamiento para ambos trastornos de forma integrada. 9. La desintoxicación es sólo el primer paso del tratamiento y, por sí misma, significa poco en lo que se refiere al uso de drogas a largo plazo. 10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. 11. El uso de drogas durante el tratamiento deber ser monitorizado continuamente. 12. Se debe evaluar una posible infección (VIH, Hepatitis, etc), así como ofrecer consejo psicológico para ayudar a los pacientes a modificar conductas de riesgo. 13. Recuperarse puede ser un proceso a largo plazo que requiere múltiples episodios de tratamiento.

7 Carácter PSICOLÓGICO de los tratamientos El carácter central de los aspectos psicológicos en los tratamientos. El carácter crítico y necesario del tratamiento psicológico para abordar la motivación del paciente. La conexión entre la variabilidad psicológica y el tratamiento de las adicciones. La importancia esencial del tratamiento psicológico en la prevención de las recaídas. La predominancia de los aspectos psicológicos en los sistemas de clasificación diagnóstica.(american Psychiatric Association, 2002). Los esfuerzos por aumentar la práctica de la psicoterapia basada en la evidencia. (American Psychological, Association, 2000)

8 Efectividad de los TRATAMIENTOS con metadona Logran reducir el consumo de drogas. Disminuyen las conductas delictivas, especialmente en los delitos relacionados con drogas. Disminuyen las conductas de riesgo de infección por V.I.H. Disminuye el riesgo de muerte por sobredosis. Aumenta la retención en tratamiento de los pacientes. Mejoran la calidad de vida de los pacientes en tratamiento. (Fernández Miranda, 2005: 2008)

9 INTERVENCIONES basadas en la familia Logran con más éxito comprometer a las familias en el tratamiento. Además, la permanencia en el tratamiento es mayor en los programas que incluyen intervenciones familiares. Consiguen reducir el nivel de consumo de drogas postratamiento. Consiguen disminuir las conductas disfuncionales asociadas, problemas legales, la agresividad y las conductas antisociales. Reducen la problemática psicopatológica asociada. Mejoran el funcionamiento escolar. Consiguen mejorar el funcionamiento familiar. (Deas y Thomas, 2001; Ozechowski y Liddle, 2000;Stanton y Shadish, 1997)

10 Experiencias de TERAPIA DE GRUPOS MULTIFAMILIAR Aportaciones pioneras de Laquer. La Terapia Multifamiiar de Murray Bowen Psicoanálisis Multifamiliar de García-Badaracco. El modelo psicoeducativo de McFarlane. Los grupos de Discusión Multifamiliar de Steinglass. La Terapia Multifamiliar en el abuso de drogas de Kaufman.

11 OBJETIVO de la investigación Comprobar la eficacia de un programa de Multifamiliar con Equipo Reflexivo, en un grupo de pacientes adictos a opiáceos que recibían tratamiento con metadona, en el sentido de reducir la severidad de la adicción, reducir la dosis de metadona y mejorar el funcionamiento psicológico y familiar, y ver si este efecto es superior a otro tipo de intervenciones (tratamiento estándar e intervención educativa).

12 HIPÓTESIS Las diferencias entre las medidas pre y postratamiento de 1) la severidad de la adicción 2) las dosis de metadona 3) ajuste psicológico 4) funcionamiento familiar serán significativamente mayores en los grupos de Multifamiliar con Equipo Reflexivo que en los grupos de intervención educativa y metadona. El porcentaje de pacientes con evolución más favorable en la evaluación de seguimiento será significativamente mayor en los grupos psicoterapéuticos que en los otros grupos

13 MÉTODO Participantes: 82 pacientes que se encontraban en tratamiento con metadona en el Centro Municipal de Orientación de las Toxicomanías de Alcalá de Guadaíra. Criterios de inclusión: 1) Dependencia a opiáceos de más de 1 año de evolución (DSM-IV). 2) En tratamiento con metadona un mínimo de 30 días. 3) Haber recibido 2 o más tratamientos en dispositivos especializados. 4) No tener antecedentes de trastornos psicopatológicos antes del consumo. Criterios de exclusión: 1) Presencia de trastornos psicóticos diagnosticados durante el tratamiento. 2) Problemas médicos que pudieran dificultar el cumplimiento terapéutico.

14 INSTRUMENTOS Addiction Severity Index (A.S.I) 5ª Ed. (McLellan y cols., 1992) 1) Seis escalas de severidad: Estado médico general, Empleo-apoyo, Consumo de drogas y alcohol, Situación legal, Relaciones familiaressociales y Estado psicopatológico. (α=0.77) Symtpom Check List -90- Reform (S.C.L.-90-R) (Derogatis, 2002) 1) Nueve dimensiones de síntomas primarios: Somatizaciones, obsesiones, sensibilidad, depresión, ansiedad, hostilidad, fobias, ideas paranoides y psicoticismo. 2) Tres Índices Globales de malestar: I.G.S., T.S.P. e I.P.S.E. (α=0.81) Escala de Cohesión y Adaptación Familiar (FACES III) (Olson, 1986) 1) Dos dimensiones del Modelo Circumplejo: Cohesión y Adaptación familiar (α=0.78)

15 PERFIL sociodemográfico Distribución por sexos: 86.6% hombres y 13.4% mujeres. Edad media: años (rango: 19-59). Media de años de escolarización: 8.26 años. Convivencia: 56.1% con familia extensa y 43.9% familia propia. Ocupación usual en los tres últimos años: 45.1% desempleados, 28.1% trabajando, 19.5% situación de invalidez y 7.3% en prisión. Media de ingresos mensuales percibidos: euros.

16 PERFIL clínico Droga motivo de tratamiento y vía de administración: Heroína fumada en la plata. Media de años de consumo hasta el primer tratamiento: 5.7 años. Media de tratamientos anteriores: 4.3 tratamientos. Media de meses en tratamiento con metadona: 38.1 meses. Dosis media de metadona: mgrs./día.

17 PERFIL psicopatológico SO OB SIN DE AN MH AF IP PS IGS MUESTRA 119,61 123,9 116,39 151,4 104,26 103,86 60,8 128,66 91,34 117,1 P.G P.P.A P.G: Población General P.P.A: Población Psiquiátrica Ambulatoria SO: Somatizaciones OB: Obsesiones SIN: Sensibilidad DE: Depresión AN: Ansiedad MH: Hostilidad AF: Fobias IP: ideas paranoides PS: Psicoticismo I.G.S: Índice Global de Síntomas

18 PERFIL familiar Rígida Equilibrada Media Estructurada Unida Enredada Flexible Caótica Extrema

19 PROCEDIMIENTO Multifamiliar 1 n= 20 Evaluación inicial Multifamiliar 2 n= 21 Evaluación inicial Evaluación seguimiento Intervención Educativa n= 22 Metadona n= 19

20 Condiciones de TRATAMIENTO Multifamiliar con Equipo Reflexivo. Las familias participan en un programa de terapia breve de 10 sesiones de 2 horas de duración y periodicidad quincenal. El trabajo terapéutico se realiza en equipo Intervención Multifamiliar Educativa. Las familias participan en un programa de charlas con la participación de expertos que trataron temas de interés general para las familias. Las sesiones tuvieron un a periodicidad quincenal. Tratamiento con metadona. Todos los pacientes de la investigación recibieron tratamiento con metadona, consejo individual y otros servicios (Tratamiento habitual)

21 DISEÑO Estudio cuasiexperimental en el que se realizan medidas pre y postratamiento. Siguiendo a Montero y León (2007) se trata de un diseño pre-post en el que se toma una medida antes de la intervención y otra después, y en la que se trata de medir las variaciones de las variables de severidad de la adicción, dosis de metadona y funcionamiento psicológico y familiar al inicio y al final del tratamiento

22 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Estadísticos descriptivos y ausencia de diferencias iniciales entre los distintos grupos a través de los estadísticos Chi-cuadrado y F de Snedecor (ANOVA). Diferencias significativas en las áreas de severidad de la adicción y funcionamiento psicológico a través de un modelo de análisis de la regresión lineal múltiple en el que se evaluó el cambio en función de la intervención. Diferencias significativas en el funcionamiento familiar a través de la comparación de proporciones en los distintos grupos de sujetos que no varían, con los que si lo hacen utilizando el estadístico z. Diferencias significativas en el seguimiento a los dos años a través de la comparación de sujetos con evolución favorable y desfavorable a través del estadístico Chi-cuadrado.

23 Puntuaciones ASI RESULTADOS Y DISCUSIÓN 3 Gráfico 1. Magnitud del cambio por grupos de la severidad del Estado médico general 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Coeficientes (B)

24 Puntuaciones ASI 3 Gráfico 2. Magnitud del cambio por grupos de la severidad del Empleo y apoyo 2,5 2 1,5 1 * 0,5 * 0 Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Coeficientes (B)

25 ** *

26 2,5 Gráfico 4. Magnitud del cambio por grupos de la severidad del Consumo de alcohol 2 Puntuaciones ASI 1,5 1 0,5 0 Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Coeficientes (B)

27 Mgrs. metadona/día 16 Gráfico 5. Magnitud del cambio por grupos de Dosis de metadona Metadona * Multifamiliar 1 ** Multifamiliar 2 Intervención educativa -4 Coeficientes (B)

28 Puntuaciones ASI 2,5 Gráfico 6. Magnitud del cambio por grupos de la severidad de la Situación legal 2 1,5 1 0,5 0-0,5 Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa -1-1,5-2 Coeficientes (B)

29 Puntuaciones ASI 2,5 Gráfico 7. Magnitud del cambio por grupos de la severidad de las Relaciones familiares y sociales 2 1,5 1 0,5 0 Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Coeficientes (B)

30 Puntuaciones ASI 2,5 Gráfico 8. Magnitud del cambio por grupos de la severidad del Estado psicopatológico 2 1,5 1 0,5 0 Metadona * Multifamiliar 1 * Multifamiliar 2 Intervención educativa -0,5 Coeficientes (B)

31 Puntuaciones SCL-90-R 60 Gráfico 9. Magnitud del cambio por grupos de síntomas de Somatizaciones * 0 Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Coeficientes (B)

32 Puntuaciones SCL-90-R 40 Gráfico 10. Magnitud del cambio por grupos de síntomas de Obsesivos Metadona * Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Coeficientes (B)

33 Puntuaciones SCL-90-R 50 Gráfico 11. Magnitud del cambio por grupos de síntomas de Depresión * 5 0 Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Coeficientes (B)

34 Puntuaciones SCL-90-R 40 Gráfico 12. Magnitud del cambio por grupos de síntomas de Ansiedad Metadona * Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa -10 Coeficientes (B)

35 Puntuaciones SCL-90-R 70 Gráfico 13. Magnitud del cambio por grupos de síntomas de Hostilidad * 0 Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Coeficientes (B)

36 *

37 *

38 Puntuaciones SCL-90-R 35 Gráfico 16. Magnitud del cambio por grupos de Índice Global de Síntomas * Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Coeficientes (B)

39 Nº de familias que cambian 8 Gráfico 19. Evaluación del Funcionamiento familiar por grupos Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Favorable Desfavorable

40 Gráfico 20. Evaluación del seguimiento a los dos años por grupos. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Metadona Multifamiliar 1 Multifamiliar 2 Intervención educativa Favorable Desfavorabñe

41 CONCLUSIONES (I) La Multifamiliar con Equipo Reflexivo consigue reducir la severidad de la adicción en 1) El área de empleo y apoyo. 2) La gravedad del consumo de drogas. 3) La severidad del estado psicopatológico. La Multifamiliar con Equipo Reflexivo resulta eficaz en la reducción de las dosis de metadona.

42 CONCLUSIONES (II) La Multifamiliar con Equipo Reflexivo resulta parcialmente eficaz en la reducción de la sintomatología psicopatológica en general y en las siguientes dimensiones síntomáticas: Somatizaciones, Obsesiones, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ideación paranoide y Psicoticismo. La Multifamiliar con Equipo Reflexivo no resulta eficaz en la mejora del funcionamiento familiar. La evolución favorable en los pacientes que siguieron Multifamiliar con Equipo Reflexivo se mantuvo en la evaluación de seguimiento a los dos años.

43 LIMITACIONES Tamaño de la muestra: 82 participantes distribuidos en 4 grupos con medidas pre y postratamiento. Problemas de fiabilidad y validez en la recogida de datos: - ASI 5ª Edición (versión española) vs EuropASI. - FACES III vs FACES IV. - SCL-90-R. Desarrollo psicoterapéutico: Las limitaciones de un proyecto de investigación en psicoterapia puede resultar contraproducente para algunas familias de adictos. Formato terapéutico breve tiene limitaciones para producir cambios.

44 FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Asistimos a un interés creciente por conocer no solo si se producen o no cambios, sino cómo se producen. Investigación de procesos como complemento de la investigación de resultados. La necesidad de contar con instrumentos de evaluación familiar adecuados, con respaldo conceptual y con apoyo empírico. La Técnica del Equipo Reflexivo: cómo contribuye específicamente en el cambio en psicoterapia. Integración de recursos para el tratamiento de las adicciones.

45 UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Psicología EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE UN PROGRAMA DE PSICOTERAPIA MULTIFAMILIAR CON EQUIPO REFLEXIVO EN ADICTOS A OPIÁCEOS EN TRATAMIENTO CON METADONA Tesis Doctoral Juan Antonio Marcos Sierra Directores: Dr. Miguel Garrido Fernández Dra. Ana María López Jiménez Sevilla, junio de 2010.

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