EN LA UNIDAD DE DESINTOXICACION DEL HOSPITAL DE GALDAKAO

Transcripción

1 COMORBILIDAD PSIQUIATRICA EN LA UNIDAD DE DESINTOXICACION DEL HOSPITAL DE GALDAKAO 1 Marisol Mondragon Egaña Psiquiatra. Unidad Desintoxicación H.Galdakao-Usansolo

2 U.D. INTRODUCCIÓN 2 Creada en Ubicado en Hospital Galdakao Dirigida a pacientes a los que, por su situación física, psicopatológica,social o familiar, es difícil realizar la desintoxicación ambulatoria Debe mantenerse con un proyecto de seguimiento al alta

3 Un viaje...hacia alguna parte. Módulos, CSM, Fundaciones Comunidades Terapéuticas CONSUMO: Soledad, preocupación, sin dinero, Narcosala Modulos,CSM Fundaciones U. Desintoxicación Galdakano VIDA: Pareja, familia, amigos, trabajo,

4 UNIDAD DE DESINTOXICACION 4 UNIDAD DE TOXICOMANIAS UNIDAD DE ALCOHOLISMO 5 camas BIZKAIA 5 camas C.INTERIOR

5 CRITERIOS ALCOHOLISMO Comarca interior 5 Preferentemente programados. Se admiten con carácter de urgencia En ocasiones son trasladados desde otro Servicio del Hospital Voluntarios, a veces involuntarios

6 CRITERIOS TOXICOMANÍAS 6 Emitido desde el Centro que atiende al drogodependiente, por el responsable del caso. En ocasiones se admiten traslados de la Unidad de Agudos de otros Hospitales Voluntarios. Programados

7 CRITERIOS TOXICOMANÍAS 7 Perfil: Fracasos repetidos de desintoxicación ambulatoria Patologías orgánicas o psiquiátricas asociadas (siempre que no estén descompensadas) Problemática social, familiar Criterios de exclusión Enf. Médico-quirúrgica activa Cuadro psicótico agudo o riesgo de suicidio inminente que precise ingreso en U.Agudos Involuntario

8 PROCEDIMIENTO INGRESO 8 Atendido conjuntamente por todo el Personal, en su función específica Estancia media 7-10d. Determinada por el objetivo indicado al ingreso y por situaciones imprevistas. (complicaciones físicas o psiquiátricas, necesidades de recursos de apoyo ) Alta terapéutica/continuidad de cuidados

9 ABORDAJE TERAPÉUTICO en UD Psiquiatra Evaluacion psicopatológica y somática Tratamiento farmacológico Psicólogo T.Grupal Evaluación neuropsicológica Enfermeria Cuidados básicos Implicarles en su propia cura Trabajador Social Coordinar con otros recursos Terapeuta ocupacional 9

10 OBJETIVOS DEL INGRESO I 10 Desintoxicación, completa, parcial o selectiva, de cualquier sustancia de abuso. Estabilización dosis de Metadona Detener escalada de consumo Prevenir, detectar y atender la patología orgánica y psiquiátrica asociada a las conductas adictivas

11 OBJETIVOS DEL INGRESO II 11 Realizar intervenciones terapéuticas que requieran un entorno de supervisión y vigilancia médica Garantizar la continuidad del proceso

12 ES ESENCIAL 12 Estimular motivación al cambio hacia conductas promotoras de la abstinencia Tratar las condiciones médicas, de salud mental y adicciones (craving), sociales Integrar el proceso de recaída de la adicción,psicosis, t.afectivos y su influencia mutua Coordinarse en equipo y en la comunidad Disminuir la posibilidad de mal uso de psicofármacos

13 Nuevos problemas: Incremento de la comorbilidad 13 Alteraciones del sueño en drogodependientes. Trast. Depresivos en dependientes de alcohol u otras drogas. Trast. Bipolar concurrente con adicción a drogas o alcohol. Psicosis inducidas por alcohol u otras sustancias. Esquizofrenia asociada a abuso o dependencia de tóxicos. Trast. de la personalidad en sujetos consumidores. Trastornos de la conducta alimentaria. Disfunciones sexuales en pacientes con TUS. Deterioro cognitivo asociado a uso de drogas.

14 Situaciones conflictivas Agresividad y violencia 14 Descompensacion de patologia psiquiátrica Patología somática asociada. Sucesivos ingresos y reingresos. Empeoramiento pronóstico. Voluntariedad o involuntariedad. Dificultades para respetar las normas.. Solicitudes de alta voluntaria. Indicaciones de alta forzosa.

15 El diagnóstico dual es complejo 15 Requiere un período libre de consumo.(una abstinencia mínima de 2 semanas). Que permita descartar el origen tóxico de la sintomatología actual Con información de observadores externos

16 DIFERENCIAS DROGODEPENDENCIA SOLA/PATOLOGIA DUAL Con frecuencia la droga los estabiliza y otras los desestabiliza Posiblemente menor motivación Peor acomodacion a un centro cerrado con normas Tto psicológico y psiquiátrico más complicado La abstinencia como objetivo más difícil Posiblemente más conflictividad en la convivencia

17 Patologia dual Influencia reciproca tanto al inicio como en mantenimiento (a veces dificil saber qué es lo primero) Peor Pronóstico +recaidas +agresividad (tanto como víctimas como agresores) +problemas familiares +enf. físicas +costes tto Estigma x 3

18 Cuadrantes de Atención Mayor Severidad Consumo de alcohol y otras drogas Categoría III Trastorno mental menos severo Trastorno por consumo de Sustancias mas severo Locus de atención Centros de atención para la dependencia a sustancias Categoría I Trastorno mental menos severo Trastorno por consumo de Sustancias menos severo Locus de atención Centros de atención primaria Categoría IV Trastorno mental mas severo Trastorno por consumo de Sustancias mas severo Locus de atención Hospitales psiquiátricos, cárceles, prisiones, emergencias Categoría II Trastorno mental mas severo Trastorno por consumo de Sustancias menos severo Locus de atención Centros de atención en salud mental Menor Severidad Enfermedad Metal Mayor Severidad

19 CSM 44% CONSUMEN ALGUNA DROGA UNIDADES ADICCIONES 75% COMORBILIDAD PSIQUIATRICA (85% EN CASO DE ALCOHOL). 19

20 Dificultades añadidas en Patologia Dual - I Más dificultad para estabilización clínica 20 Menor capacidad para la contención de clínica mental. Seguridad Mayor exigencia en cumplimentación de horarios, funcionamiento diario, incorporación a actividades Capacidad de elaboración menor Abordaje grupal, dificultades para individualizar la atención.

21 Dificultades añadidas en Patologia Dual - II Disrupción de la dinámica de la unidad. 21 Dificultades dentro del equipo terapeútico. Planteamiento de traslado de pacientes a unidad de agudos en caso de descompensaciones graves tanto psicóticas como afectivas Más dificultad en altas no programadas

22 PROBLEMAS EN CUMPLIMIENTO Dificultades en llegar a la hora a las citas, incluso al ingreso, sin la ropa necesaria Dificultades en realizar actividades diarias Dificultades en la relación con los demás Dificultades en la toma de medicación Dificultades en la higiene

23 CUMPLIMIENTO. VARIABLES DEL PACIENTE MOTIVACIONES DISTINTAS (deseo real, presión judicial, familiar, de salud ) T. PSIQUIATRICO Si no creen que es problema la droga difícil ayuda Si creen que problema es puramente biológico dejan responsabilidad en los demás El t del juicio añadido, animo depresivo, deterioro cognitivo dificulta la motivación ESTIGMA A menudo es más fácil identificarse como adicto y no como esquizofrénico RECAIDAS. +ingresos pierden confianza IMPULSIVIDAD se frustran fácilmente PASIVOS no participan activamente

24 CUMPLIMIENTO. VARIABLES DEL EQUIPO Relación terapéutica es crucial Empatia No autoritario Optimista respecto a cambios No juzgue. No indiferente ni permisivo No atención del tiempo suficiente Amabilidad del equipo/sobrecarga del equipo Equipo bien avenido Reuniones para solucionar problemas habituales en la práctica clínica, expresar sentimientos negativos hacia el paciente, comportamientos inadecuados nuestros Acceso al ingreso y al alta (>t espera >probabilidad fracaso)

25 Estrategias para mejor cumplimiento Buena relación terapéutica.empatia. Apreciar pequeños cambios Aceptar ambivalencia como algo inherente a su patologia y aceptar diferentes grados de disposición al tratamiento Incidir en la responsabilidad del paciente en el cambio (incluso si es esquizofrénico). Que el tto no sea vivido como algo impuesto. El terapeuta debe incidir en la responsabilidad del paciente y en el papel que éste desempeña

26 Estrategias para mejor cumplimiento 26 Monitorizar los sintomas psiquiatricos que avisan de recaida (igual con señales de recaida en consumo) Afrontar los sintomas psiquiátricos persistentes. Ser conscientes de que en algunos pacientes no remiten todos los síntomas psiquiátricos y no realizar continuos cambios Preparar a la toma de medicación y afrontar efectos secundarios o la falta de eficacia y facilitar cambio de medicación..soporte sociofamiliar. Educación a las familias

27 Afrontamiento de esta problemática en el equipo Las reuniones de las mañanas es el momento y lugar apropiados para que todos los miembros del equipo pudieran hablar sobre los problemas que generan determinados pacientes 27 Se recuerda la importancia de dar alternativas terapéuticas y la necesaria atención para así evitar una denegación de asistencia.

28 DIFICULTADES AL ALTA ALTA TERAPÉUTICA DÓNDE VA? CASA PISO ACOGIDA COMUNIDAD TERAPEUTICA CALLE CONTINUIDAD DE CUIDADOS EN SU CENTRO 28 ALTA VOLUNTARIA Sensación de fracaso, desasosiego En pacientes con sintomas depresivos severos? Psicóticos? ALTA FORZOSA Desasosiego Atendiendo a las normas de convivencia y lo que significa ingreso en UD frecuentemente es necesario, pero en ocasiones respecto al individuo es repetir el abandono En pacientes con Psicopatologia severa?

29 T.CONDUCTA Trastornos en eje I (st esquiz, t. bipolar) Equipo más tolerante Si descompensación criterio común de traslado a UA Trastornos en el eje II Mas frecuente cluster B y tambien T Paranoide Más problemas de manejo Dificultades entre equipo terapéutico sobre lo que hacer (por distinto puesto de trabajo, por distinto modo de entender a la persona adicta e incluso por distinta actitud personal ante la vida)

30 T.CONDUCTA EN T. PERSONALIDAD No todos los T. Personalidad nos ocasionan diferencias en el manejo Impulsividad, labilidad afectiva, egocentrismo, ideación paranoide, rigidez y tendencias antisociales: peor evolución y respuesta 30 Alta tratabilidad: T. dependiente, histriónico, obsesivo-compulsivo y evitador. Media tratabilidad: narcisista, límite y esquizotípico. Baja tratabilidad: paranoide, esquizoide, antisocial y pasivo-agresivo.

31 T. PERSONALIDAD 31 A. GRUPO A: SUJETOS EXTRAÑOS O EXCÉNTRICOS B. GRUPO B: SUJETOS TEATRALES Y/O IMPULSIVOS C. GRUPO C: SUJETOS ANSIOSOS O TEMEROSOS

32 Estudio retrospectivo de los 257 pacientes ingresados en la Unidad de Desintoxicación durante el año 2009 y situación actual en Octubre 2010 ESTUDIO 32

33 Total de pacientes hombres 50 mujeres (19,45%) Pacientes con Patologia Dual (70.03%) 196 Patologia Orgánica asociada (170 pacientes,66.14%) (61 VHC+,12 VIH+) DATOS GENERALES 33

34 Tipo de alta Alta terapéutica 231 pacientes (89,88%) Alta voluntaria 20 pacientes (7.78%) Alta Forzosa 5 (1.94%) Patologia dual asociada Alta terapéutica 173 (74.89% de AT) Alta voluntaria 13 pacientes (65% de AV) Alta Forzosa 4 pacientes (80%deAF) DATOS GENERALES 34

35 Abstinentes en Octubre 2010 (111 pacientes, 43,19%) 85 pacientes : 33,07% 26 abstinencia parcial 10,11% Fallecidos 9 (3.5%) (tasa bruta 847/100000hab 2008) DATOS GENERALES 35

36 36 RESULTADOS SEGÚN LA SUSTANCIA DE LA DEPENDENCIA

37 DROGA PACIENTES PATOLOGIA SEGÚN SUSTANCIA DUAL/TOTAL/DROG ALCOHOL 60 (23.46%) 48 (18.67%) /48 (80%) OPIACEOS 75 (29,18%) 48(18.67%)/48 (64%) OPIACEOS+COCAINA 28 (10.89%) 20 (7.78)/20 (71.42%) COCAINA 26 (10.11%) 24 (9.33%)/24 (92.37%) ANFETAMINAS 11 (4.28%) 8 (3.11%)/ 8(72,77%) CANNABIS 7 (2.72%) 6 (2.33%)/ 6 (85,71) BENZODIACEPINAS 3 (1.16) 2 (0.77%)/2(66.66%) 37 A MULTIPLES SUSTANCIAS 27 (10,50) 24(9.33%)/24(88.88%) TOTAL 257 (100%) 193 (70.03%)

38 DEPENDENCIA DEL ALCOHOL Dependencia de Alcohol: 60 Con Doble Diagnóstico: 48 (80%) 38 Deterioro cognitivo 4(6.66%) Diagnostico Nºpacientes %pacientes Depresion 16 26,6% T.Bipolar 3 5% Psicosis % T.Personalidad 12 20% Otros 13 21,66% Total 48 80%

39 DEPENDENCIA DE OPIACEOS Diagnostico Nºpacientes %pacientes Depresion 9 12% T.Bipolar % Psicosis 3 4% T.Personali dad % Otros 6 8% Total 48 64% 39 Pacientes con Dependencia a Opiáceos 75 Con Dx dual 48 (64%)

40 DEPENDENCIA DE OPIACEOS Y COCAINA Diagnostico Nºpacientes %pacientes Depresion 7 25% T.Bipolar % Psicosis T.Personali dad % Otros % Total Ingresos por Dependencia de cocaina y opiáceos 28 Con diagnostico dual 20 (71.42%)

41 DEPENDENCIA DE COCAINA Diagnostico Nºpacientes %pacientes Depresion & T.Bipolar % Psicosis T.Personali dad Otros % Total % 41 Ingresos por Dependencia de cocaina 26 Con diagnostico dual 24 (92.37%)

42 DEPENDENCIA DE ANFETAMINAS Diagnostico Nºpacientes %pacientes Depresion % T.Bipolar Psicosis % T.Personali dad % Otros Total % 42 Ingresos por Dependencia de Anfetaminas: 11 Con diagnostico dual 8(72,77%)

43 DEPENDENCIA DE CANNABIS 43 Diagnostico Nºpacientes %pacientes Depresion % T.Bipolar Psicosis T.Personali dad Otros 3 42,85% Total 6 85,71% Ingresos por Dependencia de Cannabis: 7 Con diagnostico dual 6 (85,71)

44 DEPENDENCIA DE MULIPLES SUSTANCIAS 44 Diagnostico Nºpacientes %pacientes Depresion % T.Bipolar 2 7,40 Psicosis 6 22,22% T.Personali dad 6 22,22% Otros Ingresos por Dependencia de Múltiples Sustancias: 27 Con diagnostico dual 24(88.88%) Total 24

45 45 RESULTADOS SEGÚN LOS DIAGNÓSTICOS

46 ENFERMEDAD MENTAL. 180PACIENTES 46 Depresion 45 25% T-bipolar % Psicosis 27 15% T.Personalidad 64 35,55% Otros 24 13,33%

47 PATOLOGIA ORGANICA 170 (66,14%) 61 VHC+,12 VIH+ Hepatopatia. Diversos grados (hasta cirrosis) y origenes (alcohol, otra droga, vírica) Atrofia cerebral HTA. Diabetes. Dislipemia EPOC. Asma Déficit de ácido fólico, Vit B12 Crisis convulsivas Neo pulmón, laringe.. 47

48 UD SITUACION OCTUBRE 2010 Abstine nte Alcohol % Abst. Parcial 48 No abst Sí segui No se sabe nada Fallecid o opiaceos 24(32%) Opic+coc 10(35,71% Cocaina 11(42,3%) Anfetami nas Varias Cannabis 4 (36,36%) 6 22,22% 3 (33.33%) total 27 9

49 UD SITUACION OCTUBRE pacientes en Octubre 2010 mantiene abstinencia o abstinencia parcial 49 De estos 111 pacientes: 60 presenta comorbilidad psiquiátrica 54,04% 50 no presentan comorbilidad 45,04

50 TRASTORNO DE PERSONALIDAD I 50 La literatura describe prevalencia del al 73 %. Cuatro veces mayor que en la población general. Relación clara entre los trastornos límite y antisocial y la drogodependencia. (t. del grupo B) Relacion entre alcoholismo y trastornos de l grupo C

51 T.PERSONALIDAD II 51 Tr. personalidad Nº pacientes46 % pacientes 17,89% No especificado 20 43,4% Cluster B 5 10,89% Límite % Paranoide 1 2,17% Antisocial 11 23,91% Cluster C % 46 PACIENTES TP (17,89%) TP más frecuente es el TLP, y sobre todo todos los del Cluster B 86,97% Dependiente %

52 Tr. personali dad No especifica do Alco ho Opiace Op+co cocain Anfeta Thc multip Cluster B Límite paranoide 1 Antisocial Cluster C Dependie nte Tr. personali dad 3

53 Diferencias UD oh-toxicomanias Alcoholicos resistentes al alta, resto de toxicomanias deseosos de alta por propia organización d ela unidad por propia psicopatologia de base Derivacion a rehabilitacion distinta (CT,UME) Ingresos involuntarios OH Generalmente menos t. conducta en Oh pero mucho menos trabajables en T grupal T.conducta por propia patologia de base, + deteriorados cogntivamente Abordaje psicoterapéutico oh + deteriorados por lo general (ingresos más tarde, se les tolera más?)

54 CASOS CLINICOS HOMBRE QUE TRASLADE A H BASURTO POR 54 BROTE PSICOTICO HOMBRE TRASLADADO DESDE OTRO HOSPITAL EXCESIVAMENTE SEDADO PARA CONTENCION

55 CASOS CLÍNICOS MUJER ALCOHÓLICA, TP DEPENDIENTE, QUE EL AÑO PASADO INICIA RELACION CON OTRO OH CON MUY MALA EVOLUCION, ESTE ÚLTMO AÑO MUCHO MEJOR, EN SARTU Y CONTANDO CUENTOS EN RESIDENCIAS VARIOS EN UD Y UA SIN PROBLEMAS 55

56 CONCLUSIONES I La función de la Unidad de Desintoxicación hospitalaria tiene sentido dentro de una estrecha relación con el equipo de seguimiento y creemos que el establecer esa buena articulación ofrece sus resultados. La presencia de comorbilidad no sólo influye en el paciente en sí, sino en la actitud del equipo terapéutico

57 CONCLUSIONES II 57 Aunque son necesarias Unidades de Patologia Dual está claro que un importante nº de personas con adicciones tienen patologia psiquiátrica y viceversa y no todos ellos tienen cabida en Unidades específicas por lo que todo el perosnal que trabaje en el campo de la salud mental y de las adicciones debería estar formado en el abordaje de esta comorbilidad

58 CONCLUSIONES III 58 Sabiendo lo importante que es la continuidad de cuidados en el tratamiento de estos pacientes nos parece un dato favorable que el 88.88% de los pacientes se vayan de Alta terapéutica.

59 CONCLUSIONES IV % de los pacientes ingresados en la Unidad de Desintoxicación presentan comorbilidad psiquiátrica asociada y el 80% de los pacientes alcohólicos. Datos similares a otros estudios The British Journal of Psychiatry (2003) 183: Respecto a la evolución vemos que el 43.19% de la muestra estaba abstinente o parcialmente abstinente al año del estudio, y el 56,41% permanecía en contacto con el centro datos acordes con otras revisiones Tessonet et al June 2003 y2006) que hablan de 45-50%de personas que continuan en seguimiento al alta de una Unidad de Desintoxicación

60 CONCLUSIONES V 60 En cuanto a la evolución, nos damos una sorpresa en este estudio, porque de los que se mantienen abstinentes o parcialmente abstinentes, presentan comorbilidad psiquiátrica 54,04% y sólo el 45,04% no la presenta. Este dato parece ir en contra de todos los estudios en los que se señala que la comorbilidad empeoraría el pronóstico

61 COMUNIDAD TERAPÉUTICA GORDEXOLA ESKERRIK ASKO 61