Otitis Externa Maligna: Una Visión Actual de un Tema Complejo

Transcripción

1 Otitis Externa Maligna: Una Visión Actual de un Tema Complejo Poster no.: S-0281 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. A. Alvarado Rosas, M. D. C. García Vázquez, L. Cubillo De Olazabal, J. Martínez San Millán; Madrid/ES Palabras clave: Cabeza y cuello, Oído / Nariz / Garganta, TC, RM DOI: /seram2012/S-0281 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12

2 Objetivo docente Ilustrar los diferentes hallazgos en imagen de la otitis externa maligna, como parte importante en su proceso diagnóstico. Revisión del tema La otitis externa maligna (OEM), también llamada otitis externa necrosante progresiva u otitis externa necrotizante maligna, es una infección severa que afecta al conducto auditivo externo (óseo/cartilaginoso) y a los tejidos blandos adyacentes. La OEM se puede presentar en personas inmunodeprimidas, sobre todo en diabéticos de edad avanzada, generalmente insulinodependientes mal controlados. También se puede desarrollar en pacientes con SIDA y en pacientes con algún tratamiento inmunosupresor o que padezcan alguna hemopatía. La OEM es poco frecuente en niños y jóvenes es poco frecuente, pero puede afectar a aquellos que asocien anemia, diabetes, malnutrición o tratamiento quimioterápico. La infección se produce por gérmenes oportunistas, la Pseudomona aeruginosa es el más frecuente, pero también puede asociarse a Stafilococus aureus o epidermidis, Proteus mirabilis, Aspegillus y Cándida. Se postula que la otitis externa maligna progresa desde el conducto auditivo externo, extendiédose por el hueso temporal y, eventualmente a la base de cráneo incluidos clivus, espacio retrofaringeo y vascular alto, vía la fisura de Santorini y unión osteocartilaginosa. Clínicamente, el cuadro empieza con otalgia leve a intensa, otorrea purulenta, pérdida de la audición y cefalea. En el 20-30% de los casos puede aparecer parálisis facial y en un 15-35% afectación de otros pares craneales (IX, X, XI, XII) lo que sugiere su extensión a la base del cráneo. El cuadro puede ocasionalmente ser bilateral, aunque por lo general es unilateral. Página 2 de 12

3 A la exploración se observan cambios inflamatorios y tejido de granulación en el CAE, aunque la membrana tímpánica es normal. Analíticamente existe aumento de los marcadores infecciosos e inflamatorios que, aunque poco específicos, resultan útiles para el control evolutivo. Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico diferencial debe plantearse principalmente con el colesteatoma del CAE, la fibrosis postinflamatoria del canal medial, keratosis obturans, exóstosis del CAE y carcinoma de células escamosas del CAE. La sospecha debe ser clínica y el diagnóstico debe ser realizado por el especialista de otorrinolaringología, por lo que el papel del diagnóstico por la imagen debe ser complementario, para valorar la extensión real de proceso. Sin embargo en un porcentaje importante de los pacientes, el diagnóstico es elusivo desde el punto de vista clínico, por los que nos resulta infrecuente que nos encontremos ante verdaderos retos diagnósticos, habida cuenta que el pronóstico de éstos pacientes es tanto peor cuanto más tardío sea el diagnóstico. Ello nos obliga a estar especialmente alerta ante pacientes con afectación de pares bajos, asociada o no a otalgia, en el contexto de diabetes mellitus mal controlada, aunque éste dato puede ser conocido o no. HALLAZGOS EN IMAGEN La TC tiene mucha utilidad para detectar erosiones óseas y disminución de la densidad en la base de cráneo. También es útil para confirmar/descartar la presencia de abscesos y el compromiso de mastoides, articulación témporo-mandibular, fosa infratemporal, nasofaringe, ápex petroso y canal carotideo. El hallazgo fundamental en TC en estadios precoces es la presencia de edema, mayor captación de contraste en los de tejidos blandos del CAE y engrosamiento del pabellón auricular, pero éstos datos son difíciles de interpretar en ausencia de una sospecha clínica concreta. En fases tardías se observan celulitis y abscesos que se pueden extender de la siguiente manera Inferior: Espacios parotídeo, masticador y parafaringeo alto (mas común), incluido el espacio vascular, el canal carotideo y el agujero yugular. Posterior: Celdillas mastoideas Medial: Oído medio / ápex petroso, nasofaringe y clivus Anterior: Articulación témporo-mandibular Página 3 de 12

4 Es importante hacer el estudio comparativo con el oído contralateral para identificar las erosiones óseas cuando son sutiles, sin embargo no infrecuentemente éstas lesiones son bilaterales, un dato que puede dificultar el diagnóstico o ayudar a establecer la sospecha ocasionalmente. Realmente la TC tiene sus limitaciones, presentando poca utilidad diagnóstica al inicio de la enfermedad, ya que es necesario una pérdida de hueso trabecular >10% para que tenga traducción en imagen. La pérdida ósea no es recuperable por lo que no es útil para el control de la respuesta al tratamiento. Tampoco es útil para confirmar la extensión intracraneal ni el compromiso de la médula ósea. (figs. 1,2,3,4) La RM es superior a otras técnicas de imagen para valorar la afectación inflamatoria de tejidos blandos, particularmente el realce dural y la afectación de la médula ósea. El compromiso inflamatorio de la grasa retrocondílea se ha propuesto como un hallazgo inicial en pacientes con OEM. También es útil para demostrar la afectación del foramen estilomastoideo, las fosa infratemporal y pterigopalatina, el espacio retrofaringeo, el conducto carotideo, el agujero yugular, el clivus y el espacio retrofaringeo, ayudando considerablemente a establecer una estimación muy real de la extensión de la enfermedad. En imágenes pt1 se observa engrosamiento del CAE, pabellón auricular y afectación de tejidos blandos. En las secuencias pt2 se aprecia aumento difuso de señal que sugiere celulitis. Un aumento de señal focal está en relación con la presencia abscesos. En secuencias con supresión grasa se observa un incremento de la intensidad de señal en el CAE, pabellón auricular y tejidos blandos adyacentes. Tras la administración de contraste intravenoso se aprecia realce difuso en el CAE, pabellón auricular, y tejidos adyacentes en relación con celulitis; si se observa áreas de realce en anillo es sugerente la presencia de abscesos. (Figs. 5,6,7,8,9,10,11,12) Sin embargo, incluso con esto hallazgos el diagnóstico es difícil. Se necesita un agrado alto de sospecha, una revisión detallada de la historia, y una amplia experiencia para llegar a un diagnóstico que pueda ayudar en gran medida al especialista de otorrinolaringología y en consecuencia al propio paciente. Images for this section: Página 4 de 12

5 Fig. 1: Otitis externa maligna: Otitis externa maligna bilateral. TC de peñasco derecho sin administración de contraste intravenoso, en el que se aprecia remodelación y erosión (flechas) de la pared ósea posterior del CAE. Ocupación parcial de celdillas mastoideas. Fig. 2: Otitis externa maligna: Mismo paciente que figura 1. TC de peñasco izquierdo, sin contraste intravenoso, en el que se aprecian hallazgos similares a los apreciados en el CAE derecho (flechas). Página 5 de 12

6 Fig. 3: Otitis externa maligna. TC de peñascos: se observa engrosamiento de partes blandas (flechas verdes), con una colección en región infra y retro-auricular (flecha amarilla). Fig. 4: Otitis externa maligna. TC de peñasco izquierdo en paciente con otitis externa maligna izquierda, en el que se observa ocupación de celdillas mastoideas. Página 6 de 12

7 Fig. 5: Otitis externa maligna: RM de Peñascos. Secuencias axial pt1 sin contrate intravenoso (A) y pt1 con contraste intravenoso y técnica de supresión grasa (B). Se aprecia ocupación del CAE izquierdo (flecha amarilla), y extensión del proceso infeccioso a espacio retrofaringeo y articulación temporomandibular (flecha verde). Fig. 11: Otitis externa maligna. RM de peñascos. Imágenes coronales en secuencia SEpT1, sin contraste intravenoso (A) y post contraste intravenoso (B). Se aprecia engrosamiento del pabellón auricular (flecha amarilla) y ocupación de cedillas mastoideas (flecha verde) en paciente con otitis externa maligna. Página 7 de 12

8 Fig. 10: Otitis externa maligna. RM de peñascos, con imágenes coronales, SEpT1 sin contraste intravenoso (A) y SEpT1 post contraste intravenoso, objetivándose afectación del CAE y presencia de afectación parotídea, con colección asociada (flecha verde). Fig. 9: Otitis externa maligna. RM de peñascos: imágenes axiales en secuencias SEpT1 sin contraste intravenoso (A) y SEpT1 con contraste intravenoso, en las que se aprecia una colección purulenta asociada. Página 8 de 12

9 Fig. 8: Otitis externa maligna: RM de peñascos. Imágenes TSEpT2 con supresión grasa en el plano axial (A) y GREpT! coronal con supresión grasa y contraste iv (B) en los que se identifica afectación del espacio masticador (flechas), con colecciones asociadas. Página 9 de 12

10 Fig. 7: Otitis externa maligna: (mismo paciente que figura 1 y 2). RM de peñascos. Secuencias pt1 sin administración de contraste intravenoso (A,C) y secuencias pt1 con supresión grasa (B,D) tras administración de contraste intravenoso, identificándose aumento de la intensidad de señal en el CAE derecho (flecha verde) con afectación del espacio masticador, pterigoideo medial y lateral. (flechas amarillas). Página 10 de 12

11 Fig. 6: Otitis externa maligna: RM de Peñascos. Secuencias Coronal pt2 (A) y pt1 con supresión grasa y contraste intravenoso (B), en las que se observa una ocupación del CAE y oido medio izquierdos, y extensión del proceso al espacio retrofaringeo y parotídeo ipsilaterales. Fig. 12: Otitis externa maligna. RM de peñasco. Cortes axiales TSEpT2 con supresión grasa, en las que se observa aumento de señal en CAE izquierdo (flechas amarillas) y celdillas mastoides (flecha verde) en el contexto de una otitis externa maligna. Página 11 de 12

12 Conclusiones La otitis externa maligna es una patología poco frecuente, pero grave e incluso mortal, y suele ser una complicación en pacientes inmunodeprimidos y diabéticos. Su diagnóstico clínico y radiológico es muy difícil y requiere un alto índice de sospecha. TC y RM son pruebas de imagen importantes, fundamentalmente para estimar la extensión de la enfermedad; pero ocasionalmente también para realizar el diagnóstico del proceso. Es importante tenerla en mente e indagar la existencia de aspectos fundamentales (glucemia, etc.) en la historia clínica, ya que los hallazgos en estudios de imagen (TC y RM) pueden llevarnos a diagnosticar neoformaciones diseminadas y, con ello, a biopsias innecesarias, con la consecuente instauración tardía de los tratamientos respectivos, teniendo todo ello un impacto negativo en el pronóstico de la enfermedad. Página 12 de 12