Alteraciones Metabólicas en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

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1 Grupo de estudio:amperc Alteraciones Metabólicas en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica CENTRO PACIENTE N RECOLECCIÓN FECHA: Los datos deben ser recolectados cada año durante tres años Año de evaluación N 0 (inicial) (Circule lo que corresponda) Protocolo iniciado en centro PACIENTE N Profesional que realiza el seguimiento del paciente: (Marque todos los que correspondan Médico nefrólogo Médico clínico Médico diabétologo Otros Cardiólogo 1. DATOS FILIATORIOS, EDUCACIÓN Y COBERTURA Apellido y Nombres: Género: Masculino Femenino (Marque lo que corresponda) Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Domicilio actual: Estado civil: Soltero Casado Separado Viudo Nivel de educación: Analfabeto Primaria Incompleta Completa Secundaria Incompleta Completa Terciaria/Universitaria Incompleta Completa Cobertura: Estatal Obra social Prepaga Cuál... Página 1 de 12

2 2. TRABAJO Capacitación laboral: (Marque lo que corresponda) Profesional Técnico/Ocupación intermedia Trabajador manual calificado Trabajador manual no calificado Capacidad laboral y ocupación efectiva: (Marque lo que corresponda) Capacidad Laboral Ocupación Efectiva Debido a: Capaz de trabajar tiempo completo Sí No No consigue trabajo Jubilación por edad Otros: Capaz de trabajar tiempo parcial Sí No No consigue trabajo Jubilación por edad Otros: Incapaz de trabajar Jubilado por Enfermedad Jubilado por Incapacidad Otros: Página 2 de 12

3 3. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETIOLOGIA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. Causa*: (Ver listado de etiología) *Listado de causas y sus códigos Desconocida Amiloidosis Glomerulonefritis Neuropatía Lúpica Nefritis Túbulo Intersticial Neuropatía Diabética Neuropatía Obstructiva Síndrome Urémico Hemolítico Nefroangioesclerosis Mieloma Poliquistosis renal Otras Otras Cuál?.. Confirmado con Biopsia? SI NO Fecha de biopsia (mm/aaaa): Informe Antigüedad de la enfermedad renal: Fecha (mm/aaaa): Fecha de ingreso a la primera diálisis: (mm/aaaa) Fecha de reingreso luego de trasplante: (mm/aaaa) Fecha del último trasplante renal: (mm/aaaa) Cantidad de trasplantes previos: Tratamiento conservador Tratamiento sustitutivo Si marcó tratamiento sustitutivo complete la página 10 Página 3 de 12

4 4. COMORBILIDADES: marque lo que corresponde no olvide la fecha de inicio Enfermedades preexistentes al momento de ingreso a protocolo o desarrolladas en el seguimiento Fecha de diagnóstico Mes/Año (mm/aaaa) A) Trastornos Cardiovasculares. Si / No / Desc. 1- Angina Persistente o Infarto de Miocardio. 2- Hipertensión. Edad al Diagnóstico: años. 3- Arritmia. 4- Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 5- Pericarditis (frote y/o derrame ant. y/o post.). 6- Hipertrofia V.I diagnosticada por: RX Tórax E.C.G E.C.O. B) Enfermedades Respiratorias. Diabetes. Neuropatía Autonómica. E) Trastornos Neurológicos. 7- Asma. 8- EPOC. 9-Presencia de diabetes Edad al Diagnóstico: años. 10- Hipoglucemiantes. Fecha de inicio 11- Insulina. Fecha de inicio 12- Retinopatía diabética, hipertensiva otra. Diabética Proliferativa Diabética No proliferativa Amaurosis Fotocoagulado 13- Hipotensión Ortostática. 14- Gastroparesia. 15- Diarrea/ Constipación. 16- Cistopatía. 17. Neuropatía Periférica. 18- Enfermedad Cerebrovascular. 19- Enfermedad Degenerativa Central. 20- Paciente presentó Coma 21- Deterioro Encefálico Severo. Página 4 de 12

5 ) Enfermedad Vascular Periférica. 22- Déficit de pulso sin amputación. 23- Déficit de pulso con amputación. G) Infecciones (Excluidas las de acceso 24- TBC. Activa. Antecedente vascular o peritonitis en DP) 25- HIV. 26- Enfermedad de Chagas. H) Paraproteinemia. I) Neoplasia. 5. ACTIVIDAD FÍSICA 27-Mieloma múltiple 28- Cuál? Durante la última semana, cuántos días realizó actividad física? -Actividades intensas (correr, deportes): Días No realizó Tiempo en minutos por día: -Actividades moderadas (tareas del hogar, jardinería): Días No realizó Tiempo en minutos por día: -Caminata: Días No realizó Tiempo en minutos por día: 6. TABAQUISMO (ver instructivo): Fuma actualmente? Sí No, dejó de fumar No, nunca fumó Si fumó alguna vez, edad de inicio Si fuma actualmente, cantidad de cigarrillos diarios promedio: Si dejó, cuanto hace que dejó de fumar: meses años Durante la última semana, cuantos días alguna persona fumó delante suyo? Si fuma actualmente: Otros productos de tabaco (cigarros, pipa): Si No Página 5 de 12

6 7. ALCOHOL Bebe actualmente Si No Si alguna vez tomó alcohol en forma habitual, indique edad de inicio: Si dejó de tomar alcohol en forma definitiva, Fecha (mm/aaaa) Ha consumido alguna bebida en los últimos 30 días? Si No Cuantos días tomó? (complete si tomó menos que una vez por semana sólo días por mes) Días por semana Días por mes En un día promedio cuanto tomo de cada una de estas bebidas? Latas de Cerveza: Vaso o copa de vino: (1 botella son 3 latas) Medidas de bebida fuerte (licores, whisky, vodka, etc) Prueba de Cage (ver instructivo): Se realizará la Prueba de Cage para detectar hábito alcohólico, que consiste en responder las siguientes preguntas: Sintió alguna vez que debía disminuir la cantidad de bebida con alcohol? Si O No O Lo ha molestado alguna persona criticándolo por la cantidad que toma? Si O No O Alguna vez se sintió mal o culpable por la cantidad que toma? Si O No O Tomó alguna vez durante la mañana para calmarse o liberarse de la Si O No O resaca? 8. MEDICACIÓN AL MOMENTO DEL INTERROGATORIO (anotar nombre comercial, dosis, fecha de inicio) Droga Dosis diaria Fecha de inicio Página 6 de 12

7 9. ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS Antecedentes psiquiátricos: (Marque lo que corresponda) Sí No Diagnóstico... Psicofármacos o Drogas (marihuana, cocaína etc): (Marque lo que corresponda) Sí Dosis Aclare Droga al momento de interrogatorio veces por día / veces por semana No Fecha de inicio 10. ANTECEDENTES HEEREDOFAMILIARES Antecedentes familiares (hasta primer grado: padres, hermanos, hijos) Enfermedad renal Hipertensión arterial Diabetes Obesidad Gota Episodio cardiovascular en familiares varones menores de 55 años o en familiares mujeres menores de 65 años 11. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS Número de personas con las que convive: niños adultos: Número de habitaciones de la vivienda: Ingreso total mensual del grupo que convive: < de > de 2000 NO INFORMA SÍ NO Página 7 de 12

8 12. EXAMEN FÍSICO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Ver Anexos 3, 4, 5, 6 ) (Los datos deben corresponder al día de inicio de protocolo y a las fechas de visita del seguimiento) Talla (en cm) Peso (en kg) Cintura (en cm) Cadera (en cm) Presión arterial (mm Hg): Peso seco estimado (en kg) (Ver altura de medición en anexo) (Ver altura de medición en anexo) Consultorio Realiza control en domicilio MAPA(último año): Sí No Evaluación cardiológico (último año): Sí No Los siguientes cuatro análisis complementarios se determinarán una sola vez al año (Ver anexo 7) Prueba de tolerancia a la glucosa!" # $% Página 8 de 12

9 13. LABORATORIO DE INGRESO Y SEGUIMIENTO Valor de la MEDICIONES determinación más reciente (6meses) Unidad de medición Hematocrito Hemoglobina Ferritina 2 Ferremia Saturación plaquetas Recuento de blancos Creatininemia 1,2 Creatininuria 1 Urea 1 Urea pre diálisis 2 Urea post diálisis 2 Urea orina Úrico 1,2 Ionograma sangre Na Ionograma sangre K Ionograma orina Na Ionograma orina K Colesterol total 1,2 HDL 1,2 LDL 1,2 Triglicéridos 1,2 Albúmina sérica TGO TGP Microalbuminuria Proteinuria 1 Hepatitis C 2 (valor o positivo- negativo) AntiHbs (valor o positivo- negativo) Anticore 2 (valor o positivo- negativo) Antigeno B 2 (valor o positivo- negativo) Calcio Fósforo Fosfatasa alcalina PTH (molécula intacta) 2 PCR Filtrado glomerular MDRD 1 Clearence de creatinina Diuresis 1,2 Vitamina D Otra considere significativo Otra considere significativo 1 Datos obligatorios en pacientes con tratamiento conservador 2 Datos obligatorios en pacientes con tratamiento sustitutivo No realiza Último año Página 9 de 12

10 14. DATOS EXCLUSIVOS PARA PACIENTES EN HEMODIALISIS Cantidad total de pacientes en diálisis del centro de referencia: Fecha de primera diálisis: Fecha de ingreso a diálisis en este centro: Fecha de interrupción: Fecha de reingreso: Acceso vascular: al ingreso a diálisis (Marque lo que corresponda) Transitorio Permanente (Fístula) (Prótesis) (Catéter) Cantidad de accesos vasculares (incluye catéteres fístulas o prótesis) realizado hasta actualidad: Prótesis vasculares no funcionantes no extraídas: Peso (Se anotarán los pesos de ingreso y egreso) a diálisis registrados durante la semana de recolección de los datos) Predialisis: Peso 1 Peso 2 Peso 3 Post diálisis Peso 1 Peso 2 Peso 3 Presión arterial paciente sentado después de 5 minutos de descanso (Se anotarán los valores de presión arterial pre y postdiálisis registrados durante la semana de recolección de datos) Prediálisis 1 Prediálisis 2 Prediálisis 3 Postdiálisis 1 Postdiálisis 2 Postdiálisis 3 MAPA (pacientes en diálisis) Sí No Página 10 de 12

11 15. Egreso del protocolo (marque lo que corresponda) Fecha - Decisión del paciente - Pérdida de seguimiento (Tto conservador) - Abandono tratamiento sustitutivo - Traslado a centro que no realiza protocolo - Traslado a centro que realiza protocolo Cuál?... - Interrupción por indicación médica - Cambio de modalidad de tratamiento! Pasa a Hemodiálisis! Trasplante! Pasa a Diálisis Peritoneal! Fallecimiento Causa Desconocida Infecciosa Cerebrovascular Cardíaca Neoplasia otra No se conoce causa de egreso Página 11 de 12

12 AMPERC: Sub grupo: Evaluación Cardiovascular Página 12 de 12