Estudio sobre las Reformas a los Sistemas de Salud para alcanzar la Cobertura Universal Fundación Colosio, A.C. Ciudad de México Septiembre de 2014

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2 Estudio sobre las Reformas a los Sistemas de Salud para alcanzar la Cobertura Universal Fundación Colosio, A.C. Ciudad de México Septiembre de 2014 Resumen Ejecutivo... 2 Introducción... 9 México: Hacia un Sistema Integrado de Cobertura Universal en Salud Los sistemas de salud: elementos de la cobertura universal Qué es el la cobertura universal de salud? Rectoría del Estado Cobertura Universal Financiamiento Las experiencias de las reformas a los sistemas de salud en el ámbito internacional Estudios de caso de reformas recientes a los sistemas de salud hacia la cobertura universal Canadá Chile Colombia España Reino Unido Conclusiones Bibliografía

3 Resumen Ejecutivo Como parte de su agenda de reformas, el Gobierno Federal ha propuesto la creación de un Sistema Nacional de Salud Universal para permitir el acceso de la población a los servicios de salud sin importar su nivel de ingreso, tipo de trabajo o ubicación geográfica. Durante la campaña presidencial del 2012, el entonces candidato del PRI a la Presidencia de la República, Lic. Enrique Peña Nieto, se comprometió a lograr que el acceso a la salud y a la seguridad social sea una realidad para todos los mexicanos y crear un nuevo Sistema de Seguridad Social Universal, que garantice a toda la población; incluya atención médica de calidad, seguro de desempleo, así como una pensión para la vejez; sea financiado progresiva y mayoritariamente por impuestos generales. En su libro México la Gran Esperanza, también como candidato, el Presidente Peña Nieto señalaba como una de sus principales preocupaciones de la política social, la necesidad de universalizar el acceso efectivo a los servicios de salud. Dicha propuesta ha sido ratificada por el Presidente Peña Nieto en la agenda de reformas impulsadas por su Gobierno. En el marco del Pacto por México se dispuso crear el Sistema de Seguridad Social Universal que garantice el derecho a la salud y beneficie a cualquier mexicano, independientemente de su condición social o estatus laboral, lo que incluye el acceso universal a la salud ya que ello impacta de manera significativa en la calidad de vida y el bienestar de la población. Si bien el país ha logrado avances significativos en la materia, a través de una visión de Estado, la presente administración federal tiene como meta garantizar plenamente la cobertura universal en salud para 2018, tal y como lo establece el Plan Nacional de Desarrollo La reforma para crear un sistema de salud con cobertura universal es probablemente una de las reformas de mayor envergadura que el Ejecutivo Federal se ha propuesto impulsar, ya que impacta directamente en la calidad de vida y el bienestar de la población. La reforma busca fortalecer la rectoría de la Secretaría de Salud en la definición de la política del gobierno en el sector, promover un uso más eficiente de los recursos disponibles e impulsar la transparencia y la rendición de cuentas respecto a los recursos destinados al financiamiento de los servicios, así como la creación de un padrón único que impacte en la eficiencia del gasto y el ahorro de los recursos. 2

4 Como en otros países, en México existe una fragmentación del sistema de salud que se observa en una diversidad de esquemas de seguridad social que ha fomentado un uso ineficiente de los recursos. Existe una preocupante duplicidad de afiliación en los sistemas que ofrecen servicios de salud, pues se han identificado ocho millones de personas registradas en al menos dos instituciones de seguridad social, lo que representa mayores costos que derivan en un mal uso de los recursos. A la duplicidad de afiliados en el sector salud se suma el hecho de que muchas personas prefieren atenderse en instituciones privadas, no obstante estar afiliadas a un sistema público de salud, lo que representa un grave problema para la economía del individuo cuando llega a requerir servicios de salud. El presente estudio está orientado a analizar las experiencias internacionales de reformas a sistemas de salud que han buscado ofrecer una cobertura universal, con el fin de identificar experiencias y lecciones que pudieran ser útiles para el proceso de reforma al sistema de salud en México. Con este propósito se analizaron los casos de Canadá, Colombia, Chile, España y Reino Unido. La Organización Mundial de la Salud ha señalado que algunas de las experiencias más exitosas de la transformación de los sistemas de salud hacia la cobertura universal de salud han sido sustentadas por un debate y diálogo abiertos en los que participa toda la sociedad. Por ello, la Fundación Colosio desarrolló el presente estudio cuyo fin es contribuir a este debate en torno a una de las reformas de mayor impacto para la sociedad en su conjunto, aportando las experiencias de países que también han experimentado reformas similares. Un objetivo adicional consiste en abrir la discusión a una participación abierta de la sociedad que permita nutrir el debate. El análisis se enfocó en los procesos de reforma que permitieron llegar al establecimiento de sistemas universales de salud, con el fin de entender dónde estuvieron las mayores complicaciones en el proceso de la reforma en cada país, y cómo éstos se atendieron y/o resolvieron. De manera específica, este reporte examinó los temas sensibles de la agenda de salud que requieren ser abordados en una reforma hacia un sistema universal de salud; identifica los retos de los procesos de reformas experimentados por países selectos con una reforma exitosa; reconoce elementos que puedan aportar al proceso de reforma en México; y propone áreas en las que se deba priorizar la atención de la reforma para darle viabilidad técnica, social, económica y financiera. 3

5 La metodología de investigación para este estudio consistió en una revisión de la literatura de fuentes secundarias así como la revisión de datos publicados en sitios de Internet y documentos oficiales de gobiernos y de organismos internacionales especializados (OMS/OPS, CEPAL). Igualmente se utilizaron documentos que analizan los casos de países que en décadas recientes han pasado por procesos de reforma a sus sistemas de salud para alcanzar la cobertura universal, lo que permitió identificar retos y oportunidades. A partir del análisis de las experiencias internacionales, fue posible observar que la formulación de políticas públicas de salud es un proceso continuo donde una reforma llama a la otra. Asimismo, la puesta en marcha de políticas sociales que mejoran el nivel de justicia social y la calidad de vida, en general, contribuyen de manera significativa a optimizar las condiciones sociales de la salud. Resulta esencial que diversos actores actúen de manera integrada con base en una atención de primer nivel de amplia cobertura, alta capacidad de resolución y excelente calidad, con el fin de que los servicios de salud sean accesibles y confiables para la ciudadanía. La experiencia internacional indica que el papel de los servicios privados ha sido de aceptación general como colaborador del Estado, y que el énfasis en la buena gestión no debe descuidarse ya que los logros pueden registrar retrocesos. Las lecciones para el proceso en México son las siguientes. Cobertura universal significa tener acceso de manera efectiva a atención médica cuando el individuo lo requiera, sin que dicha atención esté condicionada por las condiciones económicas, culturales o sociales del individuo. Cada reforma es diferente y no hay modelos únicos. Las reformas implican un proceso político donde las diferentes fuerzas políticas, así como los actores interesados, tengan una voz en la mesa de debates y discusiones. Igualmente importante ha resultado el nombrar a un individuo que sea responsable de la reforma al sistema de salud. La figura de un Ombudsman para la salud le ha dado mayor peso al proceso de reforma mismo y a su resultado. La reforma requiere de recursos financieros del Estado. De hecho, entre los países con mejores resultados, éstos destinan entre 6% y 7% de su PIB al gasto en salud. Un elevado gasto en salud, sin embargo, no se traduce de manera automática en una eficiente cobertura universal de salud. 4

6 La mejor forma de lograr la viabilidad financiera es a través de la elaboración y aplicación rigurosa de presupuestos globales para los servicios de salud, respaldados por sistemas efectivos de fiscalización. La prioridad consiste en enfocar el sistema de salud en las actividades preventivas y la atención primaria, en lugar de enfatizar el cuidado médico en hospitales, clínicas o las instituciones de salud. Se requiere fortalecer las instituciones orientadas a proveer el servicio tanto desde el punto de vista de la organización como de la coherencia entre las políticas públicas para lograr el objetivo. Es necesario adecuar la formación de los recursos humanos destinados al cuidado de la salud, así como una política de medicamentos que sea financieramente viable y que garantice el abasto oportuno para la población. Los países que disponen de una dotación importante de médicos generales y un sistema adecuado de derivación a especialistas tienden a mantener costos más bajos. El hecho de que los hospitales son propiedad del Estado y los médicos reciben un sueldo del presupuesto público no garantiza un control del gasto, pero los resultados tampoco son alentadores en sistemas donde los servicios se organizan a través de contratos entre aseguradores y proveedores. El instrumento más importante para reducir los gastos está presente en el ámbito de la oferta, ya que la elaboración de presupuestos globales para atención de salud, o para cada uno de sus componentes principales, es el medio más eficaz para contener los costos cuando es aplicado de forma rigurosa. A partir de los cuadros sobre indicadores de salud de cada uno de los países que forman parte de este estudio, es posible observar que los tres países avanzados destinan una proporción mayor de su PIB a la salud (Canadá 10.9%, España 9.6% y Reino Unido 9.4, en 2012) en comparación con los tres países en desarrollo (México 6.2%, Chile 7.2% y Colombia 6.8%), lo cual responde en parte a una estructura poblacional que si bien es de menores dimensiones, refleja una proporción mayor de población de 65 + años de edad que genera presión sobre los recursos de salud en comparación con poblaciones más jóvenes como aquellas de los países en desarrollo. 5

7 Los tres países desarrollados cuentan con un sistema de seguridad social más extendido que es evidente en un mayor gasto público per cápita destinado al sector salud (Canadá US$4,021, España US$2,065 y Reino Unido US$3,009 en 2012), al mismo tiempo que sus reformas recientes no han respondido a desequilibrios generados por esquemas de privatización sino a una lógica de mayor eficiencia en la administración de sus sistemas, o debido a la necesidad de enfrentar restricciones económicas como en el caso específico de España. Es decir, países que han experimentado con esquemas parciales de privatización, como en el caso de Chile y Colombia, reflejan una menor proporción del gasto público destinado a la salud. En este punto contrasta significativamente la comparación entre México y Chile, ya que mientras el primero tiene una población nueve veces la del segundo, el gasto público per cápita en salud del segundo es cinco veces mayor que el del primero. Respecto al gasto privado en salud como porcentaje del total, los tres países avanzados muestran niveles menores (Canadá 29.9%, España 26.4% y Reino Unido 17.5% en 2012) que los tres países en desarrollo (México 48.2%, Chile 51.4% y Colombia 24.2% en 2012), excepto Colombia que presenta una proporción comparable a los países desarrollados. Entre los países menos avanzados, destaca que el hecho de que México, sin una agresiva política privatizadora de los servicios de salud como en el caso de Chile, presente un nivel comparable de gasto privado en salud respecto al de su contraparte sudamericana que sí experimentó durante la década de los años setenta y ochenta un proceso en ese sentido dirigido por el Estado. En México, en general, se reconoce el camino andado hacia la cobertura universal en servicios de salud para la población en su conjunto así como la necesidad de seguir perfeccionando, con sentido de urgencia, el Sistema Nacional de Salud bajo tres líneas de acción: 1) la necesidad de más inversión en salud vía impuestos generales y de una mayor presencia del Estado en la función del financiamiento a través del pooling y la intermediación financiera; 2) la necesidad de un nuevo modelo de atención común para todo el sector que, teniendo como centro a las personas y la garantía del derecho a la salud, se base en la prevención de aflicciones con base en una estrategia de APS que integre los distintos subsistemas en redes de atención de calidad homogénea y acreditada; y 3) la necesidad de contar con una rectoría efectiva del Estado a través de la Secretaria de Salud que permita orientar todos los recursos financieros, materiales y humanos a la consecución de los objetivos sanitarios del país. 6

8 Los temas pendientes, sin embargo, son el papel que debe tener el Estado, el mercado y la ciudadanía en los sistemas de salud, y la necesidad de abordar la reforma en salud desde la perspectiva de los derechos humanos. En este contexto, lo público se debe entender desde una perspectiva amplia que vaya más allá de lo meramente estatal, subrayando la necesidad de abrir espacios reales de participación social en salud. Otro de los temas no resueltos se refiere a la participación del sector privado. La realidad es que a la par del debate sobre la reforma al sistema de salud, en México el sistema avanza hacia la privatización por la inclinación cotidiana de las personas a resolver sus necesidades de salud en los consultorios particulares u optando por seguros privados en paralelo a su derecho a acceder al sistema de seguridad social, por lo cual urge regular sobre todo los servicios de primer contacto y el papel que actualmente tienen los seguros privados de salud. En este último punto, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros ha reflejado el interés de las aseguradoras privadas de asumir un papel complementario, no sustitutivo, al del Estado. La experiencia internacional apunta, sin embargo, a lecciones onerosas respecto a la participación del sector privado en el aseguramiento o articulación del financiamiento, debido a la mayor capacidad de cabildeo que este tiene respecto a las competencias de rectoría en algunos países. A su vez, la mayoría de los países cuentan con un importante apoyo por parte del sector privado en la prestación de servicios, existiendo entonces un desafío esencial para la entidad rectora respecto a que esta oferta opere de manera coordinada con el sistema público y supeditado a los objetivos sanitarios del país. En relación con los retos de México, la experiencia internacional aporta dos reflexiones importantes: por una parte, la necesidad y conveniencia de avanzar hacia pactos políticos amplios para el área de salud que enfaticen los objetivos más que los instrumentos para lograrlos; y por otro lado, que se identifiquen aquellos aspectos técnicos que se reconocen como ejes críticos para lograr pasos intermedios de alto impacto y que representan etapas previas para todas las visiones por diversas que estas sean. En esta línea de pensamiento se pueden plantear como temas esenciales el fortalecimiento de competencias en la función rectora por parte de la autoridad sanitaria tanto a nivel federal como estatal, lo cual implica cambios legales y normativos; el garantizar el financiamiento y las competencias necesarias para cumplir con las funciones de salud pública y de conducción y regulación de todo el sistema tanto en el nivel de la 7

9 federación como de cada estado; y el diseño e implementación de un modelo de atención común para todo el sector, enfocado en las personas bajo una perspectiva de primer nivel de atención, de cobertura universal, y que sea compartido por todas las instituciones. Buena parte de estos cambios, sin embargo, son de carácter político y no técnico, por lo cual es necesario continuar el debate tomando en cuenta que el país camina sobre estructuras ya construidas. 8

10 Introducción El Ejecutivo Federal, como parte de su agenda de reformas, ha propuesto la creación del Sistema Nacional de Salud Universal con el fin de dar acceso a los sistemas de salud a toda la población sin importar su nivel de ingreso, tipo de trabajo o ubicación geográfica. Un objetivo fundamental para México en décadas recientes ha consistido en mejorar y fortalecer su sistema de salud pública. Si bien el país ha logrado avances significativos en la materia a través de una visión de Estado, en la actualidad el gobierno federal tiene como meta garantizar plenamente la cobertura universal en salud para 2018, tal y como lo establece el Plan Nacional de Desarrollo , a través de cinco líneas de acción principales que consisten en: avanzar hacia la construcción de un sistema de salud universal; privilegiar las acciones de prevención de enfermedades; elevar el nivel de atención hacia la población en situación de vulnerabilidad; asegurar el acceso a servicios de calidad; y promover la cooperación internacional en la materia. Durante la campaña presidencial del 2012, el entonces candidato del PRI a la Presidencia de la República, Lic. Enrique Peña Nieto, se comprometió a lograr que el acceso a la salud y a la seguridad social sea una realidad para todos los mexicanos y crear un nuevo Sistema de Seguridad Social Universal, que garantice a toda la población; incluya atención médica de calidad, seguro de desempleo, así como una pensión para la vejez; sea financiado progresiva y mayoritariamente por impuestos generales. En su libro México la Gran Esperanza, también como candidato, el Presidente Peña Nieto señalaba como una de sus principales preocupaciones de la política social, la necesidad de universalizar el acceso efectivo a los servicios de salud. Dicha propuesta ha sido ratificada por el Presidente Peña Nieto en la agenda de reformas impulsadas por su Gobierno. En el marco del Pacto por México, se propuso crear el Sistema de Seguridad Social Universal, a través de una reforma, que garantice el derecho a la salud y beneficie a cualquier mexicano, independientemente de su condición social o estatus laboral, lo que incluye el acceso universal a la salud ya que ello impacta de manera significativa en la calidad de vida y el bienestar de la población. La reforma que contempla establecer en México un Sistema Nacional de Salud Universal y dar cabal cumplimiento a la protección de la salud como derecho humano, es parte de la agenda de reformas del Gobierno del Presidente Enrique Peña Nieto La reforma busca hacer realidad el derecho a la protección a la salud establecido en el Artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, para lo cual se 9

11 planteó la construcción de dicho sistema. Asimismo, se busca contar con un modelo de atención más homogéneo, una operación integrada y mayor coordinación entre las distintas instituciones de salud del país. La reforma busca fortalecer la rectoría de la Secretaría de Salud en la definición de la política del gobierno en el sector, promover un uso más eficiente de los recursos disponibles, impulsar la transparencia y la rendición de cuentas en referencia a los recursos destinados al financiamiento de los servicios, así como crear un padrón único que impacte en la eficiencia del gasto y el ahorro de los recursos. Esta no es la primera vez que en México se intenta crear un sistema de salud de cobertura universal. El Seguro Popular (SP) establecido durante el Gobierno del Presidente Vicente Fox es la propuesta más reciente y cercana a este objetivo. Sin embargo, el SP se centró sobre todo en el componente financiero de la operación del programa, sin tener en cuenta la disponibilidad de los servicios de salud para toda la población. Hoy, 70% de la atención médica la brinda el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), comparado con 7% del SP. La fragmentación actual que se observa en una diversidad de sistemas de seguridad social ha propiciado un uso ineficiente de los recursos. En México, existe una preocupante duplicidad de afiliación en los sistemas que ofrecen servicios de salud, pues se han identificado ocho millones de personas registradas en al menos dos instituciones de seguridad social, lo que representa mayores costos que derivan en un mal uso de los recursos del sistema. A la duplicidad de afiliados en el sector salud se suma el hecho de que una cantidad significativa de personas prefieren atenderse en instituciones privadas no obstante estar afiliadas a un sistema público de salud, lo que representa un grave problema para la economía del individuo cuando llega a requerir servicios de salud. El excesivo gasto administrativo del sector es una fuerte preocupación. En México este tipo de gasto puede llegar a 17% del gasto total en salud, lo que lo ubica muy por arriba de lo recomendado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) que es de 3%. En este estudio nos proponemos analizar experiencias internacionales de reformas a sistemas de salud que han buscado ofrecer una cobertura universal, con el fin de identificar experiencias y lecciones que pudieran ser útiles para el proceso de reforma al sistema de salud en México. Para este propósito analizaremos los casos de Canadá, Colombia, Chile, España y Reino Unido. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que algunas de las 10

12 experiencias más exitosas de la transformación de los sistemas de salud hacia la cobertura universal han sido sustentadas por un debate y diálogo abiertos en los que participa toda la sociedad (OMS/OPS 2014, p. 6) Por ello, la Fundación Colosio, AC. ha desarrollado el presente estudio cuyo fin es contribuir a este debate en torno a una de las reformas de mayor impacto para la sociedad en su conjunto, aportando las experiencias de países que también han experimentado reformas similares. Igualmente, el objetivo es abrir la discusión a una participación abierta de la sociedad que permita nutrir el debate. El análisis se enfoca en los procesos de reforma que permitieron llegar al establecimiento de sistemas universales de salud. El propósito es entender dónde estuvieron los temas más complicados para el proceso de la reforma en cada país y cómo éstos se atendieron y/o resolvieron. Igualmente, destacamos en dónde han estado los principales obstáculos para alcanzar la meta de ofrecer servicios de salud con cobertura universal. De manera específica, este reporte examina los temas sensibles de la agenda de salud que requieren ser abordados en una reforma hacia un sistema universal de salud; identifica los retos de los procesos de reformas experimentados por países selectos con una reforma exitosa; reconoce elementos que puedan aportar al proceso de reforma en México; y propone áreas en las que se debe priorizar la atención de la reforma para darle viabilidad técnica, social, económica y financiera. La metodología de investigación para este estudio consistió en una revisión de la literatura de fuentes secundarias, así como la revisión de datos publicados en sitios de Internet y documentos oficiales de gobiernos y de organismos internacionales especializados (OMS/OPS, CEPAL). Igualmente, se utilizaron documentos que analizan los casos de países que en décadas recientes han pasado por procesos de reforma a sus sistemas de salud para alcanzar la cobertura universal, lo que permitió identificar retos y oportunidades. Para la realización del análisis se identificaron instrumentos, programas y proyectos, así como áreas que requieren mayor atención cuando se busca promover reformas al sector salud. 11

13 México: Hacia un Sistema Integrado de Cobertura Universal en Salud La cobertura universal de salud conlleva el establecimiento de un pacto social donde la sociedad en su conjunto acuerda garantizar la salud como un valor central. Los sistemas de salud son resultado de la historia y de la cultura de las sociedades en las que evolucionan, y expresan valores predominantes en ellas (Cabo Salvador sf). Ello permite entonces que dicha forma de ofrecer servicios de salud se traduzca en una prioridad fiscal para asegurar un nivel de financiamiento suficiente y sostenible. Si bien hay consenso sobre la necesidad de que todos los países provean servicios de salud a sus nacionales en condiciones de equidad, también es cierto que cada país ha definido en lo individual cómo alcanzar el objetivo, considerando su propio contexto social, económico, político, legal, histórico y cultural, al igual que sus propios retos, reconociendo alcances y límites propios. Cada vez más la cobertura universal de salud se convierte en una demanda social que requiere ser atendida por los gobiernos. México puede aprender de los procesos de reformas en otros países, lo que funcionó y lo que no funcionó, pero sin pretender replicar el proceso de otro país. México debe transitar su propio camino tomando en cuenta las condiciones del país. En México existen importantes desafíos en el área de la salud, aun cuando se han registrado avances significativos como son la creación misma de la Secretaria de Salud y de las instituciones de seguridad social, el reconocimiento constitucional sobre el derecho a la salud, y la implementación del Seguro Popular de manera más reciente. Una de las obligaciones más importantes de los Estados frente a su población, consiste en la provisión de una cobertura universal de salud. Este es un principio que opera de manera independiente del sistema; es decir, ya sea que se trate de un esquema de salud integrado verticalmente o de uno basado en la diferenciación de funciones de aseguramiento y provisión. Cabe destacar que en la gran mayoría de los países en desarrollo, el Estado sólo cubre a una proporción de la población, independientemente del arreglo institucional existente (Carreón, 2012, p. 203). La Asociacion Mexicana de Instituciones de Seguros AMIS, indica que solo 7% de los mexicanos cuenta con un seguro de salud, mientras que la participación de estos seguros en el PIB es de 0.3%. 1 1 Solo 7% de los mexicanos cuenta con un seguro de salud, El Semanario sin Limites, viernes 3 de octubre de 2014, disponible [en línea]: 12

14 Para el caso específico de México, su sistema está dividido por grupos de población bajo un esquema de integración vertical en el caso de los seguros sociales, una separación en el caso del Seguro Popular y la presencia de un mercado privado. En este contexto, el país enfrenta tres grandes retos en el nivel macro del sector salud. El primer reto tiene que ver con la rectoría del Estado y está determinado por la existencia de un sistema segmentado de salud entre instituciones del sector público y al interior de los seguros sociales, con muy poca coordinación entre sí y entre un sector privado muy diferenciado y con escasa regulación. Respecto a los seguros sociales, en particular, es necesario considerar además que estos están integrados verticalmente, lo que significa que una misma institución se encarga tanto de proveer servicios de salud como de aseguramiento (Carreón, 2012, p.208). Alcanzar la cobertura universal en el país significa entonces la necesidad de integrar un sistema altamente heterogéneo donde toda la población pueda recibir equitativamente los servicios de salud como a los que accede la población que cuenta con seguridad social. El segundo de los retos está determinado por la disparidad regional donde se pueden observar diferencias significativas. Por ejemplo, existen estados como Chiapas y Tabasco con un 60% de su población afiliada al Seguro Popular, mientras hay estados como Coahuila, Distrito Federal y Nuevo León donde la cifra es de 20%, lo que indica que antes de que se pusiera en marcha el S P la población de los estados del sur sólo tenía acceso a los servicios ofrecidos por la Secretaría de Salud (Carreón, 2012, p.213). Esto significa que la implementación de la cobertura universal en el país deberá tomar en cuenta estos desequilibrios regionales, toda vez que la infraestructura podría estar sujeta a mayor presión en algunas zonas en comparación con otras. El tercer reto importante se refiere a la insuficiencia de infraestructura y recursos humanos en el área de la salud, en el contexto del nivel de gasto actual del sector y de la estructura demográfica del país. De acuerdo con estándares internacionales, y excepto por el número de médicos, México cuenta con una infraestructura pública y privada que es, al cierre de 2008, insuficiente para atender a toda la población. (Carreón, 2012, p.231). En particular, análisis estadísticos demuestran que una proporción significativa del gasto en salud en México se ha destinado a categorías que no han incluido los recursos humanos ni los recursos materiales, lo cual incide en la inequidad del sistema. A esta situación se debe agregar una asignación ineficiente de recursos por parte del Estado, lo cual se relaciona con una falta de corresponsabilidad por parte de las entidades de la 13

15 federación. Es decir, en México la provisión de recursos para salud por parte de la Federación no necesariamente ha redundado en resultados positivos, debido a la falta de incentivos para generar eficiencia en el gasto. En este contexto, una de las recomendaciones interesantes para reformar el sistema en México es que si bien el Estado es proveedor de servicios, también debería incluir la figura del comprador de servicios de salud con el fin de generar eficiencia en el sistema, tal y como lo llevan a cabo otros países (Carreón, 2012, p.240). En el ámbito particular de las Entidades Federativas, es importante reconocer que no existe una cultura organizacional uniforme y que factores que en principio se consideran que se encuentran fuera del campo de la salud, como los políticos, han influido en la evaluación de los temas de salud a nivel nacional. Entre las fortalezas que se han identificado en los estados destaca el reconocimiento al desempeño de las Secretarias Estatales de Salud, el alto nivel de cobertura de la población y la existencia de padrones institucionales actualizados, una inversión permanente en la calidad de los servicios, la existencia de convenios de colaboración intra- e inter-sectorial, y la solidez de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica. En contraposición, se identifican como debilidades comunes la existencia de sistemas de información heterogéneos y desarticulados, planes institucionales no vinculados a un proyecto sectorial de salud, la falta de actualización de los marcos regulatorios estatales, autonomía restringida en la asignación y distribución de recursos, limitaciones para el cruce de padrones de derechohabientes y afiliados a distintos esquemas de prestación de servicios, mecanismos de referencia y contrareferencia sectorial poco eficientes o inexistentes, monitoreo parcial de programas y carencias en la formación de recursos humanos y en la investigación en materia de salud pública, en particular desde una perspectiva de atención a las necesidades del sector. A partir de este diagnóstico, resulta importante fortalecer la rectoría del Estado en materia de salud, realizar evaluaciones de esta función rectora a nivel federal, fortalecer los Consejos Estatales de Salud, y mejorar la articulación y complementación de los recursos financieros. Sin embargo, se requiere de cambios legales y también atender las necesidades de mayores recursos financieros y humanos, avanzar hacia la integración efectiva del sistema, alinear las funciones de los tres órdenes de gobierno, y contar con los acuerdos políticos necesarios para los cambios que se demandan. Cabe destacar que en México la participación social ha sido un componente central en la formación de las políticas de salud y los procesos de reforma, los cuales han involucrado decididamente al Estado, las instituciones de salud y a la sociedad civil. En su 14

16 carácter de componente central de las reformas en la materia, la participación social ha sido concebida al interior del Sistema Nacional de Salud como un elemento fundamental en la extensión de la cobertura de servicios médicos, principalmente en zonas de alta marginación social, lo cual ha implicado el desarrollo de un voluntariado organizado en Comités de Salud. Esta es una estrategia vigente de los servicios de salud en zonas rurales, así como de programas sociales como el Programa Prospera (antes Oportunidades). México refleja diversas formas de participación social en salud, así como de formulación de iniciativas dirigidas a la ampliación de la cobertura de servicios de salud en el país. En particular, la búsqueda de la universalidad en la cobertura de servicios de salud ha resultado en el desarrollo de estrategias oficiales que han estado dirigidas a poblaciones en condición de vulnerabilidad económica, al mismo tiempo que han intentado posicionar, de manera más expedita, temáticas relacionadas con la inclusión social y el derecho a la salud. No obstante esta orientación, persisten retos de atención oportuna y de calidad respecto a otras necesidades de las comunidades, tal y como ocurre con los casos de la salud ambiental y salud materna. Con el fin de responder de manera más ágil a estos retos, se han iniciado nuevos debates sobre ciudadanía en salud que promueven otras formas de participación dirigidas a consolidar modelos innovadores de atención. Ninguna reforma puede ser igual ni tampoco podemos esperar replicar los procesos de reforma que han vivido otros países. Cada proceso responde a la realidad económica, política, social, y cultural de cada país. Sin embargo, los retos si son similares: lograr sistemas de salud equitativos con viabilidad financiera y mejor calidad de los servicios para lograr sistemas de salud viables y sostenibles desde el punto de vista financiero, político y social (Hsiao, 1998). 15

17 Tabla 1. Indicadores de Salud, México, INDICADORES PARA MEXICO Población (millones de habitantes) Porcentaje de la población menor a 15 años de edad Porcentaje de la población mayor a 60 años de edad GASTO EN SALUD Gasto total en salud como porcentaje del PIB Gasto del gobierno en salud como porcentaje del gasto total del gobierno Gasto del gobierno en salud como porcentaje del gasto total en salud GASTO EN SALUD PER CAPITA Gasto total per cápita en salud (tipo de cambio medio US$) Gasto público per cápita en salud (PPP int. $) Gasto público per cápita en salud (tipo de cambio promedio US$) Gasto público per cápita en salud (PPP int. US$) GASTO PRIVADO EN SALUD Gasto privado en salud como porcentaje del gasto total en salud Planes privados de prepago como porcentaje del gasto privado en salud* Gasto de bolsillo como porcentaje del gasto privado en salud** Gasto de seguridad social en salud como porcentaje del gasto general en salud del gobierno*** Fuente: OMS. Global Health Data Repository * Peso relativo de pagos de seguro de salud voluntarios en el gasto total en salud. ** Participación de los pagos de seguros de salud voluntarios en el gasto total en salud *** Se refiere a gastos de salud de regímenes de seguridad social del gobierno y otros planes de seguro médico obligatorio 16

18 Los sistemas de salud: elementos de la cobertura universal Qué es el la cobertura universal de salud? A través de sus políticas públicas, los gobiernos buscan asegurar el derecho a la salud por parte de sus ciudadanos. México no es ajeno a este esfuerzo, ya que el Artículo 4º. de la Constitución señala que toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La búsqueda de la cobertura universal de salud por parte de los gobiernos se ha convertido en el objetivo central hacia el cual se orienta la transformación de los sistemas de salud. La OMS define la cobertura universal de salud como: el acceso equitativo para todas las personas y comunidades a los servicios integrales y garantizados de salud, que necesitan a lo largo de su vida, con calidad y sin dificultades financieras. La cobertura universal de salud refuerza la necesidad de definir y ejecutar políticas e intervenciones con un enfoque intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar, con énfasis en los grupos en situación de pobreza y vulnerabilidad (OMS/OPS, 2014, p. 1). La OPS señala que cobertura universal no significa afiliación universal o de cobertura formal universal por una institución, sino el derecho que tienen todas las personas al acceso efectivo a servicios de salud con calidad, equidad, oportunidad y efectividad. (OPS sf) La OMS/OPS considera que el derecho a la salud es el valor clave en lo que se refiere a la cobertura universal de salud y requiere de políticas y programas de salud equitativos y eficientes. 2 Este derecho se ha plasmado en las constituciones políticas de los Estados y debe traducirse en la eliminación de cualquier obstáculo geográfico, cultural o financiero que pueda impedir el acceso a los servicios de salud. No obstante esta declaración de principios, los marcos legales nacionales no siempre se han podido traducir en políticas, planes y estrategias nacionales que hagan realidad la cobertura universal de servicios de salud. 2 La equidad en salud se refiere al acceso en el estado de salud, a los servicios, en la contribución financiera, a entornos saludables y en el trato que se recibe de parte de trabajadores de la salud. El género, la etnia y la raza pueden estar directamente relacionados con la inequidad en salud. Las políticas sociales y económicas contribuyen a que haya diferencias en cuanto a las oportunidades y pueden afectar la capacidad de tanto hombres como mujeres para otorgar prioridad a la salud (3,6). OMS/OPS p

19 Alcanzar la cobertura universal de salud conlleva un pacto social donde los diferentes actores acuerdan garantizar la salud como un valor central y ello permite que ésta se traduzca en una prioridad fiscal para asegurar la asignación de recursos en el presupuesto, y con ello asegurar un nivel mínimo de financiamiento suficiente y sostenible. La OPS ha definido los sistemas de salud de cobertura universal con base en ciertos elementos básicos para avanzar hacia ese fin (OPS 2014). Cobertura y acceso universal tienen múltiples dimensiones relacionadas con tres ámbitos específicos: a) cobertura poblacional; b) garantía de servicios; y c) protección financiera. Esta meta, asimismo, ha requerido pasar de políticas de focalización hacia políticas públicas universales que deben abordar tres dimensiones invariablemente: la población bajo protección y la cuantía de derechos garantizados como factores ubicados en un eje horizontal, y el porcentaje de gratuidad y de impacto en la disminución del gasto de los individuos en el eje vertical. Rectoría del Estado El primer aspecto de una reforma que nos abocamos a estudiar en este documento se refiere a la rectoría del Estado; una función del gobierno que se ejerce mediante la autoridad sanitaria nacional y que tiene como propósito implementar decisiones y acciones públicas para garantizar las necesidades en salud del conjunto de la población. La debilidad en esta función se traduce, entre otros aspectos, en que en un país no exista un modelo compartido de atención para todo el sistema de salud. La segmentación y fragmentación que se observa en la mayoría de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe resulta en inequidad e ineficiencias que comprometen el acceso universal, la calidad y el financiamiento. La OPS/OMS explica que la segmentación y fragmentación se perpetúan por la falta de capacidad regulatoria dentro de los sistemas de salud, al igual que por la verticalidad de algunos programas de salud pública y la falta de integración de los mismos a nivel de la prestación de los servicios. (OMS/OPS, 2014, p. 4) Es por ello que en cualquier proceso de reforma hacia en el sistema de salud que busca la cobertura universal, es fundamental el fortalecimiento de la función de rectoría del Estado. Esta se vio disminuida a partir de la década de los ochenta cuando el Estado, tanto en países desarrollados como en desarrollo, se replegó en sus funciones dando paso a una mayor responsabilidad para el individuo y a una mayor participación de los actores del sector privado. 18

20 La participación del individuo y las comunidades es fundamental para la cobertura universal de salud, ya que las personas deben estar empoderadas para tomar decisiones informadas acerca de su salud y la de su familia. Por otra parte, la condición de salud de las personas está influida por el desarrollo de una nación y viceversa. Por esta razón, debe existir entonces una suficiencia en la inversión de salud en una cantidad razonable, debe provenir de impuestos generales que sean progresivos, y el Estado no debe delegar su responsabilidad de asignar recursos a los prestadores de servicios de salud. En este sentido, la asignación de recursos debe responder a las necesidades de salud, y la inversión debe fortalecer la cobertura, resolución y calidad del primer nivel de atención. Asimismo, se debe promover un modelo de redes integradas de servicios de salud y establecer premios al desempeño. La participación social tiene una función relevante en la construcción de alianzas intersectoriales con la sociedad civil, y a partir de ella también derivan beneficios en términos de derechos humanos y de la democratización de los servicios de salud. Estos aspectos son importantes ya que los procesos de reforma que se han registrado en América Latina y el Caribe en los últimos 20 años, han tendido hacia la descentralización como uno de sus ejes rectores. En realidad, sin embargo, la formulación de las reformas se ha presentado de manera centralizada y los pacientes han participado como consumidores más que como actores de un proceso de diseño e implementación, por lo cual han quedo al margen de la toma de decisiones. Con las reformas al sistema de salud para alcanzar la cobertura universal, se replantea el papel del Estado como un ente rector que debe jugar un papel central para asegurar que el derecho a la salud sea una realidad para la población en su conjunto, pero de manera destacada para las poblaciones vulnerables (mujeres, niños, discapacitados, etnicidades, etc.). Cobertura Universal Un segundo elemento que consideramos para analizar la reforma hacia un sistema de salud de cobertura universal implica definir el término mismo, es decir, en qué medida el sistema de salud ofrece prestaciones que responden a las necesidades de salud de las poblaciones y que sea coherente con las capacidades del sistema y el contexto nacional. Las prestaciones garantizan el derecho a la salud que debe alcanzar a todas las personas por igual, independientemente de su capacidad de pago, sin diferencias de calidad y sin riesgo financiero. Esto requiere la adecuación de marcos legales y regulatorios. 19

21 Se requiere asegurar que la organización y la gestión de los servicios de salud atiendan las necesidades de las personas y las comunidades, por lo que resulta vital que se asegure la implantación de modelos de atención para este fin. La forma de integrar el sistema de salud consiste en tener como base la Atención Primaria en Salud (APS) que debe centrarse en las personas y las comunidades para brindar servicios equitativos y con énfasis en la prevención, lo que requiere políticas públicas de protección social inclusivas, universales, coherentes y persistentes, así como prácticas de organización y gestión orientadas a mejorar la calidad, eficiencia y efectividad. Sin embargo, hoy por hoy la articulación de los servicios en los países de la región de América Latina y el Caribe, en especial los relativos al primer nivel de atención, es limitada y no responde a las necesidades emergentes en materia de salud, en especial las necesidades cada vez mayores de una población que envejece y la mayor incidencia de enfermedades no transmisibles en toda la región (OMS/OPS, 2014, p. 5). Una efectiva y eficiente atención primaria requiere de recursos humanos capacitados. La OPS propone crear equipos con profesionales de diversas áreas de la salud (médicos generales, nutriólogos, psicólogos, etc.) con condiciones de empleo dignas, y asegurar que se cuente con los perfiles profesionales y técnicos adecuados en función del conjunto universal de prestaciones garantizadas y exigibles, y del modelo de atención. En la mayoría de los países de recursos medios y bajos existe una escasez crónica de profesionales de la salud. En México, sin embargo, el problema no es uno exclusivamente de escasez o disponibilidad sino de una deficiente distribución y falta de competencias adecuadas para realizar un trabajo eficiente y de calidad. La mala distribución de los trabajadores de salud, y en especial de profesiones críticas para los servicios de salud, inhibe la capacidad de garantizar niveles mínimos de atención en las zonas que más lo necesitan. En la organización de los sistemas y servicios de salud, los temas relacionados con la salud de sus trabajadores son una condición clave para prestar una atención de calidad. Por ello es importante cuidar el complejo equilibrio entre productividad y calidad, junto con condiciones laborales adecuadas. Un elemento adicional e igualmente importante es la garantía de medicamentos. El acceso a medicinas y tecnologías de salud puede llegar a ser un determinante en la calidad de la atención de los servicios de salud. Los problemas de abasto, el uso de medicamentos genéricos, la diversidad de sus precios, y el uso inapropiado de los mismos también pueden representar un obstáculo para la cobertura universal de salud y la efectividad del servicio ofrecido. La regulación de los medicamentos y las tecnologías 20

22 sanitarias, sobre todo en lo que toca a los nuevos y más complejos avances en la materia, puede llegar a condicionar el tipo de cobertura universal. Uno de los retos en este sentido consiste en asegurar que se cuenta con los medicamentos adecuados y las tecnologías sanitarias para atender las necesidades de salud de la población. Financiamiento Una reforma al sector salud para alcanzar la cobertura universal exige recursos financieros. Este es el tercer elemento que analizamos para entender el alcance de la reforma. Es claro que destinar recursos para atender las necesidades de salud de la población es un elemento de vital importancia para alcanzar el objetivo; sin recursos públicos y privados difícilmente se podría lograr la meta de salud para la población de un país. Una enfermedad puede convertirse en una situación catastrófica para una familia. La falta de cobertura apropiada y de universalidad al acceso puede llegar a representar un considerable costo social, con efectos que pueden llegar a ser dramáticos sobre las personas que se encuentran en mayor situación de vulnerabilidad. Estas poblaciones vulnerables pueden llegar a pasar apuros por carecer de acceso a servicios de salud y cuando los requieren, pagar por ellos, lo que puede orillar a la pobreza o a situaciones que acaben con el patrimonio familiar. La evidencia indica que la mala salud, en esquemas de cobertura insuficiente, no sólo implica mayores gastos sino también pérdida de ingresos, lo que genera un círculo vicioso de enfermedad y pobreza en las familias. En América Latina y el Caribe, 30% de la población no tiene acceso a la atención debido a razones financieras (OMS/OPS, 2014, párrafo 15). Asegurar la cobertura de los servicios de salud y reducir las dificultades que conlleva el pago por estos servicios, es una forma que el Estado tiene de proteger a sus ciudadanos. Un financiamiento adecuado y la eficiencia en el uso de los recursos disponibles son fundamentales. Sin embargo, un mayor gasto público tampoco se traduce automáticamente en una cobertura universal de salud como lo muestra el caso de los Estados Unidos donde el gasto en salud representa casi 18% del Producto Interno Bruto (PIB) sin que la meta se haya podido alcanzar (CIA Factbook). Los países de la OCDE invierten alrededor de 8% del gasto público promedio en salud respecto al PIB. Países como Canadá, España y el Reino Unido se ubican por arriba de este promedio. En contraste, el gasto total en salud en la mayor parte de los países de América Latina y el Caribe está entre de 6% y 7% del PIB. Para la región (21 países) el gasto público en salud 21

23 respecto al PIB en 2011 fue de 3.8%, un avance con respecto a 2008 cuando llegó a 3.2% comparado con 2001 cuando era 2.7% y en 1997 era 2.6%.3 Gasto total en salud como porcentaje del PIB Países selectos PAIS Canadá España Reino Unido Chile Colombia México Fuente: OMS. Global Health Data Repository La cobertura universal requiere transformar las estructuras financieras en los sistemas de salud. Esto representa una condicion necesaria pero no suficiente para alcanzar la cobertura universal. En términos generales, existen tres formas de financiar un sistema de cobertura universal de salud: a través de impuestos, a través de contribuciones a la seguridad social, y por medio del pago directo del usuario o desembolso directo. La permanente falta de recursos financieros para el sector salud implica para el usuario pagar por el servicio recibido. Cuando no se cuenta con el recurso, ello puede resultar en una disuasión en el acceso a estos servicios y un mayor deterioro de la salud del usuario. Igualmente, el usuario que opte por acceder a los servicios puede incurrir en gastos catastróficos, lo que a su vez puede llevar al empobrecimiento. Esta última es la forma más regresiva de atender las necesidades de salud de la población y, sin embargo, en la mayoría de los países de Latinoamérica y el Caribe es una realidad. En este estudio analizamos los procesos de reforma a los sistemas de salud pública que han buscado ofrecer cobertura universal, para lo cual nos enfocamos en el proceso de la reforma misma y analizamos el papel del Estado, el alcance de lo que es la cobertura universal en cada país, y cómo han abordado el tema del financiamiento para darle viabilidad y sustentabilidad a la reforma. 3 Rodrigo Martínez. El Gasto Social en América Latina y el Caribe. Reunión de Expertos. Las Cuentas de Salud. 6 y 7 de octubre de CEPAL 22